Summary
Bu yayının amacı, bir domuz modelinde simüle edilmiş katı organ yaralanmaları kullanarak yeni bir cihazın potansiyel uygulamasını göstermektir.
Abstract
Katı organ (karaciğer, dalak ve böbrek) kanama genellikle hayatı tehdit eden ve kritik hastalarda durdurmak zor olabilir. Devam eden bu kanamayı yakalamak için geleneksel teknikler arasında yüksek gerilim elektrokokopisi ile pıhtılaşma, topikal hemostatik uygulama ve tutuşmuş argon gazının teslimi sayılabilir. Bu çalışmanın/videonun amacı, kalıcı katı organ kanamasını yakalamak için yeni bir enerji cihazının etkinliğini göstermekti. Basit bir el parçasından damlama tuzlusu tutuşturmak/kaynatmak için hareket eden bipolar radyofrekans (RF) enerjisini kullanan yeni bir alet, bir domuz modelinde katı organ yaralanmalarından kaynaklanan devam eden kanamaları yakalamak için kullanılır. Bu alet, elektif hepatik rezeksiyonlar içindeki deneyimlerden elde edilir. Bir domuz modeli içinde katı organlarda yaralanmalar artan bir dizi oluşturulacak. Bunu, bu yeni enerji cihazıyla sırayla kanamanın tutuklanması takip edecektir. Standart bir emme cihazı da kullanılacaktır. Bu basit tuzlu / RF enerji aleti devam eden katı organ yüzeyi / kapsüler kanama tutuklama potansiyeline sahiptir, yanı sıra derin yırtıklar ile ilişkili orta kanama.
Introduction
Solid organ yaralanmasına bağlı kontrolsüz kanama, hem künt hem de penetrantravma1'demorbidite ve mortalitenin önde gelen nedeni olmaya devam etmektedir. Etkili hasar kontrol resüsitasyon stratejilerinin gelişiyle, abdominal travma için non-operatif yönetim oranı artmaya devam ediyor2. Sonuç olarak, operatif yönetim gerektiren hastalarda giderek daha karmaşık yaralanmalar ve ilişkili fizyolojik dengesizlik var. Bu hastalarda kanamanın erken kontrolü etkili hasar kontrolü resüsitasyonunun ve istenen sonuçların önemli bir bileşenidir.
Solid organ yaralanmalarının cerrahi yönetimi travma, akut bakım ve genel cerrahlar için önemli bir yetkinlik olmaya devam etmektedir. Bu yaralanmalar için çok çeşitli cerrahi teknikler ve hemostatik yardımcılartanımlanmıştır 3. Katı organ kanaması tedavisinde geleneksel teknikler yüksek voltaj elektrokoter ile koagülasyon dahil, topikal hemostatik ajanların uygulanması, dikişli onarım, ve kısmi veya total organ eksizyonu. Argon ışın pıhtılaşması da4tarif edilmiştir. Bu tekniklerin her biri hemostazın elde etmede bir rolü olsa da, hiçbiri evrensel olarak uygulanabilir veya başarılı değildir.
Elektif cerrahi ortamda birçok yeni alet ve hemostatik terapi tanımlanmıştır. Bu özellikle hepatobiliyer cerrahi alanında doğrudur5. Bu araçlara aşinalık arttıkça, birçoğu da travmatik yaralanmaların cerrahi yönetiminde umut vaat etmiş. Böyle bir cihaz kanama tutuklamak için tutuşturulmuş tuzlu ve bipolar radyofrekans enerji bir arada kullanır. Ayrıca, aynı anda karaciğer içinde küçük ve orta ölçekli safra yolları mühür yeteneğine sahiptir6. Katı organ yaralanmaları yönetiminde bu araç ile olumlu deneyim daha önce tarif edilmiştir6,7,8.
Bu yayının amacı, bir domuz modelinde simüle solid organ yaralanmaları kullanarak bu yeni cihazın potansiyel uygulama göstermektir.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Hayvan denekleri ile ilgili prosedürler Calgary Üniversitesi Hayvan Bakım Komitesi tarafından onaylanmıştır ve Kanada Hayvan Bakım Konseyi tarafından belirlenen yönergeleri izleyin. Komite, çalışmanın etik olmasını ve hayvanlara insancıl davranılmasını sağlar.
1. Model Hazırlama
- Ev 50 kg yetişkin erkek domuz bir hayvan bakım tesisinde 1 hafta ameliyat tan önce konut koşulları ve işleyicileri hayvan alışmak için. Anestezi nin başlamasından önce en az 6 saat boyunca modeli hızlı.
- Ketamin (33 mg/kg), atropin (0.04 mg/kg) ve buprenorfin (0.05 mg/kg) ve inhale isofluran (%5)9.
- Modeli supine pozisyonuna taşıyın ve ses tellerini lidokainle püskürtün (%1) laringgospazmı önlemek için. 6.5 Fr kelepçeli endotrakeal tüp kullanarak doğrudan endotrakeal entübasyon gerçekleştirin. Kapnografi ile endotrakeal tüpün doğru pozisyonunu doğrulayın.
- Marjinal kulak damarına 18G IV takın ve Genel anestezi altında kuruluk oluşmasını önlemek için modelin gözlerine 200 mL/h oranında Ringer laktat infüzyonuna başlayın.
- Modelin kuyruğuna uygulanan bir nabız oksimetresini kullanarak modelin kalp atış hızını ve oksijen doygunluğu izleyin. Modeli mekanik bir ventilatör ve 5 - 10 mL/kg gelgit hacmi ile 14 - 16 nefes/dk arasında havalandırın. 2 ile 2.5 arasında en az alveoler konsantrasyonu (MAC) isofluran hedefleyerek yeterli anesteziyi koruyun.
- Ameliyat başlamadan önce, bir arka bacak ayak çimdik ile ağrı refleksleri test ederek anestezi yeterli derinliği onaylamak. Ameliyat boyunca düzenli aralıklarla ağrı reflekslerini yeniden değerlendirin.
2. Cihaz Hazırlama
- Tutuşturulmuş tuzlu/bipolar radyofrekansı (SBRF; Şekil 1) üreticinin özelliklerine göre cihaz.
- El aletini açın (6.0 bipolar sızdırmazlık ucu) ve jeneratöre bağlayın.
- Tuzlu akış hızı ayarını Düşükolarak ayarlayın. Maksimal enerji iletimi için %0,9 tuzlu su kullanın.
- Radyofrekans güç ayarını 160 W olarak ayarlayın.
3. Cerrahi: Laparotomi
- Ksifatinden pubis'e kadar uzanan ve karın duvarının tüm katmanlarından geçen #10 neşter kullanarak uzun bir açık orta hat laparotomi kesigerçekleştirin.
- Katı organların(örn.,karaciğer, dalak, böbrek) yeterli bir şekilde teşhir edin, diğer yapıları harekete geçirin ve gerektiğinde bir retraktör yerleştirin.
NOT: Sadelik için, karaciğer bu protokolün geri kalanı için ilgi katı organ olarak anılacaktır. Bu protokol aynı zamanda böbrek ve dalak içinde benzer dereceli yaralanmalar oluşturma içerecektir.
4. Cerrahi: Simüle Solid Organ Yaralanması
NOT: Aşağıda açıklanan yaralanmalar, yaralanmaların kötüleşen bir hiyerarşisini temsil ediyor. Yaralanmalar uzman bir travma cerrahı tarafından oluşturulur ve hemostaz başka bir cerrah tarafından elde edilecektir.
- #10 bir neşter bıçak kullanarak, kapsülkanama neden olmak için karaciğer kapsülü bir aşındırıcı (ileri geri) kuvvet uygulayın. Yaralanma yüzeysel olmalıdır(yani .,1 - 2 mm) ve 2 cm2 boyutunda. Yaralanmanın boyutu daha sonra operatörün takdirine bağlı olarak 1 cm2'lik artışlarla arttırılabilir.
- Bir neşter doğrudan uygulama kullanarak artan şiddeti katı organ yırtıkları oluşturun. Yırtılma uzunluğu 5 cm'den organın tüm uzunluğuna kadar uzatılabilir. Yırtılmanın derinliği 1 cm olmalı ve operatörün takdirine bağlı olarak 1 cm'lik artışlarla artırılmalıdır.
- Bir bıçaklama hareketi kullanarak bir Kelly kelepçe gibi künt bir cihaz ile delici yaralanmalar oluşturun. Bunlar kısmi kalınlıkta(yani,, organın %50'si) veya tam kalınlıkta(yaniorgandan tamamen geçerek) olabilir.
5. Hemostaz
- El aletinin düğmesini bastırArak, eşzamanlı tuzlu hava akımını ve bipolar radyofrekans enerjisinin dağıtımını başlatın. Tuzlu uygulama yerinde kaynayacaktır.
- Cihazın ucunu doğrudan karaciğerin ham yüzeyine, yüzeysel kanama bölgelerine veya karaciğerin kendi içindeki kusurlara uygulayın. Son efektörle organı bıçaklamayın.
- Isıtılan tuzlu ve enerjiyi doğrudan devam eden kanama alanlarına ulaştırmak için standart bir cerrahi enayiden gerektiği gibi eşzamanlı emme uygulayın. Bu aynı zamanda devam eden kanamanın tam yerini görselleştirmeye yardımcı olur.
- Hafif bir ileri ve geri hareket kullanarak dokuları yaklaşık 100 °C'ye (önemli bir kömürleşme olmadan termal pıhtılaşma) ısıtın. Bir işitsel 'pop' sonra oluşur 3 - 5 s ve yanık tam olduğunu belirtir. Kullanıcı daha sonra aracı düzenli bir şekilde bir sonraki hedeflenen siteye taşıyabilir.
- Gerekirse hemostaz elde etmek için SBRF ve emme cihazlarının uygulaması ile birlikte hassas bir şekilde yönlendirilmiş yüksek gerilim elektrokoteruygulayın. Bu en büyük ve en güçlü kanama için gerekli olabilir.
6. Küçük ve Orta Safra Kanallarını Sızdırmazlık
- Yukarıda açıklandığı gibi aynı yöntemi kullanarak, küçük ve orta safra kanalları mühürlemek için karaciğer parankim kesilmiş / yaralı kenarı boyunca alet ucu uygulayın.
7. Model Ötenazi
- Deney tamamlandığında, kurumun Hayvan Bakım Yönergeleri'ne göre anestezi modelini eksanguination yoluyla ötenazi.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
Burada açıklanan SBRF cihazı çeşitli katı organ yaralanmaları için etkili hemostaz sağlar. Bir domuz modelinde SBRF cihazın etkinliği daha önce tarif edilmiştir8. Bu çalışmanın sonuçları yazarların izni ile burada yeniden yayınlanır.
Domuz modeli kullanılarak, şiddeti artan yaralanmalar dört ayrı modele uygulandı. Yaralanmalar yüzey decapsulation olarak tarif edildi, yüzeysel yırtılma, derin yırtılma, 'üzerinden ve üzerinden' füze yörüngeleri nüfuz, ve tam transection. Etkili hemostaz beş ameliyat cerrahı tarafından belirlendi ve iki cerrahtan oluşan ayrı bir grup tarafından dikkatli bir video incelemesi yapıldı. Yaralanma şiddeti ne olursa olsun, SBRF cihazının yaralanmaların %99'unda ameliyat cerrahları tarafından hemostaz ın ve yaralanmaların %97'sinde video inceleme cerrahları tarafından hemostaz ın sağlanmasında etkili olduğu belirlenmiştir. Ayrıca, basit tasarım büyük ölçüde nedeniyle, ilk çalışmada yer alan ameliyat cerrahları da cihaz kullanımı çok kolay bulundu8.
SBRF cihazı ile doku penetrasyonunun derinliği de önceki domuz etiçalışmasında8 olarak belirlenmiştir. Doku penetrasyonu hedef organa göre değişmektedir (Tablo 1). Özellikle inferior vena kava hedeflendiğinde doku pıhtılaşması gözlenmedi. Bu büyük olasılıkla önemli kan akımından gelen ısı emici etkisi nedeniyle ve daha büyük vasküler yapılar etrafında cihazın kullanım güvenliğini destekler.
Şekil 1: Tuzlu/bipolar radyofrekans (SBRF) enerji cihazı. (A) Bu panel, tek düğmeli tasarıma sahip SBRF cihaz el cihazını gösterir. (B) Bu panel SBRF'nin 6.0 künt bipolar sızdırmazlık ucunu gösterir. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
| Hedef organ | Doku penetrasyonu derinliği (mm) |
| Karaciğer | 2.7 |
| Dalak | 2.5 |
| Böbrek | 3 |
| Karın duvarı | 2.4 |
| Akciğer | 1.1 |
| Kalp | 1.3 |
| Inferior vena kava | 0 |
Tablo 1: Hedef organ tarafından doku penetrasyonu. Bu tablo Ball ve ark8'dendeğiştirilmiştir.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Kanamanın hızlı ve etkili kontrolü modern hasar kontrolü resüsitasyonunun önemli bir bileşenidir10. Solid organ yaralanmasında kanamayı yakalamak için çeşitli operatif ve yardımcı teknikler mevcuttur3. Bu tekniklerin hiçbiri hemostaz ın elde edilmesinde evrensel olarak uygulanabilir veya başarılı olduğu kanıtlanmamıştır. Burada açıklanan SBRF cihazı ile ilk deneyim pozitif olmuştur6,7,8. Bu cihaz karmaşık katı organ yaralanmalarında hızlı ve etkili hemostaz ın sağlanmasında değerli bir yardımcıdır.
Mevcut protokolde, travmatik katı organ yaralanmalarını simüle etmek için bir domuz modeli kullanıldı. Bunu yaparken, çalışmanın cihazın özellikleri yüksek sadakat ortamında gösterilmiştir. Domuz modelleri daha önce cerrahi eğitim ve simülasyon11alanında, eşdeğer insan hastalığı süreçleri için etkili bir model olduğu gösterilmiştir.
Bu protokolün kayda değer bir sınırlaması var. Simüle yaralanmalar standart koşullar altında anestezi bir domuz modeli oluşturulur. Simüle yaralanmalar nispeten gerçekçi olmasına rağmen, modelin fizyolojik durumuna izole olarak oluşturulur. Sonuç olarak, model mutlaka akut koagülopati ve normalde travmatik yaralı hastalarda sonuçları etkileyen diğer fizyolojik dengesizliklere maruz değildir.
Bu sınırlamarağmen, katı organ kanaması cihaz ile insan hasta deneyimi son derece teşvik edici olmuştur6,7. SBRF cihazının kullanımı kolaydır ve zorlu katı organ yaralanmaları olan çok seçilmiş bir travma hastalarında etkili hemostaz göstermiştir. SBRF cihazı aynı anda hemostaz ve karaciğer içinde küçük ve orta ölçekli safra kanallarısız sızdırmazlık sağlar.
Bilgimiz için, travma hastalarında veya elektif cerrahide kullanımı sırasında doğrudan bir SBRF cihazının kullanımı ile ilgili kısa veya uzun vadeli komplikasyonlar rapor edilmemiştir. Cihaz nispeten düşük çalışma sıcaklığında(örn.100°C) çalıştığı için, ameliyat alanında masum seyirci vasküler yapıların yaralanma riski daha azdır. Örneğin, bu yapıların içinden geçen yüksek kan akışının yarattığı güçlü ısı emiciliği nedeniyle inferior vena kava ve portal damar gibi yapılariçin çok sınırlı bir risk yoktur. SBRF cihazının kullanımı ve deneyimi arttıkça, kullanıcıları nın olası komplikasyonlara karşı dikkatli olması gerekecektir.
Hasar kontrol laparotomi önemli potansiyel morbidite ve mortalite ile ilişkilidir11,12. Bu özellikle karmaşık katı organ yaralanmalarının yönetiminde geçerlidir. Bu karmaşık yaralanmalarda etkili primer hemostaz için çok yönlü bir cihaza sahip olmak, geçici karın kapanması ihtiyacının azalmasına ve doğal risklerine yol açabilir. Aynı zamanda bu zorlu alanlarda devam eden kanama durdurmak gerekir cerrahlar için mükemmel bir araçtır, ama mutlaka ya intra-organ anatomisi ya da yaralanma anatomik bölgede konfor yok.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Yazarların açıklayacak bir şeyi yok.
Acknowledgments
Yazarların hiçbir takdiri yok.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Aquamantys pump generator | Medtronic | 40-402-1 | |
| Aquamantys 6.0 bipolar sealer | Medtronic | 23-112-1 | |
| Electrosurgical pencil with tip | Megadyne | 0039 | |
| Porcine animal | |||
| Porcine ventilator/induction and anesthetic medications | |||
| 2 x 1 liter bags of 0.9% normal saline | |||
| 2 x scalpels (#10) | |||
| Belfour abdominal retractor | |||
| Suction tubing | |||
| Suction tip | |||
| Suction device/wall connector | |||
| Suction canister | |||
| Debakey forceps | |||
| Metz scissors | |||
| Curved Mayo scissors | |||
| Closing suture (1-0 Nylon) | |||
| 20 x Laparotomy sponges | |||
| 2 x Kelley clamps | |||
| 2 x snap clamps |
References
- Kauvar, D. S., Lefering, R., Wade, C. E. Impact of hemorrhage on trauma outcome: an overview of epidemiology, clinical presentations, and therapeutic considerations. Journal of Trauma and Acute Care Surgery. 60 (6), S3-S11 (2006).
- Shrestha, B., et al. Damage-control resuscitation increases successful nonoperative management rates and survival after severe blunt liver injury. Journal of Trauma and Acute Care Surgery. 78 (2), 336-341 (2015).
- Kozar, R. A., et al. Trauma Association/critical decisions in trauma: operative management of adult blunt hepatic trauma. Journal of Trauma and Acute Care Surgery. 71 (1), 1-5 (2011).
- Peitzman, A. B., Richardson, J. D. Surgical treatment of injuries to the solid abdominal organs: a 50-year perspective from the Journal of Trauma. Journal of Trauma and Acute Care Surgery. 69 (5), 1011-1021 (2010).
- Aloia, T. A., Zorzi, D., Abdalla, E. K., Vauthey, J. N. Two-surgeon technique for hepatic parenchymal transection of the noncirrhotic liver using saline-linked cautery and ultrasonic dissection. Annals of surgery. 242 (2), 172-177 (2005).
- Ball, C. G. Use of a novel energy technology for arresting ongoing liver surface and laceration hemorrhage. Canadian Journal of Surgery. 57 (4), E146 (2014).
- Ball, C. G., et al. Use of a novel saline/bipolar radiofrequency energy instrument as an adjunct for arresting ongoing solid organ surface and laceration bleeding in critically injured patients. Injury. 47 (9), 1996-1999 (2016).
- Ball, C. G., et al. The efficacy of a novel saline/bipolar radiofrequency energy instrument for arresting ongoing solid and non-solid organ hemorrhage in a swine model. Injury. 47 (12), 2706-2708 (2016).
- Swindle, M. M., Smith, A. C. Best practices for performing experimental surgery in swine. Journal of Investigative Surgery. 26 (2), 63-71 (2013).
- Cantle, P. M., Roberts, D. J., Holcomb, J. B. Damage Control Resuscitation Across the Phases of Major Injury Care. Current Trauma Reports. 3 (3), 238-248 (2017).
- Gaarder, C., Naess, P. A., Buanes, T., Pillgram-Larsen, J. Advanced surgical trauma care training with a live porcine model. Injury. 36 (6), 718-724 (2005).
- Harvin, J. A., et al. Control the damage: morbidity and mortality after emergent trauma laparotomy. The American Journal of Surgery. 212 (1), 34-39 (2016).
