Summary
この記事の目的は、専ら死体中耳内視鏡的郭清の方法論を説明します。また、中耳内視鏡的解剖学の包括的なガイドを提供するために目指しています。
Abstract
中耳側頭骨の中心に位置して非常に複雑な解剖学を負いません。中耳に最近導入された専用内視鏡 transcanal アプローチは、中耳は、外耳道を介してアクセスされるため、骨と粘膜の乳様突起骨を温存する低侵襲技術です。この新たな方法は、解剖学、アプローチし、小さな構造を拡大する可能性、周りを見ての可能性のパノラマ広角ビューなど中耳に従来の (微視的) 上のいくつかの利点、角度のついた内視鏡を使用してのコーナー。
ここで紹介した死体解剖方法は中間耳の解剖学を発見する技術要件とステップ バイ ステップ プロトコルの正確な説明についての概要から成っています。各ステップと解剖学的構造は、内視鏡の耳の解剖学の包括的なガイドを提供するために慎重に説明します。我々 の意見で、これは徹底的な解剖学的知識を提供し、手術のスキルを向上させることができる、内視鏡耳の手術では初心者に特に重要です。
Introduction
中耳側頭骨の中心に位置して非常に複雑な解剖学を負いません。最も連続した構造、顔面神経 (FN)、蝸牛 (CO)、ossiculary チェーン (OC)、頸静脈球 (JVB) と内頸動脈 (ICA)。中耳裂解剖学的 5 つの部分に分かれています。 epitympanum、上方にあるし、乳様突起の空気電池システム (MAC) に前庭部は相互接続されて後部の retrotympanum が骨の橋のもっとまたはより少なく浅い副鼻腔; システムです。下方にある hypotympanum;前方は耳管への接続と protympanumそして、中心部にある mesotympanum1。
外耳道 (EAC) で生理学的なアクセスは狭いです。したがって、中耳に標準的な外科的アプローチには、着けた切開と MAC の掘削が必要です。介入のこれらの種類を実行するには、手術顕微鏡を使用しています。その導入 otologic 手術において節目となった顕微鏡中耳構造の治療が可能であります。しかし、顕微鏡は強制ストレート ビュー、一部の地域、特に副鼻腔炎による鼓膜はアクセスしにくい。これは真珠手術2,3特に中に残存病変のリスクを負います。また、EAC、マック、そして中耳の健康な組織は、アクセスのための単に取除かれなければなりません。これだけではなく動作の時間が長くより手術罹患率および長期治癒のアカウント時間4。
最近の進歩は、耳の手術のための強力なツールとして内視鏡の導入につながった。内視鏡は、中耳の隠された領域を視覚化する従来の執刀を支援するために最初に使用されました。技術と手術の改良は、ツール5を動作主として内視鏡の導入を許可しました。内視鏡の主な利点は、中耳のパノラマと角度の広いビューです。たとえば、それ以外隠されたレトロな - と hypotympanum は canaloplasty6なし専用内視鏡 transcanal アプローチを使用してアクセスできます。最近の研究は、顕微鏡技術7と比較されたときの内視鏡を使用してすべての中耳コンパートメントの優れた視認性を示した。さらに斜め内視鏡 (30 ° と 45 °) の視認性を向上でき中耳の最も隠されたエリアの景色を郭清に。
ただし、内視鏡耳の手術 (EES) は、2 番目の手は一般に内視鏡を保持して片手手術手技です。この問題と EAC の中狭い安全に患者の手法を適用する外科医のスキルを向上させるためのトレーニングが必要です。一般に、手術の訓練のためのゴールド スタンダードは、死体の解剖と見なされます。死体標本またはローカルの倫理的な問題の使用不能の場合、内視鏡の耳の手術の訓練のための動物モデル説明8しています。手術トレーニング手法9の研修生の教育の重要な要因であります。
外科研修の重要性にもかかわらず死体解剖を実行する方法についての重要な考慮事項の簡潔な説明は文献でまだ欠けています。この記事の目的は、専ら死体中耳内視鏡的郭清の方法論を説明します。また、中耳内視鏡的解剖学の包括的なガイドを提供するために目指しています。
Protocol
本研究はローカル制度上の審査委員会によって承認された (KEK-2016-00887 をする)。
1. 試料の調製
- 解剖テーブルに真空マットレスを置き、滅菌毛布でそれをカバーします。対側にわずかに回転ヘッドでマットレスの上外科的位置の解剖学標本が横たわっていた。
- 対側に柔軟なフックで耳珠を撤回します。
- 供試体を温存手術室と同様、外的な耳毛布でカバーします。
注: は、テーブルの材料の必要な機器の一覧を参照してください。
2. はじめに
- 快適な立ち姿と座りを採用し、内視鏡画面を調整します。これは、したがって高速疲労、首の筋肉の硬化を防ぐために重要な問題です。
- ホワイトのカメラ メニューでバランスを実行し、内視鏡先端に防曇溶液の一滴を適用します。
- あなたの支配的な手の手術器具と一方で内視鏡を保持します。
- EAC に 0 °、3 mm 径 15 cm 長さ内視鏡を導入します。最初のタスクとして、吸引管を使用して最終的に現在の耳のワックスから徹底的に EAC をきれい。水で EAC をすすいでください。内視鏡がすべて通過中に汚いなりするを防ぐために小さなはさみのペアで EAC の中の毛をカットします。
- EAC がきれいになったら検査鼓膜 (TM)。識別します。
-短いプロセス、胸骨柄本と槌骨
-鼓膜の輪
-パルス flaccida (Shrappnel 膜)
3. Tympano 上前フラップ (TMF) の標高
注: 内視鏡耳の手術で、TMF がわずかにより小さい、三角形の形に実行されます。理由は、EAC 内の限られたスペースです。
- 上方に, 少し槌骨鎌またはラウンド ナイフを使用しての短いプロセス前方 EAC 皮膚を切開します。
- EAC の後方の優れた部分に切開を延長、三角形のフラップを構成するのには、TM の前方と下の境界線に切開を延長します。
- 45 ° の斜めラウンド ナイフで骨を公開し、アニュラスに到達するまで皮膚を昇格します。骨を厳守することが重要です。
- Tympanic キャビティ (TC) にアクセスするためのラウンド ナイフで輪を昇格させます。TC の粘膜は皮膚よりもわずかにより透明、フックを使用して鼓索神経のレベルで切開します。
- 下方前方 Thomassin 切開を使用して輪を動員します。
- 槌骨 (PLML) の後外側靱帯を上方に識別します。この靭帯は、Prussak 領域の下の制限を表します。ハルトマン鉗子で靭帯を持ち、優しく前方槌骨の短いプロセスを暴くまで、突起物の方向にそれを引き出します。
- 優しくアニュラスの優れた前方の挿入に到達するまで前の Prussak スペースを解剖します。今を識別します。
-輪
-鼓索神経
-後部くるぶし部の靭帯
-外側くるぶし部 ligamental 倍
-前方くるぶし部 ligamental 倍
-Prussak スペース
4. 槌骨のハンドルから TMF の剥離
- 槌骨の短いプロセスから郭清をしてニードル凝固切開装置で、本に向かってくるぶし部ハンドル大腰を切開します。偶発的な穿孔を防ぐために右側面に TM をデタッチすることが重要です。
- 胸骨から完全に TM をデタッチします。適切なレイヤーとその郭清の識別を容易にするので、乾燥 cottonoid は役に立つかもしれません。
- 一度、本に達すると、マイクロはさみを使用して TM の残りの繊維層をカットします。
- 今すぐ TC への無料アクセスを許可するように EAC の前方の壁に全体のフラップを位置します。識別します。
鼓膜の繊維層
-前方の優れた輪
-槌骨短いプロセス、胸骨柄と本
-槌骨前方鼓索神経
5. 中耳探査
注: 郭清のこの部分は、認識および中間耳の解剖学のリハーサルに役立ちます。TC の各区画は、0 °、45 ° の内視鏡を使用して別々 に検討する必要があります。最終的にひだを提示または adherences を削除する必要があります慎重に。
- Epitympanum。識別します。
-槌骨: 首、短いプロセス、胸骨柄と本
-きぬた: 本体、長いプロセス、レンチキュラー プロセス、共同 incudostapedial
-Epitympanic ダイヤフラム: 前方と外側のくるぶし部靭帯、横 incudomalleolar ligamental 倍
-前部と後部の背骨
-鼓索神経
-前庭部に鼓室峡部と換気パターン
-さじ状突起
-テンソル ティンパニー筋肉、腱、骨性の管
-テンソル倍 - Mesotympanum。識別します。
・ アブミ骨: 頭状花序、前部と後部の cru、フット プレート
アブミ骨筋腱
-錐体隆起
-岬骨
・ ヤコブソン神経下鼓室動脈と - Retrotympanum: adherences が存在する場合徹底的に削除します。対側に外科医の位置を変更する型光学系 (45 °) で、retrotympanum にアクセスする容易になります。識別します。
-顔の凹部
-後部副鼻腔
-Ponticulus
-副鼻腔炎によるティンパニー
-Subiculum
-茎状隆起
-Subtympanic 洞
-Fustis 骨
エリア concamerata
-丸い窓ニッチ内、前部と後部の柱
-丸い窓膜
-Subcochlear 毛細
-Finiculus - Hypotympanum
-Hypotympanic セル
表示されていない場合に、JVB の局在を推定します。 - Protympanum。識別します。
-Protiniculus
-内頸動脈
-耳管 (ET) - Incudostapedial 関節を disarticulate し、小骨を削除します。キューレットでばらばら、板を削除します。識別します。
-顔面神経鼓膜セグメント
-外側半規管
-前庭
-コグまたは横紋
-外側 - テンソル ティンパニー筋の腱を切って、槌骨を取り外します。識別します。
-前 Epitympanum
-膝状神経節
Representative Results
私たちは合計 5 頭全体標本と 12 の頭骨標本を解剖した (n = 22 側面) 記載されている手順を使用して。TC のさまざまな地域は、写真によって文書化され、さらに分析します。すべての領域は、0 °、45 ° の内視鏡を使用して検討しました。すべての解剖学的領域の完全な探査を実施し、述べられたすべての解剖学的ランドマークを識別しました。
解離の進行によると解剖学的構造を示しています。図 1は、図 2に示します TMF 昇格が完了したら解剖学に対し Prussak スペースとくるぶし部の靭帯を示します。広角ビューは、メゾと hypotympanum 部分と同様のエピ、レトロな - と protympanum の可視化できます。図 3、45 ° 内視鏡外科医はテーブルの反対側に立っている間表示される優れた retrotympanum が表示されます。図 4は、裂開の ICA と protympanum 詳細に示します。OC と transcanal atticotomy を除去した後、epitympanum は外側半規管と前庭部は図 5に示すように、まで検査されます。
試験片には、tympanic キャビティの完全な探査を実行する canaloplasty は不要です。解剖学的構造物の同定が可能 0 ° と 45 ° の範囲を使用してすべての標本です。ただし、retrotympanum、特に顔の凹部と副鼻腔炎によるティンパニーの完全な探査に不可能であった症例の 27% (n = 6)、これらの骨の入り江だった完全に探検するためにあまりにも深いので。
図 1。左耳、0 ° 内視鏡: Prussak 空間と槌骨の周囲 ligamental ひだのビュー。tm: 鼓膜、: 輪、u: 本、sp: 槌骨、amf のプロセスを短い: 前方くるぶし部折り、lmf: 外側くるぶし部折り、plm: 槌骨、靱帯 ct: 鼓索神経 *: これの拡大版を表示する Prussak スペースをここでクリックしてください図.
図 2。左耳、0 ° 内視鏡: tympano 上前のフラップの昇格後 tympanic キャビティのビュー。メゾと hypotympanum 部分と同様のエピ、レトロな - と protympanum に視覚化されます。pr: 岬、jn: ヤコブソン神経、hy: fi hypotympanum: finiculus、sst: 洞 subtympanicus、se: 茎状隆起、pe: 錐体隆起、st: アブミ骨腱、年度日本画像: incudostapedial ジョイント、fn: 顔面神経、u: 本、m: 胸骨柄、sp: ショート プロセス, n: 首の槌骨、ttm: テンソル ティンパニー筋、ttf: テンソル ティンパニー倍、ica。内頚動脈この図の拡大版を表示するのにはここをクリックしてください。
図 3。右耳、45 ° 内視鏡、外科医の反対側の位置: 優れた retrotympanum は、角度のついた内視鏡を使用して示されています。fn: 顔面神経、アブミ骨 s:、st: アブミ骨腱、ps: 後部副鼻腔、fp: フット プレート、po: ponticulus、pe: 錐体隆起、座って: 洞索、サブ、subiculum、se: 茎状隆起、sst: 洞 subtympanicus、ap: 前方の柱、teg: 内、pp: 後部柱、rw: 丸い窓、フー: fustis、tu: subcochlear トンネルこの図の拡大版を表示するのにはここをクリックしてください。
図 4。左耳、45 ° 内視鏡: protympanum の詳細表示。裂開性の頚動脈に注意してください。et: 耳管、ica: 内頚動脈、プロ: protiniculus、co: 蝸牛、ttm: テンソル ティンパニー筋この図の拡大版を表示するのにはここをクリックしてください。
図 5。左耳、0 ° 内視鏡: きぬたと内果の除去と、板の掻爬の後内ティンパニーと前庭の広い概要を以下に示します。外側半規管、顔面神経交差の 1 つの行にあるテンソル ティンパニー筋肉に注意してください。teg: 内、コグ: コグか横紋、gg: 膝状神経節は、cp: さじ状突起、ttm: テンソル ティンパニー筋, lsc: 外側半規管、fn: 顔面神経、アブミ骨 s:、co の鼓膜セグメント: 蝸牛、ica: 内頚動脈してくださいこの図の拡大版を表示するのにはここをクリックします。
Discussion
提案された解剖マニュアルは中耳の完全な解剖を行う際に利用です。中間耳の解剖学の完全な知識を展示、中耳の外科的介入の基本的な前提条件です。死体解剖は、カメラと EAC で手術器具の取り扱いをトレーニングできます。EES の初心者は、目と器械 (曲げ、限られたスペースで耳小骨として重要な解剖学的構造と 2次元画像の操縦) 内視鏡の適切な処理の調整が重要です。手術手技を新興これを始めるための手順。
実際の手術の状況と比較してこのモデルの主な制限は、出血の欠如です。これは任意の死体解剖モデルに適用されます。最近、Dedmondら。どこ TMF の標高でシミュレートされた出血側頭骨モデルを説明します。このモデル実は既に EES を使用高度な外科医のための良いオプションがあります。我々 の経験では、楽器の取扱いは既にやりがいのある仕事なので、初期 EES 習熟が、可能な限り簡単にする必要があります。死体解剖は、手術教育のためのゴールド スタンダードと見なされます。しかし、高コストや倫理的規制の対象です。比較では、合成または動物モデルはこれら問題8,11を克服する可能性があります。合成モデルで組織の触感は難しいし、3 D プリントの解像度はまだ解剖学標本にすることができますのすべての詳細を提供することができません。対照的に、動物モデルは優れた組織プロパティを提供しますが異なる解剖学。合成と動物モデル外科トレーニングのため安価な代替案を提供するのに対し、我々 は屍体モデル解剖学的教育の唯一の適切なモデルを検討できます。
中耳解剖顕微鏡的手法に比べると、内視鏡は、観察と自然オリフィス、EAC から繊細な中耳の構造の準備をことができます。したがって、アクセスの目的を削除する骨を持たず、中耳の中は、自然な状態で学ぶことができます。また、内視鏡により、解剖学的構造の非常に近い観察およびこうして照明を失うことがなく倍率も。もちろん、内視鏡的アプローチでは、中耳内視鏡的郭清後同じ試料に対して実行される可能性がありますは説明しません。耳の手術の内視鏡の技術が国際的に広がっている、したがって適切な手術トレーニングの必要性が増加します。
Disclosures
著者は利益相反を宣言しません。ラ ・ バンガーター Rhyner 財団、ベルン、スイス連邦共和国、カール カールストルツ社, ツットリンゲン, ドイツの研究員を保持しています。資金提供者には、研究デザイン、データ収集と分析、意思決定を発行するまたは原稿の準備の役割はなかった。
Acknowledgments
どれも
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Endoscopes: 3mm diameter, 15cm length, 0° and 45° | Karl Storz | ||
| Otologic dissectors, round knifes, hooks, curette, microscissors (Bellucci) and microforceps (Hartmann) | Karl Storz | ||
| Straight and curved suction tubes | Karl Storz | ||
| Flexible hook | |||
| Scissors | |||
| Video Equipment - HD-scree - 3-CCD camera - Xenon light source |
Karl Storz | ||
| Cadaveric Head | - | ||
| Vacuum matress | |||
| Aspirator | |||
| Consumables - Water to rinse - Antifog solution - Cotton pads - Cottonoid pledges - Gown - Gloves - Mask |
References
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