Summary
Ventil-sparing aortaroten ersättare har fördelen av att bevara patientens egna aortaklaffen. Komplexiteten i de rapportera metoder hittills begränsar deras användning till ett begränsat antal hjärtkirurger. Det här protokollet beskriver steg för steg en standardiserad teknik reproducerbara av ett större antal hjärtkirurger.
Abstract
Trots de uppenbara fördelarna med bevarandet av en normal aortaklaffen under aortaroten ersättning förhindrar komplexiteten i ventilen sparing förfaranden ett antal hjärtkirurger införliva dem i sin praktik. Syftet med detta protokoll är att beskriva en förenklad och användarvänlig teknik för en aortic valve-sparing rot (VSRR) ersättningsförfarandet genom förnyad implantation av aortaklaffen. Rätt val av patienter och begränsningar av tekniken diskuteras.
I 54 konsekutiva patienter var normala visasende aorta ventiler åter inopererad i en kommersiellt tillgänglig polyester protes med förböjda bihålorna genom en förenklad och standardiserad teknik. Placering av den första raden i den proximala suturlinjen, val av protes storlek och justering av höjden av commissures patientens fasta höjden av sinus portion av protesen var något modifierad från referens teknikerna med den syfte att öka dess genomförbarhet för användning av andra hjärtkirurger. Tidig mortalitet och morbiditet samt 5-års överlevnad, frihet från aortaklaffen reoperation och frihet från återkommande måttlig uppstötningar samlades hos alla patienter.
30-dagars dödlighet, re-sternotomi för blödning, re-sternotomi för mediastinitis, och incidensen av stroke var mycket låg, 1,8% för varje (1 av 54). Ingen patient krävs permanent pacemaker implantation. På 5 år, överlevnad, frihet från aortaklaffen reoperation och frihet från återkommande måttlig uppstötningar var 97,5%, 95,2% 91,6%, respektive.
Halva resultatet av vår standardiserade teknik med förnyad implantation av aortaklaffen för ventil-sparing aortic root ersättning är mycket bra och jämföra med mer komplexa tekniker rapporteras av erfarna kirurger. Genom att följa detta protokoll av den standardiserade förnyad implantation tekniken, kan ett större antal hjärtkirurger utföra denna procedur med jämförbara bra resultat.
Introduction
Under de senaste tjugo åren, har kirurgisk behandling av aortaroten aneurysm med normala eller nära normala aorta kuspar utvecklats tack vare en rad kirurgiska ingrepp som syftar till bevarande av den infödda aortaklaff1,2, 3,4,5. Ventil-sparing aortaroten ersättning sker i princip genom förnyad implantation av aortaklaffen inuti en syntetisk graft1,3,4,6 eller en remodeling teknik som återställer den fysiologiska anatomin av aortaroten2. Trots de uppenbara fördelarna med bevarandet av en normal aortaklaffen under aortaroten ersättning ersätta många hjärtkirurger aortaklaffen med antingen mekanisk eller biologisk ventil substitut. Enligt databasen Society of Thoracic Surgeons fick endast 14% av patienter som genomgick aortaroten ersättare i USA mellan 2004 och 2010 en ventil-sparing förfarande7.
I den ursprungliga förnyad implantation tekniken sys aortaklaffen inuti en tubulär horisontellt krusad syntetisk graft8. Även om denna teknik stabiliserar aorta annulus, eliminerar det bihålorna av Valsalva. För att återskapa bihålorna av Valsalva, har denna teknik genomgått flera ändringar av dess uppfinnare samt andra författarna9. En variant av denna teknik har föreslagits av Rama et al., där resterna av aortaväggen stödja commissures är sys i längsgående öppningar gjort i tubulär polyeten polyetentereftalat transplantat4.
Remodeling tekniken uppnår en mer anatomisk rekonstruktion av aortaroten men lämnar aorta annulus stöds inte och utsätts för framtida dilatation. Olika kirurgiska tekniker har utformats för att skräddarsy aorta ringformig basen i aortaroten remodeling, inklusive sub-commissural aorta annuloplasty10, omkretsriktningen sutur annuloplasty11och interna eller externa annuloplasty av syntetiska partiell eller fullständig ring12.
Trots de utmärkta resultat som rapporterats av erfarna författare, komplexitet och periodiska ändringar av dessa förfaranden hämmar deras reproducerbarhet av andra hjärtkirurger och därmed förhindra ett antal lämpliga patienter nytta behåller sin egna aortaklaffen. För att förbättra reproducerbarheten av förnyad implantation tekniken, har vi använt en kommersiellt tillgänglig syntetisk graft med ett uncrimped, förböjda sinus portionr och förenklad implantation tekniken. Syftet med detta protokoll är att beskriva i detalj denna standardiserade och reproducerbara teknik med särskild tonvikt på förvaltningen av den första raden av den proximala suturlinjen och placeringen av commissures inuti transplantat och valet av transplantat storlek. Tidiga resultat och resultaten efter halva presenteras. Rätt val av patienter för och begränsningar av proceduren diskuteras.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Protokollet följer de institutionella riktlinjerna av den mänskliga forskningsetisk kommittén.
1. första urval av patienten
- Identifiera patienter med dilatation av bihålorna av Valsalva högst 60 mm preoperativ dator datortomografi (CT) skanna.
- Nästa, Välj bland dessa patienter en undergrupp med normala eller nära normala visasende aortaklaffen kuspar på deras preoperativ ekokardiografi.
- Informera personalen om möjligheten av en ventil som skonar aortaroten ersättningsförfarandet.
- Fatta det slutgiltiga beslutet intraoperativt efter inspektion av aortaklaffen. Kontrollera frånvaron av förkalkningar kuspar eller förtjockning och indragning av sin fri marginal.
2. förberedelse för kirurgi
Obs: Förberedelse för kirurgi följer institutionella riktlinjerna och rekommendationerna för vuxna hjärtkirurgi patienter.
- Förbereda den kirurgiska sviten och patienten för kirurgi som tidigare beskrivits13.
3. kirurgi
- Tillgång till hjärtat genom en median sternotomi, som tidigare beskrivits13 (figur 1A).
- Förbereda aortaroten för ersättning.
- Greppa aorta ascendens i sino-tubulär korsningen med Carpentier dissektion pincett. Göra en horisontell öppning med en #11-blade kniv.
- Komplett aortotomy runt om och horisontellt med Metzenbaum sax.
- Efter att ha transected aorta, verifiera avsaknad av förkalkningar kuspar eller förtjockning och indragning av sin fri marginal. Kontrollera det koronara Ostiaen.
- Dissekera gratis från den omgivande vävnaden den yttersta aspekten av icke koronar sinus - ner till taket av vänster förmak.
- Lossa den rätt koronar ostium från aorta väggen med en generös cirkulär patch, lämnar 5 mm av aortaväggen kvarlevan knutna till införandet av kuspen (figur 1B).
- Gratis commissure mellan icke-kranskärlssjukdom och höger koronar sinus från den omgivande vävnaden.
- Dissekera gratis den yttersta aspekten av aortaväggen kvarlevan av rätt koronar sinus från utflöde tarmkanalen av höger kammare.
- Gratis den yttersta aspekten av commissure mellan icke-kranskärlssjukdom och vänster koronar sinus ner till taket av vänster förmak.
- Punktskatt aortaväggen av icke-koronar sinus lämnar 5 mm av aortaväggen kvarlevan knutna till införandet av KUSP.
- Separera den yttersta aspekten av commissure mellan höger och vänster koronar sinus från den omgivande vävnaden. Se till att inte skada lungartären.
- Lossa den vänstra koronar ostium från aorta väggen med en generös cirkulär patch, lämnar 5 mm av aortaväggen kvarlevan knutna till införandet av kuspen (figur 1B). Mobilisera den vänster koronarartärs över dess första 10 mm.
- Dissekera gratis den yttersta aspekten av aortaväggen kvarlevan av vänster koronar sinus från taket till vänster förmak.
- Lägga en madrass 4/0 polypropylen vistelse sutur ovanpå varje commissure.
- Starta den proximala implantationen av protesen.
- Utföra den första raden i proximal anastomos med 12 madrass icke-pledgeted 2/0 flätad polyester suturer. Sätta dessa suturer maskrad i ett horisontalplan 1-2 mm under införandet av cusps och vid basen av commissural trianglarna utom commissure mellan icke-kranskärlssjukdom och höger koronar sinus (figur 2A).
- Sätt första madrass suturen vid basen av commissural triangeln mellan icke-kranskärlssjukdom och vänster koronar sinus. Sätta de andra och tredje suturerna 1-2 mm under införandet av icke-koronar KUSP, i riktning mot commissure mellan icke-kranskärlssjukdom och höger koronar sinus.
- Plats den fram sutur intill den tredje i riktning mot commissure mellan icke-kranskärlssjukdom och höger koronar sinus genom att undvika basen av commissural triangeln mellan icke-kranskärlssjukdom och höger koronar sinus och således inte att kompromissa med den membranös septum.
- Börja första suturen av rätt koronar sinus 2 mm från basen av commissural triangeln av commissure mellan icke-kranskärlssjukdom och höger koronar sinus, således hoppa membranös septum (figur 2B).
- Sätta de följande suturerna av rätt koronar sinus i riktning mot commissure mellan vänster och höger koronar sinus.
- Plats den fram sutur av rätt koronar sinus vid basen av commissural triangeln av commissure mellan vänster och höger koronar sinus.
- Nästa, passera 4 ekvidistanta madrass suturer 1-2 mm under införandet av vänster koronar KUSP för fixering av vänster koronar sinus.
- För att välja storlek på protesen, Lägg 4-6 mm till storleken av en kommersiellt tillgänglig biologisk ventil sizer som passerar bekvämt genom vänster ventrikulära-aortaklaffen korsningen.
- Bestämma commissural höjden mellan commissural vistelse suturen och madrass suturen på basen av commissural triangeln. För att justera patienten att förböjda bihålorna protesen commissural höjder, passera den 4/0 polypropylen commissural bo suturer insida-utsida av protesen i närheten av sino-tubulär korsningen.
- Tänk på att höjden av commissure mellan vänster och höger koronar sinus är ofta något mindre än de andra två. Trimma runt om nedre delen av nacken av protes 2 mm under den uppmätta commissural höjden att anpassa höjden på bihålorna protesen som commissures och för att kunna passera den första raden i madrass-suturer genom protesen.
- Nu passera madrass suturer inifrån och ut in protesen. Skjut ner protesen således placera ventilen släpper det (figur 3A). Knyt madrass-suturer försiktigt och skär dem.
- Börja andra raden i proximal anastomos med tre 5/0 polypropylen kör suturer, en för varje sinus.
- Börja först 5/0 polypropylen rinnande suturen på nadir av vänster koronar sinus fixar kvarlevan av aorta väggen inuti protesen genom följande parallellt införande av KUSP upp till commissure mellan den vänstra och högra kranskärl och sedan th e commissure mellan vänster och icke-koronar sinus. Sätta 2 ändarna under liten spänning.
- Fortsätta med andra 5/0 polypropylen rinnande suturen på nadir av rätt koronar sinus fixar kvarlevan av aorta väggen inuti protesen genom följande parallellt införande av KUSP upp till commissure mellan höger och vänster koronar och sedan upp till commissure mellan höger och icke-koronar sinus. Sätta 2 ändarna under liten spänning.
- Placera tredje 5/0 polypropylen rinnande suturen nadir av icke koronar sinus - fixar kvarlevan av aorta väggen inuti protesen genom följande parallellt införande av KUSP upp till commissure mellan icke-kranskärlssjukdom och vänster koronar sinus.
- Avsluta den andra raden av proximal anastomos med fastställande kvarlevan av aortaväggen parallellt med införandet av KUSP upp till commissure mellan icke-kranskärlssjukdom och höger koronar sinus. Binda vid varje commissure de två sutur-avslutar grupp (figur 3B).
- Kontrollera frånvaron av aorta uppstötningar genom att fylla protesen med koksaltlösning och tillämpa sug på ventilen placeras genom den högra pulmonell ven och mitralisklaffstenos i vänster kammare.
- Återanslut de koronara ostia att protesen (figur 4).
- Skapa en knapp hål i vänster sinus protesen anpassas till storleken på vänster koronar ostium plåstret.
- Börja anastomos på nadir av knapphålet i protesen inifrån och ut och att den vänstra koronar ostium från utanför i med en 6/0 polypropylen rinnande sutur.
- Placera den andra stygnet 2 mm till höger om den första en inside out av protesen och utsida i den vänstra koronar ostium upp till halva höjden av rätt åsen av anastomos. Sätt suturen slutet under lätta spänningar.
- Fortsätt kör suturen på vänster åsen av anastomos från utanför i protesen och inside out av den vänstra koronar ostium att möta den andra änden. Knyta ihop de två ändarna.
- Skapa en knapp hål i den högra sinus protesen anpassas till storleken på höger koronar ostium plåstret.
- Ansluta den rätt koronar ostium till protesen med en 6/0 polypropylen rinnande sutur, börjar på den lägsta nivån av den rätt koronar ostium inifrån och ut och in protesen från utanför i.
- Fortsätt suturen till halva höjden av rätt åsen av anastomos och sätta slutet under lätta spänningar.
- Komplett anastomos genom att köra vänster åsen av anastomos att möta den andra änden. Knyta ihop de två ändarna.
- Utför distal anastomos (figur 4).
- Starta anastomos på nadir av den distala änden av protesen från inifrån och ut och in i den distala stigande aorta från utanför i genom en 5/0 polypropylen rinnande sutur. Kör upp suturen först till halva höjden av rätt åsen av anastomos.
- Komplett distal anastomos genom att köra suturen på vänster åsen att möta den andra änden. Knyt ändarna tillsammans.
- Tilt operationsbordet i Trendelenburg position. Låt pumpflödet minska till 50% av hela flödet och långsamt bort aorta cross-klämman under skonsam aspiration av vänster ventrikulära ventilen.
- Återuppta full flödet av de hjärt-lung bypass. Kontrollera fältet avgörande för onödigt kirurgisk blödning.
- Rewarm patienten till 37 ° C och separata patienten från hjärt-lung bypass. Stabilisera blodtrycket, neutralisera heparin av Protamin infunderas IV i förhållandet 1:1 (3 mg/kg motsvarande 300 U/kg av heparin).
- Kontrollera om hemostas och sätta bröstet dräneringen som behövs. Nära bröstet i standard mode reapproximating bröstbenet sternala sladdar och den mjuka vävnaden med resorberbara suturer i två lager13.
4. postoperativ vård
- Efter överföringen till intensivvårdsavdelningen, ge patienten med standard postoperativ vård för hjärt kirurgisk operation på aortaroten13.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Statistisk analys:
Kontinuerliga variabler presenteras som medelvärde ± standardavvikelse och kategoriska variabler som procentvärden. Kaplan-Meier kurvor beräknas för överlevnad, frihet från aortaklaffen reoperation och frihet från återkommande måttlig uppstötningar med ett kommersiellt tillgängligt programpaket.
Patientpopulation:
VSRR enligt detta protokoll framfördes i 54 konsekutiva patienter med aortaroten aneurysm = 60 mm och normala eller nära normala visasende aortaklaffen (tabell 1). Majoriteten av patienterna var vuxna män i stabilt kliniska tillstånd (tabell 1). Trettiotvå patienter genomgick isolerade VSRR medan tjugotvå hade en VSRR i kombination med andra hjärt kirurgiska ingrepp (tabell 2). För patienter som genomgår isolerade VSRR, var cross-klämma och hjärt bypass gånger kortare än för dem som har kombinerade verksamheten (tabell 2).
Tidiga resultat:
30-dagars dödlighet, re-sternotomi för blödning, re-sternotomi för mediastinitis, och incidensen av stroke var mycket låg, 1,8% för varje (1 av 54). Ingen patient krävs permanent pacemaker implantation.
Halva överlevnad:
Det fanns 2 dödsfall under uppföljningsperioden. En patient dog 4 år efter operationen av plötslig död. Ekokardiografiska undersökningen året innan hade visat triviala aorta uppstötningar och normal ejektionsfraktion. En andra patient dog 6 år efter operationen efter en bilolycka. Denna patient hade stabil måttlig aorta uppstötningar med stabil vänster ventrikulära dimensioner och utan försämring av vänsterkammarfunktionen successiva uppföljande ekokardiografiska undersökningar. Således, 5 år och 10 års överlevnad i denna serie var 97,5% 92,5%, respektive (figur 5A).
Halva frihet från Reoperation på aortaklaffen:
Halva frihet från Reoperation på aortaklaffen: två av de fyra patienterna med återkommande måttlig aorta uppstötningar genomgick reoperation på grund av progredient vänster ventrikulär dilatation. En av dessa två patienter hade varit reoperated tidigt efter en vecka för mediastinitis. Vid reoperation för ventil ersättning 36 månader senare slets i tillämpningen av just koronar KUSP, förmodligen på grund av medföljande bakteriemi under hans mediastinitis. På den andra ventil operationen, han fick en full-rot stentless aortaklaffen ersättning och överlevde. Den andra patienten var reoperated för aortaklaffen ersättning 49 månader efter första operationen. Vid reoperation var den fria kanten av komplicerade vänster och höger koronar kuspar fibrotiska och betydligt infällt. Han fick en mekanisk aortaklaffen ersättning genom syntetiska protesen och överlevde. Således den frihet reoperation för aortaklaffen ersättning på 5 år och 10 år var 95,2% och 93%, respektive (figur 5B).
Halva frihet från måttlig aorta uppstötningar:
Fyra patienter utvecklat måttlig (2 +) aorta uppstötningar14 under uppföljningsperioden. Alla dessa patienter hade tricuspid aorta ventiler. Endast en av dessa fyra patienter kvar operationssalen med lindrig insufficiens i slutet av operationen. På grund av sin stabila asymtomatiska kliniska status och ekokardiografiska övervakning parametrar (vänsterkammarfunktionen och dimensioner) han som följs upp utan reoperation. Två av de fyra patienterna genomgick reoperation på aortaklaffen. Det var den fjärde patienten som avled efter en bilolycka. Således, friheten från måttlig aorta uppstötningar på 5 år och 10 år var 91,6% respektive 90%, (figur 5 c).
Figur 1: Schematisk vy av hjärtat efter etablering av cardiopulmonary bypass. (A) den stigande aorta är cross-fastklämd under ursprunget till innominate artären. (B) koronar knappar är fristående från aortaväggen och bihålorna är censurerade. Klicka här för att se en större version av denna siffra.
Figur 2: fördelning av den första raden av mattresmed suturer för proximal anastomos. (A) madrass suturer skickas runt om genom aorto-ventrikulära korsningen i ett horisontalplan 1-2 mm under nadir av aortaklaffen. (B) omsorg vidtas för att undvika passerar suturer genom membranös septum. Klicka här för att se en större version av denna siffra.
Figur 3: Implantation av förböjda sinus graften. (A) madrassen suturer i den första raden av proximal anastomos skickas sedan genom skräddarsydda proximala kjolen av graften. (B), den andra raden av suturer åtgärdas resterna av aorta väggen inuti graften. Klicka här för att se en större version av denna siffra.
Figur 4: slutförande av implantation av graften. Det koronara Ostiaen är anslutna till transplantat och distal anastomos slutförts. Klicka här för att se en större version av denna siffra.
Figur 5: Kaplan-Meier-kurvor på 10 år. (A) överlevnad. (B) frihet från reoperation på aortaklaffen. (C) frihet från återkommande måttlig aorta uppstötningar vänligen klicka här för att visa en större version av denna siffra.
| Ålder (år) | 61 ±11 | |
| Manligt kön | 46 (85%) | |
| Diagnos | ||
| Aneurysmet | 48 (89%) | |
| Typ A-dissektion | 6 (11%) | |
| NYHA-klass | ||
| Jag | 31 (57%) | |
| II | 7 (13%) | |
| III | 10 (19%) | |
| IV | 6 (11%) | |
| Nödsituation | 7 (13%) | |
| EF | ||
| ≥50% | 45 (83%) | |
| > 35% < 50% | 6 (11%) | |
| ≤35% | 3 (6%) | |
| Preoperativ aorta uppstötningar | ||
| 0 | 10 (19%) | |
| 1 + | 9 (17%) | |
| 2 + | 18 (33%) | |
| 3 + | 17 (31%) | |
| Aorto-ventrikulära junction (mm) | 26,2 ±1.3 | |
| Valsalva sinus (mm) | 49,2 ±9.2 |
Tabell 1: patienternas kännetecken. Patienternas kännetecken avbildas i den här tabellen. Beslutet att överväga en ventil som skonar rot ersättare är baserad på aorto-ventrikulära korsningen mindre än 28 mm diameter och bihålorna av Valsalva mindre än 60 mm.
| Isolerade VSRR | VSRR andra verksamheter | Totalt | |
| N (%) | 32 (59%) | 22 (41%) | 54 |
| KUSP reparation | 3 | 11 | 14 |
| Transplantat storlek | |||
| 28 | 2 | 2 | 4 |
| 30 | 5 | 9 | 14 |
| 32 | 25 | 11 | 36 |
| Cross-clamp tid (min) | 159 ±14 | 192 ±41 | |
| Hjärt bypass tid (min) | 217 ±24 | 258 ±55 | |
| VSRR = ventil-sparing rot ersättare | |||
Tabell 2: Intraoperativa data hos patienter som genomgår isolerade eller kombinerade ventil sparing rot ersättare. Cross-klämma och hjärt-lung bypass är kortare för isolerad ventil sparing rot ersättare.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Hos patienter med aortaroten aneurysm med normala eller nära normala aorta kuspar, ventil-sparing aortaroten ersättare är ett mer fysiologiska och därför attraktiva alternativ till sammansatt transplantat byte av aorta- och aortaklaffen med mekaniskt eller vävnad ventil. I detta protokoll, beskriver vi en förenklad teknik av ventil-sparing aortic root byte av förnyad implantation av aortaklaffen. I motsats till majoriteten av de tidigare rapporterade tekniker3,8, i detta protokoll distribueras madrass suturerna i första raden asymmetriskt för att undvika skada till membranös septum. Dessutom är dessa madrass-suturer i protokollet inte förstärkta över pledgets. Motiven att utelämna pledgets för dessa suturer bygger på avsikten att minska risken för störning av de normala rörelserna av ventilen inte bara av direkt störning på ett tidigt stadium, men också av potentiella granulombildning runt dem i ett senare skede 15. denna förenklad teknik kan också göras på patienter med tunna och följsamma bicuspid ventiler med skapandet av två motsvarande bihålor. I typ 0 bicuspid aorta ventiler utförs roten reimplantation vid 180° / 180° omkretsriktningen orientering16. Typ 1 bicuspid aorta ventiler respekteras 210° / 150° omkretsriktningen orientering av conjoint och icke-conjoint broschyrer medan reimplanting ventilen i neosinuses16.
Två skilda förfaranden, känd som remodeling och förnyad implantation tekniker, har utarbetats av pioneer hjärtkirurger ta VSRR förfaranden1,2. Kontroverser kring rollen av Valsalva bihålorna och långsiktiga ödet av aorta annulus har resulterat i flera ändringar av båda tekniker, inklusive hand-skräddarsydda eller tyg skapandet av neo-bihålor i syntetiska tube1, 3 , 4 , 6 och olika tekniker för att stödja den aorta annulus10,11,12. I en mycket senaste studie17 uttryckt pionjär för förnyad implantation tekniken osäkerhet om den logiska grunden för hand-skräddarsydda skapandet av neo-bihålor, som han själv hade införts och utförs under en lång period. Som detta, hans historiska serier av 333 ventil-sparing aorta root ersättare procedurer innehåller en inledande kohort av patienter med tubulär grafts utan neo-bihålor, en mellanliggande kohort av patienter med hand-skräddarsydda neo-bihålor och en sista kohort av patienter som är liknande till den första med tubulär grafts utan neo-bihålor. I sin senaste studie förknippades skapandet av neo-bihålor även med den sena utvecklingen av måttlig eller svår aorta uppstötningar i univariat men inte på multivariat analys17. Således, rikedomen av tekniska ändringar av ventil-sparing procedurer rapporteras av inte bara olika kirurger men också av pionjär för förnyad implantation tekniken underlättar inte beslutsfattandet för andra hjärtkirurger, ha kompetens att utföra dessa procedurer och att inleda utföra denna operation7.
Med tanke på dessa överväganden, har vi valt ett förenklat och standardiserat förhållningssätt till ventil-sparande operation. Vi instämmer författarna anser att bevarandet av aorta bihålorna är mer fysiologiska och potentiellt gynnar hållbarhet av aortaklaffen18. Vi tycker också att stödja aorta annulus hos alla patienter kan vara fördelaktigt eftersom dynamiken i dilatation av aorto-ventrikulära korsningen förblir osäkra19. Av dessa skäl använder vi en kommersiellt tillgänglig syntetisk graft med förböjda, uncrimped sinus portion för förnyad implantation av aortaklaffen hos alla patienter hos vilka aortaklaffen bedöms lämplig för bevarande. Tvärtemot att sinus portion av denna transplantat är sfäriska och deformerar de aorto-ventrikulära junction17 finner vi uncrimped sinus portion av denna transplantat ganska konisk och lämplig för förnyad implantation av commissures inuti den.
I protokollet utförs den proximala suturlinjen i standardiserade mode hos alla patienter med 12 polyester 2/0 madrass-suturer utan pledgets, 4 under varje KUSP. Fördelningen av dessa madrass-suturer är asymmetrisk och något annorlunda från vad som beskrivs av andra kirurger1,3. I detta protokoll, är varje sinus säkrad med 4 madrass suturer med särskild uppmärksamhet inte att placera någon sömmen genom membranös septum (figur 3A, B). Efter detta koncept och vistas 1-2 mm under nadir av varje sinus i en övergripande plan, slapp vi att beklaga någon skada på den främre bipacksedeln av mitralisklaffstenos, membranös septum eller knutan. I den största serien av patienter som genomgår VSRR, var incidensen av implantation av permanenta pacemaker för komplett hjärtblock 1,5%17.
I några studier, valet av transplantat storlek har gjorts med tillämpning av komplicerade formler baserade på teoretiska antaganden om förhållandet mellan diametern på aorto-ventrikulära junction, höjd av kuspar och sinus diameter8, 20,21. Denna komplexitet är en ytterligare faktor som bidrar till den begränsa förökningen av förnyad implantation tekniken rapporteras av erfarna kirurger. Det är anmärkningsvärt att David et al. genom att tillämpa hans formel, använder ett snävt intervall av transplantat storlekar med ett medelvärde på 30,7 ±2.8 mm22. En annan teknisk aspekt av tekniken är bosatt i pragmatiska förenkling av valet av storleken på den syntetisk graften med hjälp av kommersiellt tillgängliga ventil sizers. För att välja storlek på transplantat i denna teknik, läggs 4-6 mm till diametern på den ventilen sizer som bekvämt passar genom aorto-ventrikulära korsningen. De Paulis et al. använda en liknande strategi genom att lägga till 5 mm i diameter av aorta annulus mätt med en Hegar dilatator19. Genom denna förenkling var menar diametern av grafterna implanteras i serien 31,2 ±1.3 mm, som ligger mycket nära 30,4 ±1.4 mm rapporterade av De Paulis19 och som rapporterats av David22.
Det har hävdats att höjden av bihålorna patienter kan variera och inte sammanfaller med höjden av förböjda sinus hudtransplantat och att denna skillnad skulle kunna skapa tekniska och anatomiska svårigheter17. I standardiserad teknik presenteras här, åtgärdas problemet genom att skräddarsy den proximala kjolen av graften efter apposition av commissures i sino-tubulär korsningen insidan av graften. De proximala suturerna skickas sedan genom skräddarsydda proximala kjolen av graften.
Den genomsnittliga diametern inopererade protesen var 31,2 ±1.3 mm hos patienter som är 5-6 mm större än uppmätta genomsnittliga aorta annulus diameter. Dock när det gäller aorta annulus utvidgning bortom 28 mm, kan valet av protes storlek göras genom tillsats av mindre än 4-6 mm till uppmätta aorta annulus och associerade till commissural annuloplasty för att förbättra KUSP coaptation.
På grund av små tal och begränsad uppföljning av den nuvarande serien, bör resultaten betraktas förväntansfullt. Dock är tidigt och halva dödlighet och komorbiditeter låg och uppmuntrande. Tidiga och sena mortaliteten 1.8 och 3,8% i våra patienter jämför gynnsamt med dem rapporteras av större serier med längre uppföljning17,19,23. Jämväl, frihet från reoperation och måttlig till svår återkommande aorta uppstötningar inklusive de patienter som genomgick reoperation är mycket bra och liknar dem som observerats av samma författare17,19,23 . De goda resultaten presenteras serien skall tillskrivas den förenklad tekniken hos utvalda patienter. Helst bra kandidater för förnyad implantation ha måttlig dilatation av bihålorna (< 55 mm), nej eller spåra aorta uppstötningar och normala eller nära normala KUSP anatomi17. Majoriteten av patienterna i denna studie föll i denna beskrivning.
Som nämnts ovan, är litet antal patienter och begränsad uppföljningsperioden huvudsakliga begränsningar av denna studie. Dock skulle följande tekniska överväganden i detta protokoll tillåta ett större antal hjärtkirurger att utföra VSRR.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Författarna har något att avslöja.
Acknowledgments
Detta arbete stöds av bidrag (N ° 32117) av schweiziska hjärt-stiftelsen att RT.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Heart surgery infrastructure: | |||
| Heart Lung Machine | Stockert | SIII | |
| EOPA 24Fr. arterial cannula | Medtronic | 77624 | |
| Atrial caval venous cannula 34/48Fr. | Medtronic | 93448 | |
| LV vent catheter 17Fr. | Edwards | E061 | |
| Antegrade 9Fr. cardioplegia cannula | Edwards | AR012V | |
| Retrograde 14Fr. cardioplegia cannula | Edwards | NPC014 | |
| Coronary artery ostial cannula 90° | Medtronic | 30155 | |
| Coronary artery ostial cannula 45° | Medtronic | 30255 | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Pre-shaped sinus graft | |||
| Cardioroot 28 mm | Maquet | HEWROOT0028 | |
| Cardioroot 30 mm | Maquet | HEWROOT0030 | |
| Cardioroot 32 mm | Maquet | HEWROOT0032 | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Electrocautery | Covidien | Force FX | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Sutures: | |||
| Polypropylene 4/0 | Ethicon | 8871H | |
| Polypropylene 5/0 | Ethicon | 8870H | |
| Polypropylene 6/0 | Ethicon | EH7400H | |
| Braided polyesther 2/0 ligature with polybutylate coating | Ethicon | X305H | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Micro knife Sharpoint | TYCO Healthcare PTY | 78-6900 | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Drugs: | |||
| Midazolam | Roche Pharma | N05CD08 | |
| Rocuronium | MSD Merck Sharp & Dohme | M03AC09 | |
| Propofol | Fresenius Kabi | N01AX10 | |
| Fentanil | Actavis | N01AH01 | |
| Heparin | Braun | B01AB01 | |
| Protamin | MEDA Pharmaceutical | V03AB14 | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Instruments: | |||
| Cooley vascular aortic clamp | Delacroix-Chevalier | DC40810-16 | |
| Dissection forceps Carpentier | Delacroix-Chevalier | DC13110-28 | |
| Scissors Metzenbaum | Delacroix-Chevalier | B351751 | |
| Needle holder Ryder | Delacroix-Chevalier | DC51130-20 | |
| Dissection forceps DeBakey | Delacroix-Chevalier | DC12000-21 | |
| Micro needle holder Jacobson | Delacroix-Chevalier | DC50002-21 | |
| Micro scisors Jacobson | Delacroix-Chevalier | DC20057-21 | |
| Lung retractor | Delacroix-Chevalier | B803990 | |
| Allis clamp | Delacroix-Chevalier | DC45907-25 | |
| O’Shaugnessy Dissector | Delacroix-Chevalier | B60650 | |
| 18 blade knife | Delacroix-Chevalier | B130180 | |
| Leriche haemostatic clamp | Delacroix-Chevalier | B86555 | |
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Data analysis | |||
| Kaplan Meier curves | GraphPad | Prism 7 |
References
- David, T. E., Feindel, C. M., Bos, J. Repair of the aortic valve in patients with aortic insufficiency and aortic root aneurysm. J Thorac Cardiovasc Surg. 109 (2), 345-352 (1995).
- Yacoub, M. H., Gehle, P., Chandrasekaran, V., Birks, E. J., Child, A., Radley-Smith, R. Late results of a valve-preserving operation in patients with aneurysms of the ascending aorta and root. J Thorac Cardiovasc Surg. 115 (5), 1080-1090 (1998).
- De Paulis, R., et al. One-year appraisal of a new aortic root conduit with sinuses of Valsalva. J Thorac Cardiovasc Surg. 123 (1), 33-39 (2002).
- Rama, A., Rubin, S., Bonnet, N., Gandjbakhch, I. New technique of aortic root reconstruction with aortic valve annuloplasty in ascending aortic aneurysm. Ann Thorac Surg. 83 (5), 1908-1910 (2007).
- Richardt, D., Karluss, A., Schmidtke, C., Sievers, H. H., Scharfschwerdt, M. A new sinus prosthesis for aortic valve-sparing maintaining the shape of the root at systemic pressure. Ann Thorac Surg. 89 (3), 943-946 (2010).
- Schmidtke, C., et al. First clinical results with the new sinus prosthesis used for valve-sparing aortic root replacement. Eur J Cardiothorac Surg. 43 (3), 585-590 (2013).
- Stamou, S. C., Williams, M. L., Gunn, T. M., Hagberg, R. C., Lobdell, K. W., Kouchoukos, N. T. Aortic root surgery in the United States: a report from the Society of Thoracic Surgeons database. J Thorac Cardiovasc Surg. 149 (1), 116-122 (2015).
- David, T. E., Feindel, C. M. An aortic valve-sparing operation for patients with aortic incompetence and aneurysm of the ascending aorta. J Thorac Cardiovasc Surg. 103 (4), 617-621 (1992).
- Hopkins, R. A. Aortic valve leaflet sparing and salvage surgery: evolution of techniques for aortic root reconstruction. Eur J Cardiothorac Surg. 24 (6), 886-897 (2003).
- Mve Mvondo, C., et al. Surgical treatment of aortic valve regurgitation secondary to ascending aorta aneurysm: is adjunctive subcommissural annuloplasty necessary? Ann Thorac Surg. 95 (2), 586-592 (2013).
- Aicher, D., Schneider, U., Schmied, W., Kunihara, T., Tochii, M., Schäfers, H. J. Early results with annular support in reconstruction of the bicuspid aortic valve. J Thorac Cardiovasc Surg. 145 (3 Suppl), S30-S34 (2013).
- Lansac, E., et al. Aortic prosthetic ring annuloplasty: a useful adjunct to a standardized aortic valve-sparing procedure? Eur J Cardiothorac Surg. 29 (4), 537-544 (2006).
- Tavakoli, R., Jamshidi, P., Gassmann, M. Full-root aortic valve replacement by stentless aortic xenografts in patients with small aortic root. J Vis Exp. (123), e55632 (2017).
- Zoghbi, W. A., et al. Recommendations for evaluation of the severity of native valvular regurgitation with two-dimensional and Doppler echocardiography. J Am Soc Echocardiogr. 16 (7), 777-802 (2003).
- Cohle, S. D., Delavan, J. W. Coronary artery compression by teflon pledget granuloma following aortic valve replacement. J Forensic Sci. 42 (5), 945-946 (1997).
- Vallabhajosyula, P., et al. Geometric orientation of the aortic neoroot in patients with raphed bicuspid aortic valve disease undergoing primary cusp repair and a root reimplantation procedure. Eur J Cardiothorac Surg. 45 (1), 174-180 (2014).
- David, T. E., David, C. M., Feindel, C. M., Manlhiot, C. Reimplantation of the aortic valve at 20 years. J Thorac Cardiovasc Surg. 153 (2), 232-238 (2017).
- Zehr, K. J. Form ever follows function. J Thorac Cardiovasc Surg. 151 (1), 120-121 (2016).
- De Paulis, R., et al. Long-term results of the valve reimplantation technique using a graft with sinuses. J Thorac Cardiovasc Surg. 151 (1), 112-119 (2016).
- Gleason, T. G. New graft formulation and modification of the David reimplantation technique. J Thorac Cardiovasc Surg. 130 (2), 601-603 (2005).
- Demers, P., Miller, D. C. Simple modification of "T. David-V" valve-sparing aortic root replacement to create graft pseudosinuses. Ann Thorac Surg. 78 (4), 1479-1481 (2004).
- David, T. E., Maganti, M., Armstrog, S. Aortic root aneurysm: principles of repair and long-term follow-up. J Thorac Cardiovasc Surg. 140 (6S), S14-S19 (2010).
- Shrestha, M., et al. Long-term results after aortic valve-sparing operation (David I). Eur J Cardiothorac Surg. 41 (1), 56-61 (2012).
