Summary
מטרת מאמר זה היא לתאר את המתודולוגיה של ניתוח אנדוסקופי באוזן התיכונה cadaveric באופן בלעדי. יתר על כן, אנו שואפים לספק מדריך מקיף באנטומיה אנדוסקופי באוזן התיכונה.
Abstract
האוזן התיכונה ממוקם במרכז העצם הטמפורלית, דובים אנטומיה מורכב. הגישה transcanal באופן בלעדי אנדוסקופי הציג לאחרונה האוזן התיכונה היא טכניקה פולשנית ממעט את עצם ורירית של העצם פטמתי, מכיוון האוזן התיכונה מתבצעת דרך תעלת השמיעה חיצוני. בשיטה זו מתפתחים יש כמה יתרונות על פני הגישות (מיקרוסקופיים) מסורתי באוזן התיכונה כגון הנוף הפנורמי רחבת זווית של האנטומיה, את האפשרות לגשת, להגדיל מבנים זעירים, את האפשרות לחפש הפינה באמצעות אנדוסקופים בזווית.
שיטת ניתוח cadaveric המוצג כאן כולל סקירה כללית על הדרישות הטכניות תיאור מדוקדק של פרוטוקול צעד אחר צעד כדי לגלות את האנטומיה של האוזן התיכונה. כל צעד וכל מבנה אנטומי מתואר בקפידה על מנת לספק מדריך מקיף באנטומיה האוזן אנדוסקופי. לדעתנו, זה חשוב במיוחד כל טירון בניתוח אנדוסקופי האוזן כפי שהוא מקנה ידע מעמיק האנטומי עשוי לשפר את היכולות הכירורגיים.
Introduction
האוזן התיכונה ממוקם במרכז העצם הטמפורלית, דובים אנטומיה מורכב. המבנים רציף ביותר הם של עצב הפנים (FN), שבלול (CO), שרשרת ossiculary (OC), הנורה ומוחלף (JVB), העורק (ICA). החריץ באוזן התיכונה אנטומית מחולקת לחמישה חלקים: epitympanum ממוקם עליונית, מחובר זה לזה באמצעות antrum למערכת תא אוויר mastoid (מקינטוש); retrotympanum האחורי היא מערכת של גשרים גרמית ובסינוסים רדוד פחות או יותר; נלסון נמצא את hypotympanum; anteriorly הוא protympanum את החיבור אל חצוצרת השמע; ובשקרים במרכז, את mesotympanum1.
גישה פיזיולוגית דרך תעלת השמיעה חיצוני (EAC) הוא צר-אופקים לכן, הגישה כירורגי סטנדרטי באוזן התיכונה מחייבת חתך retroauricular קידוח של העיצוב של המלון. אלו סוגים של התערבויות מבוצעות באמצעות מיקרוסקופ ההפעלה. השקתו היה אבן דרך, בניתוח otologic, מאז זה מותר הטיפול של מבנים מיקרוסקופיים באוזן התיכונה. עם זאת, המיקרוסקופ יש נוף ישר בכפייה, באזורים מסוימים, במיוחד סינוס טימפני, קשות לגישה. זה נושא הסיכון למחלות שיורית במיוחד בתקופת כולסטאתומה ניתוח2,3. יתר על כן, רקמות בריאות של EAC, מקינטוש, האוזן התיכונה יש להסירו רק למטרות גישה. לא רק מרחיב את זמן הפעולה, אך גם חשבונות עבור יותר תחלואה כירורגי, ריפוי ממושך בזמן4.
התפתחויות אחרונות הובילה החדרת אנדוסקופ ככלי רב עוצמה לניתוח אוזן. אנדוסקופ השימוש הראשון היה לסייע המנתח כמקובל ההפעלה כדי להמחיש את אזורים נסתרים של האוזן התיכונה. ליטושים טכני וכירורגי מותר החדרת אנדוסקופ העיקרי הפועלים כלי5. היתרונות העיקריים של אנדוסקופ הם הנוף הפנורמית, זווית רחבה של האוזן התיכונה. למשל, אחרת מוסתרים רטרו - ו hypotympanum ניתן לקבל גישה באמצעות גישה בלעדית transcanal אנדוסקופית ללא canaloplasty6. מחקר שנערך לאחרונה הראה ראות מעולה של כל התאים באוזן התיכונה באמצעות אנדוסקופ בהשוואה טכניקה מיקרוסקופית7. השימוש בזווית אנדוסקופים (30° ו 45°) נוספת משפרת את הראות ומאפשר חיתוך עם נוף של האזורים החבויים ביותר של האוזן התיכונה.
אולם, ניתוח אנדוסקופי האוזן (אייתה) היא טכניקה כירורגית ביד אחת, כמו יד שנייה בדרך כלל מחזיקה אנדוסקופ. בעיה זו המרחב צר בתוך EAC דורשים הכשרה כדי לשפר את כישורי המנתח בבטחה להחיל את הטכניקה בחולים. באופן כללי, תקן זהב עבור תרגולי נחשב ניתוח cadaveric. במקרים של אי-זמינות של דגימות cadaveric או סוגיות אתיות מקומיים, במודל חיה על האימונים של ניתוח אנדוסקופי האוזן באחרונה שתואר8. תרגולי נחשב גורם חשוב בחינוך ולהוראת בטכניקה חדשנית9.
למרות החשיבות של תרגולי, תיאור תמציתי של השיקולים חשוב על איך לבצע ניתוח cadaveric חסר עדיין בספרות. מטרת מאמר זה היא לתאר את המתודולוגיה של ניתוח אנדוסקופי באוזן התיכונה cadaveric באופן בלעדי. יתר על כן, אנו שואפים לספק מדריך מקיף באנטומיה אנדוסקופי באוזן התיכונה.
Protocol
המחקר הנוכחי שאושר על ידי ועדת הבדיקה מוסדיים מקומיים (קק-להיות 2016-00887).
1. הכנת הדגימה
- מקם מזרן ואקום על השולחן לנתיחה, לכסות אותו. עם שמיכה סטרילי. שכב הדגימה אנטומי בעמדה כירורגי על המזרן עם ראש קצת מסובבים את הצד contralateral.
- . משכי את tragus עם קרס גמיש לצד contralateral.
- מכסים את הדגימה עם שמיכה ממעט את האוזן החיצונית, בדיוק כמו חדר הניתוח.
הערה: נא עיין טבלה של חומרים עבור רשימה מלאה של ציוד נדרש.
2. תחילת העבודה
- אימוץ של נוחות בעמידה או בישיבה ולהתאים את המסך אנדוסקופ. . זהו נושא חשוב למניעת התקשות של שרירי הצוואר, תשישות מהר יותר ולכן...
- לבצע הלבנה איזון בתפריט המצלמה שלך ולהחיל טיפה של פתרון אנטי ערפל בקצה אנדוסקופ.
- החזק את מכשירי ניתוח ביד החזקה, אנדוסקופ וביד השנייה.
- להציג את 0°, בקוטר 3 מ מ ו- 15 ס מ אורך אנדוסקופ לתוך EAC. . משימה ראשונה, נקי EAC ביסודיות מ בסופו של דבר ההווה שעוות האוזן באמצעות צינור היניקה. לשטוף EAC עם מים. חותך את השיער בתוך EAC עם זוג מספריים קטנים כדי למנוע אנדוסקופ להפוך מלוכלכים במהלך כל המעבר.
- ברגע EAC הוא נקי, לבדוק את התוף (TM). לזהות:
-פטיש עם תהליך קצר, המנובריום umbo
-טבעת של התוף
-Pars flaccida (ממברנה Shrappnel)
3. העלאת הכנף בפיית השופכה-Tympano (TMF)
הערה: בניתוח אנדוסקופי האוזן TMF מתבצע קטנות במקצת, בצורת משולש. הסיבה היא המרחב מוגבל בתוך EAC.
- פצעים וחתכים בעור EAC עליונית, מעט והשתרשה עמוק בלבה תהליך קצר פטיש באמצעות סכין עגול או חרמש.
- להרחיב את החתך בחלק עליון אחורי של EAC ולהאריך את החתך על הגבול הקדמי והנחות של ה-TM כדי לקבוע את תצורת כנף בצורת משולש.
- עם סכין עגול בזווית 45° לחשוף את העצם ולרומם את העור עד שהגיע טבעת. חשוב לדבוק בקפדנות העצם.
- להעלות את רמת טבעת עם סכין עגולה כדי לגשת את חלל קרומי התוף (TC). רירית של TC שקוף מעט יותר מאשר העור, הוא חרות ברמה של טימפני chorda באמצעות וו.
- לגייס את טבעת נלסון anteriorly משתמשים בניתוח של Thomassin.
- לזהות עליונית רצועה לרוחב האחורי של פטיש (PLML). רצועה זו מייצגת את מגבלת נחות של המרחב פרוסק. רצועה עם המלקחיים הרטמן ומשוך בעדינות anteriorly לכיוון umbo עד חשיפת תהליך קצר פטיש.
- בעדינות לנתח את החלל פרוסק הקדמי עד שהגיע הכניסה סופריור הקדמי של טבעת. עכשיו לאתר:
-טבעת
-טימפני Chorda
-רצועה malleolar האחורי
-קיפול ligamental malleolar לרוחב
-קיפול ligamental malleolar הקדמי
-שטח פרוסק
4. התנתקות TMF מהידית של פטיש
- בתהליך קצר של פטיש, להמשיך את הקרע, תחתכי את periostium של הידית malleolar לכיוון umbo עם בניתוח המחט. חשוב לנתק את ה-TM במישור הנכון כדי למנוע מקרי ניקובים.
- ניתוק ה-TM לחלוטין מכל מדויקים. Cottonoid יבש עשוי להיות שימושי, שכן הוא מקל הזיהוי של השכבה הנכונה ואת לנתיחה שלה.
- ברגע umbo מתמלאת, חותכים את השכבה סיביים הנותרים של ה-TM באמצעות מיקרו-מספריים.
- עכשיו מקם כל הכנף על הקיר הקדמי של EAC כדי לאפשר גישה חופשית TC. לזהות:
-סיבי שכבה של התוף
-טבעת סופריור קדמי
-תהליך קצר פטיש, מנובריום ועצם umbo
-Chorda טימפני והשתרשה עמוק בלבה פטיש
5. באוזן התיכונה חקר
הערה: חלק זה של הקרע מסייעת בזיהוי של החזרה של האנטומיה באוזן התיכונה. כל חלוקה של TC צריך להיחקר בנפרד באמצעות אנדוסקופים 0° ו 45°. בסופו של דבר להציג קיפולים או adherences בקפידה להסירם.
- Epitympanum. לזהות:
-פטיש: הצוואר, תהליך קצר, מנובריום ועצם umbo
-Incus: הגוף, תהליך ממושך, תהליך קמורה, incudostapedial משותפת
-דיאפרגמה Epitympanic: malleolar anterior ואת לרוחב הרצועות, קיפול ligamental incudomalleolar לרוחב
-עמוד השדרה anterior ואת אחורי
-טימפני Chorda
-דפוסי מצר ואוורור tympanic antrum
-תהליך Cochleariform
-טנזור טימפני שריר, גיד, תעלה גרמית
-קיפול טנזור - Mesotympanum. לזהות:
-באוזן: Capitulum, מנ anterior ואת אחורי, footplate
-גיד של שריר stapedial
-רוממותך פירמידה
-עצם חרטום
-יעקובסון עצב עם נחות עורק tympanic - Retrotympanum: אם adherences נוכחים הם ביסודיות להסירם. שינוי המיקום של המנתח לצד contralateral מקלה על גישה של retrotympanum על ידי angulated אופטיקה (45 מעלות). לזהות:
-הפסקה פנים
-סינוס אחורי
-Ponticulus
-טימפני סינוס
-Subiculum
-רוממותך styloid
-סינוס subtympanic
-Fustis עצם
-Concamerata אזור
-חלון עגול גומחה with tegmen, עמוד anterior ואת אחורי
-חלון עגול ממברנה
-Subcochlear canaliculus
-Finiculus - Hypotympanum
-תאים Hypotympanic
. הערכת לוקליזציה של JVB אם אינם גלויים - Protympanum. לזהות:
-Protiniculus
-. עורק הראש הפנימי
-חצוצרת השמע (ET) - Disarticulate המפרק incudostapedial ולהסיר את incus. עם מגרד להסיר את scutum. לזהות:
-Tympanic קטע של עצב הפנים
-תעלת semicircular לרוחב
-Antrum
-גלגל שיניים או רוחבי קרסט
-טימפני tegmen - חתך הגיד של שריר טימפני טנזור ולהסיר את פטיש. לזהות:
-Epitympanum קדמי
-גנגליון הברך הצדי
Representative Results
פרקנו סך של דגימות ראש כל חמש ו- 12 דגימות עצם הרקה (n = 22 הצדדים) תוך שימוש בהוראות המתואר. אזורים שונים TC היו מתועדים בתצלום וניתח עוד יותר. כל האזורים היו חקר באמצעות אנדוסקופים 0° ו 45°. אנו ערכו של חקר מלאה של כל האזורים אנטומיים, המזוהה כל אלה ציוני אנטומיים.
מבנים אנטומיים מומחשים לפי התקדמות הקרע. איור 1 מדגימה את החלל פרוסק והרצועות malleolar, ואילו באיור 2 מדגים את האנטומיה לאחר העלאת TMF מלאה. זווית התצוגה מאפשר את החזיית meso - hypotympanum וכן חלקים אפינפרין-, רטרו-, ו protympanum. איור 3, retrotympanum מעולה מוצג כפי שהוא מוצג אנדוסקופ 45 °, ואילו המנתח עומד בצד השני של השולחן. איור 4 מתארת בפירוט את protympanum עם יק א dehiscent. לאחר הסרת atticotomy OC, transcanal epitympanum נבדק עד לרוחב התעלה semicircular, antrum כמוצג באיור5.
הדגימה לא נדרש canaloplasty לבצע חקירה מלאה של חלל קרומי התוף. הזיהוי של מבנים אנטומיים התאפשרה בדגימות כל שימוש הטווח 0° ו 45°. עם זאת, חקר retrotympanum, בעיקר את ההפסקה פנים ו טימפני סינוס, מלאה איננה אפשרית ב- 27% מהמקרים (n = 6), מאז מפרצים גרמית אלה היו עמוק מדי כדי להיחקר לחלוטין.
איור 1. אוזן שמאל, אנדוסקופ 0°: נוף של המרחב פרוסק, קפלי פטיש ligamental שמסביב. tm: התוף,: טבעת, u: umbo, sp: קיצור תהליך של פטיש, מסלולי: קיפול malleolar הקדמי, lmf: malleolar הלטראלי וקפל, plm: רצועה האחורי של פטיש, ct: chorda טימפני, *: פרוסק שטח אנא לחץ כאן כדי להציג גירסה גדולה יותר מזה איור-
באיור 2. אוזן שמאל, אנדוסקופ 0°: תצוגה של חלל קרומי התוף לאחר העלאת הכנף בפיית השופכה-tympano. Meso - hypotympanum וכן חלקים אפינפרין-, רטרו - ו protympanum הם דמיינו. יחסי ציבור: חרטום, jn: יעקבסון חוצפה, היי: hypotympanum, פי: finiculus, sst: סינוס subtympanicus, se: קדושתו styloid, pe: רוממותך כפירמידה, רחוב: גיד stapedial, isj: incudostapedial משותפת, fn: עצב הפנים, u: umbo, מ ': המנובריום, sp: תהליך קצר, n: צוואר פטיש, ttm: שריר טימפני טנזור, ttf: טנזור טימפני לקפל, יק א. העורק אנא לחץ כאן כדי להציג גירסה גדולה יותר של הדמות הזאת.
איור 3. נכון האוזן, 45° אנדוסקופ, מיקום contralateral של המנתח: retrotympanum מעולה מומחש באמצעות אנדוסקופ בזווית. fn: עצב הפנים, s: באוזן, רח': גיד stapedial, נ. ב: סינוס האחורי, fp: footplate, פו: ponticulus, pe: רוממותך כפירמידה, שב: סינוס טימפני, סאב, subiculum, se: קדושתו styloid, sst: סינוס subtympanicus, ap: עמוד הקדמי, teg: tegmen, עמ': אחורי עמוד, rw: חלון עגול, פו: fustis, טו: מנהרת subcochlear אנא לחץ כאן כדי להציג גירסה גדולה יותר של הדמות הזאת.
באיור 4. אוזן שמאל, אנדוסקופ 45°: מפורט תצוגה של protympanum. הערה את העורק הראשי dehiscent. et: חצוצרת השמע, יק א: עורק הראש הפנימי, pro: protiniculus, co: שבלול, ttm: טנזור טימפני שריר אנא לחץ כאן כדי להציג גירסה גדולה יותר של הדמות הזאת.
איור 5. אוזן שמאל, אנדוסקופ 0°: לאחר גרידה של scutum ההסרה של incus ו malleolus, סקירה רחבה של טימפני tegmen, antrum מודגם כאן. הערה תעלת semicircular לרוחב השריר טימפני טנזור להיות בשורה אחת עם מעבר עצב הפנים. teg: tegmen, מתח: שיניים או רוחבי קרסט, gg: גנגליון הברך הצדי, cp: cochleariform תהליך, ttm: שריר טימפני טנזור, ה-lsc: לרוחב התעלה semicircular, fn: קטע tympanic של עצב הפנים, s: באוזן, co: שבלול, יק א: עורק הראש הפנימי בבקשה לחץ כאן כדי להציג גירסה גדולה יותר של הדמות הזאת.
Discussion
המדריך לנתיחה המוצע הינו שימושי עבור ביצוע ניתוח אנטומי מלאה של האוזן התיכונה. מפגין ידע מעמיק באנטומיה באוזן התיכונה היא תנאי בסיסי עבור כל התערבות כירורגית של האוזן התיכונה. ניתוח cadaveric מאפשר לאמן את הטיפול במצלמה וגם מכשירי הניתוח ב- EAC. עבור מתחיל ב EES, התיאום בין העין, את המכשיר, כמו גם את הטיפול הנכון אנדוסקופ (אין כיפוף, תמרון בין מבנים אנטומיים חשובים כמו עצמות השמע במרחב מוגבל בתמונה דו-ממדית) הם קריטיים צעדים כדי להתחיל לעבוד עם זה המתעוררים טכניקה כירורגית.
המגבלה העיקרית של מודל זה לעומת המצב ממש כירורגית היא היעדר דימום. זה חל על כל דגם cadaveric לנתיחה. לאחרונה, Dedmond et al. תיאר מודל עצם הרקה, איפה הדימום היה מדומה במהלך העלאת TMF. מודל זה יכול למעשה להיות אפשרות טובה עבור מתקדם מנתחים כבר השתמשת כדי אייתה. מניסיוננו, להכרות ראשונית עם EES צריך להיות קל ככל האפשר, שכן הטיפול של המכשירים הוא כבר משימה מאתגרת. הקרע cadaveric נחשב את תקן זהב עבור לימודי ניתוח מלאים. עם זאת, זה כפוף עלויות גבוהות ותקנות אתית. לשם השוואה, מודלים סינתטי או בעלי חיים עשויים להתגבר על בעיות אלה,8,11. עם זאת, מודלים סינתטי הרגשה מישוש של הרקמות קשה, הרזולוציה של הדפסת תלת-ממד אינו מסוגל לספק את כל הפרטים שהדגימה אנטומי ניתן עדיין. לעומת זאת, בבעלי חיים מספק מאפייני רקמות מצוינת אבל יש אנטומיה שונים. ואפשר לראות דגם cadaveric דגם מתאים הבלעדית להוראה אנטומיים, ואילו סינתטי דגמים בעלי חיים לספק חלופות זולות עבור תרגולי.
לעומת הטכניקה מיקרוסקופיים עבור ניתוח באוזן התיכונה, אנדוסקופ מאפשר התבוננות הכנה של המבנים עדין באוזן התיכונה דרך דיזה טבעי, EAC. לפיכך, עצם לא חייב להיות מוסר לצורך גישה, האוזן התיכונה יכולה להילמד במצבו הטבעי. יתר על כן, אנדוסקופ מאפשר תצפית קרובה מאוד של כל מבנה אנטומי וכך גם הגדלה מבלי לאבד תאורה. כמובן, הגישה אנדוסקופי אינו מלמד mastoidectomy, אשר ניתן לבצע על הדגימה זהה לאחר ניתוח אנדוסקופי. הטכניקה אנדוסקופי לניתוח אוזן מתפשטת ברחבי העולם, ולכן יגדיל הצורך תרגולי מתאימים.
Disclosures
המחברים מצהירים ללא ניגוד אינטרסים. LA מחזיקה מחקר לאגודה על ידי קרן Bangerter-Rhyner, ברן, שוויץ על ידי קרל Storz GmbH, Tuttlingen, גרמניה. התורמים שחיים היה אין תפקיד תכנון המחקר, איסוף נתונים, ניתוח, ההחלטה לפרסם או אופן ההכנה של כתב היד.
Acknowledgments
אף אחד
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Endoscopes: 3mm diameter, 15cm length, 0° and 45° | Karl Storz | ||
| Otologic dissectors, round knifes, hooks, curette, microscissors (Bellucci) and microforceps (Hartmann) | Karl Storz | ||
| Straight and curved suction tubes | Karl Storz | ||
| Flexible hook | |||
| Scissors | |||
| Video Equipment - HD-scree - 3-CCD camera - Xenon light source |
Karl Storz | ||
| Cadaveric Head | - | ||
| Vacuum matress | |||
| Aspirator | |||
| Consumables - Water to rinse - Antifog solution - Cotton pads - Cottonoid pledges - Gown - Gloves - Mask |
References
- Endoscopic Ear Surgery. Presutti, L., Marchioni, D. , Stuttgart, New York, Delhi, Rio, Thieme. (2015).
- Weiss, M. H., et al. Surgery for recurrent and residual cholesteatoma. Laryngoscope. 102, 145-151 (1992).
- Pickett, B. P., Cail, W. S., Lambert, P. R. Sinus tympani: anatomic considerations, computed tomography, and a discussion of the retrofacial approach for removal of disease. Am J Otol. 16, 541-550 (1995).
- James, A. L. Endoscope or microscope-guided pediatric tympanoplasty? Comparison of grafting technique and outcome. Laryngoscope. , Epub ahead of print (2017).
- Tarabichi, M., et al. Endoscopic management of limited attic cholesteatoma. Laryngoscope. 114 (7), 1157-1162 (2004).
- Bonali, M., et al. The variants of the retro- and hypotympanum: an endoscopic anatomical study. Eur Arch Otorhinolaryngol. , Feb 27 [Epub ahead of print] (2017).
- Bennett, M. L., Zhang, D., Labadie, R. F., Noble, J. H. Comparison of Middle Ear Visualization With Endoscopy and Microscopy. Otol Neurotol. 37 (4), 362-366 (2016).
- Anschuetz, L., et al. An Ovine Model for Exclusive Endoscopic Ear Surgery. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 143 (3), 247-252 (2017).
- Wang, M. C., et al. The costs and quality of operative training for residents in tympanoplasty type I. Acta Otolaryngol. 129, 512-514 (2009).
- Dedmon, M. M., Kozin, E. D., Lee, D. J. Development of a Temporal Bone Model for Transcanal Endoscopic Ear Surgery. Otolaryngol Head Neck Surg. 153 (4), 613-615 (2015).
- Barber, S. R., et al. 3D-printed pediatric endoscopic ear surgery simulator for surgical training. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 90, 113-118 (2016).
