Summary
Den robotteknik som visas häri syftar till att troget återge det öppna förfarandet för radikal behandling av cancer i kroppen-svans i bukspottkörteln. Protokollet visar också förmågan att behärska inblandning av stora peripancreatic fartyg utan konvertering till öppen kirurgi.
Abstract
Denna artikel visar tekniken för robot-Assisted radikal antegrade modulära pancreatosplenektomi, inklusive resektion och rekonstruktion av spleno-mesenteric korsningen, för cancer i kroppen-svans i bukspottkörteln. Patienten är placerad liggande med benen åtskilda och ett pneumoperitoneum etableras och upprätthålls vid 10 mmHg. För att använda det kirurgiska systemet krävs fyra 8 mm portar och 1 12 mm port. Den optiska porten är placerad på umbilicus. De andra hamnarna är placerade, på vardera sidan, längs den Pararectal linjen och den främre axillär linjen på nivån för navel linjen. Assistent porten (12 mm) är placerad längs den högra Pararectal linjen. Dissektion börjar med att koppla loss den ligament, vilket öppnar den mindre SAC, och genom en bred mobilisering av mjälten fotled i tjocktarmen. Den överlägsna mesenteriiska venen identifieras längs den sämre gränsen i bukspottkörteln. Lymfkörtel nummer 8a avlägsnas för att möjliggöra tydlig visualisering av den gemensamma leverartären. En tunnel skapas sedan bakom halsen i bukspottkörteln. För att möjliggöra säker resektion och rekonstruktion av spleno-mesenteric korsningen, ytterligare förebyggande dissektion krävs innan dividera bukspottskörteln halsen för att få i klarsyn alla relevanta vaskulära pedicles. Nästa, mjälten artär är och ligaturer och delas, och bukspottskörteln halsen är uppdelad, med selektiv ligatur av bukspottskörteln kanalen. Efter ven resektion och återuppbyggnad, dissektion fortsätter att slutföra clearance av peripancreatic artärer som skalas bort från alla Lympho-neurala vävnader. Båda celiaki ganglier avlägsnas en-Bloc med preparatet. Den Gerota fascia som täcker övre Polen av vänster njure avlägsnas också en-Bloc med preparatet. Avdelningen för korta ventrikelkärl och splenektomi slutför proceduren. En avlopp är kvar i närheten av bukspottskörteln stubbe. Den runda ligament i levern mobiliseras för att skydda fartygen.
Introduction
Incidensen och dödligheten i bukspottkörtelcancer ökar, och sjukdomen kommer snart att bli den näst vanligaste orsaken till cancerrelaterad död i västländer1. Den höga dödsfall i bukspottskörteln cancer är främst relaterade till den biologiska aggressivitet av denna tumörtyp, med tidig och snabb metastaserande spridning2. Av denna anledning, endast cirka 20% av patienterna diagnostiseras med en till synes lokaliserad sjukdom. Hos dessa patienter, radikal tumörresektion, i samband med antingen neoadjuvant3,4 eller adjuvant kemoterapi5, ger det enda hoppet för ett botemedel.
Diagnosen pankreascancer ligger i kroppen-svans i bukspottkörteln görs ofta när tumören har redan vuxit i stor utsträckning eller metastaser är uppenbara6,7. De få patienter med en till synes lokaliserad sjukdom är de som skulle kunna dra nytta av kirurgi, särskilt om negativa resektion marginaler uppnås8 och ett adekvat antal lymfkörtlar hämtas9. Patienter som uppfyller dessa kriterier kan faktiskt uppnå långsiktig överlevnad, som vänstersidig pankreascancer är förknippade med en mindre aggressiv malign fenotyp jämfört med bukspottskörteln huvud cancer10.
Radikal antegrade modulära pancreatosplenektomi (ramper), först beskrivs av Strasberg et al.11, är ett förfarande som var särskilt tänkt att ge radikal resektion av cancer i bukspottskörteln ligger i kroppen svans. Även om laparoskopiska ramper visade sig vara genomförbara i väl utvalda patienter12, komplexiteten i detta förfarande och den höga marginalen negativa resektion rapporteras efter Robotic förfaranden13 tyder på att Robotic hjälp kan vara givande i denna operation. Vi beskriver här tekniken för Robotic Assisted ramper, som utvecklades i ett centrum med erfarenhet av tusentals robotliknande procedurer och i över 350 Robotic bukspottskörteln resektion.
Protocol
Det förfarande som beskrivs häri genomfördes i enlighet med de riktlinjer som fastställts av den etiska kommittén i Pisa universitetssjukhus för robot verksamhet, inklusive förordningar om forskningsverksamhet.
Obs: patienten är en 70-årig kvinna med en 3 cm bukspottskörteln duktal adenocarcinom ligger i kroppen av bukspottkörteln nära halsen av körteln. Patienten presenteras med buksmärtor. Hennes förflutna sjukdomshistoria visade arteriell hypertension och blindtarmsoperation. Total-body kontrast-förstärkt datortomografi (CT) visade en hypoprestationshöjande bukspottkörtel tumör strikt anhängare till spleno-mesenteric korsning, med tillhörande uppströms dilatation av de viktigaste bukspottskörteln kanalen (figur 1). Ingen avlägsen metastaser identifierades Gör tumören potentiellt resekerbara med läkande uppsåt.
1. experimentell pre-operation
- Val av patient
- Upprätta en diagnos av pankreascancer, genom antingen biopsi eller entydiga Imaging fynd.
- Utesluta avlägsna metastaser av total-body kontrast-förstärkt datortomografi. Utför skanningen inom 4 veckors kirurgi14.
- Assay tumörmarkörer (CEA och ca 19,9).
Obs: höga preoperativa nivåer av ca 19,9 har prognostiska implikationer15, men låga nivåer inte kalla till tvivel indikationen för kirurgi16. - Säkerställ att patienten är lämplig för kirurgi och berättigad till en minimalt invasiv Approach17,18.
- Utför inte ramper under inlärningskurvan19.
- Ta inte emot patienter med tumörer tydligt involverar de stora peripancreatic fartyg, tills skicklighet uppnås med standard ramper.
- Patient beredning
- Tillhandahålla standard pre-kirurgisk förberedelse.
- Ge vaccination mot inkapslade bakterier (Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Haemophilus influensa typ B) för att förhindra överväldigande postsplenektomi sepsis20.
- Utrustning
- Tillgång till ett robotsystem.
Obs: hittills har endast ett robotsystem (tabell över material) använts för bukspottskörteln resektion18. Häri används en sista generationens robotsystem. Docknings tekniken och inriktnings proceduren är de som är specifika för det här systemet. - Se till att standard laparoskopisk utrustning och följande robotliknande instrument finns tillgängliga: små och medelstora hem-o-lok klipp appliers, Maryland bipolär forceps, monopolär böjda sax, harmoniska saxar, och stora nålförare.
- I händelse av åder resektion, se till att följande instrument finns tillgängliga: Robotic Black Diamond Micro pincett och laparoskopisk Bulldog klämmor.
- Se till att alla nödvändiga suturer och förbrukningsmaterial (tabell över material) finns tillgängliga.
- Se till att en laparoskopisk häftapparat finns tillgänglig.
- Tillgång till ett robotsystem.
2. kirurgisk beredning
- Anestesi17
- Bedöm den operativa risken genom att ge betyget enligt American Society of Anesthesiologer (ASA) klassificering av fysisk hälsa.
- Placera minst en stor diameter (14 G eller 16 G) intravenös kanyl i en perifer ven. Placera en central venös linje hos patienter med begränsad möjlighet till perifer venkanylering.
- Övervaka elektrokardiogram, arteriellt tryck (kanylering av radiell artär), kapnografi, pulsoximetri, urin volymer, och kroppstemperatur.
- Ge narkos.
Observera: både inandning och intravenös anestesi kan användas. - Ge djup neuromuskulär blockad (rokuroniumbromid: 0,075-0,1 mg/kg).
- Sätt i en nasogastrisk tub.
- Under operationen, utföra blod gasanalys för att kontrollera blodgaser och pH.
- I slutet av förfarandet, omvänd anestesi och ta bort nasogastrisk röret.
- Drift inställning
En schematisk bild av inställningarna för operationssalen finns i figur 2.- Har huvud kirurgen operera från robot konsolen.
- Har en laparoskopisk kirurg (första assistent) stå mellan patientens ben. Han eller hon driver sug, introducerar och drar tillbaka suturer, hjälper till med återdragning, och bränder häftapparater.
- Har en assistent kirurg stå på vänster sida av patienten. Han eller hon utbyter robotliknande instrument och bistår laparoskopisk kirurg.
- Ha en Scrub sjuksköterska stå på höger sida av patienten.
- Placera patienten liggande, med benen skildes (fransk position) på en operationsbord utrustad med en termisk filt (figur 3a).
- Placera intermittent pneumatiska kompressions manschetter runt benen (figur 3B), för profylax av djup ventrombos.
- Säkra patienten till operationsbordet med breda ränder (figur 3C).
- Förbered patienten på att allmänt exponera buken (figur 3D). Inkludera suprapubisk regionen att tillåta en PFANNENSTIEL snitt för provutvinning.
Anmärkning: för alla andra aspekter måste patienterna förberedas som för stora laparoskopisk kirurgi i samarbete med anestesi team17.
3. förberedande kirurgiska manövrer och dockning av robotsystemet
- Upprätta ett pneumoperitoneum, med antingen en Veress nål eller en öppen teknik. Bibehålla pneumoperitoneum vid cirka 10 mmHg.
- Placera 8 mm Robotic Camera port strax under eller strax ovanför umbilicus, beroende på individuell buk konfiguration.
Obs: kamera porten bör vara cirka 10 − 15 cm från den närmaste gränsen för målanatomin. - Sätt in Robotic laparoskop och utforska buken söka efter ockult metastaserande insättningar. Biopsi någon identifierad knöl och skicka den för fryst avsnitt histologi. Om ingen metastaser upptäcks, placera de andra portarna.
- Placera alla portar längs den tvärgående navel linjen. Placera 12 mm assistent porten längs den högra Pararectal linjen. Placera de återstående robotarna längs den främre axillärlinjen, på endera sidan, och längs den vänstra Pararectal linjen (figur 4).
Obs: perfekt port avstånd är 6 − 8 cm. Ett minimum utrymme på 4 cm kan accepteras. Se till att 2 cm mellanrum mellan hamnar och beniga prominenser. - Justera operationsbordet i omvänd Trendelenburg position (15 − 20 °) och luta den mot patientens högra sida (5 − 8 °) (figur 5). Placera robot tornet där personalen inte kommer att gå eller stå för att maximera patientens tillgång från sängkanten.
- För att börja dockning justerar du bommens laser hårkors över kamerans port (bild 6A). Använd robot arm nummer 2 för kameran.
- Rikta kameraarmen mellan L och E på FLEX-ikonen vid robotens botten (figur 6B).
- Och rikta kameran mot den operativa anatomin (figur 6C). Utför målinriktning genom att trycka på knappen dedikerad på kamerahuvudet.
Obs: inriktning justerar automatiskt höjden, översättningen och rotationen av overhead Boom för att maximera rörelseomfång för robot armarna. De återstående armarna är dockade (figur 6D) och robot instrumenten sätts in under sikt.
4. pancreatectomy
- Öppna mindre SAC genom att dividera reflektion av kolon och omentum. Gå inte igenom den ligament eftersom detta kan resultera i omental infarkt21.
- Börja dissektion halvvägs längs tvärgående mesocolon och sträcker sig till höger tills levern fotled i tjocktarmen är nådd, och till vänster tills mjälten fotled av tjocktarmen är fullt mobiliserade. När mindre SAC är helt öppen, bukspottskörteln kroppen och svansen blir tydligt synlig.
- Börja dissektion av bukhinnan längs sämre marginalen i bukspottkörteln, att möjliggöra mobilisering av kroppen-svans i bukspottkörteln.
- Identifiera den överlägsna mesenteriiska venen.
Obs: den överlägsna mesenteriiska venen är ett centralt landmärke att gå vidare på ett säkert sätt med ytterligare dissektioner. - Som en förberedelse för skapandet av en tunnel bakom bukspottskörteln halsen, identifiera den gemensamma levern artär och portalen ven ovanför bukspottskörteln halsen. Resect lymfkörtel nummer 8A att få den gemensamma leverartären i klarsyn.
- Täta så många lymfkärl som möjligt med hjälp av antingen hem-o-lok-klämmor eller-ligaturer. När loppet av den gemensamma leverartären är tydligt definierad, dissekera lymfvävnad om mellan artären och överlägsen marginalen i bukspottskörteln halsen för att få portalen ven i klarsyn.
- Tagga den gemensamma leverartären med en kärl slinga för att öka synligheten och underlätta hanteringen av fartyget under förfarandet.
- Utför dissektion runt de stora artärerna med hjälp av kalla saxar som användning av energienheter kan resultera i termisk skada på kärlväggarna, vilket potentiellt ökar risken för fördröjd blödning22. Skala bort den gemensamma levern artär, den celiaki stammen och den första delen av mjälta artären av omgivande Lympho-neurala vävnader för att få en tydlig bild av den vaskulära anatomin.
Anmärkning: i den medföljande videon, en skada uppstår till dorsala bukspottskörteln artär. Blödningen fastställdes med en 5/0 polypropen sutur. Ligatur och uppdelning av dorsala bukspottskörteln arteru skulle ha krävts ändå eftersom detta maneauver förbättrar exponeringen av ursprunget av mjälts artär och erbjuder mer utrymme för säker ligatur av denna stora artär. - Dela upp mjältepulsådern mellan ligaturer eller klipp. Applicera två ligaturer proximalt och dela kärlet mellan två hem-o-lok klipp. När det är möjligt, dela mjälten artär innan dividera mjälten ven, eftersom detta förhindrar uppkomsten av sinistral Portal hypertoni, vilket minskar blodpoolning i mjälten och mängden bakåt blödning.
- Alternativt, Använd en häftapparat, laddad med en vaskulär patron.
Obs: en tunnel bakom halsen i bukspottkörteln utvecklas i detta skede. Men, som misstänks vid preoperativ avbildning, tumören var strikt anhängare till spleno-mesenteric korsningen, vilket gör det bättre att ytterligare mobilisera preparatet för att uppnå större kontroll av alla vaskulära pedicles, innan du fortsätter med ven resektion och rekonstruktion.
- Alternativt, Använd en häftapparat, laddad med en vaskulär patron.
- Identifiera den överlägsna mesenteriiska artären, till vänster sida av den överlägsna mesenteriiska venen. Dra av den överlägsna mesenteriiska artären 180 ° på dess vänstra aspekt.
- Identifiera sämre mesenterisk artär och spara för att användas som en vaskulär patch vid tidpunkten för venen rekonstruktion. Under perivaskulär dissektioner, klipp stora lymhatics att minska mängden lymfatiska läcka.
- Börja dissektion medial till lateral i en bakre plan för att ta bort en stor mängd av retroperitoneal mjuk vävnad en-Bloc med preparatet. Identifiera den vänstra binjurarna under detta skede. Längre till vänster, ta bort Gerota fascia täcker den övre Polen på vänster njure en-block med preparatet, vilket avslöja den främre ytan av den övre njurstången. Den vänstra njur venen och den vänstra binjure venen är tydligt identifierade.
- Dela den sämre mesenteriiska venen mellan klippen. Bespara ett segment av venen för vaskulär rekonstruktion. Dissekera mjälten ven fri proximalt till platsen för tumören anslutning för att uppnå uppströms vaskulär kontroll.
- Placera en TRANSFIX sutur på sämre marginalen av körteln att ockludera den tvärgående bukspottskörteln artär. Dela halsen i bukspottkörteln. När tillräckligt med utrymme finns, Använd en laparoskopisk eller Robotic häftapparat. Alternativt, dela halsen med harmoniska sax.
Anmärkning: för patienten som visas i videon, bukspottkörteln delades med hjälp av harmoniska saxar på grund av det begränsade utrymmet som finns. - Identifiera, dissekera, och ligera de viktigaste bukspottskörteln kanalen. Stäng transektion ytan i en Fish-Mouth konfiguration med hjälp av avbrutna suturer av 4/0 expanderad polytetrafluoreten (e-PTFE).
- När det är möjligt, skicka bukspottskörteln marginalen för fryst avsnitt histologi. Fördröjning frysning delen av bukspottskörteln marginal efter provutvinning om marginalen uppfattas vara så nära tumören som intrakorporala provtagning verkar besvärande.
Anmärkning: i denna patient, den transektion marginalen bedömdes efter avlägsnande av preparatet på grund av närheten av tumören till halsen av bukspottkörteln. - Dela upp mjälterna.
Obs: venen bör inte delas nu om tumör närhet till spleno-mesenteric korsningen utgör farhågor om radikalitet av förfarandet. I dessa fall, ven resektion och återuppbyggnad krävs för att uppnå en R0 resektion.
5. venresektion och rekonstruktion
- Planera för den lämpligaste typen av åder resektion och Förbered därefter för återuppbyggnad. Om det behövs, identifiera ett vaskulärt segment som lämpar sig för återuppbyggnad.
- Uppnå kontroll över alla vaskulära pedicles.
- Cross-klämma mjälten venen uppströms till platsen för tumörmedverkan.
- Cross-klämma den överlägsna mesenterisk artär för att minska mängden blod pooling i tarmen under venösa Cross-fastspänning.
- Korsa-klämma den överlägsna mesenterica ven och portalen ven.
- Den berörda venösa segmentet en-Bloc med preparatet. Utför en sidovägg resektion av portalen-mesenteric korsning. Skörda sämre mesenterisk ven. Placera en e-PTFE suturen mellan sämre mesenterica ven transplantat och det övre hörnet av venen defekt.
- Om en vaskulär patch behövs för stängning av vaskulär defekt, sutur den vaskulära plåstret med två halvrinnande suturer av 6/0 e-PTFE.
- Innan du släpper klämmorna, spola venen med saltlösning som innehåller natriumheparin med en uretär kateter ansluten till en spruta.
Anmärkning: den laparoskopiska kirurgen utför vaskulär spolning. - Ta bort Bulldog klämmor. Ta först Bulldog på portalen ven att kontrollera om blödningen platser vid ett lägre tryck.
6. slutförande av dissektion
- Fullständigt clearance av retroperitoneala kärl. Dissekera längs periadvential planet av den överlägsna mesenteriiska artären i en cephalad riktning.
- Skeletonize den högra sidan av den överlägsna mesenteriiska artären och ta bort rätt celiaki ganglion, om tumören ligger nära halsen i bukspottkörteln, på grund av lymfdränage23 och väg för neural invasion24.
- När aorta planet nås på höger sida, utför samma dissektion på vänster sida.
- Slutför den bakre dissektion. Ta bort den vänstra celiaki ganglion en-Bloc med preparatet. När du använder harmoniska saxar, uppmärksamma den aktiva bladet som är motsatsen till artären. När finare dissektion krävs, Använd kalla saxar.
- Dela de korta ventrikelkärlen längs den bakre ytan och den övre marginalen i bukspottkörteln.
- Mobilisera mjälten.
7. skydd av retroperitoneala fartyg
- Mobilisera den runda och falciform ligament.
- Täck de nakna retroperitoneala fartygen med runda och falciforma ligament.
8. provutvinning och sår stängning
- Gör en PFANNENSTIEL snitt (~ 5 cm).
- Extrahera preparatet och lasta i en endoskopisk påse.
- Stäng snittet i lager och insufflate buken för slutlig utforskning.
- Stäng fascian av 12 mm assistent port.
- Placera en 14 fr Pigtail kateter nära bukspottskörteln stubbe.
- DEFLATE pneumoperitoneum.
- Stäng alla snitt.
Representative Results
Operationstiden var 6 h och 15 min med en beräknad blodförlust på 150 mL. Den tid som krävs för att slutföra den vaskulära suturen av plåstret appliceras på sidovägg defekt i portomesenteric korsningen var 11 min. Den postoperativa kursen var händelselös. Patologi visade en måttligt differentierad duktal adenocarcinom i bukspottkörteln (G2/3), med perineural invasion och inblandning av spleno-mesenteric korsning. Alla de 56 resected lymfkörtlarna var negativa. Circumferential tumör marginaler, bedöms på 1 mm, var också negativa gör resektion radikal. Den sista patologi skede av denna tumör var T3 N0 R0. Vid den längsta uppföljningen av 30 månader, patienten är vid liv, väl, och sjukdomsfri.
Vid vår institution, en robot-Assisted radikal antegrade modulära pancreatosplenektomi utfördes på 20 patienter. Visserligen, under samma tidsperiod, andra patienter som lämpar sig för en minimalinvasiv metod fick samma förfarande med hjälp av en laparoskopisk teknik utan Robotic hjälp. Detta berodde inte på patientens val eller kirurgens preferens utan på det faktum att roboten inte alltid var i tid tillgänglig vid tidpunkten för planerad kirurgi, på grund av konkurrens med antingen andra procedurer som utförs av vår grupp (t. ex. pancreatoduodenektomi) eller som utförs av andra grupper (t. ex. urologiska procedurer).
Kortfattat, alla förfaranden slutfördes under robot assistans, utan omvandlingar till öppen kirurgi, trots tre patienter som krävs tillhörande vaskulära procedurer (tabell 1). Nämligen, två patienter som krävs resektion och rekonstruktion av spleno-mesenteric korsningen, och en patient som krävs resektion av celiaki stammen (modifierad Appleby förfarande). Den genomsnittliga operativa tiden var 325 min ± 88,6 min. postoperativa komplikationer som utvecklats hos 12 patienter (60%), är allvarliga enligt Clavien-Dindo klassificering25 hos 3 patienter (3a = 2; 3b = 1) (15%). Det fanns inga 90-dagars eller sjukhus dödsfall. Grad B postoperativ bukspottskörteln fistel26 utvecklades hos 5 patienter (35%). Det fanns ingen grad C postoperativa bukspottskörteln fistel. Patologi visade duktal adenocarcinom i 14 patienter, malign intraduktalt papillär mucinös tumör i 5 patienter, och bukspottskörteln neuroendokrina cancer hos en patient. I en patientpopulation med en genomsnittlig tumör diameter på 34 mm ± 13 mm, var periferisk tumör marginal, bedömd på 1 mm, negativ hos 17 patienter (85%). Genomsnittligt antal undersökta lymfkörtlar var 39 ± 16,6.
Figur 1: preoperativ datortomografi-skanning. A) basal. B) arteriell fas. C) venös fas. D) parenkymal-fas. En hypoprestationshöjande bukspottkörtel tumör, med uppströms dilatation av bukspottskörteln kanalen, noteras i den proximala delen av kroppen i bukspottkörteln. Vänligen klicka här för att se en större version av denna siffra.
Bild 2: inställning av operationssalen. Vänligen klicka här för att se en större version av denna siffra.
Bild 3: drift inställning. (A) patienten är placerad liggande med benen åtskilda. (B) intermittenta pneumatiska kompressions manschetter placeras runt benen. (C) patienten är säkrad i operationsbordet med hjälp av breda bandings. (D) buken är förberedd i stor utsträckning. Vänligen klicka här för att se en större version av denna siffra.
Figur 4: Port placering och utsugs plats. (A) landmärken i buken. 1: höger främre axillär linje; 2: höger Pararectal linje; 3: mittlinjen; 4 vänster Pararectal linje; 5: vänster främre axillär linje; 6: tvärgående navel linje; 7: suprabubic extraktion webbplats. Binduktion av pneumoperitoneum med en Veress nålteknik. C) optisk port placerad omedelbart under umbilicus. D) hamnar. I: robotstyrd port för arm 1; II: assistentens hamn; III: robotstyrd port för arm 2 (optik); IV: robotstyrd port för arm 3; V: robotstyrd port för arm 4. Vänligen klicka här för att se en större version av denna siffra.
Figur 5: manöver bordets orientering. Som lyfts fram i kvadraten i det nedre vänstra hörnet, är operationsbordet orienterad 15 − 20 ° i omvänd Trendelenburg och lutas 5 − 8 ° till patientens högra sida. Vänligen klicka här för att se en större version av denna siffra.
Figur 6: dockning av det kirurgiska systemet för distala pancreatektomi. (A) justering av laser hårkorset på bommen över den ursprungliga kamera porten. (B) riktningen på kameraarmen (nummer 2) mellan L och E på Flex-ikonen som finns vid basen av robotarmen. (C) dockning av robotarmen 2 och införande av robot kamera. (D) efter avslutad inriktning, de återstående armarna är dockad. Vänligen klicka här för att se en större version av denna siffra.
| Medelvärde eller nummer | Standard avvikelse eller procentsats | |
| Operativ tid (min) | 325 | ± 88,6 |
| Associerade vaskulära ingrepp | 3 | 15 |
| Venresektion och rekonstruktion | 2 | 10 |
| Arteriell resektion (modifierad Appleby förfarande) | 1 | 5 |
| Postoperativa komplikationer25 | 12 | 60% |
| Svåra postoperativa komplikationer (≥ grad 3) | 3 | 15 |
| Kliniskt relevant postoperativ pankreasfistel26 | 5 | 25 |
| Grad B postoperativ bukspottskörteln fistel | 5 | 25 |
| Grad C postoperativ bukspottskörteln fistel | 0 | - |
| 90-dag eller sjukhus dödlighet | 0 | - |
| Tumörtyp | ||
| Ductal adenocarcinom | 14 | 70% |
| Malign mucinös intraduktalt papillär tumör | 5 | 25 |
| Neurondocrine carcinoma | 1 | 5 |
| Tumör diameter (mm) | 34 | ± 13 |
| Tumör marginaler (bedömt på 1 mm) | ||
| Negativ (R0) | 17 | 85% |
| Undersökta lymfkörtlar | 39 | ± 16,6 |
Tabell 1: resultat av 20 på varandra följande robot-Assisted radikal antegrade modulära pancreatosplenectomies.
Discussion
Radikal antegrade modulära pancreatosplectomy syftar till att öka graden av radikal resektion för tumörer ligger i kroppen och svansen i bukspottkörteln, samt att uppnå radikal lymhoneurectomy. Beroende på graden av tumörtillväxt i retroperitoneum, den vänstra binjurarna kan antingen skonas (främre radikal antegrade modulära pancreatosplectomy) eller bort en-Bloc med preparatet (posterior radikal antegrade Modular pancreatosplectomy). I alla förfaranden Gerota fascia täcker övre Polen av vänster njure måste avlägsnas samt alla Lympho-neurala vävnader som omger den gemensamma levern artär, den celiaki stammen, och den vänstra aspekten av den överlägsna mesenteriic artär11,27.
Övergripande radikal antegrade modulära pancreatosplectomy är ett komplext förfarande även när du använder en öppen strategi. Även radikal antegrade modulära pancreatosplectomy har också utförts med hjälp av ren laparoskopisk teknik12,28, är användningen av ett robotsystem tänkt att underlätta förfarandet på grund av den förbättrade fingerfärdighet som erbjuds av Robotic Assistance29. Faktum är att Duouadi et al. funnit att Robotic Assistance reducerade omräkningskursen till öppen kirurgi och samtidigt öka antalet resected lymfkörtlar och marginalen negativa resektion13.
När tumören ligger nära halsen i bukspottkörteln, medverkan av den överlägsna mesenteric-Portal ven och/eller celiaki stammen kan förekomma, ytterligare komplierar förfarandet. Både arteriella och venösa resektion har utförts med hjälp av Robotic hjälp under radikal antegrade modulära pancreatosplectomy30, men säkerheten och Onkologiskt effekten av dessa förfaranden återstår att fastställa.
I det fall som presenteras här, utförde vi en sidovägg resektion av portomesenteric axeln. Defekten avslutades med ett venplåster. Vi anser fortfarande öppen vaskulär inblandning en kontraindikation för Robotic Approach18,31. Emellertid, vi har utfört några robotliknande bukspottskörteln resektion med tillhörande vaskulära procedurer när vaskulär inblandning var begränsad, och operativa villkor tillät förfarandet att vara säkert slutföras under Robotic Assistance32. Vi har redan utfört över 500 av sådana förfaranden öppna och vi har erfarenhet av både bukspottkörtel33 och njur34 Robotic transplantationer.
Inte alla pankreastumörer ligger i kroppen-svans i bukspottkörteln kan resected med minimalt invasiva tekniker, inklusive Robotic-assistans. Även om kontraindikationer för Robotic resektion förväntas variera med centrum och kirurgen erfarenhet, kan det vara rimligt att acceptera att patienter med verkligt lokalt avancerad cancer, med Portal hypertoni sekundärt till överlägsen mesenterica Portal ven stenos/obstruktion, med svår Central fetma, och/eller kräver en resektioner är mindre benägna att säkert resected robotically än öppen.
Även om nuvarande riktlinjer rekommenderar upfront resektion för pankreascancer som inte uppfyller kriterierna för att klassificeras antingen "borderline resekerbara" eller "lokalt avancerad"35, neoadjuvanta behandlingar kan också vara fördelaktigt för patienter med omedelbart resekerbara tumörer36,37. Inga bevis finns för närvarande på effekterna av de nya neoadjuvanska behandlingar på både genomförbarheten och säkerheten av minimalt invasiva bukspottskörteln resektion. Denna fråga är förmodligen värt att undersökas.
Disclosures
Författarna har inget att avslöja.
Acknowledgments
Författarna har inga erkännanden.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| 0 ethylene terephthalate sutures, straight needle | Ethicon | PE6624 | Polyethylene terephthalate is a braided non absorbable suture. 0 refers to suture size. |
| 0 linen ligatures | LORCA MARIN | 63055 | Linen is a sterile, non-absorbable, spun surgical suture material made of flax fibers of linen. Linen gives excellent knot security. 0 refers to suture size. |
| 0 Polysorb sutures | Ethicon | CL-5-M | Polysorb is a braided absorbable suture armed with a single needle. 0 refers to suture size. |
| 12mm port | Kii | CTB73 | Conventional laparoscopic port, used by the laparoscopic surgeon. The 12 mm size is required to accept a laparoscopic stapler, if required. |
| 2/0 linen ligatures | LORCA MARIN | 63254 | Linen is a sterile, non-absorbable, spun surgical suture material made of flax fibers of linen. Linen gives excellent knot security. 2/0 refers to suture size. |
| 2/0 Polysorb sutures | Ethicon | GL-323 | Polysorb is a braided absorbable suture armed with a single needle. 2/0 refers to suture size. |
| 3/0 linen ligatures | LORCA MARIN | 63515 | Linen is a sterile, non-absorbable, spun surgical suture material made of flax fibers of linen. Linen gives excellent knot security. 3/0 refers to suture size. |
| 3/0 linen sutures | LORCA MARIN | 63146 | Linen is a sterile, non-absorbable, spun surgical suture material made of flax fibers of linen. Linen gives excellent knot security. Linen sutures are armed with a single needle. 3/0 refers to suture size. |
| 3/0 Polysorb sutures | Ethicon | GL-322 | Polysorb is a braided absorbable suture armed with a single needle. 3/0 refers to suture size. |
| 4 robotic 8mm ports | Intuitive Surgical | 470359 | Robotic ports are the specific type of cannulas that are docked to the robotic system and are used to introduce robotic instruments in the human body. |
| 4/0 e-PTFE sutures | GORE | 4N04 | Expanded polytetrafluoroethylene (e-PTFE) is non absorbable, microporous, monofilament material typically used for vascular sutures. Other properties of e-PTFE inculde low-friction and comprexibility. 4/0 refers to suture size. |
| 4/0 SH polypropylene sutures | Ethicon | 8521 | Nonabsorbable, monofilament (polypropylene), suture typically used for vascular sutures and/or to fix bleeding sites. 4/0 refers to suture size. SH refers to the range fo curvature of the needle (26 mm) |
| 4/0 SH1 polypropylene sutures | Ethicon | EH7585 | Nonabsorbable, monofilament (polypropylene), suture typically used for vascular sutures and/or to fix bleeding sites. 4/0 refers to suture size. SH1 refers to the range fo curvature of the needle 22 mm) |
| 5/0 C1 polypropylene sutures | Ethicon | 8720 | Nonabsorbable, monofilament (polypropylene), suture typically used for vascular sutures and/or to fix bleeding sites. 5/0 refers to suture size. C1 refers to the range fo curvature of the needle (12 mm) |
| 5/0 e-PTFE sutures | GORE | 5N04 | Expanded polytetrafluoroethylene (e-PTFE) is non absorbable, microporous, monofilament material typically used for vascular sutures. Other properties of e-PTFE inculde low-friction and comprexibility. 5/0 refers to suture size. |
| 5/0 SH1 polypropylene sutures | Ethicon | PEE5692 | Nonabsorbable, monofilament (polypropylene), suture typically used for vascular sutures and/or to fix bleeding sites. 5/0 refers to suture size. SH1refers to the range fo curvature of the needle (22 mm) |
| 6/0 e-PTFE sutures | GORE | 6M12 | Expanded polytetrafluoroethylene (e-PTFE) is non absorbable, microporous, monofilament material typically used for vascular sutures. Other properties of e-PTFE inculde low-friction and comprexibility. 6/0 refers to suture size. |
| 6/0 polypropylene sutures | Ethicon | 8706 | Nonabsorbable, monofilament (polypropylene), suture typically used for vascular sutures and/or to fix bleeding sites. 6/0 refers to suture size. 6/0 polypropylene comes with just one needle size. |
| Belt for legs | Eswell | 249100 | This device is used to prevent pressure injuries during surgical procudures. |
| Bioabsorbable staple line reinforcement | GORE SEAMGUARD | 12BSGTRI45P | The reinforcement consists ofa synthetic buttressing material meant to distribute the jaw closure stress on a larger surface. |
| Black diamond micro forceps | Intuitive Surgical | 470033 | Small needle driver suitable for fine sutures. |
| Bracci ureteral catheter 8Fr | Coloplast | AC4108 | A Bracci catheter is a straight rubber hose with 6 side holes located close to an open distal tip. It has also with a radiopaque line. Bracci catheters have been designed for use in urology but can be used also to flush vessels during laparoscopic procedures. 8 Fr refers to the size of the catheter in French. |
| Cadiere forceps | Intuitive Surgical | 470049 | |
| da Vinci Xi Surgical System | Intuitive Surgical | The da Vinci Surgical System is a telemanipulator that increases surgical dexterity during minimally invasive procedures. The system consists of three components: a patient side cart, a console, and a vision cart. | |
| Endo GIA articulating reload with tri-staple technology 60mm | Covidien | EGIA60AMT | Cartridge for stapler reload |
| Endocatch II 15mm | Covidien | 173049 | Bag for specimen extraction. |
| Endoscope with 8mm camera 30° | Intuitive Surgical | 470027 | The robotic endoscope is a vision system providing HD and steroscopic vision to the surgeon working form the console. |
| Harmonic shears | Intuitive Surgical | 480275 | |
| Hug-u-vac | Allen Medical | A-60001 | This device is used to safely anchor the patient to the operating bed |
| Ioban | 3M | 6650EZ | 3M is an incise drap that adheres securely to the skin thus reducing the risk of drape lift. It also provides wound protection, when placed to cover the entire lenght of the surgical incision. |
| Kendall SCD sequential compression comfort sleeves | Cardinal Health | 74012 | This device provides sequential, gradient, circumferential compression (to the leg, foot or both simultaneously) to help prevent deep vein thrombosis and pulmonary embolism. |
| Laparoscopic stapler (Signia power handle) | Covidien | SIGSBCHGR | Signia is a laparoscopic, robotized stapler suturing and dividing tissues between three rows of titanium staples applied on each suture side. |
| Large needle driver (n=2) | Intuitive Surgical | 470006 | |
| Maryland bipolar forceps | Intuitive Surgical | 470172 | |
| Medium hem-o-lok clip applier | Intuitive Surgical | 470327 | |
| Monopolar curved scissors | Intuitive Surgical | 400180 | |
| Pig-tail drain 14Fr | Cook | ULT14.0-38-25-P-6S-CLM-RH | A pig drain catheter is a rubber hose used to drain fluids from deep spaces in the human body. As compared with other catheters, the pigtail ends with a curl, similar to the tail of a pig, that is thought to facilitare the anchoring of the catheter. 14 Fr refers to the size of the catheter in French. |
| Potts scissors | Intuitive Surgical | 470001 | Non-electrified scissors used mainly to incise, or unroof, vessels. |
| Set of laparoscopic bulldogs clamps | Aesculap | This set consists of several bulldog clamps (of different shape and size) with dedicated laparoscopic instruments to be used to apply and remove the clamps | |
| Signia power shell for signia power handle | Covidien | SIGPSSHELL | Sterile cover for Signia power handle |
| Small hem-o-lok clip applier | Intuitive Surgical | 470401 | |
| Veress needle | Aesculap | EJ995 | A Verres needle is a particular type of needle that is used to puncture the abdominal wall in order to create a pneumoperitoneum. It consists of an outer cannula, with a sharp tip, and an inner stylet, with a dull tip. The inner stylet is spring-loaded in order to protect viscera at the time of needle insertion, that occurs blindly. |
| Vessel loops | Omnia Drains | NVMR61 | Disposable silicon rubber stripes, typically used to tag relevant anatomical structures |
References
- Rahib, L., et al. Projecting cancer incidence and deaths to 2030: the unexpected burden of thyroid, liver, and pancreas cancers in the United States. Cancer Research. 74 (11), 2913-2921 (2014).
- Rhim, A. D., et al. EMT and dissemination precede pancreatic tumor formation. Cell. 148 (1-2), 349-361 (2012).
- Suker, M., et al. FOLFIRINOX for locally advanced pancreatic cancer: a systematic review and patient-level meta-analysis. Lancet Oncology. 17 (6), 801-810 (2016).
- Hackert, T., et al. Locally Advanced Pancreatic Cancer: Neoadjuvant therapy with Folfirinox results in resectability in 60% of the patients. Annals of Surgery. 264 (3), 457-463 (2016).
- Conroy, T., et al. FOLFIRINOX or Gemcitabine as adjuvant therapy for pancreatic cancer. New England Journal of Medicine. 379 (25), 2395-2406 (2018).
- Ling, Q., Xu, X., Zheng, S. S., Kalthoff, H. The diversity between pancreatic head and body/tail cancers: clinical parameters and in vitro models. Hepatobiliary & Pancreatic Diseases International. 12 (5), 480-487 (2013).
- Seufferlein, T., Bachet, J. B., Van Cutsem, E., Rougier, P. ESMO Guidelines Working Group. Pancreatic adenocarcinoma: ESMO-ESDO clinical practice guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology. 23 (Suppl 7), vii33-vii40 (2012).
- Ghaneh, P., et al. The impact of positive resection margins on survival and recurrence following resection and adjuvant chemotherapy for pancreatic ductal adenocarcinoma. Annals of Surgery. 269 (3), 520-529 (2019).
- Mirkin, K. A., Hollenbeak, C. S., Wong, J. Greater lymph node retrieval and lymph node ratio impacts survival in resected pancreatic cancer. Journal of Surgical Research. 220, 12-24 (2017).
- Ling, Q., et al. The prognostic relevance of primary tumor location in patients undergoing resection for pancreatic ductal adenocarcinoma. Oncotarget. 8 (9), 15159-15167 (2017).
- Strasberg, S. M., Drebin, J. A., Linehan, D. Radical antegrade modular pancreatosplenectomy. Surgery. 133 (5), 521-527 (2003).
- Kim, E. Y., Hong, T. H. Initial experience with laparoscopic radical antegrade modular pancreatosplenectomy for left-sided pancreatic cancer in a single institution: technical aspects and oncological outcomes. BMC Surgery. 17 (1), 2 (2017).
- Daouadi, M., et al. Robot-assisted minimally invasive distal pancreatectomy is superior to the laparoscopic technique. Annals of Surgery. 257 (1), 128-132 (2013).
- Gandy, R. C., et al. Refining the care of patients with pancreatic cancer: the AGITG Pancreatic Cancer Workshop consensus. The Medical Journal of Australia. 204 (11), 419-422 (2016).
- Boeck, S., Stieber, P., Holdenrieder, S., Wilkowski, R., Heinemann, V. Prognostic and therapeutic significance of carbohydrate antigen 19-9 as tumor marker in patients with pancreatic cancer. Oncology. 70 (4), 255-264 (2006).
- Hayman, A. V., et al. CA 19-9 nonproduction is associated with poor survival after resection of pancreatic adenocarcinoma. American Journal of Clinical Oncology. 37 (6), 550-554 (2014).
- Amorese, G. Properative evaluation and anesthesia in minimally invasive surgery of the pancreas. Minimally Invasive Surgery of the Pancreas. Boggi, U. , Springer-Verlag Italia S.r.l. Milan, Italy. 49-63 (2018).
- Boggi, U., et al. Robotic-assisted pancreatic resections. World Journal of Surgery. 40 (10), 2497-2506 (2016).
- Napoli, N., et al. The learning curve in robotic distal pancreatectomy. Updates in Surgery. 67 (3), 257-264 (2015).
- Hammerquist, R. J., Messerschmidt, K. A., Pottebaum, A. A., Hellwig, T. R. Vaccinations in asplenic adults. American Journal of Health-System Pharmacy. 73 (9), e220-e228 (2016).
- Javed, A. A., et al. Postoperative omental infarct after distal pancreatectomy: appearance, etiology management, and review of literature. Journal of Gastrointestinal Surgery. 19 (11), 2028-2037 (2015).
- Emam, T. A., Cuschieri, A. How safe is high-power ultrasonic dissection? Annals of Surgery. 237 (2), 186-191 (2003).
- Cesmebasi, A., et al. The surgical anatomy of the lymphatic system of the pancreas. Clinical Anatomy. 28 (4), 527-537 (2015).
- Tsuchikawa, T., et al. Detailed analysis of extra-pancreatic nerve plexus invasion in pancreatic body carcinoma analyzed by 50 consecutive series of distal pancreatectomy with en-bloc celiac axis resection. Hepatogastroenterology. 62 (138), 455-458 (2015).
- Dindo, D., Demartines, N., Clavien, P. A. Classification of surgical complications: a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey. Annals of Surgery. 240 (2), 205-213 (2004).
- Bassi, C., et al. The 2016 update of the International Study Group (ISGPS) definition and grading of postoperative pancreatic fistula: 11 Years After. Surgery. 161 (3), 584-591 (2017).
- Strasberg, S. M., Linehan, D. C., Hawkins, W. G. Radical antegrade modular pancreatosplenectomy procedure for adenocarcinoma of the body and tail of the pancreas: ability to obtain negative tangential margins. Journal of the American College of Surgeons. 204 (2), 244-249 (2007).
- Sunagawa, H., Harumatsu, T., Kinjo, S., Oshiro, N. Ligament of Treitz approach in laparoscopic modified radical antegrade modular pancreatosplenectomy: report of three cases. Asian Journal of Endoscopic Surgery. 7 (2), 172-174 (2014).
- Ishikawa, N., et al. Robotic dexterity: evaluation of three-dimensional monitoring system and non-dominant hand maneuverability in robotic surgery. Journal of Robotic Surgery. 1 (3), 231-233 (2007).
- Ocuin, L. M., et al. Robotic and open distal pancreatectomy with celiac axis resection for locally advanced pancreatic body tumors: a single institutional assessment of perioperative outcomes and survival. HPB. 18 (10), 835-842 (2016).
- Napoli, N., et al. Indications, technique, and results of robotic pancreatoduodenectomy. Updates in Surgery. 68 (3), 295-305 (2016).
- Kauffmann, E. F., et al. Robotic pancreatoduodenectomy with vascular resection. Langenbeck's Archives of Surgery. 401 (8), 1111-1122 (2016).
- Boggi, U., et al. Laparoscopic robot-assisted pancreas transplantation: First world experience. Transplantation. 93 (2), 201-206 (2012).
- Boggi, U., et al. Robotic renal transplantation: First European case. Transplant International. 24 (2), 213-218 (2011).
- Tempero, M. A., et al. Pancreatic adenocarcinoma, version 2.2017, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Journal of the National Comprehensive Cancer Network. 15 (8), 1028-1061 (2017).
- Tienhoven, G. V., et al. Preoperative chemoradiotherapy versus immediate surgery for resectable and borderline resectable pancreatic cancer (PREOPANC-1): A randomized, controlled, multicenter phase III trial. Journal of Clinical Oncolology. 36 (18), LBA4002 (2018).
- Motoi, F., et al. Randomized phase II/III trial of neoadjuvant chemotherapy with gemcitabine and S-1 versus upfront surgery for resectable pancreatic cancer (Prep-02/JSAP05). Japanese Journal of Clinical Oncology. 49 (2), 190-194 (2019).
