新型补片固定方法在腹腔镜切口疝修补术中的应用

摘要

本文介绍了一种改进腹腔镜切口疝修补术中补片放置的方法，该方法可缩短补片固定所需时间，并减少术后慢性疼痛的发生。

摘要

采用腹腔内补片置入法（IPOM）进行腹腔镜切口疝修补是目前应用最广泛的微创切口疝修复方法之一。腹腔镜IPOM技术通过腹腔镜将补片植入腹腔内，以修复腹壁疝。在IPOM手术中，关闭疝环后，需经腹腔镜放置防粘连补片。补片的正确放置对该技术的成功至关重要，需要具备一定的手术技巧才能实现理想定位。若未能熟练掌握补片放置技术，将导致手术和麻醉时间延长。此外，补片放置不当可能引发严重后果，如肠梗阻和补片感染。本研究介绍了一种“对位对齐”补片固定方法，即预先标记补片的固定位置，以降低补片放置难度。理想的补片放置应完全平整地贴合于腹膜表面，边缘无卷曲或折叠，且固定牢固，在解除气腹压力后无移位。这种“对位对齐”补片固定技术具有补片固定可靠、并发症少等优势，且易于学习和掌握。同时，该方法可根据切口疝的解剖特点预先确定钉枪的固定位置，从而在确保良好固定的条件下使用最少数量的固定钉，有助于减少并发症的发生并降低手术成本。因此，基于上述优势，本文所述的补片固定方法非常适用于临床应用。

引言

切口疝是腹部手术后常见的并发症，只能通过手术进行有效治疗¹。与传统的开放切口疝修补术相比，腹腔镜疝修补术具有手术创伤小、感染率低以及术后恢复快等优势^2,3。目前，若无禁忌证，腹腔镜疝修补术已成为治疗切口疝的首选方法⁴。

然而，腹腔镜疝修补术在技术上较为复杂。腹腔内补片置入法（IPOM）常用于腹腔镜切口疝修补术，该方法需通过腹腔镜将补片置入腹腔内，以覆盖疝缺损⁵。该补片是一种新型中等重量的单丝聚丙烯补片，其脏层表面覆有水凝胶屏障⁶。在采用IPOM法进行腹腔镜切口疝修补时，必须掌握穿刺套管的放置、腹腔内粘连分离技术、切口疝缝合技术，以及补片在腹腔内的放置与固定方法。尤其需要注意的是，若补片放置或固定不当，可能导致疝复发，并可能引发肠梗阻、补片感染等严重并发症^7,8。因此，掌握正确的补片固定技术是获得良好手术效果的重要标准。

切口疝补片固定的常规方法是使用双环疝钉将补片固定。在将补片置入腹腔后，先用钉枪固定补片边缘，再固定疝环边缘⁹。然而，该方法空间定位较差，补片容易发生移位，导致疝复发。通过回顾和分析多种补片固定方法，本方案提出并介绍了一种新的补片固定“对位对齐”方法¹⁰。该方法预先测量切口疝的大小和范围，随后可预先标记补片的固定点。在手术过程中将补片置入腹腔后，可根据预先标记的位置进行钉枪固定和缝线固定。该方法可降低手术难度、缩短手术时间、减少医疗成本及并发症的发生。本研究将这一新方法与腹腔镜切口疝修补术中常规使用的双环疝钉固定方法进行了比较。

方案

该方案遵循《赫尔辛基宣言》的原则进行，并已获得中山大学附属第六医院伦理审查委员会的批准。

已向患者及其家属告知拍摄和制作手术视频的目的，并获得了知情同意。

1. 患者资料与分组

注意：2018年1月至2020年6月期间，在中山大学第六附属医院胃肠、疝和腹壁外科手术中，采用IPOM方法进行了腹腔镜切口疝修补术。在获得知情同意后，共纳入84例切口疝患者进行本研究。

1. 根据纳入标准（诊断为切口疝的成年患者）和排除标准（年龄 ≤18 岁或 ≥80 岁；急诊手术；绞窄性切口疝；复发性切口疝；存在严重器官功能障碍）入选患者。
   注：两组患者的特征，包括年龄、性别、体重指数（BMI）、疝存在时间以及疝环缺损的最大尺寸，见表1。两组间各项特征无显著差异（所有 P > 0.05）。
2. 所有手术均由同一组外科医生完成，该团队接受过标准化培训，并具有丰富的腹腔镜手术经验。

2. 术前必要的准备与检查

1. 进行术前检查，包括血常规、生化检查、尿常规、粪便常规、胸部X光片、心电图和腹部CT。
2. 对于巨大的切口疝，术前使用肉毒杆菌毒素A（BTA）和渐进性气腹（PPP）进行手术准备¹¹.
3. 以每4分钟一次的间隔给予芬太尼 µg/kg，使用另一台泵，速率为250 µg/min，同时给予丙泊酚。患者麻醉后，静脉注射顺式阿曲库铵（0.2 mg/kg）。
   1. 随后，在注射肌松剂4分钟后，由经验丰富的麻醉医师协助进行气管插管。接着，采用1%七氟烷吸入，机械通气参数设置如下：潮气量8 mL/kg，呼吸频率12次/分钟。
      注意：麻醉维持药物为七氟烷 1%–3%、丙泊酚 1–3 mg/kg/h、瑞芬太尼 0.05–0.3 µg/kg/min，顺式阿曲库铵 0.15–0.2 mg/kg，每 0.5–1 小时追加诱导剂量的 1/5–1/3¹².
4. 使用0.5%聚维酮碘消毒剂对手术区域进行消毒。消毒范围上界应达双侧乳头线，下界至耻骨联合，两侧达腋中线。
5. 经气管插管后，采用以下方法放置套管针 模型化穿刺套管布局。根据术前计算机断层扫描（CT）图像以及腹腔粘连情况评估结果确定穿刺套管的放置位置。¹³.
   注：例如，本视频中的病例为下腹部切口疝，共需放置五个穿刺套管。在脐上方10 cm处放置一个12 mm穿刺装置，于左右锁骨中线分别放置12 mm和5 mm穿刺套管，并在左右腋中线分别放置5 mm穿刺套管。
6. 建立二氧化碳气腹，维持气腹压力为13 mmHg。
7. 探查整个腹腔，评估疝环周围腹腔粘连程度，并分离粘连。
8. 使用1-0倒刺缝线连续缝合关闭疝环缺损。

3. 疝环缺损大小的测量及防粘连补片的标记

1. 根据疝环缺损的大小选择合适尺寸的防粘连补片（参见材料表），然后按照以下说明使用无菌记号笔在补片上做标记。
   注意：此处使用了一种市售的防粘连补片，其前侧为聚丙烯补片，后侧带有可吸收的水凝胶屏障，适用于腹腔镜疝修补术。补片上的水凝胶屏障可防止粘连，该侧应朝向内脏。
   1. 使用无菌直尺和记号笔在腹壁表面测量并标记切口疝的大致范围（图1A）。疝环缺损的大小也可通过术前CT检查进行测量。
   2. 将直尺平行于疝缺损的长轴放置，测量缺损的最大纵向长度（图1B）。
   3. 根据疝环缺损的大小选择合适尺寸的防粘连补片。确保补片覆盖范围超出缺损边缘至少5 cm。例如，对于大小为7 cm × 5 cm的切口疝缺损，应使用约20 cm × 15 cm的补片（图1C）。
   4. 在补片上标记缺损的纵向长度，并在长轴上以5 cm的间隔标记钉枪固定点。然后，沿标记线将固定点延伸至补片边缘超过5 cm处，该部分对应于"对位"（图1D）。
   5. 在补片边缘每隔2–3 cm均匀标记钉枪固定点，该部分对应于"对侧位置"（图1E）。
   6. 最后，确保在缺损长轴两侧各2 cm处均匀标记钉枪固定点，固定点间距为3 cm（图1F）。

4. 补片放置方法

1. 将补片卷起，使防粘连面朝向腹壁。通过12 mm穿刺孔将卷好的补片置入腹腔，然后在腹腔镜引导下展开补片（见材料表，图2B）。
2. 将气腹压力降至8–10 mmHg。
3. 确保展开后的补片上标记线与疝环缺损的长轴重合（图2C）。
4. 使用钉枪，将补片长轴上的标记点用不可吸收钉固定于腹壁（见材料表；图2D）。
5. 沿补片边缘的标记点，使用钉枪以不可吸收钉将补片边缘固定于腹壁（图2E）。
6. 沿补片长轴两侧的标记点，使用钉枪以可吸收钉将补片固定于腹壁（图2F）。
7. 对于对照组，将补片展平以覆盖腹壁缺损，并采用双环补片固定法进行固定^9,14。
8. 双环固定法无需在补片上做标记。
   1. 首先，沿补片边缘放置固定钉，确保钉与补片边缘的距离约为2–4 mm，钉与钉之间的距离约为2–3 cm。
   2. 然后，在距疝环缺损边缘约2 cm处，沿其外缘进行固定，钉间距为3–5 cm
      ​注：该方法详见图3A–D。

5. 随访

1. 进行术后随访，包括门诊复查和电话咨询，随访时间为3个月至24个月。
   注：本研究中位随访时间为12个月。术后第一个月进行体格检查和腹壁彩色超声检查，术后3个月、12个月及24个月进行腹部CT检查。随访截止时间为术后24个月。完成全部随访后，收集并比较病例数据。
2. 记录血清肿、疝复发、慢性疼痛及补片感染的发生情况。
   血清肿可通过腹壁彩色超声诊断，疝复发和补片感染通过腹部CT诊断，慢性疼痛通过疼痛评分量表评估。特别地，术后3个月对患者进行腹部CT检查，并将结果与术前腹部CT图像进行对比，以评估手术治疗效果及切口疝是否复发（图4A-F）。

6. 统计学分析

1. 比较两组在补片置入时间、血清肿形成、补片感染、疝复发、慢性疼痛、住院时长及住院费用方面的差异。
   注：本研究中的计量资料（年龄、BMI、病程时间、补片放置时间、住院时长及住院费用）以均数±标准差表示。 ± 标准差，计数资料（性别、疝环最大缺损、血清肿、补片感染、疝复发和慢性疼痛）以例数和百分比表示。
2. 使用 t 检验比较组间的测量数据，使用卡方检验比较计数数据。当 P 值小于 0.05 时，认为差异具有统计学意义。 P < 0.05 被视为本研究中具有统计学显著性差异的阈值。

结果

对研究中的患者分别采用“对置与对齐”网片固定术（实验组）或传统双环疝钉固定术（对照组），每组各42例患者。

在本研究中进行的疝修补手术期间，先缝合疝环，然后放置防粘连补片。在实验组中，采用“对位对齐”法放置补片，而在对照组中则采用传统的双环固定法放置补片。

方案的第3部分详细描述了具体的补片放置方法（图1、图2 和 图3）。比较了实验组与对照组在补片放置时间、血清肿形成率、补片感染率、疝复发率、慢性疼痛发生率、住院时间及住院费用方面的差异。图4 展示了手术前后对比图像。实验组平均补片放置时间为32.5 min ± 11.6 min，对照组为44.7 min ± 12.5 min（P < 0.05），表明本研究采用的“对位与对齐”方法可显著缩短补片放置所需时间。实验组仅...

讨论

腹腔镜切口疝修补术主要采用IPOM方法⁵，其中补片的放置与固定是获得良好疗效的关键。若补片放置或固定不当，补片将无法紧密贴附于腹壁，可能出现皱褶或移位。补片固定不当与血清肿形成、腹部感染、慢性疼痛及疝复发相关。具体而言，补片感染的治疗通常包括穿刺引流。与补片感染相关的术后疼痛常采用保守治疗，若治疗效果不佳，可能需要进一步手术以切除部分或全部补片^15,16。为避免上述并发症，掌握正确的补片放置与固定技术至关重要。腹腔镜切口疝修补术中常用的补片固定方法包括疝钉固定、缝线固定和医用胶粘合固定^17,18,19。疝钉固定操作简便、手术时间短，是目前最常用的补片固定方法²⁰。然而，使用疝钉（尤其是不可吸收钉）的数量与术后疼痛风险密切相关

材料

本文使用的材料清单

姓名	公司	目录编号	评论
1-0 Stratafix 对称型 PDS Plus 紫色 45cm PS-1	ETHICON	sxpp1a401	STRATAFIX 对称型 PDS Plus
3-0 VICRYL 缝线	ETHICON	VCP316	可吸收缝线
AbsorbaTack 固定装置	Covidien llc	ABSTACK15	可吸收缝钉枪
腹腔镜持针器	KARL-STORZ	26173KL	持针器
腹腔镜分离钳	KARL-STORZ	38651ON	分离钳
腹腔镜系统（OTV-S400）	Olympus	CLV-S400_WA4KL530	4K 高清影像大屏幕外科腹腔镜
ProTack 固定装置	Covidien llc	174005	不可吸收缝钉枪
VENTRALIGHT ST	BARD	5954810	生物防粘连补片