Summary
والهدف من هذا البروتوكول تقديم ترانسكاناليكولار داكريوسيستورهينوستومي ساعد الليزر كنهج كسبها في علاج انسداد مجرى الهواء nasolacrimal الأولية المكتسبة.
Abstract
هو معيار الذهب اليوم في علاج إينفراساككال الأولية المكتسبة nasolacrimal عرقلة مجرى الهواء (باندو) داكريوسيستورهينوستومي الخارجية (DCR)، إجراء الغازية نسبيا التي يمكن أن يؤديها بعد فشل ريكاناليزينج العلاجات. ومع ذلك، ظهرت مع التقدم المحرز في مجال تكنولوجيا الليزر صمام ثنائي، نهج جديدة. ترانسكاناليكولار الليزر-وساعدت DCR مع تنبيب السليكون بيكاناليكولار اللاحقة خيار جديد يظهر وعدا كبيرا كإجراء مينيملي سليما. تحت سيطرة دائمة على المنظار المرئي من تجويف الآنف، ألياف بصرية ليزر أشباه الموصلات ويتم إدراج الدمعي ويتم تطبيق الليزر الطاقة لإنشاء ostium عظمى بين الدمعي وتجويف الآنف. منذ شق الجلد لا يحتاج إلى بذل، تشمل مزايا هذا الأسلوب تجنيب الجلد، فضلا عن هياكل بالبيبرال الآنسي والآلية الفيزيولوجية مضخة بالبيبرال كاناليكولار. مدة الجراحة، فضلا عن ريكونفاليسسينسي أقصر عموما مع DCR الخارجية. وتشمل مضاعفات انسدال أنبوب السيليكون، تورم خفيف، ونادراً ما، كاناليكولار العدوى والإصابات الحرارية. ترتفع معدلات النجاح الوظيفي مدته عام واحد، يعرف بأنه حل كامل للأعراض وسالكيه ostium،، وحتى الآن لا يزال نطاق وراء تلك المنازعات الخارجية. ومع ذلك، يمكن أن يؤديها الثانوي DCR الخارجية بعد فشل الليزر-وساعدت DCR دون صعوبة. وهكذا، ترانسكاناليكولار الليزر-وساعدت DCR هو خيار سليم التي يجب أن تعتبر كإجراء الخطوة الثانية بعد فشل إجراءات إعادة الاستقناء وقبل DCR الخارجية.
Introduction
إينفراساككال nasolacrimal الأولية المكتسبة عرقلة مجرى الهواء (باندو) اضطراب مشتركة في المرضى متوسطي العمر وكبار السن، مما أدى إلى دماع المزمن والتهاب الجفن، فضلا عن داكريوسيستيتيس المتكررة أو المزمنة. الأكثر شيوعاً، وضع مرضى انسداد إينفراساككال القنوات ناسولاكريمال أحدهما أو كلاهما، أسفر عن الصرف الصحي غير كافية المسيل للدموع.
في معاملة باندو، داكريوسيستورهينوستومي الخارجية (DCR) لا يزال يعتبر أن يكون معيار الذهب، على الرغم من أن هذا الإجراء يرجع تاريخيا إلى أكثر من مائة سنة عندما كان يؤديها أولاً1. بعد شق الجلد وإعداد الجدار الأنفي الدمعي، يستخدم حفر لإنشاء ostium عظمى مما يؤدي إلى تجويف الآنف، وبالتالي تجاوز إعاقة مجرى الهواء. سجلت معدلات النجاح الوظيفي أكثر من 85 في المائة لهذا الأسلوب2،3. هذه النتائج، ومع ذلك، تأتي على حساب أداء إجراء الغازية نسبيا التي تعرض للخطر الهياكل الآنسي الجفن بما في ذلك4،الآلية الفسيولوجية مضخة كاناليكولار5 وقد ترك المرضى الذين يعانون من ترحيب ندبة، على الرغم من شقوق الجلد ناسوجوجال الحديثة قد تحسن النتائج. هذه المخاطر المحتملة التي يمكن تجنبها بأداء تقنيات أقل الغازية أو اختيار نهج اندوناسال.
بغية التحايل جراحة، أنجز الكثير من العمل في مجال إعادة الاستقناء الصرف كسبها المسيل للدموع. أنشئت أسلوبين من أساليب خاصة كإجراءات خطوة أولى محتملة: داكريوبلاستي ميكرودريل وساعد الليزر داكريوبلاستي. هذه الإجراءات تستند إلى التنظير ترانسكاناليكولار من نظام الصرف المسيل للدموع، ويمكن القيام بها لعلاج للتضيق قصيرة-الجزء الغشائي للقناة ناسولاكريمال. على الرغم من فقط الحد الأدنى الغازية واتسمت ريكونفاليسسينسي السريع، عيب مشترك من هذه ريكاناليزينج تقنيات هي معدلات النجاح الوظيفي المنخفض نسبيا فيما يتعلق بالنتائج طويلة الأجل6،7، 8 , 9.
في محاولة لملء الفراغ بين هذه الإجراءات خطوة أولى و DCR الخارجية كعلاج نهائي، وضعت مؤخرا نهج جديدة. الواعدة التي هي الليزر-وساعدت DCR لمعاملة المطلقة إينفراساككال باندو. مثل مع جميع النهج المذكور آنفا، ينصح المرضى توضع تحت التخدير العام لهذا الإجراء. ألياف بصرية ليزر صمام ثنائي يتم إدراجها عن طريق أما كبيرة ومتقدمة ثم إلى الدمعي. بعد ذلك، يتم تطبيق الليزر الطاقة الجدار الأنفي الوحشي حتى يتم إنشاء ostium عظمى، الاتصال بتجويف الآنف في ذروة المنتصف في توربيناتي الحافة الأمامية10،11. كل حين، هو إبقاء السيطرة البصرية المستمر باستخدام التنظير اندوناسال. ملامسة المشكلة حديثا بمثابة تجاوز لتصريف المسيل للدموع. بعد نجاح الري، يتم تنبيب السليكون بيكاناليكولار لمنع تندب مبكرا من ostium المنشأة حديثا. يتكون العلاج بعد العملية الجراحية من احتقان، الستيرويدية وقطرات العين المضادات الحيوية لمنع تورم، التهاب، وعدوى، على التوالي.
مدة الجراحة، فضلا عن ريكونفاليسسينسي أقصر عموما مع DCR الخارجية (10-25 دقيقة في الليزر-وساعدت DCR مقابل 35-75 دقيقة في DCR خارجي). مضاعفات ومعدلات منخفضة نسبيا، الأكثر شيوعاً يجري منفصلة تورم الجفون وانسدال أنبوب السيليكون. كاناليكولار العدوى والإصابة الحرارية هي أحداث نادرة10. أفادت النجاح الفنية سنة كانت أسعار 74-88%10،11،،من1213،،من1415،16، ،من 1718، وهكذا تتراوح عن كثب وراء تلك المنازعات الخارجية دون أن يعاني من عيوب هذا النهج الجراحية الخارجية. بيد أن النتائج على المدى الطويل لا تزال بعد تقديم. بالإضافة إلى ذلك، حتى بعد فشل الليزر-وساعدت DCR، الثانوي DCR الخارجية لا تزال تتم دون صعوبة. ونتيجة لذلك، يؤهل الليزر-وساعدت DCR كإجراء الخطوة الثانية قابلة للحياة التي ينبغي أن يقوم على النحو الأمثل بعد فشل إعادة الاستقناء جراحة وقبل DCR الخارجية.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
لهذا الإجراء، مطلوب الموافقة المستنيرة، وقد حصل لكل مريض خضع لعملية جراحية في قسم طب العيون، جامعة كولونيا، كولونيا، ألمانيا. وأعدم جميع الامتحانات والتدخلات الجراحية وفقا للقوانين الوطنية، وإعلان هلسنكي 1975 في صيغتها الحالية-
ملاحظة: ما لم يشر إلى خلاف ذلك، دائماً فقط سوف تشير الإرشادات إلى الجانب الذي يتم تنفيذ الإجراء. استخدام معدات معقمة.
1-"إعداد المريض"
- إجراء شامل فحص العيون (مع إيلاء اهتمام خاص للجفون، بونكتوم العلوي والسفلي، وتصريف المسيل للدموع) بما في ذلك الري والتدقيق لاختبار باندو 10 .
- للري موحدة، إدراج تحقيق بانجتر في الجزء العلوي، وانخفاض في وقت لاحق، بونكتوم. تبدأ بإدراجه عمودياً، ثم الميل نحو المعبد في وضع أفقي لمتابعة تشكيل الفسيولوجية البحر. عند التحقيق في الموقف، بعناية حقن المحلول الملحي لاختبار لانسداد القناة الدمعية-
ملاحظة: في إينفراساككال باندو، قنية بانجتر سيتم الوصول بسهولة إلى الجدار الأنفي الوحشي دون مقاومة نطاط (" إيقاف الثابت "). يحاول ري سيؤدي إلى الجزر كونترالاتيرال من خلال بونكتوم المعاكس دون أية الموائع التوصل إلى المريض ' s البلعوم 10-
- للري موحدة، إدراج تحقيق بانجتر في الجزء العلوي، وانخفاض في وقت لاحق، بونكتوم. تبدأ بإدراجه عمودياً، ثم الميل نحو المعبد في وضع أفقي لمتابعة تشكيل الفسيولوجية البحر. عند التحقيق في الموقف، بعناية حقن المحلول الملحي لاختبار لانسداد القناة الدمعية-
- استبعاد الالتهابات الحادة، وأورام نظام الصرف المسيل للدموع الخلقي، وكذلك الصدمة أو عرقلة بريساككال.
- لاستبعاد الالتهابات الحادة، ننظر لاحمرار مؤلم، تورم أو صديدي تصريف الصرف المسيل للدموع. لاستبعاد الأورام، ابحث عن تورم كسول، تقرح أو تصبغ. إعاقة بريساككال ينتج مقاومة نطاط عند محاولة النهوض بمسبار بانجتر الدمعي (" وقف لينة "). يمكن استبعاد إعاقة خلقية والصدمة بأخذ تاريخ المريض 10 ، ، من 19 20-
- يستبعد الأمراض رهينولوجيكال داخل الآنف، حاجز مثلاً شديد الانحراف. وينبغي أن يتم ذلك بأخذ المريض ' في التاريخ في تركيبة مع عملية تفتيش رهينولوجيكال جوف الآنف 21.
- وضع المريض تحت التخدير العام، مثلاً بالحقن الوريدي بروبوفول والفنتانيل اتراكوريوم لتحريض واستنشاق الريميفنتانيل ديسفلوران بالإضافة إلى الوريد للصيانة، واستخدام الجرعات تتكيف مع الوزن القياسي 10-ينبغي إجراء التنبيب، ولكن من الممكن أيضا استخدام قناع الحنجرة.
ملاحظة: قد تختلف المسكنات، فضلا عن الجرعات بين العيادات. لا يوجد أي بروتوكول التخدير محددة مطلوب لليزر-وساعدت DCR-
2. الليزر-ساعدت DCR
- إدراج المنظار ساعد الفيديو في الآنف تجويف بعناية المضي قدما من خلال الآنف. تصور الهامش الأمامي الأوسط توربيناتي عن إمالة قليلاً المنظار نحو الجدار الأنفي الوحشي.
- إعداد معدات الليزر والليزر الإعدادات إلى القيم الصحيحة. وضع النظارات الواقية.
- الاتصال الليزر الألياف الضوئية (قطرها 400 ميكرون) لليزر صمام ثنائي (الطول الموجي 810 nm). تعيين صمام ثنائي ليزر إعدادات إلى 6-8 W، مدة النبضة 200 مرض التصلب العصبي المتعدد، مرض التصلب العصبي المتعدد 100 معرض وقفه.
- تناسب ألياف الليزر في يده قطعة للمناورة، ومن خلال قنية كليلة. 2-3 مم الألياف التمسك بها على طرف القنية واسمحوا.
- الكربنة إجراء من طرف ألياف الليزر بعقد على ملعقة خشبية وتطبيق الليزر الطاقة لبضع ثوان حتى التلميح هو اللون الأسود بما فيه الكفاية-
ملاحظة: هذا سوف يحد من توزيع الطاقة غير المرغوب فيها إلى أنسجة الدمعي.
- موقف ألياف الليزر بشكل صحيح في الجدار الأنفي الوحشي.
- دمعي استخدام مسبار تمدد punctum السفلي ( الشكل 2a). إدراج التحقيق في اتجاه عمودي في البداية وثم إلى اتجاه أفقي قبل مواصلة المضي قدما نحو الدمعي. وهذا سيسمح لألياف الليزر لإدراجها بشكل سلس في الخطوة التالية- إدراج
- ألياف الليزر في البحر السفلي ( الشكل 2 ، ج 2). تبدأ بإدراجه عمودياً، ثم الميل نحو المعبد في وضع أفقي لمتابعة تشكيل الفسيولوجية للبحر السفلي.
- بعناية مسبقاً ألياف الليزر في الدمعي حتى أنه يمس الجدار الأنفي الوحشي، أي الجدار الآنسي ساككال دمعي. تهدف التلميح في اتجاه أدنى أنتيرو هناك، حيث يشير إلى الهامش الأمامي الأوسط توربيناتي-
- التحقق من تحديد المواقع الصحيحة اندوسكوبيكالي برصد ترانسلومينيسسينسي لشعاع تهدف في ارتفاع الهامش الأمامي الأوسط توربيناتي ( الشكل 2d).
- إنشاء ناسولاكريمال كافية تجاوز بتطبيق الليزر النبضي الطاقة على الجدار الآنف.
- تطبيق الليزر الطاقة (باستخدام مجموعة المعلمات أعلاه)، والحفاظ على اتصال مستمر بالجدار دون ضغط، تهدف للهامش الأمامي الأوسط توربيناتي. الليزر سوف تبخير الأنسجة مباشرة أمامه، إنشاء تجاوز nasolacrimal ( الشكل 2d ، 2e).
ملاحظة: مجموع الطاقة المطلوبة تتراوح بين 0.9-1.8 كج ويميل إلى التفاوت بين المرضى. - التأكد من أن تلميح الألياف لا ضغط بنشاط ضد الجدار. احرص على عدم السماح بكشف تلميح إلى قنية المعادن أن هذا سوف يسبب الضرر الحراري بسبب تدفئة المعدن. أيضا تجنب حركات جانبية كالتلميح يمكن كسر الجميع
- عند اختراق الجدار الأنفي الوحشي، سحب ألياف الليزر قليلاً وتكبير أوستيوم بعناية تبخر الهوامش بطريقة دائرية. في محاولة لخلق كبير تجاوز قدر الإمكان ( الشكل 2 واو)-
- تهدف لإجمالي يبلغ قطرها 5 ملم أوستيوم-
- إيقاف تطبيق الطاقة وإزالة ألياف الليزر جنبا إلى جنب مع اليد-القطعة والقنيه بعناية سحب المعدات.
- تطبيق الليزر الطاقة (باستخدام مجموعة المعلمات أعلاه)، والحفاظ على اتصال مستمر بالجدار دون ضغط، تهدف للهامش الأمامي الأوسط توربيناتي. الليزر سوف تبخير الأنسجة مباشرة أمامه، إنشاء تجاوز nasolacrimal ( الشكل 2d ، 2e).
- التحقق من السالكيه أوستيوم بالري المالحة باستخدام مجس بانجتر كما هو موضح في 1.1.1. إذا تم إنشاؤه ostium البراءات، الري الناجحة يجب أن تكون مرئية في اندوسكوبيكالي-
- إزالة المسبار بانجتر.
- مكان أنبوب السيليكون ( الشكل 2 ز).
- من خلال بونكتوم السفلي، إدراج أنبوب سيليكون مونوكاناليكولار والنهوض بعناية حتى تلميح المعدنية الرائدة يمر ostium عظمى، ويبرز في تجويف الآنف.
- "بلاكيسليي استخدام" الملقط لانتزاع المعلومات من داخل تجويف الآنف وسحب أنبوب السيليكون من الآنف وإلى موقف ( الشكل 2 ح)-
- استخدام زوج من المقص لتقصير أنبوب السيليكون. النهاية لا ينبغي أن تخرج من الآنف.
- إجراء تنبيب السليكون عبر البحر العلوي (الخطوات التالية 2.7.1 من خلال 2.7.3)، وكذلك ( الشكل 2 ح)-
- إزالة المنظار الأنفي.
3-op ما بعد الرعاية والمتابعة
- بعد الجراحة، وبدء العلاج بالمضادات الحيوية إرنست ويونغقطرات ه (اوفلوكساسين مثلاً) وقطرات العين احتقان (مثل إكسيلوميتازولين) وقطرات العين الستيرويدية (مثل البردنيزولون اسيتات). يمكن إيقاف المضادات الحيوية بعد أسبوع واحد، في حين الستيرويدية، وأن ببطء الفطام قطرات العين احتقان قبالة على مدى شهر واحد-
- المتابعة في ستة أسابيع وثلاثة أشهر بعد الجراحة. ابحث عن حل الأعراض، انسدال أنبوب السيليكون، والعدوى، وإفراز.
- إزالة أنابيب السيليكون في ثلاثة أشهر بعد الجراحة ببساطة الاستيلاء على نهاية على شكل T في ذروة بونكتا وسحب منهم بعناية.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
النتيجة المثلى:
الإجراء كما هو موضح أعلاه يأخذ حوالي 10-25 دقيقة وعادة ما يتسامح جيد جداً. عند الفحص في اليوم التالي، قليلاً تورم الجفن يمكن أن تكون موجودة في حوالي 60% حالات. هذا تورم قليلاً دائماً يحل تماما خلال مدة أقصاها ثلاثة أيام. المرضى لا تشكو من الألم، وانسدال السيليكون أو علامات للإصابة أو العدوى. ومع ذلك، سبب أداؤها أثناء الإجراء تنبيب السيليكون بيكاناليكولار، دماع قد تستمر حتى تتم إزالة الأنابيب. بعد التطبيق الموضعي للمضادات الحيوية، الستيرويدية، واحتقان العين ضروري ومرضى بحاجة إلى اتباع التعليمات عن كثب لتحقيق أفضل النتائج. في ثلاثة أشهر بعد الجراحة، ويمكن إزالة أنابيب السيليكون بسهولة. وفي الحالات المثلى، يمكن ملاحظة القرار كاملة ودائمة من الأعراض. ويورد الجدول 1 لمحة عامة عن نتائج هذه التقنية، التي نشرت سابقا بكوخ وآخرون. في10من عام 2016.
نتائج دون المستوى الأمثل:
على الرغم من أن يحدث تخفيف الأعراض في البداية في معظم المرضى، حوالي 20-25% مرضى، الذين لديهم إلا القليل إلى أي مضاعفات، إظهار القرار غير مكتملة من الأعراض عند علامة مدة ستة أشهر. السبب المحتمل لهذا ندبا تشكيل في ostium عظمى. في هذه الحالات تضيق المتكررة، يمكن أن تصبح ثانوية DCR الخارجية اللازمة.
حالات معقدة:
المضاعفات الخطيرة نادرة. عندما لم يتم التعامل مع المعدات الليزر المستخدمة بعناية، يمكن أن تنزلق غيض ألياف الليزر مرة أخرى إلى قنية المعدنية التي سوف تسبب تدفئة المعدن. ينتج عن هذا الضرر الحراري إلى البحر أو الدمعي. اختراق الإصابات بسبب نخر نظام الصرف المسيل للدموع تتطلب خياطة، وربما رفرف تشرد لإغلاق العيب. حاجة المرضى المتضررين إلى متابعتها عن كثب أكثر كما يسهل الآفة تندب وعرقلة التي تلت ذلك فضلا عن الإصابات. DCR الخارجية الثانوية وجراحة إعادة البناء كبيرة يمكن أن تصبح ضرورية في هذه الحالات.
الشكل 1. صور صورة قبل وبعد العملية الجراحية لمريض يبلغ من العمر 73 سنة خضع ترانسكاناليكولار والليزر-ساعدت DCR الجانب الأيسر.
المظهر قبل الجراحة. ب معتدل تورم الجفن السفلي في أول يوم بعد العملية الجراحية، وحل تماما في غضون يومين. الرجاء انقر هنا لمشاهدة نسخة أكبر من هذا الرقم-
الرقم 2. المعاينة التجريبية
أ تمدد punctum العلوي باستخدام مجس دمعي. التمدد قد يكون أداء بيكاناليكولارلي لتسهيل تنبيب السليكون في وقت لاحق.
ويتم إدراج باء-ألياف الليزر الجهاز وقنية كليلة. وفي وقت لاحق، يتم إدراجها في البحر أقل.
جيم تصحيح تنسيب ألياف الليزر. بعد إدراج القنية، يشير التلميح في اتجاه أدنى أنتيرو، تهدف للهامش الأمامي الأوسط توربيناتي.
دال-تهدف شعاع الليزر يظهر تقريبا في الهامش الأمامي الأوسط توربيناتي. يتم تطبيق الليزر الطاقة لإنشاء أوستيوم.
هاء كما تنمو الأنسجة بين الدمعي وتجويف الآنف أرق، وعلى ضوء يصبح أكثر إشراقا. اختراق الجدار بات وشيكا.
ف. بعد وقت قصير من اختراق الجدار. ويمكن رؤية غيض ألياف الليزر العالقة من خلال العظم شكلت حديثا.
زاي تنبيب السليكون من البحر السفلي.
حاء – داخل الآنف الصورة خلال التنبيب السليكون من البحر الأعلى. أنبوب السيليكون الأول بالفعل في مكان (الجانب الأفقي) بينما تلميح المعدنية الرائد الثاني تخرج أنبوب السيليكون من أوستيوم. الرجاء انقر هنا لمشاهدة نسخة أكبر من هذا الرقم-
| عدد المرضى | 48 |
| أنثى | 11 |
| أنثى | 37 |
| يعني العمر (بالسنوات) | 60 ± 11 |
| معدل نجاح العمليات الجراحية * | 94% |
| معدل النجاح الوظيفي (6 أشهر) * * | 78% |
| تورم غطاء بعد العملية الجراحية | 64% |
| عدوى كاناليكولار | 2% |
| الإصابات الحرارية | 2% |
| انسدال أنبوب السيليكون | 9 ٪ |
| * ويعرف سالكيه الالتفافية بعد العملية الجراحية | |
| * * تعريفها كحل كامل للأعراض |
الجدول 1.
نظرة عامة على نتائج الليزر-وساعدت DCR كما هو موضح في هذا البروتوكول. البيانات المنشورة سابقا في Klin. مونبل. أوجينهيلكد. من كوخ وآخرون في عام 201610.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
ترانسكاناليكولار الليزر-وساعدت DCR كما هو موضح أعلاه طريقة سريعة إلى حد ما وكسبها لعلاج إينفراساككال المطلق nasolacrimal عرقلة مجرى الهواء فعالية دون الحاجة إلى شق الجلد، وبالتالي تجنيب الجلد ليس فقط ولكن أيضا الآنسي وتر كانثال وآلية مضخة كاناليكولار الفسيولوجية. في حين أن هذا الإجراء أيضا مناسبة للمرضى الذين يعانون من إعاقة مجرى الهواء الأولية المكتسبة nasolacrimal، الأمراض خلاف تضيق مجهول السبب غير مؤهلين لهذا الإجراء. في جزء منه، وهذا يرجع إلى حقيقة أن لا يسمح للتفتيش الكامل من الدمعي أو خزعات من نتائج شاذة اتخاذها19،20،،من2223.
فيما يتعلق بالنجاح الوظيفي، يتراوح عن كثب وراء معيار الذهب الحالي DCR الخارجية مع معدلات النجاح الوظيفي المبكر من 74-85 ٪ في سنة واحدة متابعة 10،11،،من1213 , 14 , 15 , 16 , 17 , 18 , 19 نهج ترانسكاناليكولار بالمقارنة مع > 85% للخارجية DCR2،3،19. ومع ذلك، الدراسات تقديم نتائج طويلة الأجل نادرة نوعا ما. في إحدى الدراسات، وجد كايناك et al. أن النجاح الوظيفي معدلات الليزر-وساعدت DCR يمكن أن تنخفض بنسبة 63% خلال السنة الأولى وكذلك ينخفض إلى 60 في المائة خلال العامين الماضيين أول24. على النقيض من ذلك، وجدت دوغان et al. نتائج ناجحة وظيفيا في تصل إلى 84% حالات على مدى فترة متابعة يعني أشهر 18.117. قد تكون مجموعة واسعة نسبيا من النتائج يرجع ذلك إلى حقيقة أن الليزر-وساعدت DCR ليست تقنية موحدة ومعظم البروتوكولات الموجودة في الكتابات تظهر بعض الاختلافات الجوهرية. تشمل هذه الاختلافات متفاوتة الليزر الإعدادات وأطوال موجية، تفلون مقابل التنبيب السليكون، المحلية مقابل التخدير العام واستخدام إضافية للمواد adjuvant مثل mitomycin C (MMC) أو اندوناسال تريفينيشن15، 17،،من2526،،من2728. بالمقارنة مع DCR الخارجية، معدلات المضاعفات في الليزر-وساعدت DCR منخفضة نسبيا، وهو إبقاء مدة الجراحة، فضلا عن ريكونفاليسسينسي الحد أدنى من10.
بغية تحسين معدلات النجاح الوظيفي، اقترح عدد من الخطوات الإضافية، إضافة إلى تشكيل مجرد تجاوز دمعي. لشيء واحد، في البروتوكول المذكور أعلاه، يتم تضمين بيكاناليكولار السليكون تنبيب لتيسير epithelization التجاوز ومنع تندب مبكرا من العظم شكلت حديثا10،11،12 ،،من1314،،من1516. هذه الخطوة (تنبيب أما مونوكاناليكولار أو بيكاناليكولار) يستخدم عادة في مجموعة متنوعة من البروتوكولات والتقنيات بما في ذلك الخارجية DCR2،3،19. ومع ذلك، البيانات الموجودة في هذا الموضوع في الكتابات الحالية متضاربة وتم التوصل إلى لا توافق في الآراء حول ما إذا كان المرضى من الاستفادة من تنبيب السليكون في دمعي سيخضع لعملية جراحية لتاريخ25،26.
وعلاوة على ذلك، قد اقترح تطبيق موضعي ميتوميسين أنتيميتابوليتي ج، معروفة لاستعماله في جراحة الزرق، تمنع تندب العظم،. العديد من الدراسات التي تحقق الربح المزعوم للتطبيق MMC مواضيع إضافية للتجاوز الحق بعد العظم يمكن أن لا تظهر ميزة كبيرة لهذا الإجراء مرافقة17،27،28 .
أن الخطوة الأكثر أهمية في البروتوكول المقدمة هو الصحيح تشكيل العظم كافية في الموقع الأمثل. عند إدراج ألياف الليزر، من المستحسن اتخاذ هذا النهج عن طريق البحر السفلي كهذا سوف تمنح قدرة أعلى على المناورة في وقت لاحق. في دراسة أجريت مؤخرا لمساعدة الليزر DC10،11، وكان المتقدم ألياف الليزر عن طريق البحر العلوي في 20 المرضى المشاركة. في ثلاث من تلك، استحال على الموضع الصحيح من الليزر نظراً لبروز حافة المداري العلوي، بدوره يؤدي إلى المواقع غير المواتية للعظم في وقت لاحق. وعلاوة على ذلك، بعد نجاح المواقع من التلميح وقبل تطبيق الطاقة على الجدار الأنفي الوحشي، من الأهمية بمكان ضمان قد انزلق التلميح لا يعود إلى القنية. في إحدى الحالات المبلغ عنها10،11، أدى تراجع الطرف تدفئة قنية معدنية، مما أدى بدوره إلى إصابة الحرارية التي تتطلب إعادة الإعمار البلاستيك.
من المهم أن نلاحظ أن العظم تم إنشاؤها باستخدام ألياف بصرية ليزر صمام ثنائي 300-400 ميكرون ملحوظ أصغر من ذلك للحفر في DCR الخارجية. بعد توسيع العظم كما هو موضح أعلاه، يمكن أن يتحقق ostium بأقطار تصل إلى 5 مم. ومع ذلك، يتراوح قطرها ostium في DCR الخارجية حوالي 1 سم. منطقياً، العظم أكبر أقل عرضه تندب المبكر. ولذلك يوصي بهدف كبير ostium وصفها حين الممكنة في الوقت نفسه على تجنب تلف الأنسجة لا لزوم لها. قد تجدر الإشارة إلى أن من الممكن تنظيم دورات تعريفية التليف كمضاعفات متأخرة من إجراء الليزر. ومع ذلك، لا يمكن تقدير الدرجة التي يحدث هذا حتى الآن.
وباختصار، ترانسكاناليكولار الليزر-ساعدت DCR، إذا أجرى المبينة أعلاه، ويقدم نتائج جيدة كبديل ناجع قبل الجراحة دمعي في حالات باندو. بسبب معدلات منخفضة من المضاعفات وفترة النقاهة قصيرة ووقت الجراحة، رضا المريض مرتفعة، بينما في الوقت نفسه، تتراوح معدلات النجاح الوظيفي عن كثب وراء تلك المنازعات الخارجية.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
لا تضارب في المصالح.
Acknowledgments
دويتشه الأوقيانوغرافية (جمعية البحوث الألمانية؛ ل 2240 "(الليمفاوية) تولد الأوعية وحصانة الخلوية في أمراض التهابات العين" للمه؛ قال 6743/2-1 وأنه 6743/3-1 للمه)، برنامج جروك من جامعة كولونيا كرك ولمة. نعرب عن امتناننا للدكتور Kühner للدعم التقني.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| C1.multi | LUT | 05.0082h.1 | Endoscope camera |
| HL 250 | LUT | 95.2048n | Endoscope light source |
| MD-19E | ACL GmbH | 1119 | Endoscope screen |
| FOX (laser) | A.R.C. Laser GmBH, Nürnberg, Germany | n/a | Diode laser |
| Laser fiber | A.R.C. Laser GmBH, Nürnberg, Germany | LL13001s | Laser fiber |
| Laser handpiece | A.R.C. Laser GmBH, Nürnberg, Germany | n/a | Handpiece |
| Wide Collarette Monoka | Fa. FCL, Paris, France | S1.1630 | monocanalicular silicon tube |
| Suction elevatorium | Storz | 474015 | For intranasal use |
| Forceps (Grünwald) | Storz | 426620 | For intranasal use |
| Forceps (Blakesley-Wilde) | Storz | 456502 | To grab the silicon tube |
| Lacrimal canula | Storz | 81071 | Blunt cannula |
| Bangerter probe cannula | Storz | 81055 | Bangerter probe cannula |
| Wooden spatula | any | n/a | Wooden spatula |
| Xylometazolin 0.05% eye drops | GlaxoSmithKline Consumer Healthcare | n/a | Decongestant eye drops |
| Dexapos comod eye drops | Ursapharm | n/a | steroid eye drops |
| Floxal eye drops | Dr. Gerhard Mann | n/a | antibiotic eye drops |
References
- Toti, A., et al. Nuovo metodo conservatoire di cura radicale delle suppurazioni croniche del sacco lacrimale (dacriocistorinostomia). Clin. Mod. Pisa. 1 (10), 385-387 (1904).
- Alnawaiseh, M., et al. Long-Term Outcomes of External Dacryocystorhinostomy in the Age of Transcanalicular Microendoscopic Techniques. J. Ophthalmol. , (2016).
- Tooley, A. A., et al. Dacryocystorhinostomy for Acquired Nasolacrimal Duct Stenosis in the Elderly (≥80 Years of Age). Ophthalmology. , (2016).
- Detorakis, E. T., Drakonaki, E., Papadaki, E., Pallikaris, I. G., Tsilimbaris, M. K. Watery eye following patent external DCR: an MR dacryocystography study. Orbit. 29 (5), 239-243 (2010).
- Kakizaki, H., et al. The lacrimal canaliculus and sac bordered by the Horner's muscle form the functional lacrimal drainage system. Ophthalmology. 112 (4), 710-716 (2005).
- Emmerich, K. H., Ungerechts, R., Meyer-Rüsenberg, H. W. Mikroendoskopische Tränenwegschirurgie. Ophthalmologe. 106 (3), 196-204 (2009).
- Emmerich, K. H., Lüchtenberg, M., Meyer-Rüsenberg, H. W., Steinhauer, J. Dacryoendoskopie und Laserdacryoplastik: Technik und Ergebnisse. Klin. Monatsbl. Augenheilkd. 211 (6), 375-379 (1997).
- Meyer-Rüsenberg, H. W., Emmerich, K. H., Lüchtenberg, M., Steinhauer, J. Endoskopische Laserdacryoplastik - Methodik und Ergebnisse nach 3 Monaten. Ophthalmologe. 96 (5), 332-334 (1999).
- Emmerich, K. H., Ungerechts, R., Meyer-Rüsenberg, H. W. Transcanalicular microendoscopic laser DCR: technique and results. Klin Monbl Augenheilkd. 229 (1), 39-41 (2012).
- Koch, K. R., Cursiefen, C., Heindl, L. M. Transcanalicular Laser Dacryocystorhinostomy: One-Year-Experience in the Treatment of Acquired Nasolacrimal Duct Obstructions. Klin. Monbl. Augenheilkd. 233 (2), 182-186 (2016).
- Koch, K. R., Kühner, H., Cursiefen, C., Heindl, L. M. Significance of transcanalicular laser assisted dacryocystorhinostomy in modern lacrimal drainage surgery. Ophthalmologe. 112 (2), 122-126 (2015).
- Uludag, G., Yeniad, B., Ceylan, E., Yildiz-Tas, A., Kozer-Bilgin, L. Outcome comparison between transcanalicular and external dacryocystorhinostomy. Int. J. Ophthalmol. 8 (2), 353-357 (2015).
- Ozcimen, M., Uysal, I. O., Eryilmaz, M. A., Kal, A. Endocanalicular diode laser dacryocystorhinostomy for nasolacrimal duct obstruction: short-term results of a new minimally invasive surgical technique. J. Craniofac. Surg. 21 (6), 1932-1934 (2010).
- Drnovsek-Olup, B., Beltram, M.
- D'Ecclesia, A., et al. Endoscopic laser-assisted dacryocistorhinostomy DCR with the placement of a customised silicone and Teflon bicanalicular stent Endoscopic laser-assisted dacryocystorhinostomy (DCR). Clin. Ter. 165 (6), e391-e394 (2014).
- Ayintap, E., et al. Analysis of age as a possible prognostic factor for transcanalicular multidiode laser dacryocystorhinostomy. J. Ophthalmol. , (2014).
- Dogan, R., Meric, A., Ozsütcü, M., Yenigun, A. Diode laser-assisted endoscopic dacryocystorhinostomy: a comparison of three different combinations of adjunctive procedures. Eur. Arch. Otorhinolaryngol. 270 (8), 2255-2261 (2013).
- Plaza, G., Beteré, F., Nogueira, A. Transcanalicular dacryocystorhinostomy with diode laser: long-term results. Ophthal Plast Reconstr Surg. 23 (3), 179-182 (2007).
- Heindl, L. M., Junemann, A., Holbach, L. M. A clinicopathologic study of nasal mucosa in 350 patients with external dacryocystorhinostomy. Orbit. 28 (1), 7-11 (2009).
- Heindl, L. M., Treutlein, E., Jünemann, A. G., Kruse, F. E., Holbach, L. M. Selective lacrimal sac biopsy for external dacryocystorhinostomy: a clinical pathological study. Ophthalmologe. 107 (12), 1139-1144 (2010).
- Aziz, T., Biron, V. L., Ansari, K., Flores-Mir, C. Measurement tools for the diagnosis of nasal septal deviation: a systematic review. J Otolaryngol Head Neck Surg. 43, 11 (2014).
- von Goscinski, C., Koch, K. R., Cursiefen, C., Heindl, L. M.
- Heindl, L. M., Jünemann, A. G., Kruse, F. E., Holbach, L. M.
- Kaynak, P., et al. Transcanalicular diode laser assisted dacryocystorhinostomy in primary acquired nasolacrimal duct obstruction: 2-year follow up. Ophthal Plast Reconstr Surg. 30 (1), 28-33 (2014).
- Goel, R., et al. Transcanalicular Laser-Assisted Dacryocystorhinostomy With Endonasal Augmentation in Primary Nasolacrimal Duct Obstruction: Our Experience. Ophthal Plast Reconstr Surg. , (2016).
- Yildirim, Y., et al. Comparison of Transcanalicular Multidiode Laser Dacryocystorhinostomy with and without Silicon Tube Intubation. J Ophthalmol. , (2016).
- Kar, T., Yildirim, Y., Topal, T., Çolakoğlu, K., Ünal, M. H. Efficacy of adjunctive mitomycin C in transcanalicular diode laser dacryocystorhinostomy in different age groups. Eur. J. Ophthalmol. 26 (1), 1-5 (2016).
- Ozsutcu, M., Balci, O., Tanriverdi, C., Demirci, G. Efficacy of adjunctive mitomycin C in transcanalicular diode laser dacryocystorhinostomy. Eur. Arch. Otorhinolaryngol. 274 (2), 873-877 (2016).
