9.5: Hemşirelik Dokümantasyonuna İlişkin Kılavuzlar II

Etkili dokümantasyon hemşirelik uygulamasının ayrılmaz bir parçasıdır. Hasta bakımını belgelendirirken takip edilmesi gereken bazı temel kurallar şunlardır:

Hasta bakımının sürekliliğini sağlamak için zamanında belgelendirme çok önemlidir. Tıbbi bilgilerin kaydedilmesi veya raporlanmasındaki herhangi bir gecikme, tıbbi hatalara ve hatta olumsuz hasta sonuçlarına neden olabilir. Hastalara mümkün olan en iyi bakımın sağlanması için ilaç uygulamasından tanısal test sonuçlarına kadar her ayrıntının doğru ve hızlı bir şekilde belgelenmesi gerekir.

Bir arada değilse, yalnızca eksiksiz veya zamanında belgelendirme, sağlık uzmanları arasında iletişimde sorunlara yol açabilir ve potansiyel olarak hastalara zarar verebilir. Hemşirelik Dokümantasyonu hasta bakımının kritik bir yönüdür. Çoğu sağlık kurumu ve tesisi, hasta bakımını belgelemek için 24 saatlik bir zaman döngüsü olan askeri zamanı kullanır. Askeri zaman dilimi, hastaların ilaçlarını ve tedavilerini doğru zamanda almalarını sağlamak için önemli olan AM ve PM arasındaki karışıklığın önlenmesine yardımcı olur.

Askeri zaman dilimi, zamanın önemli olduğu acil durumlarda da kritik öneme sahiptir.

Hemşirelik belgeleri hasta bakımı için kritik öneme sahiptir ve kısa, açık, mantıksal olarak organize edilmiş ve özlü olmalıdır. İyi yazılmış bir hemşirelik belgesi, sağlık çalışanları arasında doğru iletişim için gereklidir ve hastaların en iyi bakımı almasını sağlar. Doğru terminolojiyi kullanmak, belirsizlikten kaçınmak ve bilgileri düzenlemek hayati önem taşır. Hemşirelik belgeleri bu yönergeleri takip ederek hasta sonuçlarını iyileştirebilir ve yüksek kalitede bakım sağlayabilir.

Hemşireler, sağlık hizmeti kayıtlarına veri girerken doğru ve kapsamlı dokümantasyon sağlar. Hemşireler durumu göz önünde bulundurarak kayıtta hangi bilgi ve kelimelerin yer alacağını belirlemelidir. Belgeleme, yüksek düzeyde eleştirel düşünme ve ayrıntılara dikkat gerektirir.

Eksiksiz bir kayıt, hasta demografisini, tıbbi geçmişini, teşhis test sonuçlarını ve tedavi planlarını içerir.

Hemşireler bu yönergeleri izleyerek hastaların en iyi bakımı almasını ve kuruluşlarının gerekli tüm standart ve gereksinimleri karşılamasını sağlayabilir.

Hemşirelik dokümantasyonu için yönergeler aşağıdakileri içerir.

İlk olarak, bakımın sürekliliğini sağlamak için zamanında dokümantasyon kritik öneme sahiptir. Kayıt veya raporlamadaki herhangi bir gecikme tıbbi hatalara neden olabilir.

Hayati belirtilerin, tanı testlerinin, ilaç uygulamasının, hastanın durumundaki değişikliklerin, kabullerin, transferlerin, hasta taburcu özetlerinin ve diğer tüm ilgili bilgilerin meydana geldiği anda belgelenmesi çok önemlidir.

Çoğu ajans, ve PM arasındaki karışıklığı önlemek için 24 saatlik bir zaman döngüsü olan askeri zamanı kullanır.

İkincisi, belge özlü, açık, mantıklı bir şekilde organize edilmiş ve konuya yönelik olmalıdır.

Ayrıca, hemşireler sağlık kaydına veri girerken durumu göz önünde bulundurmalı ve hangi bilgi ve kelimeleri dahil edeceklerine karar vermelidir.

Acı çeken bir hasta örneğini düşünelim. İyi organize edilmiş dokümantasyon, ağrının değerlendirilmesini, ağrı yönetimi için hemşirelik tanısını, ağrıyı azaltmak için tedavi planını, tedavi planının uygulanmasını ve hastanın tedaviye yanıtının değerlendirilmesini tanımlar.

Son olarak, iyi yazılmış bir tıbbi kayıt veya rapor eksiksiz olmalı, gerekli tüm bilgileri içermeli ve kuruluşun önceden belirlenmiş kriterlerine ve standartlarına uymalıdır.