9.6: Kayıt Türleri I: Birim ve Hemşire Kayıtları

Sağlık hizmeti ortamlarındaki birim kayıtları, müdahaleler, ilaçlar, teşhis ve laboratuvar sonuçları, ilerleme notları, kişisel bakım ihtiyaçları, yaşamsal belirtiler ve diğer tıbbi bilgiler dahil olmak üzere hastanın tedavi geçmişini belgelendirir. Hasta bakımını yönetmek, sağlık profesyonellerine kaliteli tedavi sağlama ve bilinçli karar verme konusunda yardımcı olmak için çok önemlidirler.Birim kayıtları iki ana türe ayrılabilir: idari kayıtlar ve klinik kayıtlar.

Sağlık hizmeti ortamlarındaki idari kayıtlar, hasta bakımı organizasyonu ve finansmanına ilişkin belgeleri ve evrakları kapsar. Bu kayıtlar tesis işletimi ve idari görev yönetimi için hayati öneme sahiptir. Sağlık hizmetlerinde yaygın olarak kullanılan idari kayıt türleri şunlardır:

• Randevu Rezervasyonları: Kaynakların verimli kullanımı ve bakımın zamanında sağlanması için hasta ziyaretlerini planlayın ve organize edin.
• Sigorta Evrakları: Hasta sigortası bilgilerini belgeleyerek faturalandırma ve geri ödeme süreçlerini kolaylaştırın.
• Fatura Belgeleri: Hasta ücretlerini ve ödemelerini takip ederek doğru mali kayıtlar ve fatura uyumluluğu sağlayın.
• Yatış/Taburcu Formları: Gerekli hasta kabul ve taburcu bilgilerini kaydedin.

Klinik kayıtlar, hastanın tanısı ve tedavi planı da dahil olmak üzere kapsamlı ayrıntılar sunar. Bu kayıt türü temel bileşenleri içerir:

• Uzmanın Notları:Kapsamlı bir hastanın durumu ve yönetimine genel bakış için sağlık uzmanının değerlendirmelerini, teşhislerini ve tedavi planlarını kaydedin.
• Tanı ve Laboratuvar Sonuçları: Tanıya yardımcı olmak, hastalığın ilerlemesini izlemek ve tedavi etkinliğini değerlendirmek için test bulgularını, görüntüleme çalışmalarını ve diğer raporları içerir.
• İlaç Kayıtları: Güvenliğe uyulmasını sağlamak ve potansiyel ilaç etkileşimlerini veya advers reaksiyonları izlemek için reçete edilen, uygulanan ve durdurulan ilaçları izleyin.
• Ameliyat Raporları: Ameliyat öncesi değerlendirmeler, ameliyat sırasındaki bulgular ve ameliyat sonrası bakım planları da dahil olmak üzere cerrahi prosedürlerin ana hatlarını çizin.
• Fizik Tedavi Planları: Fizik tedavi hastalarına yönelik iyileşmeyi ve fonksiyonel iyileşmeyi desteklemek için rehabilitasyon hedeflerini, egzersizleri ve müdahaleleri ana hatlarıyla belirtin.
• Beslenme Planı: Beslenme desteğini teşvik etmek ve ek hastalıkları yönetmek için hastanın durumuna veya tedavisine göre diyet gereksinimlerini veya kısıtlamalarını belirtin.
• Taburcu Talimatları: Hasta eğitimini ve bakımın sürekliliğini geliştirmek için taburculuk sonrası bakımı, ilaçları, takip randevularını ve öz yönetim stratejilerini yönlendirin.

Klinik kayıtlar, hastanın bakım süreci boyunca yolculuğunun şeffaflığını sağlar. Bu bilgilerle sağlayıcılar bilinçli bir hasta bakım planı geliştirebilirler.

Hemşirelik kayıtları, hemşire tarafından sağlanan bakımın kapsamlı bir özetini sağlar ve aşağıdakiler gibi hayati bilgileri içerir:

• Hastanın Tıbbi Geçmişi: Özet, tıbbi geçmişi, cerrahi geçmişi, alerjileri, ilaçları ve geçmiş tedavileri içerir; böylece hemşireler hasta odaklı bakım sağlamak için hastanın geçmişini anlar.
• İlaç Uygulama Kayıtları: Güvenli ve etkili ilaç tedavisi yönetimi için ilaç uygulama sürelerini, dozajlarını, yollarını ve hasta yanıtlarını izleyin.
• İletişim Günlükleri: Bakımın koordinasyonunu, işbirliğini ve sürekliliğini kolaylaştırmak için hemşireler, hastalar ve sağlık uzmanları arasındaki etkileşimleri belgeleyin.
• Hasta Bakım Talimatları: Sağlık hizmeti sağlayıcısının direktiflerini ve eğitim çabalarını kaydederek hastaların kendi bakımlarına katılmalarını ve tedavi planlarına uymalarını sağlayın.
• Kalite Güvencesi ve Yasal Belgeleme: Hemşirelik müdahalelerine, hasta sonuçlarına ve bakım standartlarına bağlılığa ilişkin kanıt sağlayın: kalite iyileştirmeyi, yasal işlemleri ve sigorta taleplerini destekleyin.

Hemşire kayıtları aynı zamanda hemşire ile diğer sağlık profesyonelleri arasındaki iletişimi ve hekim veya diğer sağlık profesyoneli tarafından verilen hasta bakım talimatlarını da belgelemektedir. Ayrıca hasta sonuçlarını takip eder ve eğitim, araştırma, yasal belgeler ve sigorta taleplerini destekler.

Ünitenin ve hemşirelik kayıtlarının önemini kavramak esastır.

Bir birim kaydı, personel seviyeleri, malzemeler, ekipman ve hasta sayımı gibi koğuşun genel durumuyla ilgili ayrıntıları içerir.

Personel kayıtları, devam ve izin politikalarıyla ilgili ayrıntıları içerir.

Envanter kayıtları, personelin sarf malzemeleri ve ilaçlar da dahil olmak üzere stok akışını düzenlemesine yardımcı olur.

Nüfus sayımı kayıtları, birimin toplam kabul, taburcu olma, transfer, transfer ve ölüm ayrıntılarını içerir.

Sırada, hasta bakımı ile ilgili ayrıntılı notlar içeren hemşirelik kaydı var. Sağlık değerlendirmelerini, tedavileri ve uygulanan ilaçları kapsar.

Aşağıdakiler, hastanın çizelgesinde bulunan bazı yaygın hemşirelik kayıtlarıdır.

Yaşamsal belirti kaydı, bir hastanın sağlık durumunun önemli göstergeleri olan bir kişinin sıcaklığını, nabzını, solunumunu ve kan basıncını gösteren bir grafiktir.

Giriş ve çıkış veya IO bölümü, hidrasyon durumunu izlemek ve sıvı dengesizliği ile ilgili sağlık sorunlarını gidermek için hastanın 24 saatlik sıvı alımını ve çıkışını kaydeder.

Hemşirelik notları, hemşirenin daha iyi sonuçlar için müdahaleyi değerlendirmesine, planlamasına ve uygulamasına yardımcı olan bir hastanın sağlık durumunun ilerleme notlarıdır.