Summary
Teknik zorluğu en aza indirmek ve peroral endoskopik miyotominin (POEM) güvenliğini artırmak için, mukozal insizyon, submukozal tünelleme, miyotomi ve hemostaz dahil olmak üzere POEM'in ana adımları için makas tipi bir bıçak kullanmak için bir protokol tanımladık.
Abstract
Peroral endoskopik miyotomi (POEM), akalazyalı hastalarda pnömatik dilatasyon ve Heller miyotomisi ile birlikte birinci basamak tedavi modalitelerinden biridir. Endoskopistler, özellikle öğrenme aşamasındaki kursiyerler, özofagogastrik bileşkenin yakınında çalışırken doku düzlemi diseksiyonu ve seçici miyotomi ile sıklıkla zorluk çekerler ve yanlışlıkla yaralanma, beklenmedik kanama ve yetersiz miyotomi risklerinde artarlar. Teknik zorluğu en aza indirmek ve POEM'in güvenliğini artırmak için, mukozal insizyon, submukozal tünelleme, miyotomi ve hemostaz dahil olmak üzere POEM'in ana adımları için makas tipi bir bıçak kullanmak için bir protokol açıklıyoruz. Makas tipi bıçakla kullanılan standart teknikler, hedef dokunun kavranmasını ve daha sonra diseksiyon veya pıhtılaşmayı içerir. Kavradıktan sonra kesme çizgisinin doğrulanması, iç dairesel kasın seçici miyotomisi için özellikle yararlı olan diseksiyonun doğruluğunu ve güvenilirliğini arttırır. Bu arada, makas tipi bıçak gelişmiş hemostatik kapasite sağlar ve hemostatik forseps için cihaz değişimi olmadan hemostaz ve ön pıhtılaşma sağlar. Makas tipi bıçak kullanılarak başarılı bir şekilde POEM alan üç hastada klinik sonuçların değerlendirilmesinde perioperatif herhangi bir yan etki saptanmadı. 3 aylık takipte tüm hastalar postoperatif Eckardt skorları 0 ile 1 arasında değişen klinik başarı elde ettiler. Sonuç olarak, makas tipi bir bıçağın kullanılması, teknik zorluğu en aza indirebilir ve öğrenme aşamasında kursiyerler için uygun olabilecek POEM prosedürlerinin güvenliğini artırabilir.
Introduction
Peroral endoskopik miyotomi (POEM), akalazya1'li hastalarda pnömatik dilatasyon ve Heller miyotomisi ile birlikte birinci basamak tedavi modalitelerinden biri olarak dünya çapında kabul görmüştür. Bugüne kadar, çoğu POEM prosedürü birkaç yüksek hacimli, uzmanlaşmış merkezle sınırlandırılmıştır. Önceki çalışmalar, laparoskopi veya endoskopi konusunda yetenekli operatörlerin bile, POEM yapmaya başladıklarında dik bir öğrenme eğrisine sahip olduklarını ve zorlu durumları yönetmek ve olumsuz olayları önlemek için daha yüksek bir vaka hacmine ihtiyaç duyulduğunu göstermiştir 2,3. POEM prosedürleri sırasında, endoskopik iğne bıçakları en yaygın olarak hem submukozal tünelleme hem de miyotomi için, büyük damarları ve aktif kanamayı yönetmek için hemostatik forseps ile birlikte kullanılır. Bununla birlikte, akalazyalı hastalarda bozulmuş özofagogastrik bileşke (EGJ) gevşemesi nedeniyle, EGJ seviyesindeki sınırlı alan, iğne tipi bıçak kullanılarak doku düzlemi diseksiyonu ve seçici miyotominin teknik zorluğunu arttırmaktadır. Ayrıca, hala öğrenme aşamasında olan operatörler, kanama kontrolü için hemostatik forseps değişiminde daha az yetkin olabilir, bu da zayıf görünürlüğe ve hatta daha fazla kasıtsız mukozal yaralanmaya neden olabilir.
POEM prosedürlerinde daha iyi manipülasyonlar ve güvenlik profilleri için çeşitli endoskopik bıçaklar kullanılmıştır 4,5. Her ikisi de dışarıdan yalıtılmış iki monopolar bıçağı olan genç makas tipi bıçak (Stag-beetle Knife Jr.), başlangıçta kolorektal endoskopik submukozal diseksiyonda (ESD) doğru manipülasyonlar için geliştirilmiştir6. Makas tipi bıçakla kullanılan standart teknikler, hedef dokunun kavranmasını ve daha sonra diseksiyon veya pıhtılaşmayı içerir. Teorik olarak, kasıtsız hareketin neden olduğu doku hasarı, iğne tipi bir bıçakla karşılaştırıldığında makas tipi bir bıçakla önlenebilir7. Birçok çalışma, makas tipi bıçağın mukozal insizyon, submukozal diseksiyon ve hemostaz 7,8 dahil olmak üzere tüm ESD prosedürleri için kullanılmasının fizibilitesini ve güvenliğini göstermiştir. Bu arada, yakın tarihli bir randomize kontrollü çalışma, makas tipi bıçağın, kursiyerlerin kolorektal ESD9 için kendi kendini tamamlama oranlarını önemli ölçüde artırdığını göstermiştir. Makas tipi bıçağın bu avantajlarının, özellikle stajyerin ilk vakalarında daha güvenli bir POEM prosedürünü teşvik edebileceği tahmin edilebilir. Teknik zorluğu en aza indirmek ve POEM'in güvenliğini artırmak için, mukozal insizyon, submukozal tünelleme, miyotomi ve hemostaz dahil olmak üzere POEM prosedürünün ana adımları için makas tipi bir bıçak kullanmak için bir protokol tanımladık. Makas tipi bıçak kullanılarak POEM alan akalazyalı üç hasta, bu protokolün fizibilitesini ve klinik sonuçlarını değerlendirmek üzere sunuldu.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Protocol
Protokol, Helsinki Deklarasyonu'na uygun olarak yürütülmüş ve protokol, Sun Yat-sen Üniversitesi'nin Birinci Bağlı Hastanesi'ndeki Kurumsal İnceleme Kurulu tarafından onaylanmıştır.
1. Hasta seçimi
- Akalazyayı klinik bulgular ve tanısal testler (baryum özofagramı, yüksek çözünürlüklü manometri (HRM) ve üst endoskopi) ile teşhis edin10: disfaji, yetersizlik, göğüs ağrısı ve kilo kaybı gibi semptomların varlığı; baryum özofagramında "kuş gagası" görünümü; alt özofagus sfinkterinin bozulmuş gevşemesi ve HRM sonuçlarında peristalsisin olmaması; ve üst endoskopi ile maligniteyi dışlamak.
- Aşağıdaki dahil etme kriterlerini kullanın: akalazya tanısı; Eckardtskor 11 > 3; 18-80 yaş arası; Makas tipi bıçak kullanılarak POEM için yazılı bilgilendirilmiş onam.
- Aşağıdaki dışlama kriterlerini kullanın: koagülopati ve güvenli genel anesteziyi engelleyen sistemik bozukluklar; hamilelik; ülsere özofajit.
2. Preoperatif hazırlıklar
- POEM prosedüründen 1 gün önce sadece sıvı bir diyet uygulayın.
- İntravenöz antibiyotikleri (Sefazolin) ve proton pompa inhibitörlerini (PPI'lar) anestezi indüksiyonundan 30 dakika önce uygulayın.
- Anestezi indüksiyonundan hemen önce aspirasyon riskini azaltmak için herhangi bir kalıntı içeriği aspire etmek için bir üst endoskopi yapın.
- Endotrakeal entübasyon ile genel anestezi (propofol) uygulayın.
- Hastayı sırtüstü pozisyona getirin.
3. POEM prosedürü için makaslı bıçakla cerrahi teknik
NOT: Makas tipi bıçak kullanan POEM yordamı için Şekil 1'e bakın.
- EGJ'yi büzüşmüş ve sıkı görünümle tanımlayın. Endoskopu EGJ ile manevra yaparken artan direnci onaylayın. Kesici dişlerden uzaklığı ölçerek EGJ'nin konumuna dikkat edin.
- Yemek borusunun arka duvarında (saat 5-6 pozisyonunda) EGJ'ye 7 ila 9 cm proksimal bir enjeksiyon noktası seçin. Endoskopik enjeksiyon iğnesi ile submukozal boşluğa metilen mavisi ile salin enjekte edin.
NOT: Chicago tip III akalazyalı hastalar için genişletilmiş bir proksimal enjeksiyon noktası kullanın. - Makas tipi bıçakla 1,5 ila 2 cm uzunlamasına mukozal kesi yapın (endocut Q modu: etki 3, süre 2, aralık 4).
- Makas tipi bıçağın bıçaklarını kas tabakasına paralel olarak döndürün. Daha sonra EGJ'nin 2 ila 3 cm altındaki bir yere submukozal tünel oluşturmak için submukoza dokusunu kavrayın ve disseke edin (endocut Q modu: etki 3, süre 2, aralık 4). Diseksiyon düzlemini kas tabakasına yakın tutun. Tünel ilerlemesi ile çalışma alanını genişletmek için submukozal dokuya metilen mavisi ile salin enjekte edin.
- Retrofleksiyonlu görünümde gastrik mukozanın mavi renk değişikliği ile yeterli submukozal tünel uzunluğunu onaylayın.
- Hemostatik forsepsleri değiştirmeden intraoperatif damar sızdırmazlıkları ve kanama kontrolleri (zorla pıhtılaşma modu: etki 2, 50 W) için makas tipi bıçağı kullanın.
- Anterograd miyotomiye mukozal girişe yaklaşık 2 cm distal olarak başlayın. Makas tipi bıçakla iç dairesel kas demetini seçici olarak kavrayın ve inceleyin (endocut Q modu: etki 3, süre 2, aralık 4). Miyotomiyi gastrik kardiya üzerine 2 ila 3 cm uzatın.
- Miyotominin tamamlanmasından sonra, endoskopu özofagus lümenine yeniden yerleştirerek EGJ'den düzgün geçişi onaylayın.
- Mukozal girişi endoklipslerle kapatın.
4. Postoperatif yönetim
- Gözlem için POEM prosedürünü takiben hastaları yatan hasta servisine kabul edin.
- POEM prosedüründen sonra 24 saat boyunca intravenöz antibiyotik uygulayın. İntravenöz PPI'lara taburcu olana kadar devam edin ve ardından 6 hafta boyunca oral PPI'lara (tek doz) geçin.
- POEM prosedüründen 24 saat sonra sıvı bir diyet başlatın. Taburcu olurken, hastalara 2 hafta boyunca yumuşak bir diyete uymalarını ve ardından yavaş yavaş düzenli diyete devam etmelerini söyleyin.
5. Takip
- Ameliyat sonrası 3 ayda ayakta tedavi ziyaretleri ve telefon görüşmeleri ile ilk takibi planlayın.
- Takip ziyaretinde, Eckardt puanları11, GerdQ puanları12, vücut ağırlığı ve PPI'ların kullanımı hakkında bilgiler dahil olmak üzere hastalardan standartlaştırılmış anketler alın. HRM, baryum özofajı ve üst endoskopi dahil olmak üzere objektif testler planlayın.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Representative Results
İğne tipi bıçakla karşılaştırıldığında, makas tipi bıçak, hedef dokuyu kavradıktan sonra pıhtılaşma ve diseksiyon sağlar. Bu arada, makas tipi bıçak, hemostatik forsepslere benzer gelişmiş bir hemostatik kabiliyet ve iki bıçağın dışındaki yalıtımlı kaplama ile donatılmıştır (Tablo 1). Akalazyalı üç hastaya kurumumuzda makas tipi bıçak kullanılarak POEM verildi. Bir hastada sigmoid özofagus mevcuttu. Bir hastaya daha önce pnömatik dilatasyon uygulanmıştı. Perioperatif advers olay görülmeyen tüm hastalarda teknik başarı sağlandı. Üç POEM prosedüründeki tüm kanama kontrolleri ve damar sızdırmazlıkları, hemostatik forseps kullanılmadan makas tipi bıçakla yönetildi. İşlem süresi sırasıyla 60, 45 ve 40 dakika idi (Tablo 2).
3 aylık takipte tüm hastalar postoperatif Eckardt skorları 0 ile 1 arasında değişen klinik başarı elde ettiler. Postoperatif HRM ve baryum özofagram verilerinde alt özofagus sfinkter basıncında, 4 saniyelik entegre gevşeme basıncında ve özofagus çapında anlamlı azalmalar görüldü. Bir hastada endoskopik olarak düşük dereceli özofajit (Los Angeles grade A) bulgusu vardı ve reflü semptomları yoktu (Tablo 3).
Şekil 1: Makas tipi bıçak kullanılarak yapılan peroral endoskopik miyotomi prosedürü . (A) POEM'den önceki sıkı EGJ'nin görüntüsü. (B) Submukozal enjeksiyondan sonra, arka özofagus duvarındaki mukoza makas tipi bıçakla kesildi. (C) Makas tipi bıçak kullanılarak bir submukozal tünel oluşturuldu. (D) İç dairesel kasın seçici miyotomisi, makas tipi bıçak kullanılarak gerçekleştirildi. (E) Mukozal giriş endoklipslerle kapatıldı. (F) Şiirden sonra rahat EGJ'nin bir görüntüsü. EGJ, özofagogastrik bileşke; POEM, peroral endoskopik miyotomi. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
| Parametre | Makas tipi bıçak | İğne tipi bıçak |
| Yapı | Forseps uzunluğu 3,5 mm ve maksimum açık genişliği 4,5 mm olan makas tipi | Uzunlukları 1,5 ila 4,5 mm arasında değişen iğne tipi |
| Yalıtım kaplaması | İki bıçağın dışında yalıtımlı kaplama | Hayır |
| Diseksiyon tekniği | Diseksiyondan önce dokuyu kavrayın | Diseksiyondan önce dokuyu bağlayın |
| Hemostatik kapasite | Hemostatik forsepslere benzer gelişmiş hemostatik kapasite | Genellikle hemostatik forseps kullanımı ile kombine edilir |
| Su jeti enjeksiyon fonksiyonu | Hayır | Bazı gelişmiş iğne tipi bıçaklarla donatılmıştır |
Tablo 1: Makas tipi bıçağın iğne tipi bıçakla karşılaştırıldığında özellikleri.
| Parametre | Hasta 1 | Hasta 2 | Hasta 3 |
| Yaş (yıl) | 62 | 52 | 26 |
| Cinsiyet | Erkek | Erkek | Erkek |
| Vücut kitle indeksi (Kg/m2) | 20.5 | 22.5 | 17.4 |
| Hastalık süresi (ay) | 60 | 24 | 120 |
| Chicago sınıflandırması |  |
 |
 |
| Sigmoid tipi | Hayır | Evet | Hayır |
| Önceki terapi | Hayır | Hayır | Pnömatik dilatasyon |
| Miyotomi uzunluğu (cm) | 9 | 7 | 8 |
| Özofagus | 6 | 5 | 6 |
| Mide | 3 | 2 | 2 |
| İşlem süresi (dk) | 60 | 45 | 40 |
| Hemostatik forseps kullanımı | Hayır | Hayır | Hayır |
| Postoperatif hastanede kalış süresi (gün) | 3 | 3 | 3 |
| Perioperatif advers olaylar | Hayır | Hayır | Hayır |
Tablo 2: Hasta özellikleri ve POEM prosedürlerinin detayları.
| Parametre | Hasta 1 | Hasta 2 | Hasta 3 |
| Alınan ağırlık (Kg) | 5.5 | 4.5 | 2.5 |
| Eckardt puanı | |||
| Şiir Öncesi | 7 | 8 | 5 |
| Post-POEM | 0 | 0 | 1 |
| GerdQ puanı | 6 | 6 | 6 |
| Proton pompa inhibitörlerinin kullanımı | Hayır | Hayır | Hayır |
| Alt özofagus sfinkter basıncı (mmHg) | |||
| Şiir Öncesi | 47.6 | 58.1 | 42.5 |
| Post-POEM | 10.7 | 23.5 | 20.5 |
| 4 saniyelik entegre gevşeme basıncı (mmHg) | |||
| Şiir Öncesi | 39.0 | 37.2 | 42.4 |
| Post-POEM | 10.3 | 13.0 | 14.4 |
| Baryum özofagramında özofagus çapı (cm) | |||
| Şiir Öncesi | 3.7 | 9.1 | 7.5 |
| Post-POEM | 2.3 | 2.9 | 4.0 |
| Postoperatif endoskopide özofajit | LA-A | Hayır | Hayır |
Tablo 3: 3 aylık takipte makas tipi bıçak kullanan POEM'in klinik sonuçları.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Discussion
Akalazya için gelişen bir endoskopik cerrahi tedavi olarak, POEM hem ileri endoskopik beceriler hem de cerrahi anatomi bilgisi gerektirir. Yakın zamanda yapılan bir çalışma, POEM'in teknik arıza, advers olaylar ve klinik başarısızlık riskini artıran önemli bir öğrenme eğrisi ile geldiğini göstermiştir2. Endoskopistler, özellikle öğrenme aşamalarını tamamlamamış kursiyerler, sınırlı çalışma alanı ve daha az belirgin doku düzlemleri ile EGJ'nin yakınında çalışırken endoskopik bıçağın doğru manipülasyonlarında genellikle zorlukla karşılaşırlar. Bu, yanlışlıkla yaralanmaya, beklenmedik kanamaya ve yetersiz miyotomiye neden olabilir.
Endoskopik iğne tipi bıçaklar POEM'in geliştirilmesinden beri kullanılmaktadır. Bununla birlikte, iğne tipi bıçağın kullanılması, güvenli ve yeterli seçici miyotomi elde etmek için gelişmiş endoskopik teknikler gerektirirken, büyük damarları ve aktif kanamayı yönetmek için sıklıkla ek hemostatik forsepslere ihtiyaç duyulur. İğne tipi bıçağın aksine, makas tipi bıçak, hedef dokuyu kavradıktan sonra pıhtılaşma ve diseksiyon sağlar. Kavramadan sonra kesme hattının doğrulanması, diseksiyonun doğruluğunu ve güvenilirliğini arttırır ve iç dairesel kasın seçici miyotomisi için özellikle yararlı olan doku hasarı riskini en aza indirir. Ek olarak, makas tipi bıçak hemostatik forseps olarak işlev görebilir ve cihaz değişimi olmadan prekoagülasyon ve hemostaz sağlar. Burada bildirilen üç POEM prosedüründe, tüm hemostaz ve damar sızdırmazlıkları, hemostatik forseps kullanılmadan makas tipi bıçakla sağlanmıştır. Ayrıca, makas tipi bıçağın ucu da dönme kabiliyetine ve yalıtımlı bir dış kaplamaya sahiptir. Dönme kabiliyeti, endoskopistlere EGJ seviyesinde bile manipülasyonlar için yüksek esneklik sunarken, iki bıçağın yalıtımlı dış kaplaması çevredeki dokuyu termal hasardan koruyabilir.
Endoskopik cihazların uygun seçimi, güvenli ve etkili bir POEM prosedürü için şarttır. Operatörlerin becerileri ve hasta özellikleri, cihaz seçiminde göz önünde bulundurulması gereken iki önemli faktördü. Makas tipi bıçağın özellikleri, teknik zorluğu en aza indirmeye ve POEM prosedürlerinin güvenliğini artırmaya yardımcı olur, bu da onu öğrenme eğrisi aşamasında kursiyerler için uygun bir cihaz haline getirir. Endoskopik uzmanların gözetiminde, kursiyerler bir sonraki diseksiyondan önce makas tipi bıçağın kesme hattı üzerinde sözlü anlaşma sağlayabilirler. Ek olarak, makas tipi bıçak daha iyi hemostatik kapasiteye sahiptir ve ek hemostatik forsepslerin yerine kullanılabilir. Bu nedenle, makas tipi bıçak, antiplatelet veya antikoagülan tedavi gören hastalarda olduğu gibi, intraoperatif kanama riskinin yüksek olduğu durumlarda uygun olabilir.
Önceki çalışmalar, POEM prosedürleri sırasında miyotomi için makas tipi bıçağın kullanılmasının fizibilitesini gösterirken, mukozal insizyon ve submukozal tünelleme için ek cihazlara hala ihtiyaç duyulduğunu göstermiştir13,14. Mevcut protokol, tüm POEM prosedürüne yardımcı olmak için makas tipi bıçağın kullanımıyla ilgili deneyimimizi açıklamaktadır. Bununla birlikte, su jeti donanımlı iğne tipi bıçakla karşılaştırıldığında, makas tipi bıçak, submukozal tünelleme ve mukozal insizyonda daha az verimlidir, bu da submukozal enjeksiyon için aksesuar değişimi ve endoskopist ile asistan arasında iyi bir işbirliği gerektirir. Submukozal fibrozlu teknik olarak zorlu vakalarda, makas tipi bıçağın tek başına fibrotik dokunun diseksiyonunda etkili olmayabileceği durumlarda, iğne tipi bir bıçağın (tercihen bir su jeti fonksiyonu ile donatılmış) kombine kullanımı önerilir. Miyotominin oryantasyonuna gelince, mevcut kanıtlar POEM'deki anterior ve posterior miyotominin klinik başarı, işlem sonrası GERD ve advers olaylar açısından karşılaştırılabilir klinik sonuçlara sahip olduğunu göstermiştir15, posterior yaklaşım ise endoskopik aksesuarların endoskopun çalışma kanalı ile daha iyi hizalanmasına izin vermektedir. Bu protokolde arka POEM için makas tipi bıçağın kullanılması, teknik zorluğu en aza indirmek için yararlı olabilir.
Bu çalışmada bazı sınırlamalar bulunmaktadır. İlk olarak, bu çalışma, POEM için makas tipi bıçağı nispeten küçük bir örneklem büyüklüğü ve kısa süreli takip ile kullanma konusundaki ilk deneyimimizi göstermiştir. Olumlu sonuçların hala daha fazla doğrulanması gerekiyor. İkincisi, makas tipi bıçak ile diğer iğne tipi bıçaklar arasında doğrudan bir karşılaştırma verisi yoktu. Bu nedenle, gelecekteki randomize kontrollü çalışmalar, iğne tipi bıçakla karşılaştırıldığında, makas tipi bıçak kullanarak POEM için güvenlik, etkinlik ve öğrenme eğrisini değerlendirmek için garanti edilmektedir.
Sonuç olarak, makas tipi bıçağın kullanılması, teknik zorluğu en aza indirebilir ve öğrenme eğrisi aşamasında kursiyerler için uygun olabilecek POEM prosedürlerinin güvenliğini artırabilir. Geleneksel bıçaklarla karşılaştırıldığında POEM için makas tipi bıçağın kullanılmasının güvenliğini, etkinliğini ve öğrenme eğrisini doğrulamak için gelecekteki büyük randomize kontrollü çalışmalara ihtiyaç vardır.
Subscription Required. Please recommend JoVE to your librarian.
Disclosures
Yazarların açıklayacak hiçbir şeyleri yoktur.
Acknowledgments
Bu araştırma herhangi bir hibe ile desteklenmemiştir.
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Electrogenerator | ERBE Elektromedizin | VIO 200S | |
| Endoclip | Micro-Tech (Nanjing) | ROCC-D-26-195-C | |
| Endoscope | Olympus | GIF-H260 | |
| Injection Needle | Olympus | NM-400L-0423 | |
| Stag Beetle Knife Jr | Sumitomo Bakelite | MD-47703W | |
| Transparent Distal Cap | Olympus | D-201-11804 |
References
- Khashab, M. A., et al. ASGE guideline on the management of achalasia. Gastrointestinal Endoscopy. 91 (2), 213-227 (2020).
- Liu, Z., et al. Comprehensive evaluation of the learning curve for peroral endoscopic myotomy. Clinical Gastroenterology and Hepatology. 16 (9), 1420-1426 (2018).
- Patel, K. S., et al. The light at the end of the tunnel: a single-operator learning curve analysis for per oral endoscopic myotomy. Gastrointestinal Endoscopy. 81 (5), 1181-1187 (2015).
- Cai, M. Y., et al. Peroral endoscopic myotomy for idiopathic achalasia: randomized comparison of water-jet assisted versus conventional dissection technique. Surgical Endoscopy. 28 (4), 1158-1165 (2014).
- Tanaka, S., et al. Peroral endoscopic myotomy using FlushKnife BT: a single-center series. Endoscopy International Open. 5 (7), 663-669 (2017).
- Oka, S., Tanaka, S., Takata, S., Kanao, H., Chayama, K. Usefulness and safety of SB knife Jr in endoscopic submucosal dissection for colorectal tumors. Digestive Endoscopy. 24, 90-95 (2012).
- Yoshida, N., et al. Efficacy of scissor-type knives for endoscopic mucosal dissection of superficial gastrointestinal neoplasms. Digestive Endoscopy. 32 (1), 4-15 (2020).
- Kuwai, T., et al. Endoscopic submucosal dissection of early colorectal neoplasms with a monopolar scissor-type knife: short- to long-term outcomes. Endoscopy. 49 (9), 913-918 (2017).
- Yamashina, T., et al. Scissor-type knife significantly improves self-completion rate of colorectal endoscopic submucosal dissection: Single-center prospective randomized trial. Digestive Endoscopy. 29 (3), 322-329 (2017).
- Vaezi, M. F., Pandolfino, J. E., Yadlapati, R. H., Greer, K. B., Kavitt, R. T. ACG clinical guidelines: diagnosis and management of achalasia. The American Journal of Gastroenterology. 115 (9), 1393-1411 (2020).
- Eckardt, A. J., Eckardt, V. F. Treatment and surveillance strategies in achalasia: an update. Nature Reviews. Gastroenterology and Hepatology. 8 (6), 311-319 (2011).
- Jones, R., et al. Development of the GerdQ, a tool for the diagnosis and management of gastro-oesophageal reflux disease in primary care. Alimentary Pharmacology & Therapeutics. 30 (10), 1030-1038 (2009).
- Bittinger, M., Messmann, H. Use of the stag-beetle knife for peroral endoscopic myotomy for achalasia: a novel method for myotomy. Gastrointestinal Endoscopy. 82 (2), 401-402 (2015).
- Hathorn, K. E., Chan, W. W., Aihara, H., Thompson, C. C. Determining the safety and effectiveness of electrocautery enhanced scissors for peroral endoscopic myotomy (with Video). Clinical Endoscopy. 53 (4), 443-451 (2020).
- Mohan, B. P., et al. Anterior versus posterior approach in peroral endoscopic myotomy (POEM): a systematic review and meta-analysis. Endoscopy. 52 (4), 251-258 (2020).
