Summary
Ventil-besparende aorta root udskiftning har fordel af at bevare patientens egen aortaklappen. Kompleksiteten af de rapporterede teknikker til dato begrænser deres brug til et begrænset antal hjerte kirurger. Denne protokol beskriver trin for trin et standardiseret teknik reproducerbare af et større antal hjerte kirurger.
Abstract
På trods af de indlysende fordele ved bevarelse af en normal aorta ventil under aorta root udskiftning forhindrer kompleksiteten af ventil besparende procedurer en række hjerte kirurger indarbejde dem i deres praksis. Formålet med denne protokol er at beskrive en forenklet og brugervenlig teknik af en aorta ventil-besparende rod (VSRR) proceduren for udskiftning af re implantation af aortaklappen. Korrekt udvælgelse af patienter og begrænsninger af teknikken der diskuteres.
I 54 træk patienter blev normalt vises aorta ventiler igen implanteret i en kommercielt tilgængelig polyester protesen med pre-formede bihuler ved en forenklet og standardiseret teknik. Placeringen af den første række i den proksimale sutur linje, valg af protese størrelse og justering af højden af Commissurer af patienten til den faste højde af sinus del af protesen blev ændret en smule fra reference teknikker med den henblik på at øge dets gennemførlighed for anvendelsen af andre kardiale kirurger. Tidlig dødelighed og sygelighed som 5-års overlevelsen, frihed fra aortaklappen reoperation, og frihed fra tilbagevendende moderat regurgitation blev indsamlet hos alle patienter.
30-dages dødelighed, re-sternotomi for blødning, re-sternotomi for mediastinitis, og forekomsten af apopleksi var meget lav, 1,8% for hver (1 af 54). Ingen patient kræves permanent pace-maker implantation. På 5 år, overlevelse, frihed fra aortaklappen reoperation, frihed fra tilbagevendende moderat regurgitation var 97,5% og 95.2% 91,6%, henholdsvis.
Midtvejsresultaterne af vores standardiserede teknik, re implantation af aortaklappen for ventil-besparende aorta root udskiftning er meget god og sammenligne med mere komplekse teknikker rapporteret af erfarne kirurger. Ved at følge denne protokol af den standardiserede re implantation teknik, kan et større antal hjerte kirurger udføre denne procedure med tilsvarende gode resultater.
Introduction
I løbet af de sidste tyve år, kirurgisk behandling af aorta root aneurisme med normal eller nær-normal aorta cusps har udviklet sig takket være en række kirurgiske procedurer med henblik på bevarelse af indfødte aortaklappen1,2, 3,4,5. Ventil-besparende aorta root udskiftning er dybest set opnås enten ved fornyet implantation af aortaklappen inde en syntetisk graft1,3,4,6 eller af en remodeling teknik der genskaber de fysiologiske anatomi af aorta root2. På trods af de indlysende fordele ved bevarelse af en normal aorta ventil under aorta root udskiftning erstatte mange hjerte kirurger aortaklappen med enten mekanisk eller biologisk ventil erstatninger. Ifølge samfundet af thorax kirurger databasen modtaget kun 14% af patienter, der undergik aorta root udskiftning i USA mellem 2004 og 2010 en ventil-besparende procedure7.
I den oprindelige re implantation teknik, er aortaklappen syet inde i en rørformet vandret krympede syntetiske graft8. Selv om denne teknik stabiliserer aorta annulus, fjerner det bihuler af Valsalva. For at genskabe bihuler af Valsalva, har denne teknik gennemgået flere modifikationer af dens opfinder samt andre forfattere9. En variation af denne teknik er blevet foreslået af Rama et al., hvor resterne af aorta væggen støtte Commissurer er syet i langsgående åbninger i rørformede polyethylen polyethylenterephthalatfolie graft4.
Den remodeling teknik opnår en mere anatomiske rekonstruktion af aorta-roden men forlader aorta annulus understøttes ikke og udsat for fremtidige dilatation. Forskellige kirurgiske teknikker er blevet designet til at skræddersy den aorta ringformede base i aorta root remodeling, herunder sub-commissural aorta annuloplasty10, omkredsen sutur annuloplasty11og interne eller eksterne annuloplasty ring12af syntetisk delvis eller komplet.
Trods de fremragende resultater indberettet af erfarne forfattere, kompleksitet og periodiske ændringer af disse procedurer hæmmer deres reproducerbarhed af andre kardiale kirurger og dermed forhindre et antal egnede patienter til at drage fordel af bevarer deres egen aortaklappen. For at øge re implantation teknik reproducerbarhed, har vi brugt et kommercielt tilgængelige syntetiske transplantat med en uncrimped, pre-formede sinus del og forenklet implantation teknik. Formålet med denne protokol er at beskrive i detaljer denne standardiserede og reproducerbare teknik med særlig vægt på forvaltningen af den første række af den proksimale suturen linje og placeringen af Commissurer inde graften og valget af graften størrelse. Tidlige resultater og midtvejsresultaterne præsenteres. Korrekt udvælgelse af patienter til og begrænsninger af denne procedure bliver diskuteret.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Protokollen følger de institutionelle retningslinjer for den menneskelige videnskabsetisk Komité.
1. Forhåndsudvælgelse af patienten
- Identificere patienter med dilatation af bihuler af Valsalva ikke overstiger 60 mm ved hjælp af præoperativ computertomografi (CT) scan.
- Næste, Vælg blandt disse patienter en undergruppe med normal eller nær-normale vises aortaklappen cusps på deres præoperativ ekkokardiografi.
- Informere personalet om muligheden for en ventil besparende proceduren for udskiftning af aorta rod.
- Træffe den endelige beslutning intra-operativt efter inspektion af aortaklappen. Kontrollér fravær af forkalkninger af cusps og/eller fortykkelse og sammentrækning af deres frie margen.
2. forberedelse til operation
Bemærk: Forberedelse til operation følger institutionelle retningslinjer og anbefalinger for voksne hjertekirurgi patienter.
- Forberede den kirurgiske suite og patienten for kirurgi som tidligere beskrevet13.
3. kirurgi
- Adgang til hjertet gennem en median sternotomi, som tidligere beskrevet13 (figur 1A).
- Forberede udskiftning aorta-roden.
- Grab den opstigende aorta i sino-rørformede krydset med Carpentier dissektion pincet. Foretage en vandret åbning med en #11-bladet kniv.
- Fuldføre aortotomy circumferentially og vandret med Metzenbaum saks.
- Efter at have transected aorta, verificere fravær af forkalkninger af cusps og/eller fortykkelse og sammentrækning af deres frie margen. Kontrollere koronar ostia.
- Dissekere gratis fra det omgivende væv den ydre aspekt af koronar sinus til taget af venstre atrium.
- Frigøre den højre koronar ostium fra aorta væggen med en generøs cirkulære patch, efterlader 5 mm af aorta væggen rest knyttet til indsættelse af nippet (figur 1B).
- Gratis commissure mellem de ikke-koronar og højre koronar sinus fra det omgivende væv.
- Dissekere gratis den ydre aspekter af aorta væggen rest af den rigtige koronar sinus fra udstrømning tarmkanalen af højre hjertekammer.
- Gratis det ydre aspekt af commissure mellem ikke-koronar og venstre koronar sinus til taget af venstre atrium.
- Punktafgifter aortavæggen af koronar sinus efterlader 5 mm af aorta væggen rest knyttet til indsættelse af nippet.
- Adskille den ydre aspekter af commissure mellem højre og venstre koronar sinus fra det omgivende væv. Passe på ikke for at såre lungepulsåren.
- Frigøre den venstre koronar ostium fra aorta væggen med en generøs cirkulære patch, efterlader 5 mm af aorta væggen rest knyttet til indsættelse af nippet (figur 1B). Mobilisere venstre vigtigste kranspulsåren over sin første 10 mm.
- Dissekere gratis den ydre aspekter af aorta væggen rest af den venstre koronar sinus fra taget af venstre atrium.
- Sætte en madras 4/0 polypropylen ophold sutur på toppen af hver commissure.
- Start den proksimale implantation af protesen.
- Udføre den første række i proksimal anastomose af 12 madras ikke-pledgeted 2/0 flettet polyester suturer. Sætte disse suturer circumferentially i et vandret plan 1-2 mm under indsættelsen af cusps og i bunden af de commissural trekanter undtagen commissure mellem ikke-koronar og højre koronar sinus (figur 2A).
- Sætte den første madras sutur i bunden af den commissural trekant mellem ikke-koronar og venstre koronar sinus. Sætte de anden og tredje suturer 1-2 mm under indsættelsen af ikke-koronar nippet, i retning af commissure mellem ikke-koronar og højre koronar sinus.
- Sted den frem sutur ved siden af den tredjedel sig i retning af commissure mellem ikke-koronar og højre koronar sinus ved at undgå bunden af den commissural trekant mellem ikke-koronar og højre koronar sinus og dermed ikke at kompromittere den membranøs septum.
- Start den første sutur af rigtige koronar sinus 2 mm fra bunden af den commissural trekant af commissure mellem ikke-koronar og højre koronar sinus, dermed springe den membranøs septum (figur 2B).
- Sætte de følgende suturer af rigtige koronar sinus i retning af commissure mellem venstre og højre koronar sinus.
- Sted den frem sutur af rigtige koronar sinus i bunden af den commissural trekant af commissure mellem venstre og højre koronar sinus.
- Næste, passere 4 ækvidistante madras suturer 1-2 mm under indsættelsen af den venstre koronar nippet til fiksering af den venstre koronar sinus.
- For at vælge størrelsen af protesen, tilføje 4 til 6 mm til på størrelse med en kommercielt tilgængelig biologiske ventil sizer, der passerer komfortabelt gennem venstre ventrikel-aorta ventil krydset.
- Bestemme den commissural højde mellem commissural ophold sutur og madras sutur på grundlag af den commissural trekant. Hvis du vil justere commissural højder af patienten til at pre-formede bihulerne af protesen, pass 4/0 polypropylen commissural bo suturer inde i-uden af protese i dens sino-rørformede krydset.
- Vær opmærksom på at højden af commissure mellem venstre og højre koronar sinus er ofte lidt mindre end to andre. Trim circumferentially den nederste del af nakken af protesen 2 mm under den målte commissural højde tilpasses højden af bihuler af protesen end Commissurer og være i stand til at passere den første række af madras suturer gennem protesen.
- Nu passere madras suturer indefra og ud i protesen. Slide ned protesen dermed placere ventilen inde (figur 3A). Binde madras suturer forsigtigt og skære dem.
- Start den anden række af proksimal anastomose af tre 5/0 polypropylen kører suturer, én for hver sinus.
- Begynde de første 5/0 polypropylen kører sutur på nadir venstre koronar sinus at fastsætte rest af aorta væggen inde protesen af følgende parallelt indsættelse af nippet commissure mellem venstre og højre koronar og derefter th e commissure mellem venstre og koronar sinus. Sætte de 2 ender under svag spænding.
- Fortsætte med den anden 5/0 polypropylen kører sutur på nadir rigtige koronar sinus at fastsætte rest af aorta væggen inde protesen af følgende parallelt indsættelse af nippet til commissure mellem højre og venstre koronar og derefter op til commissure mellem højre og koronar sinus. Sætte de 2 ender under svag spænding.
- Placer den tredje 5/0 polypropylen kører sutur på nadir de koronar sinus at fastsætte rest af aorta væggen inde protesen af følgende parallelt indsættelse af nippet til commissure mellem ikke-koronar og venstre koronar sinus.
- Afslut den anden række af proksimal anastomose ved at fastsætte rest af aorta væggen i parallel til indsættelse af nippet til commissure mellem ikke-koronar og højre koronar sinus. Binde på hver commissure de to sutur-enderne sammen (figur 3B).
- Kontroller fravær af aorta regurgitation ved at udfylde protesen med saltvand og anvende suge til ventilen placeret gennem højre pulmonal venen og mitralklap ind i venstre hjertekammer.
- Tilslut de koronar ostia til protese (figur 4).
- Oprette en knap hul i venstre sinus af protesen justeres til størrelsen af den venstre koronare ostium patch.
- Først anastomose på nadir af knap hul i protesen fra indefra og ud, og den venstre koronar ostium fra udenfor i en 6/0 polypropylen kører sutur.
- Placer den anden stitch 2 mm til højre for det første en fra vrangen ud af protesen og udenfor i af den venstre koronar ostium op til halvhøj af den rigtige højderyg af anastomose. Sætte sutur ende under lys spændinger.
- Fortsætte de løbende sutur på venstre højderyggen af anastomose fra udenfor i protesen og fra vrangen ud af den venstre koronar ostium at opfylde anden enden. Binde de to ender sammen.
- Oprette en knap hul i højre sinus af protesen justeres til størrelsen af den lige koronar ostium patch.
- Forbindelse lige koronar ostium til protesen ved en 6/0 polypropylen kører sutur, startende fra den lige koronar ostium fra indefra og ud og ind i protesen fra udenfor i nadir.
- Fortsætte sutur til halvhøj af anastomose rigtige højderyggen og sætte ende under lys spændinger.
- Komplet anastomose ved at køre venstre højderyggen af anastomose at opfylde anden enden. Binde de to ender sammen.
- Udføre den distale anastomose (figur 4).
- Start anastomose nået ned til bunden af den distale ende af protesen fra vrangen ud og ind i den distale opstigende aorta fra uden for i ved en 5/0 polypropylen kører sutur. Kør op sutur først til halvhøj af den rigtige højderyg af anastomose.
- Fuldføre den distale anastomose af kører sutur på den venstre ridge at opfylde anden enden. Binde enderne sammen.
- Vippe operationsbordet i positionen Trendelenburg. Lad pumpen flow reduceres til 50% af den fulde flow og langsomt fjerner den aorta cross-klemme under blid aspiration af den venstre ventrikel udluftning.
- Genoptage fuld strømmen af cardio-pulmonal omgå. Check feltet udløsende for unødig kirurgisk blødning.
- Rewarm patienten til 37 ° C og adskille patienten fra cardio-pulmonal bypass. Stabilisere blodtryk, neutralisere heparin ved protamine infunderes IV i forholdet 1:1 (3 mg/kg svarende til 300 U/kg af heparin).
- Check for hæmostase og lagt til brystet afløb efter behov. Luk brystet i standard mode af reapproximating brystbenet med brystbenet ledninger og det bløde væv med resorberbare suturer i to lag13.
4. postoperative Patient pleje
- Efter overførslen til intensivafdelingen, give patienten standard postoperativ pleje for hjerte kirurgisk indgreb på aorta root13.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Statistisk analyse:
Løbende variabler bliver præsenteret som gennemsnit ± standardafvigelse og kategoriske variabler som procenter. Kaplan-Meier kurver er beregnet for overlevelse, frihed fra aortaklappen reoperation og frihed fra tilbagevendende moderat regurgitation ved hjælp af en kommercielt tilgængelig softwarepakke.
Patientgruppe:
VSRR ifølge denne protokol blev udført i 54 træk patienter med aorta root aneurisme ≤60 mm og normal eller nær-normale vises aorta ventil (tabel 1). Fleste patienter var voksne hanner i stabil klinisk tilstand (tabel 1). Toogtredive Patienterne undergik isolerede VSRR paa tyve-to havde en VSRR kombineret med andre kardiale kirurgiske procedurer (tabel 2). For patienter, som gennemgår isoleret VSRR, var cross-clamp og hjertemassage bypass gange kortere end for dem at have kombinerede operationer (tabel 2).
Tidlige resultater:
30-dages dødelighed, re-sternotomi for blødning, re-sternotomi for mediastinitis, og forekomsten af apopleksi var meget lav, 1,8% for hver (1 af 54). Ingen patient kræves permanent pace-maker implantation.
Midtvejs overlevelse:
Der var 2 dødsfald under follow-up-perioden. En patient døde 4 år efter operation af pludselig død. Den ekkokardiografisk undersøgelse et år før havde vist trivielle aorta regurgitation og normal uddrivningsfraktion. En anden patient døde 6 år efter operationen efter en bilulykke. Denne patient havde stabil moderat aorta regurgitation med stabil venstre ventrikel dimensioner og uden forringelse af venstre ventrikel funktion på efterfølgende opfølgning ekkokardiografisk undersøgelser. Således, 5 års og 10 års overlevelse i denne serie var 97,5% og 92,5%, henholdsvis (figur 5A).
Midtvejs frihed fra Reoperation på aortaklappen:
Midtvejs frihed fra Reoperation på aortaklappen: to af de fire patienter med tilbagevendende moderat aorta regurgitation undergik reoperation på grund af progredient venstre ventrikel dilatation. En af disse to patienter havde været reoperated tidligt efter en uge for mediastinitis. På reoperation for ventil udskiftning 36 måneder senere, blev delsen af lige koronar nippet revet, formentlig på grund af ledsager bakteriæmi under hans mediastinitis. På den anden ventil drift, han modtog en fuld-roden stentless aortaklappen udskiftning og overlevede. Den anden patient var reoperated til aortaklappen udskiftning 49 måneder efter den første operation. Reoperation var den frie kant af plicated venstre og højre koronar cusps fibrotisk og betydeligt tilbagetrukket. Han modtog en mekanisk aortaklappen erstatning gennem syntetiske protesen og overlevede. Således frihed reoperation for aortaklappen udskiftning på 5 år og 10 år var 95.2% og 93%, henholdsvis (figur 5B).
Midtvejs frihed fra moderat aorta Regurgitation:
Fire patienter udviklet moderat (2 +) aorta regurgitation14 under follow-up-perioden. Alle disse patienter havde tricuspid aorta ventiler. Kun én af disse fire patienter forlod operationsstuen med mild insufficiens i slutningen af operationen. På grund af sine stabile asymptomatisk kliniske status og ekkokardiografisk overvågning parametre (venstre ventrikel funktion og dimensioner) han er ved at blive fulgt op uden reoperation. To af de fire patienter undergik reoperation på aortaklappen. Den fjerde patient var den, der døde efter en bilulykke. Således er frihed fra moderat aorta regurgitation på 5 år og 10 år var 91,6% og 90%, henholdsvis (figur 5 c).
Figur 1: skematisk oversigt over hjertet efter oprettelsen af hjertemassage bypass. (A) den opstigende aorta er cross-fastspændt under oprindelsen af innominate arterie. (B) koronar knapper er løsrevet fra aorta væggen og bihulerne er skåret ud. Venligst klik her for at se en større version af dette tal.
Figur 2: fordeling af den første række af madras suturer for proksimal anastomose. (A) madras suturer er circumferentially passeret aorto-ventrikulær krydset i et vandret plan 1-2 mm under nadir af aortaklappen. (B) Care er truffet for at undgå passerer suturer gennem membranøs septum. Venligst klik her for at se en større version af dette tal.
Figur 3: Implantation af pre-formede sinus graften. (A) madras suturer i den første række i proksimal anastomose sendes derefter via den skræddersyede proksimale nederdel af graften. (B) den anden række af suturer løser resterne af aorta væggen inde graften. Venligst klik her for at se en større version af dette tal.
Figur 4: afslutning af implantation af graften. Koronar ostia er tilsluttet graften og distale anastomose afsluttet. Venligst klik her for at se en større version af dette tal.
Figur 5: Kaplan-Meier kurver på 10 år. (A) overlevelse. (B) frihed fra reoperation på aortaklappen. (C) frihed fra tilbagevendende moderat aorta regurgitation venligst klik her for at se en større version af dette tal.
| Alder (år) | 61 ±11 | |
| Hankøn | 46 (85%) | |
| Diagnose | ||
| Aneurisme | 48 (89%) | |
| Type A-dissektion | 6 (11%) | |
| NYHA klasse | ||
| Jeg | 31 (57%) | |
| II | 7 (13%) | |
| III | 10 (19%) | |
| IV | 6 (11%) | |
| Nødsituation | 7 (13%) | |
| EF | ||
| ≥50% | 45 (83%) | |
| > 35%, < 50% | 6 (11%) | |
| ≤35% | 3 (6%) | |
| Præoperativ aorta regurgitation | ||
| 0 | 10 (19%) | |
| 1 + | 9 (17%) | |
| 2 + | 18 (33%) | |
| 3 + | 17 (31%) | |
| Aorto-ventrikulær junction (mm) | 26,2 ±1.3 | |
| Valsalva sinus (mm) | 49,2 ±9.2 |
Tabel 1: patienters karakteristika. Patienters karakteristika er afbildet i denne tabel. Beslutningen om at overveje en ventil besparende root udskiftning er baseret på aorto-ventrikulær krydset mindre end 28 mm diameter og bihulerne af Valsalva mindre end 60 mm.
| Isoleret VSRR | VSRR forbundet med andre operationer | I alt | |
| N (%) | 32 (59%) | 22 (41%) | 54 |
| nippet reparation | 3 | 11 | 14 |
| Pode størrelse | |||
| 28 | 2 | 2 | 4 |
| 30 | 5 | 9 | 14 |
| 32 | 25 | 11 | 36 |
| Cross-klemme tid (min) | 159 ±14 | 192 ±41 | |
| Hjertemassage bypass tid (min) | 217 ±24 | 258 ±55 | |
| VSRR = ventil-besparende root udskiftning | |||
Tabel 2: intra-operative data i patienter, der gennemgår isoleret eller kombineret ventil besparende root udskiftning. Cross-clamp og cardio-pulmonal bypass gange er kortere for isolerede ventil besparende root udskiftning.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
I patienter med aorta root aneurisme med normal eller nær-normal aorta cusps, ventil-besparende aorta root udskiftning er en mere fysiologisk og dermed attraktivt alternativ til sammensatte graft udskiftning af aorta og aortaklappen med mekanisk eller væv ventil. I denne protokol, vi beskriver en forenklet teknik, ventil-besparende aorta root udskiftning af re implantation af aortaklappen. I modsætning til fleste af de tidligere rapporterede teknikker3,8, i denne protokol er madras suturer i den første række distribueret asymmetrisk for at undgå skade membranøs septum. Desuden, i protokollen disse madras suturer er ikke styrket over pledgets. Rationalet at udelade pledgets for disse suturer bygger på intentionen om at mindske risikoen for interferens med de normale bevægelser af ventilen ikke kun direkte forstyrrelser på et tidligt tidspunkt, men også potentielle granuloma dannelsen omkring dem på et senere tidspunkt 15. Denne forenklede teknik kan også ske i patienter med tynd og bøjelig bicuspid ventiler med oprettelsen af to tilsvarende bihuler. I type 0 bicuspid aorta ventiler udføres root implanteres med 180° / 180° omkredsen orientering16. I type 1 bicuspid aorta ventiler respekteres 210° / 150° omkredsen orientering af conjoint og ikke-conjoint foldere mens reimplanting ventilen i neosinuses16.
To forskellige procedurer, kendt som remodellering og re implantation teknikker, har været udtænkt af pioneer hjerte kirurger til at løse VSRR procedurer1,2. Kontroverser omkring rollen af Valsalva bihuler og aorta annulus langsigtede skæbne har resulteret i flere ændringer af begge teknikker, herunder hånd-skræddersyet eller stof oprettelsen af neo-bihuler i syntetisk rør1, 3 , 4 , 6 og forskellige teknikker for at støtte aorta annulus10,11,12. I en nylig undersøgelse17 udtrykt pioner inden for ny implantation teknikken usikkerhed om begrundelsen for hånd-skræddersyet oprettelsen af neo-bihuler, som han selv havde indført og udført over en lang periode. Som dette, hans historiske serie af 333 ventil-besparende aorta root udskiftning procedurer omfatter en første kohorte af patienter med rørformede grafts uden neo-bihuler, en mellemliggende kohorte af patienter med hånd-skræddersyet neo-bihulerne, og et sidste kohorte af patienter ligner den første, med rørformede grafts uden neo-bihuler. I hans seneste undersøgelse var oprettelsen af neo-bihuler selv forbundet med den sene udvikling af moderat eller svær aorta regurgitation i inputområdet men ikke på multivariat analyse17. Således, rigdommen af tekniske ændringer af de ventil-besparende procedurer rapporteret af ikke kun forskellige kirurger men også af pioner inden for ny implantation teknikken lette ikke beslutningstagningen for andre kardiale kirurger, har evnerne til at udføre disse procedurer og til at gå i gang med at udføre denne operation7.
Med disse overvejelser i tankerne, har vi valgt en forenklet og standardiseret tilgang til ventil-besparende operation. Vi er enige med forfatterne overvejer at bevarelsen af aorta bihuler er mere fysiologiske og potentielt favoriserer holdbarheden af aortaklappen18. Vi finder også, støtter aorta annulus hos alle patienter kan være fordelagtig, da dynamikken i dilatation af aorto-ventrikulær krydset forbliver usikre19. Af disse grunde bruger vi et kommercielt tilgængelige syntetiske transplantat med pre-formede, uncrimped sinus del til fornyet implantation af aortaklappen hos alle patienter i hvem aortaklappen er bedømt egnet til bevarelse. I modsætning til udtalelsen, sinus del af denne graft er kugleformet og deformerer aorto-ventrikulær junction17 finder vi uncrimped sinus del af denne graft snarere konisk og egnet til fornyet implantation af Commissurer inde i den.
I protokollen udføres den proksimale sutur linje i standardiseret mode hos alle patienter med 12 polyester 2/0 madras suturer uden pledgets, 4 under hver nippet. Fordelingen af disse madras suturer er asymmetriske og lidt anderledes end beskrevet af andre kirurger1,3. I denne protokol, er hvert sinus sikret med 4 madras suturer med særlig vægt på ikke at placere enhver søm gennem den membranøs septum (figur 3A, B). Efter dette koncept og opholder sig 1-2 mm under nadir hver sinus i et vandret plan, behøvede vi ikke at beklage nogen skade til de forreste indlægsseddel mitralklap, membranøs septum eller AV-node. I den største serie af patienter i VSRR, var forekomsten af implantation af permanent pacemaker for komplet hjerteblok 1,5%17.
I nogle undersøgelser, valget af transplantat størrelse er blevet gjort ved anvendelse af komplekse formler baseret på teoretiske antagelser om forholdet mellem diameteren af aorto-ventrikulær junction, højden af cusps, og sinus diameter8, 20,21. Denne kompleksitet er en yderligere faktor, der bidrager til den begrænsede udbredelse af re implantation teknik rapporteret af erfarne kirurger. Det er bemærkelsesværdigt, at ved at anvende hans formel, David et al. brug en smal vifte af transplantat størrelser med en middelværdi på 30,7 ±2.8 mm22. Et andet teknisk aspekt af teknikken, der er bosat i den pragmatiske forenkling af valget af størrelsen af den syntetiske graft ved hjælp af kommercielt tilgængelige ventil sizers. Du kan vælge størrelsen af graften i denne teknik, tilføjes 4-6 mm diameter af den ventil sizer at komfortabelt passer gennem aorto-ventrikulær krydset. De Thomass et al. bruge en lignende fremgangsmåde ved at tilføje 5 mm diameter af aorta annulus målt ved en Hegar dilator19. Af denne forenkling var den gennemsnitlige diameter på grafts implanteret i serien 31,2 ±1.3 mm, som er meget tæt på 30.4 ±1.4 mm rapporteret af De Thomass19 , og der rapporteres af David22.
Det er blevet hævdet, at højden af bihuler af patienter kan variere og ikke falder sammen med højden af pre-formede sinus grafts og at denne diskrepans kunne potentielt skabe anatomiske og tekniske vanskeligheder17. I standardiseret teknik præsenteres her, er dette problem rettet ved at skræddersy den proksimale nederdel af graften efter anbringelsen af Commissurer i sino-rørformede krydset indersiden af graften. De proksimale suturer ledes derefter gennem den skræddersyede proksimale nederdel af graften.
Den gennemsnitlige diameter implanterede protesen blev 31,2 ±1.3 mm hos patienterne, som er 5-6 mm større end den målte gennemsnitlige aorta annulus diameter. Dog for aorta annulus dilatation ud over 28 mm, kan valget af protesen størrelse være gjort ved tilsætning af mindre end 4-6 mm til den målte aorta annulus og forbundet til commissural annuloplasty for at øge nippet coaptation.
På grund af de små tal og begrænset opfølgning af den nuværende serie, skal resultaterne anses forventningsfuldt. Imidlertid er tidlig og midtvejs mortalitet og morbiditet lav og opmuntrende. Tidlige og sene MORTALITET på 1,8 og 3,8% i vores patienter sammenligne positivt med dem, der indberettes af større serie med længere opfølgning17,19,23. Ligeledes frihed fra reoperation og moderat til svær tilbagevendende aorta regurgitation herunder de patienter, der undergik reoperation er meget god og lig dem observeret af de samme forfattere17,19,23 . De gode resultater af præsenteres serien er at blive tilskrevet den forenklede teknik hos udvalgte patienter. Ideelt, gode kandidater til fornyet implantation har moderat dilatation af bihuler (< 55 mm), ingen eller spore aorta regurgitation, og normal eller nær normal nippet anatomi17. Størstedelen af patienterne i denne undersøgelse faldt i denne beskrivelse.
Som nævnt ovenfor, er lille antal patienter og begrænset opfølgningsperioden de vigtigste begrænsninger af denne undersøgelse. Dog vil følgende tekniske overvejelser af denne protokol tillader et større antal hjerte kirurger til at udføre VSRR.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Forfatterne har ikke noget at oplyse.
Acknowledgments
Dette arbejde blev støttet af en bevilling (N ° 32117) af den schweiziske kardiovaskulære Foundation til RT.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Heart surgery infrastructure: | |||
| Heart Lung Machine | Stockert | SIII | |
| EOPA 24Fr. arterial cannula | Medtronic | 77624 | |
| Atrial caval venous cannula 34/48Fr. | Medtronic | 93448 | |
| LV vent catheter 17Fr. | Edwards | E061 | |
| Antegrade 9Fr. cardioplegia cannula | Edwards | AR012V | |
| Retrograde 14Fr. cardioplegia cannula | Edwards | NPC014 | |
| Coronary artery ostial cannula 90° | Medtronic | 30155 | |
| Coronary artery ostial cannula 45° | Medtronic | 30255 | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Pre-shaped sinus graft | |||
| Cardioroot 28 mm | Maquet | HEWROOT0028 | |
| Cardioroot 30 mm | Maquet | HEWROOT0030 | |
| Cardioroot 32 mm | Maquet | HEWROOT0032 | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Electrocautery | Covidien | Force FX | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Sutures: | |||
| Polypropylene 4/0 | Ethicon | 8871H | |
| Polypropylene 5/0 | Ethicon | 8870H | |
| Polypropylene 6/0 | Ethicon | EH7400H | |
| Braided polyesther 2/0 ligature with polybutylate coating | Ethicon | X305H | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Micro knife Sharpoint | TYCO Healthcare PTY | 78-6900 | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Drugs: | |||
| Midazolam | Roche Pharma | N05CD08 | |
| Rocuronium | MSD Merck Sharp & Dohme | M03AC09 | |
| Propofol | Fresenius Kabi | N01AX10 | |
| Fentanil | Actavis | N01AH01 | |
| Heparin | Braun | B01AB01 | |
| Protamin | MEDA Pharmaceutical | V03AB14 | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Instruments: | |||
| Cooley vascular aortic clamp | Delacroix-Chevalier | DC40810-16 | |
| Dissection forceps Carpentier | Delacroix-Chevalier | DC13110-28 | |
| Scissors Metzenbaum | Delacroix-Chevalier | B351751 | |
| Needle holder Ryder | Delacroix-Chevalier | DC51130-20 | |
| Dissection forceps DeBakey | Delacroix-Chevalier | DC12000-21 | |
| Micro needle holder Jacobson | Delacroix-Chevalier | DC50002-21 | |
| Micro scisors Jacobson | Delacroix-Chevalier | DC20057-21 | |
| Lung retractor | Delacroix-Chevalier | B803990 | |
| Allis clamp | Delacroix-Chevalier | DC45907-25 | |
| O’Shaugnessy Dissector | Delacroix-Chevalier | B60650 | |
| 18 blade knife | Delacroix-Chevalier | B130180 | |
| Leriche haemostatic clamp | Delacroix-Chevalier | B86555 | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Data analysis | |||
| Kaplan Meier curves | GraphPad | Prism 7 |
References
- David, T. E., Feindel, C. M., Bos, J. Repair of the aortic valve in patients with aortic insufficiency and aortic root aneurysm. J Thorac Cardiovasc Surg. 109 (2), 345-352 (1995).
- Yacoub, M. H., Gehle, P., Chandrasekaran, V., Birks, E. J., Child, A., Radley-Smith, R. Late results of a valve-preserving operation in patients with aneurysms of the ascending aorta and root. J Thorac Cardiovasc Surg. 115 (5), 1080-1090 (1998).
- De Paulis, R., et al. One-year appraisal of a new aortic root conduit with sinuses of Valsalva. J Thorac Cardiovasc Surg. 123 (1), 33-39 (2002).
- Rama, A., Rubin, S., Bonnet, N., Gandjbakhch, I. New technique of aortic root reconstruction with aortic valve annuloplasty in ascending aortic aneurysm. Ann Thorac Surg. 83 (5), 1908-1910 (2007).
- Richardt, D., Karluss, A., Schmidtke, C., Sievers, H. H., Scharfschwerdt, M. A new sinus prosthesis for aortic valve-sparing maintaining the shape of the root at systemic pressure. Ann Thorac Surg. 89 (3), 943-946 (2010).
- Schmidtke, C., et al. First clinical results with the new sinus prosthesis used for valve-sparing aortic root replacement. Eur J Cardiothorac Surg. 43 (3), 585-590 (2013).
- Stamou, S. C., Williams, M. L., Gunn, T. M., Hagberg, R. C., Lobdell, K. W., Kouchoukos, N. T. Aortic root surgery in the United States: a report from the Society of Thoracic Surgeons database. J Thorac Cardiovasc Surg. 149 (1), 116-122 (2015).
- David, T. E., Feindel, C. M. An aortic valve-sparing operation for patients with aortic incompetence and aneurysm of the ascending aorta. J Thorac Cardiovasc Surg. 103 (4), 617-621 (1992).
- Hopkins, R. A. Aortic valve leaflet sparing and salvage surgery: evolution of techniques for aortic root reconstruction. Eur J Cardiothorac Surg. 24 (6), 886-897 (2003).
- Mve Mvondo, C., et al. Surgical treatment of aortic valve regurgitation secondary to ascending aorta aneurysm: is adjunctive subcommissural annuloplasty necessary? Ann Thorac Surg. 95 (2), 586-592 (2013).
- Aicher, D., Schneider, U., Schmied, W., Kunihara, T., Tochii, M., Schäfers, H. J. Early results with annular support in reconstruction of the bicuspid aortic valve. J Thorac Cardiovasc Surg. 145 (3 Suppl), S30-S34 (2013).
- Lansac, E., et al. Aortic prosthetic ring annuloplasty: a useful adjunct to a standardized aortic valve-sparing procedure? Eur J Cardiothorac Surg. 29 (4), 537-544 (2006).
- Tavakoli, R., Jamshidi, P., Gassmann, M. Full-root aortic valve replacement by stentless aortic xenografts in patients with small aortic root. J Vis Exp. (123), e55632 (2017).
- Zoghbi, W. A., et al. Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 16 (7), 777-802 (2003).
- Cohle, S. D., Delavan, J. W. Coronary artery compression by teflon pledget granuloma following aortic valve replacement. J Forensic Sci. 42 (5), 945-946 (1997).
- Vallabhajosyula, P., et al. Geometric orientation of the aortic neoroot in patients with raphed bicuspid aortic valve disease undergoing primary cusp repair and a root reimplantation procedure. Eur J Cardiothorac Surg. 45 (1), 174-180 (2014).
- David, T. E., David, C. M., Feindel, C. M., Manlhiot, C. Reimplantation of the aortic valve at 20 years. J Thorac Cardiovasc Surg. 153 (2), 232-238 (2017).
- Zehr, K. J. Form ever follows function. J Thorac Cardiovasc Surg. 151 (1), 120-121 (2016).
- De Paulis, R., et al. Long-term results of the valve reimplantation technique using a graft with sinuses. J Thorac Cardiovasc Surg. 151 (1), 112-119 (2016).
- Gleason, T. G. New graft formulation and modification of the David reimplantation technique. J Thorac Cardiovasc Surg. 130 (2), 601-603 (2005).
- Demers, P., Miller, D. C. Simple modification of "T. David-V" valve-sparing aortic root replacement to create graft pseudosinuses. Ann Thorac Surg. 78 (4), 1479-1481 (2004).
- David, T. E., Maganti, M., Armstrog, S. Aortic root aneurysm: principles of repair and long-term follow-up. J Thorac Cardiovasc Surg. 140 (6S), S14-S19 (2010).
- Shrestha, M., et al. Long-term results after aortic valve-sparing operation (David I). Eur J Cardiothorac Surg. 41 (1), 56-61 (2012).
