Summary
传统上，下肢深静脉血栓形成 （DVT） 是通过放射学进行的静脉多普勒超声诊断的。经过聚焦即时超声 （POCUS） 适当培训的提供者可以在危重患者中以高灵敏度和特异性进行快速床旁检查。我们描述了聚焦POCUS DVT下肢检查的扫描技术。
Abstract
急性下肢深静脉血栓形成（DVT）是一种严重的血管疾病，需要准确和早期诊断以防止危及生命的后遗症。虽然彩色和光谱多普勒全腿加压超声通常在放射科和血管实验室进行，但即时超声 （POCUS） 在急性护理环境中变得越来越普遍。经过针对性 POCUS 适当培训的提供者可以在危重患者中以高灵敏度和特异性进行快速床旁检查。本文通过描述用于下肢DVT POCUS图像采集的三区协议，描述了一种简化但经过验证的POCUS方法。该协议解释了在下肢六个压缩点获得血管图像的步骤。从大腿近端水平开始，向腘窝间隙远端移动，该协议引导用户逐步通过每个压缩点：从股总静脉到股骨和股深静脉分叉，最后到腘静脉。此外，还提供了视觉辅助，可以在实时图像采集期间帮助提供者。提出此协议的目的是帮助患者床边的POCUS用户更容易获得和有效地进行下肢近端DVT检查。
Introduction
深静脉血栓形成（DVT）是在四肢深部外周静脉中形成血栓。这是一个常见且重要的发现，每年影响美国约300，000-600，000人1。DVT向肺栓塞的传播可发生在10%-50%的患者中，并且可能是致命的，死亡率为10%-30%，高于心肌梗死的院内死亡率1，2，3。血栓形成的危险因素包括遗传因素（DVT 家族史、凝血因子 V Leiden、蛋白 C 或 S 缺乏）、获得性因素（高龄、恶性肿瘤、肥胖、抗磷脂抗体等）和情境因素（妊娠、口服避孕药、近期手术、旅行、创伤或长期制动，包括住院）导致的高凝状态1。
危重患者 DVT 的早期诊断可以加快患者护理，并可能预防危及生命的并发症，例如肺栓塞、肺梗死和心脏受累1，2，3。Pomero 等人的一项系统评价显示，危重患者中 DVT 的汇总患病率为 23.1%4。下肢 DVT 筛查传统上由放射学超声技术人员进行全面的全腿双腿检查，包括灰度压缩超声和彩色/光谱多普勒。然而，一些较小的或社区的临床站点在一天中的某些时间（例如晚上或周末）缺乏超声医师的直接可用性，从而造成患者护理的延迟5。最近，急症护理提供者设计了使用以床旁超声 （POCUS） 为中心的成像方案筛查下肢近端 DVT 的方法，这些方案在危重患者中表现出类似的高敏感性和特异性3，4，6。下肢近端 DVT 定义为发生在股静脉或腘静脉系统内腹股沟、大腿或膝关节任何部位的 DVT。以下位置的 DVT 不属于这一类别：小腿静脉（DVT 的临床意义不确定）和盆腔静脉（即髂总静脉、髂外静脉和髂内静脉），只能使用下肢会诊静脉超声检查的颜色和光谱多普勒部分间接检测到2，3。
了解 DVT 的典型解剖分布使得进行这些床旁检查变得快速而容易。首先，70%-99% 的下肢近端 DVT 累及股骨或腘窝区域7，8，9。其次，灰度压缩超声是评估DVT的一种简单而准确的方法;当施加足够的压力以压低邻近动脉时，正常静脉应完全塌陷，而患有DVT的静脉则不会。结合这些原则，两区或三区下肢 DVT POCUS 检查以腹股沟、大腿和腘窝区域静脉的压缩超声为中心。这些技术已在先前的重症监护和急诊医学研究中得到临床验证，显示出高敏感性（96.1%，95%置信区间（CI）为90.6%-98.5%）和特异性（96.8%，95%置信区间为94.6%-98.1%），总体诊断准确率高（95%）3，4，6。然而，根据作者的经验，DVT POCUS检查在危重病人的护理中仍然没有得到充分利用，可能是因为临床医生不熟悉图像采集序列。本叙述性综述及相关视觉辅助工具描述了一种图像采集方案，用于执行POCUS检查以筛查下肢近端DVT，以帮助提供者在临床护理期间适当地加快图像采集。
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Protocol
在涉及人类参与者的研究中执行的所有程序均符合杜克大学卫生系统机构研究委员会的道德标准和1964年赫尔辛基宣言及其后来的修正案或类似的道德标准。该协议是使用以下出版物3，10的输入执行的。对作者本人进行正常图像的图像，并作为常规教育超声扫描的一部分，用于教学目的的正面图像，并事先根据机构标准获得口头同意。根据以下标准选择患者：纳入标准：任何有下肢疼痛、肿胀或其他临床原因怀疑DVT的患者;排除标准：可能缺少腘窝或股骨远端视图的下肢截肢患者。
1. 换能器的选择
- 选择高频线性换能器 （5-13 MHz） 进行 DVT 扫描，以确保静脉的高分辨率图像。
注意：对于肥胖患者或偶尔的腘静脉，需要使用低频曲线（2-5 MHz）换能器进行DVT扫描，以获得足够的穿透力和深度。然而，对于挑战性足以需要低频换能器的患者，通常不属于即时超声培训的范围，通常需要进行全面的放射学超声检查。
2. 机器设置
- 设置深度、增益和焦点
- 设置深度，使目标血管通过按下向上或向下深度按钮（3-6 厘米之间）出现在超声屏幕的中间 1/3 处。
- 通过按下右或左增益按钮（MIS 在 0.6-0.8 之间，TIS 0.1）设置增益，使血管包含几个灰色斑点，否则为黑色。
- 如果机器有能力，请单击屏幕上的框并在按住按钮的同时移动它，然后将聚焦光束对准目标容器的水平或略低于目标容器的水平，然后松开。
- 设置机器模式。单击 B模式，这是一种二维（2D）灰度超声检查。使用 B 模式获取非压缩和压缩图像。
注意：如果B模式图像不明确，接受过彩色和光谱多普勒培训的提供者可以考虑添加这些技术，但它们通常不包括在下肢POCUS DVT协议中。 - 为了获得最佳的扫描人体工程学，请将带有超声波屏幕的机器放在超声探头的直接视线范围内。
3. 患者位置
- 扫描前，将患者的整条腿从腹股沟暴露到膝盖。
- 将患者置于仰卧位，因为这是股骨总静脉和股骨总静脉 DVT 检查的理想视图。将患者置于青蛙腿位置（臀部外旋，膝盖略微弯曲），以便更好地观察和扫描远端静脉。
注意：腘静脉也可以通过青蛙腿位置或膝盖轻微屈曲进行评估。尽管侧卧位和俯卧位可能会改善可视化（特别是对于体重指数较高的患者），但它们可能并非在所有情况下都可行（例如，危重患者或术中）。
4. B模式扫描
- 腹股沟和大腿：以线性路径将凝胶涂在患者的皮肤上，以追踪超声换能器的预期路径，以提高执行该部分检查的运动效率。
- 膝盖：将凝胶涂在换能器本身上，因为大量涂抹凝胶将有助于提高扫描效率。
- 换能器方向：将换能器置于横向位置，方向标记指向患者的右侧，以确保扫描期间捕获的图像与结构的解剖方向相对应。
- 垂直于静脉路径放置探头，以在短轴视图中可视化静脉。将静脉结构居中显示在屏幕上。在模棱两可的病例中，通过将探头旋转 90°，使标记物指向患者的头部，增加长轴成像。
5. 扫描和压缩技术
- 加压顺序：立即开始尾部腹股沟折痕扫描，远端依次向下按压，然后在每个点松开，如图 13，10所示。
- 压迫使整个静脉塌陷，前壁接触后壁，而动脉保持搏动。不要在每次压缩之间施加静息表面压力，因为它会掩盖静脉的可视化。当换能器施加足够的压力以压入邻近动脉时，静脉应完全塌陷。
- 单击 “保存剪辑 ”并压缩，然后在腹股沟韧带正下方的股总静脉 （CFV） 和股动脉 （FA） 处松开。
- 将探头向远端滑动约 1 厘米，并在大隐静脉 （GSV） 入口处的 CFV 和 FA 处记录相同的压缩和释放技术。
- 单击“ 保存剪辑”，然后压缩并在 FA 分叉处释放 CFV 处的探头，进入股浅动脉 （SFA） 和股深动脉 （DFA）。在 SFA 和 DFA 之间，通常会有一个外侧穿支静脉从外侧引流到内侧进入 CFV。确保侧穿支静脉和 GSV 均可压缩。
注意：虽然这些是浅静脉，但这些位置的凝块有可能栓塞，导致与DVT引起的危及生命的并发症相同。 - 单击“ 存储剪辑”，然后压缩，并在 CFV 分叉到股静脉 （FV） 和股深静脉 （DFV） 处释放探头。
- 单击 “保存剪辑”，然后压缩并释放膝盖后面腘静脉处 CFV 处的探头。
- 一旦第 1-5 点（如图 1 所示）完全可压缩，沿大腿从近端到远端扫描 FV，直到静脉在内收肌管中消失。在此扫描过程中，尝试大约每 1-2 厘米压缩一次静脉。
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Representative Results
我们描述了初始疑似DVT患者对下肢近端DVT POCUS的解释。
附 图2 显示了左下肢和右下肢DVT的阴性POCUS超声图像，如图 1 所示，从近端到远端静脉的多点压迫。在一项阴性的 DVT 研究中，静脉完全可塌陷，在所有区域的压缩超声期间，前壁接触后壁。在血栓临床验前概率较低的患者中，本研究对排除近端 DVT 具有高敏感性 （>95%） 和高阴性预测值，静脉血栓栓塞 3 个月随访率为 0.5%11，12。对于 DVT POCUS 检查阴性的中高风险 DVT 患者，约 2% 的患者在 1 周后重新检测时近端 DVT 呈阳性，这与全腿加压超声相似（POCUS 和全腿加压超声的发生率均为 1%-2%）11，12。
在 DVT 阳性研究中，近端静脉 POCUS 既可以直接显示血栓，也可以检测近端静脉（CFV、FV 或 PV）的不可压迫性，从而诊断非闭塞性血栓（图 3）。其他技术（例如在FV上使用颜色流动进行增强）可以帮助检测小腿静脉中的血栓，这很难直接可视化11，12。最后，近端DVT POCUS比全腿加压超声更快（约5分钟，而15-20分钟），并且根据先前的研究，对操作员的依赖性较小11，12。
DVT 检查阳性的患者应在与患者及其主治医生讨论 确定 风险和获益后开始抗凝治疗。抗凝治疗的选择取决于血栓的范围、合并症和其他无法在本方案中深入讨论的因素11，12。可根据验前概率进行非诊断性检查，抗凝治疗推迟到系列超声检查完成11，12。
图1：左腿血管解剖结构。 股静脉和腘静脉中从近端 （1） 到远端 （5-6） 的床旁超声加压点。图例： 1.股总静脉（CFV），股总动脉（CFA），2.大隐静脉（GSV），股总静脉和动脉（CFV，CFA），3。股总静脉（CFV），股浅动脉和深动脉（SFA，DFA），4。股静脉（FV），股深静脉（DFV），股浅动脉和深动脉（SFA，DFA），腘静脉和动脉（PV，PA），6。股动脉和静脉（FA，FV）。图经作者（DC）许可转载 www.countbackwardsfrom10.com。 请点击此处查看此图的大图。
图 2：横向视图中的阴性下肢 DVT 示例。 （A）股骨总血管左侧的压迫点1。CFV位于FA的大腿近端水平的内侧，紧邻腹股沟折痕（见视频1）。（B）左侧大隐静脉的压迫点2。大隐静脉（GSV）是流入CFV内侧的浅静脉（见视频2）。（C）左股总动脉分叉处的压迫点3。CFV继续在内侧，而CFA则分为SFA和DFA（见视频3）。（D）左股静脉和深静脉的压迫点4。CFV分为FV和DFV。这可以在大腿内侧进行，直到内收肌管，就在膝内侧近端（见视频4）。（E）左侧腘窝血管的压缩点5。股血管穿过股骨深处并穿过股骨下方到大腿后部和膝关节后，它们重新出现为PV，这是腘动脉的浅表（PA;见视频5）。（F）左股静脉加压点6。将探头移回膝盖近端的大腿内侧远端，FV 现在位于 FA 深处（见视频 6）。（G-L）右腿按压点 1-6 的横向视图。右下肢DVT的类似阴性POCUS超声图像（见视频7-12）。请点击此处查看此图的大图。
图 3：下肢 DVT 阳性示例。 下肢DVT的阳性POCUS超声图像，从近端到远端的多点压迫如图 1 所示（大腿到膝盖）。（A）右股总静脉阳性血栓的横视图（见 视频13）。（B）左股总静脉阳性血栓的横视图（见 视频14）。（C）动脉分叉处左股总静脉阳性血栓的横视图（见 视频15）。（D）股总静脉分叉处阳性血栓的纵向视图。这张CFV分叉的长轴静止图像显示了DVT（加号之间的区域）：部分遮挡FV和CFV之间交界处的回波密度。股总静脉 （CFV） 分支到股静脉 （FV） 和股深静脉 （DFV）。这可以在大腿内侧进行，直到内收肌管，就在膝盖内侧的近端。（E）腘静脉阳性血栓的横视图（见 视频16）。（F）左股静脉血栓阳性的横视图（见 视频17）。 请点击此处查看此图的大图。
图 4：准确识别 DVT 的故障排除 。 （A） 腹股沟淋巴结横视图。这张静止图像的表面部分显示了可能与DVT混淆的东西：淋巴结肿大。淋巴结可以与 DVT 区分开来，因为它们的颅骨和尾部范围较短，而 DVT 在这两个方向上与静脉系统的其余部分相邻3.（B）股总静脉分叉的纵向视图。静止图像显示了右侧CFV分为FV和DFV的分叉。该图像显示了两个可能被误认为DVT的发现：自发回声对比（SEC）和静脉瓣膜。SEC是一种具有漩涡模式的烟雾状现象，在缓慢流动状态下可以在任何含血血管的管腔中看到（视频18）。虽然 SEC 提示淤滞和可能更高的 DVT 风险，但如果检查的静脉是完全可压缩的，那么在检查的时间和位置不存在 DVT。静脉瓣膜（如这些图像中的FV所示）是在静脉中看到的细丝，循环打开和关闭，而DVT更厚，更球状，如 视频183所示。（C）腘窝血管浅表的贝克囊肿的横向和纵向视图。两对图像显示了矢状面（SAG）和横向（TRV）视图，这些视图可能与腘窝DVT混淆：贝克囊肿。贝克囊肿是一种在膝盖后面形成的充满液体的囊肿。它与DVT超声检查的区别在于以下特征：（i）它与静脉系统在颅骨或尾部不相邻;（ii）它与膝关节的后部相邻，有时产生逗号标点符号3的视觉外观。（D）腓肠肌撕裂的纵向视图。这张静止图像显示了小腿静脉深处的肌肉撕裂。区分静脉附近的肌肉撕裂和部分闭塞性 DVT 可能具有挑战性，尤其是当肌肉肿胀撞击静脉时。如果 POCUS 结果对 DVT 不明确，应考虑转诊进行会诊超声检查。 请点击此处查看此图的大图。
视频 1： 左股骨总血管的加压点 1。 请点击此处下载此视频。
视频 2： 左大隐静脉的加压点 2。 请点击此处下载此视频。
视频 3： 左股总动脉分叉处的压迫点 3。 请点击此处下载此视频。
视频 4： 左股静脉和深静脉的压迫点4。 请点击此处下载此视频。
视频 5： 左侧腘窝血管的压缩点5。 请点击此处下载此视频。
视频6： 左股静脉加压点6。 请点击此处下载此视频。
视频 7-12： 右腿按压点 1-6 的横向视图。右下肢DVT的类似阴性POCUS超声图像。 请点击此处下载此视频。
视频 13： 右股总静脉血栓阳性的横视图。右侧 CFV（屏幕右侧）显示了 DVT 的两个特征：（1） 静脉腔中可见的回声密度和 （2） 静脉不可压缩，压力足以压进邻近股动脉。 请点击此处下载此视频。
视频 14： 左股总静脉血栓阳性的横视图。GSV水平的左侧CFV（屏幕左侧）显示了DVT的两个特征：（1）静脉腔中可见的回声密度和（2）静脉不可压缩，有足够的压力压进邻近的股动脉。DVT似乎正在扩展到GSV。 请点击此处下载此视频。
视频 15： 动脉分叉处左股总静脉血栓阳性的横视图。CFA分叉水平的左侧CFV（屏幕中间的非搏动大圆圈）显示无可压缩性，而相邻动脉则因探头压力而缩进。CFV继续在中间进行，而CFA则分支为SFA和DFA。 请点击此处下载此视频。
视频 16： 腘静脉血栓阳性的横视图。右侧PV（屏幕中间）显示了DVT的两个特征：（1）静脉腔中可见的回声密度和（2）静脉不可压缩，压力足以压进相邻的腘动脉。 请点击此处下载此视频。
视频 17： 左股静脉血栓阳性的横视图。左侧 FV（屏幕中间）显示了 DVT 的两个特征：（1） 静脉腔中可见的回声密度和 （2） 静脉不可压缩，压力足以压进相邻股动脉。 请点击此处下载此视频。
视频 18： 静脉瓣膜和 SEC 如管腔所示。 请点击此处下载此视频。
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Discussion
静脉血栓栓塞是一种常见疾病，在美国每年影响约300，000-600，000人，并伴有包括肺栓塞在内的严重并发症。这些患者的死亡率在10%-30%之间2，3，4。研究一致发现 DVT 的诊断存在显著延迟，一项前瞻性研究对 70 个医疗中心的 1，152 名患者进行了研究，发现 21% 的急性 DVT13 患者延迟超过 1 周。在另一项针对 76 例连续近端 DVT 患者的前瞻性观察性研究中，从症状发作到开始抗凝治疗的平均延迟时间为 12.9 天，与完成再通时间增加和不完全再通率增加相关14.因此，导致快速诊断和治疗的方案可能具有重大的临床意义4，15。
协议中的关键步骤
由于 70%-99% 的下肢近端 DVT 在腿部的股骨和/或腘窝区有某种表现，因此任何下肢 DVT POCUS 检查的核心都集中在这两个扫描区7，8，9。最简单的两区下肢 DVT POCUS 检查仅评估两点的压缩性：股总静脉 （CFV） 和腘静脉。传统上，它在ICU、ED和住院病房的危重患者中表现非常好，在先前的研究中，对近端DVT的敏感性为100%16，17。因此，根据 2015 年重症监护医学院指南，它已被推荐用于评估下肢 DVT16，17，18 的检查。然而，门诊患者血栓的分布可能不同，如先前研究所述，敏感性较低;因此，应谨慎进行该检查的患者群体16，19。
相比之下，更全面的双区 POCUS DVT 检查版本扩展了 CFV 和腘静脉视图，增加了三个加压点（图 1）：CFV 仅位于腹股沟韧带的尾部，但颅骨位于大隐进口;CFV在CFA分为SFA和DFA时;以及 CFV 分为 FV 和 DFV。
如果最初涉及腹股沟和膝关节的两区检查结果为阴性，则可以增加第三个区：大腿。具体来说，超声探头可用于扫描大腿沿大腿向前1-2厘米的股静脉，尽可能远端，寻找不可压缩的静脉或可见的血栓。因此，三区 POCUS 检查能够检测分离到股静脉的 DVT，从而提高了两区检查的敏感性。例如，一项针对急诊科患者的研究表明，除 CFV 和PV 7 外，静脉中孤立性 DVT 的发生率为 6.3%。因此，作者推荐这种三区方法3，7，16。最后，其他辅助技术可能会有所帮助，例如以下任何一种：
1.模棱两可的发现：如果在短轴视图中看到任何模棱两可的发现，在压缩之前，可以考虑执行以下一项或两项操作，获得静脉的长轴视图，以查看短轴异常是否在所有三个空间维度上占据空间（与实际的腔内结构一致）或仅存在于短轴视图中（提示伪影）;添加彩色多普勒以查看回声结构是否破坏多普勒流。
2.CFV脉搏波多普勒：完全无呼吸变异提示更近端的DVT，如盆腔/髂静脉，床旁超声无法直接看到。
3.增强：可以挤压小腿，同时将探头放在CFV上，寻找增加的脉搏波多普勒速度，以评估小腿和CFV之间的血栓。
限制和故障排除
首先，患者定位是关键。患者仰卧位时的理想体位包括将腿弯曲成青蛙腿姿势，臀部向外旋转，膝关节弯曲小于 90°，以改善静脉可视化。其他扫描选项包括将患者置于侧卧位，膝关节略微弯曲或俯卧，在脚踝下方滚动毛巾以保持膝盖弯曲。将患者稍微反向放置Trendelenburg会增加静脉压，从而改善静脉的可视化，但使压迫更加困难3。接下来，超声用户应以适当的深度和增益优化机器设置，以获得最佳质量的图像，静脉位于屏幕中央。用户应确保探头垂直于皮肤，以便超声波束不会以一定角度穿过静脉，这可能会产生假阳性扫描。使用者应注意不要施加静息压力，这会导致静脉塌陷且不可见。此外，在评估可压缩性时，使用者应确保静脉在前壁和后壁接触时完全受压，因为血栓可能仅导致静脉部分受压，并且相邻动脉是搏动的，并在压力下凹陷3.检查应从腹股沟折痕的最近端开始，股总静脉位于内侧，股动脉外侧位于屏幕上，以确保静脉完整可见。此外，用户应注意不要混淆神经（不可折叠，圆柱形，高回声结构与各向异性）或淋巴结（不可折叠的椭圆结构与中央肺门;图4A）对于静脉（低回声，可塌陷;图4）。他们应该意识到腘窝视图的另一个潜在常见发现，这是一种浅表充满液体的消声囊性结构，称为腘窝或贝克囊肿，位于腘窝血管浅表（图 4C）3。最后，用户应注意，深静脉与动脉相邻，而浅静脉则不然，鉴于上覆脂肪软组织增加，静脉深度超过预期的肥胖患者，这可能特别棘手3，16。
意义
最近的研究表明，与放射学执行的综合 DVT 下肢超声相比，POCUS DVT 检查仍然具有高敏感性和特异性1，6。Burnside等人的一项系统评价描述了与传统放射学检查相比，急诊医生进行的下肢DVT超声检查，确定了6项研究，包括936名患者，这些研究的总体敏感性为0.95（95%CI = 0.87至0.99），特异性为0.96（95%CI = 0.87至0.99）6.然而，研究的弱点是纳入了超声研究金培训的医生的学术网站，缺乏有关患者入组方法或临床特征的详细信息，以及缺乏有关DVT特定解剖位置的信息，这可能会影响结果。此外，小腿静脉和髂静脉血栓不太容易受压，这些DVT通常不包括在分析中6。使用这种方法的未来前瞻性研究可以进一步验证DVT诊断的敏感性和特异性，并比较专家和新手用户之间的评分者间可靠性。
所述方法在对下肢近端DVT进行聚焦POCUS的优势在于，提供者可以加快DVT的诊断，从而开始早期治疗，从而可能降低并发症发生率并改善患者的临床结果。此外，对于危重症患者，不能在没有监测的情况下前往放射科进行长时间检查的患者，可以在床边进行检查。通过执行两区或三区重点POCUS考试，提供者可以在几分钟内快速进行考试，并且易于学习，从而使其更容易获得临床检查。最后，这可以改善患者的处置时间，尤其是在急诊科环境中，等待放射学研究的患者最多可减少 2 小时5。综上所述，基于既往研究中重症监护和急诊医学医生对DVT检测的高敏感性和特异性，我们推荐将聚焦POCUS下肢DVT检查作为诊断和管理危重患者血栓栓塞的快速简便床旁工具。
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Disclosures
罗伯特·琼斯是 www.emsono.com 的教育材料作家。所有其他作者都没有什么可透露的。
Acknowledgments
作者没有承认。
Materials
| Name | Company | Catalog Number | Comments |
| Edge 1 ultrasound machine | SonoSite | n/a | Used to obtain normal images/clips |
| SPARQ ultrasound machine | Philips | n/a | Used to obtain abnormal images/clips |
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