7.10: Hemşirelik Tanılarının Dokümantasyonu

Hemşire hemşirelik tanılarını belgeler ve hasta kaydına girer. Belirlenen hastanın hemşirelik tanısı ya bir bakım planıyla birlikte yazılı hale getirilir ya da elektronik sağlık kaydına girilir.

Bazı ortamlarda, daha doğru hemşirelik tanılarına olanak tanıyan veri odaklı bilgisayarlı karar destek sistemleri mevcuttur. Bu sistemlerden birindeki veri tabanı, hemşirelik için özellikleri, faaliyetleri ve göstergeleri tanımlayan tanı etiketlerini içerir. Bir hemşire değerlendirme verilerini girer ve bilgisayar, verileri doğru tanıları seçme yeteneğini artıran kümeler halinde düzenleyerek yardımcı olur. Tanılar seçildikten sonra, bilgisayar sistemi hemşireyi bir hasta için seçilecek müdahale seçeneklerine de yönlendirir.

Teşhis süreci yanlış kullanıldığında, bir hastaya "yanlış teşhis" konulabilir. Bilinen hata kaynakları aşağıdakileri içerir.

• Eksik bir veri tabanına dayalı olarak yapılan erken teşhisler. Hastanın yarası için öz bakımını öğretmeye çalışan bir hemşireye sözlü saldırıda bulunmasının ardından konulan savunmacı başa çıkma teşhisi buna bir örnektir.
• Yanlış bir veri tabanından veya hatalı bir veri analizinden kaynaklanan hatalı tanılar. Örneğin, kanserinin geri döndüğünü öğrendikten sonra ağlayan bir hasta için, kimse tepkisinin uygun olup olmadığını değerlendirecek zaman bulamadan işlevsiz yas tanısı konması.
• Rutin tanılar, hemşirenin veri toplama ve analizini hastanın benzersiz ihtiyaçlarına göre uyarlamamasından kaynaklanır. Örneğin, diyabetle ilgili komplikasyonlar nedeniyle sık sık hastaneye yatırılan bir diyabet hastasına, diyabet ve ilgili öz bakım konusunda mükemmel bilgiye sahip olmasına rağmen kendi bakımını yapma motivasyonundan yoksun olduğu için eksik bilgi tanısı konur.
• İhmal hataları: Hastanın durumu değiştikçe tanıların değiştirilmemesi ve yeni tanıların belirlenmemesi de sorun olabilir. Tanıdaki başarısızlıklar hemşirelik bakımında başarısızlıklara yol açar.

Hemşirelik tanısının belgelenmesi, hemşirelik sürecinde değerli ve önemli bir adımdır.

Hemşirelik tanılarını belgelemek için standartlaştırılmış terminolojiler benimsenmiştir.

Tanı dokümantasyonu üç bileşen içerir: problem ifadesi, etiyoloji ve tanımlayıcı özellik.

Hemşirelik tanısı ya bir bakım planı ile el yazısıyla yazılır ya da elektronik sağlık sistemine girilir.

Birincil tanı ile birlikte "Öz bakım eksikliği" gibi ek hemşirelik tanıları eklenir.

Hemşirelik tanısı tarih ve saat ile imzalanmalıdır.

Bazı ortamlarda, bilgisayar tabanlı klinik karar, daha iyi veri organizasyonuna izin verir ve tanı seçimini geliştirir.

Yine de, hemşirelik tanısının doğru tanıyı belirlemede bazı sınırlılıkları vardır ve hemşireleri sorunsuz tanı için eleştirilerden kaçınmaya teşvik eder.

Eksik veya yanlış verilerden kaynaklanan erken veya hatalı teşhis, yanlış teşhisin nedenlerinden biridir.

Hastaların benzersiz ihtiyaçlarını belirlemedeki cehalet ve ihmal hatası da tanıyı yanıltabilir.