9.4: Hemşirelik Dokümantasyonuna İlişkin Kılavuzlar I

Kaliteli belgelendirme ve raporlama, bunları kullananlar için pratik ve değerli kaynaklar olmalarını sağlayan önemli karakteristik özellikleri paylaşır. Bu özellikler şunlardır:

Gerçekçi:

Aşağıdaki noktalar sağlık hizmetlerinde doğru ve tarafsız belgelendirmenin sağlanmasının önemini vurgulamaktadır.

• Gerçeklere dayalı bir kayıt, hemşirenin gördüklerini, duyduklarını, hissettiklerini ve kokladıklarını kapsayan, doğrudan gözlem ve ölçümlerden elde edilen tanımlayıcı ve nesnel bilgileri içerir.
• Netlik ve kesinlik açısından "görülüyor", "görünüyor" veya "görünüşe göre" gibi belirsiz terimlerin kullanımından kaçınılarak spesifik ve ölçülebilir ayrıntıların kullanılması teşvik edilir.
• Objektif dokümantasyon aynı zamanda hastanın davranışlarının gözlemlenmesini de içerir ve subjektif yorumlardan kaçınma ihtiyacını vurgular. Basitçe bir hastanın "endişeli göründüğünü" belirtmek yerine bu bölümde, artan nabız hızı, zorlanan solunum hızı ve artan huzursuzluk gibi somut kaygı belirtilerine yer verilir.
• Subjektif veriler hastanın ifadeleriyle sınırlıdır ve mümkün olduğunca tırnak işaretleri içinde kelimesi kelimesine belgelenmelidir.
• Hastanın durumunun daha kapsamlı anlaşılmasını sağlamak ve tablonun tanımlayıcı kalitesini artırmak için öznel verilerin nesnel bilgilerle desteklenmesi önerilir.

Kesin:

• Sağlık hizmetleri dokümantasyonundaki doğruluğun kritik yönü, hassas ölçümler için esastır. "Hasta yeterli miktarda sıvı içti" gibi daha genel bir ifade yerine "Alım, 360 mL su" ifadesinin belirtilmesi gibi kesin ölçümler doğruluğa katkıda bulunur.
• Doğru dokümantasyon, karın yarasının tam ölçümlerinin santimetre cinsinden belirtilmesi ve durumunun belirsizliğe karşı tanımlayıcılarla detaylandırılması gibi ayrıntılı açıklamalar sağlamayı içerir.
• Açık belgeler kısa ve özdür ve gereksiz sözcüklerden ve alakasız ayrıntılardan kaçınır. Aynı zamanda sağlık çalışanları arasında etkili iletişimi kolaylaştırır. "Televizyon izleyen hasta" gibi aşırı hasta bilgileri, yalnızca hastanın durumunu ve bakım planını etkiliyorsa gereklidir.
• Tıbbi kayıtlarda kısaltmaların dikkatsizce kullanılmasına karşı uyarılarda bulunularak hasta güvenliği ele alınır. Hataları en aza indirmek ve yalnızca onaylanmış olanları kullanmak için karışıklık ortaya çıktığında kısaltmaların açık bir şekilde belirtilmesi önerilir.
• Özellikle karışıklığa neden olabilecek terimler için yanlış yorumlanmayı önlemek amacıyla sağlık hizmetleri belgelerinde doğru yazıma odaklanılır.
• İlaçların sağlayıcılar tarafından tam olarak transkripsiyonu, özellikle kulağa benzer gelen veya yazılışı benzer olan ilaçlarda hataları önlemek için kritik öneme sahiptir. Belgelendirmeye yönelik ek en iyi uygulamalar arasında tüm girişlerin tarihlendirilmesi ve tam ad ve profesyonel kimlik bilgileri ile imzalanması yer alır.
• Ölçü birimlerinin belirtilmesi kritik öneme sahiptir. Santimetre ile inç veya pound ile kilogram arasındaki fark, hastaya aşırı veya az doz uygulanmasına ve olası yaralanma veya ölüme yol açabilir.

Kısaltmaların doğru kullanımı:

• Kısaltmaların dikkatli kullanımı, sağlık hizmetleri iletişiminde karışıklık veya yanlış yorumlanma riskini azaltmak açısından hayati öneme sahiptir. Kısaltmalar etkili iletişimi kolaylaştırsa bile yanlış kullanımları önemli hatalara neden olabilir.
• Örneğin, "uluslararası birim" ifadesinin tamamını yazmak yerine IU olarak kısaltmak yanlışlıkla IV (damar içi) olarak yorumlanabilir ve ciddi ilaç tedavisi hatalarına neden olabilir. Kısaltmaların doğruluğu, doğru ve güvenli sağlık uygulamaları sağlamak için çok önemlidir.

Hemşirelik dokümantasyon yönergeleri aşağıdakileri içerir:

Olgusal bir kayıt, hemşirenin gördüğü, duyduğu, dokunduğu ve kokladığı hakkında öznel ve nesnel bilgileri içerir.

Subjektif veriler, hastanın sözlü olarak ifade ettiği bilgilerdir ve hastanın tam kelimeleri tırnak işaretleri içinde kullanılarak belgelenir.

Nesnel veriler, onu deneyimleyen kişiden başka biri tarafından görülebilen, duyulabilen veya hissedilebilen bilgileri ifade eder.

Subjektif veriler olan göğüs ağrısı ve nefes darlığı bildiren bir hastayı düşünün. Bu, "Hasta göğüs ağrısı ve nefes darlığı bildirir" olarak belgelenecektir. Hemşire objektif veri noktalarını gözlemler ve belgeler: dalgalanan kan basıncı, kalp atış hızı ve solunum.

Daha sonra, doğruluğu sağlamak için, hastanın durumunun iyileşip iyileşmediğini veya kötüleşip kötüleşmediğini göstermeye yardımcı olan kesin ölçümler kullanın.

Örneğin, "Alım, 250 mL su" gibi bir açıklama, "hasta yeterince su içti" kaydından daha doğrudur.

Son olarak, karışıklığı en aza indirmek için kısaltmaları dikkatli kullanın.

Örneğin, uluslararası birim için IU kısaltmasını kullanmaktan kaçının çünkü "IV" harfleri veya "10" rakamı olarak kolayca yanlış yorumlanabilir. Bunun yerine "Uluslararası Birim"i kullanın.