传统上，下肢深静脉血栓形成（DVT）由放射科进行静脉双功能超声检查来诊断。经过适当培训的医务人员可使用重点床旁超声（POCUS）对危重患者进行快速床边检查，具有较高的敏感性和特异性。本文描述了用于下肢重点床旁超声DVT检查的扫描技术。
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摘要
摘要
急性下肢深静脉血栓形成（DVT）是一种严重的血管疾病，需准确且早期诊断，以预防危及生命的并发症。尽管全腿加压超声联合彩色多普勒和频谱多普勒检查通常在放射科和血管实验室进行，但在急症诊疗环境中，床旁超声（POCUS）的应用正日益普遍。经过适当培训的临床医师使用聚焦式POCUS可在危重患者中快速完成床旁检查，并具有较高的敏感性和特异性。本文介绍一种简化但经过验证的POCUS方法，提出下肢DVT床旁超声检查的三区扫描方案。该方案详细说明了在下肢六个加压点获取血管图像的操作步骤：从大腿近端开始，向远端延伸至腘窝区域，逐步指导操作者完成各加压点的检查，依次包括股总静脉、股静脉与深股静脉分叉处，最后至腘静脉。此外，本文还提供了可视化辅助图示，以协助操作者在实时图像采集过程中进行定位。本方案的目的是帮助POCUS使用者在患者床旁更便捷、高效地完成下肢近端DVT检查。
引言
深静脉血栓形成（DVT）是指在四肢深部外周静脉中形成血栓。这是一种常见且重要的临床发现，每年在美国影响约30万至60万人1。DVT进展为肺栓塞的发生率可达10%–50%，且可能致命，死亡率为10%–30%，高于心肌梗死的院内死亡率1,2,3。血栓形成的危险因素包括遗传性易栓状态（如DVT家族史、V因子莱顿突变、蛋白C或蛋白S缺乏）、获得性因素（高龄、恶性肿瘤、肥胖、抗磷脂抗体等）以及情境性因素（妊娠、口服避孕药、近期手术、长途旅行、创伤或长期制动，包括因住院所致的制动）1。
对重症患者进行深静脉血栓（DVT）的早期诊断，可加快患者治疗进程，并可能预防肺栓塞、肺梗死和心脏受累等危及生命的并发症1,2,3。Pomero 等人的一项系统综述显示，重症患者中 DVT 的合并患病率为 23.1%4。下肢 DVT 的筛查传统上由放射科超声技术人员通过全面的整条下肢双功能超声检查完成，包括灰阶加压超声以及彩色/频谱多普勒成像。然而，一些较小或社区医疗机构在某些时段（例如夜间或周末）无法直接获得超声检查人员的支持，从而导致患者治疗延误5。近年来，急症照护提供者已开发出利用床旁超声（POCUS）聚焦成像方案来筛查近端下肢 DVT 的方法，该方法在重症患者中表现出同样高的敏感性和特异性3,4,6。近端下肢 DVT 是指发生在腹股沟、大腿或膝部区域的股静脉或腘静脉系统的血栓。不属于此类别的 DVT 包括：小腿静脉（其临床意义尚不明确）以及盆腔静脉（即髂总静脉、髂外静脉和髂内静脉），后者只能通过会诊性质的下肢静脉超声检查中的彩色和频谱多普勒部分间接检测到2,3。
了解深静脉血栓（DVT）典型的解剖分布有助于快速、简便地完成床旁检查。首先，70%–99%的近端下肢DVT累及股部或腘窝区域7,8,9。其次，灰阶加压超声是一种评估DVT的简单且准确的方法；当施加足够压力使邻近动脉受压凹陷时，正常静脉应完全塌陷，而含有DVT的静脉则不会塌陷。结合上述原则，两区域或三区域下肢DVT床旁超声（POCUS）检查主要针对腹股沟区、大腿和腘窝区域的静脉进行加压超声检查。这些技术已在既往重症监护和急诊医学研究中得到临床验证，显示出高敏感性（96.1%，95%可信区间（CI）为90.6%–98.5%）和高特异性（96.8%，95% CI为94.6%–98.1%），总体诊断准确性高（95%）3,4,6。然而，根据作者的经验，DVT床旁超声检查在危重患者诊疗中仍被严重低估，可能原因是临床医生对图像采集顺序不熟悉。本篇图文结合的综述描述了一种用于筛查近端下肢DVT的POCUS检查图像采集流程，以协助临床医护人员在实际诊疗过程中正确、快速地完成图像采集。
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方案
所有涉及人类受试者的研究操作均符合杜克大学医疗系统机构研究委员会的伦理标准以及1964年《赫尔辛基宣言》及其后续修订版或同等伦理标准。本方案参考了以下文献中的方法3,10。正常图像由作者自身作为受试者采集，阳性图像则来源于常规教学用途的教育性超声检查，检查前均已按照机构规定获得口头知情同意。患者的纳入依据如下标准：纳入标准：任何存在下肢疼痛、肿胀或其他临床怀疑深静脉血栓（DVT）的患者；排除标准：曾接受下肢截肢、可能无法获取腘窝或远端股骨区域图像的患者。
1. 换能器的选择
- 选择高频线性探头（5-13 MHz）进行深静脉血栓（DVT）扫描，以确保获得静脉的高分辨率图像。
注意：对于肥胖患者，或偶尔针对腘静脉，需使用低频凸阵探头（2-5 MHz）进行DVT扫描，以获得足够的穿透力和成像深度。然而，此类成像难度较高的患者通常超出床旁超声培训的范围，应转诊至放射科进行完整的超声检查。
2. 仪器设置
- 设置深度、增益和聚焦
- 通过按上升或下降深度按钮，将深度设置为使目标血管出现在超声屏幕中间三分之一区域（深度范围为 3-6 cm）。
- 通过按左右增益按钮，将增益设置为使血管区域呈现少量灰色斑点，其余部分为黑色（机械指数 MIS 介于 0.6-0.8，热指数 TIS 为 0.1）。
- 若设备具备该功能，可通过点击屏幕上的方框并在按住按钮的同时将其移动至目标血管水平或略低于该水平处进行聚焦，然后松开按钮。
- 设置机器模式。点击 B-Mode，即二维（2D）灰阶超声检查模式。使用 B 模式获取未加压和加压后的图像。
注意：如果 B 模式图像不明确，接受过彩色多普勒和频谱多普勒培训的操作者可考虑添加这些技术，但这些技术通常不包含在下肢 POCUS DVT 检查流程中。 - 为获得最佳扫描人体工学效果，应将超声设备放置在超声探头与屏幕处于操作者视线正对的位置。
3. 患者体位
- 扫描前，暴露患者从腹股沟至膝盖的整个腿部。
- 将患者置于仰卧位，因为这是检查股总静脉和股静脉深静脉血栓（DVT）的理想体位。将患者置于蛙腿位（髋关节外旋，膝盖轻微弯曲），以更好地显示和扫描远端静脉。
注意：腘静脉也可通过蛙腿位或轻微屈膝体位进行评估。尽管侧卧位和俯卧位可能改善图像显示（特别是对于体质指数较高的患者），但在某些情况下可能不可行（例如危重患者或术中情况）。
4. B型超声扫描
- 腹股沟和大腿：将耦合剂涂抹于患者皮肤上，沿超声探头预期移动路径呈线性涂布，以提高对该区域检查时的操作效率。
- 膝部：将耦合剂直接涂抹于探头表面，充分的耦合剂用量有助于提高扫描效率。
- 探头方向：将探头置于横向位置，其方向标记朝向患者右侧，以确保扫描过程中所获取的图像与解剖结构的方向相对应。
- 将探头垂直于静脉走行放置，以获得静脉的短轴切面图像。将静脉结构居中显示于屏幕中央。在判断不明确时，可通过将探头旋转90°以获取长轴切面图像，此时方向标记应朝向患者头部。
5. 扫描与压缩技术
- 加压扫描序列：从腹股沟皱襞远端立即开始扫描，依次向远端逐段向下加压，然后在每个点释放压力，如图13,10所示。
- 加压时应使整条静脉完全塌陷，前壁与后壁相贴，而动脉仍保持搏动。每次加压之间不要施加静息表面压力，以免影响静脉的可视化。当探头施加足够压力使邻近动脉发生压痕时，静脉应完全塌陷。
- 点击保存片段，并在腹股沟韧带稍下方的股总静脉（CFV）和股动脉（FA）处进行加压后释放。
- 将探头向远端滑动约1 cm，并在大隐静脉（GSV）汇入处的CFV和FA处记录相同的加压和释放操作。
- 点击保存片段，然后在股动脉（FA）分叉为股浅动脉（SFA）和股深动脉（DFA）处的CFV进行加压并释放探头。在SFA与DFA之间，通常有一条由外侧向内侧汇入CFV的穿通支静脉。需确保该外侧穿通支静脉和GSV均可被压缩。
注意：尽管这些是浅表静脉，但这些部位的血栓仍可能脱落形成栓子，导致与深静脉血栓（DVT）相同的危及生命的并发症。 - 点击保存片段，然后在CFV分叉为股静脉（FV）和股深静脉（DFV）处的CFV进行加压并释放探头。
- 点击保存片段，然后在膝后腘静脉处的CFV进行加压并释放探头。
- 当第1至第5点（如图1所示）均能完全压缩后，沿大腿从近端至远端扫描股静脉（FV），直至静脉在收肌管内消失。在此扫描过程中，应尝试每隔约1–2 cm对静脉进行一次加压检查。
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结果
我们描述了对初始疑似深静脉血栓（DVT）患者进行近端下肢DVT床旁超声（POCUS）检查结果的解读。
附带的图2展示了左侧和右侧下肢深静脉血栓（DVT）的阴性POCUS超声图像，其多点加压检查范围从近端至远端静脉，如图1所示（从大腿至膝部）。在DVT阴性检查中，各区域静脉在加压超声下可完全塌陷，前壁与后壁完全接触。对于血栓形成临床前概率较低的患者，该检查对排除近端DVT具有高敏感性（>95%）和高阴性预测值，在3个月随访期间静脉血栓栓塞的发生率为0.5%11,12。对于DVT中至高风险患者，若POCUS检查结果为阴性，约有2%的患者在1周后复查时发现近端DVT呈阳性，这一比例与全腿加压超声检查结果相似（POCUS与全腿加压超声的阳性率均为1%-2%）11,
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讨论
静脉血栓栓塞症是一种常见疾病，每年影响美国约30万至60万人，其严重并发症包括肺栓塞。这些患者的死亡率在10%至30%之间2,3,4。多项研究 consistently 发现深静脉血栓（DVT）的诊断存在显著延迟；一项纳入70个医疗中心共1,152例患者的前瞻性研究显示，21%被诊断为急性DVT的患者诊断延迟超过1周13。在另一项针对76例连续近端DVT患者的前瞻性观察研究中，从症状出现到启动抗凝治疗的平均延迟时间为12.9天，且该延迟与完全再通所需时间延长以及不完全再通发生率升高相关14。因此，能够加快诊断和治疗的临床路径具有重要的临床意义4,15。
方案中的关键步骤<...
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披露
Robert Jones 是 www.emsono.com 的教育材料撰稿人。 其余所有作者均无利益冲突披露。
材料
| 姓名 | 公司 | 目录编号 | 评论 |
|---|---|---|---|
| Edge 1 超声设备 | SonoSite | n/a | 用于获取正常图像/视频片段 |
| SPARQ 超声设备 | Philips | n/a | 用于获取异常图像/视频片段 |
参考文献
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