9.14: Belgeleme Yöntemleri VII: EMR

Elektronik Tıbbi Kayıtlar (EMR'ler), öncelikle hastaların sağlık bilgilerinin tek bir sağlık kuruluşu veya uygulaması bünyesinde elektronik olarak belgelenmesine odaklanır. Bunlar, hastanın tıbbi geçmişi, teşhisleri, ilaçları, tedavi planları, laboratuvar sonuçları ve belirli bir karşılaşma veya bakım bölümüyle ilgili diğer bilgilere ilişkin temel klinik verileri içerir. EMR'ler, bireysel sağlık hizmeti ortamlarındaki dokümantasyonu ve iş akışı süreçlerini düzene koymak ve bu kuruluş içerisinde hasta bakımının sunulmasını kolaylaştırmak için tasarlanmıştır.

Elektronik Sağlık Kayıtları (EHR'ler), tek bir sağlık kuruluşunun veya karşılaşmanın sınırlarının ötesine uzanan, daha geniş bir hasta sağlığı bilgisi alanını kapsar. Çeşitli sağlayıcılardan alınan tıbbi geçmişler, farklı laboratuvarlardan alınan laboratuvar sonuçları, görüntüleme raporları, eczane kayıtları, sigorta talep verileri ve hasta tarafından oluşturulan sağlık bilgileri dahil olmak üzere birden fazla kaynaktan ve bakım ortamından gelen verileri entegre ederler. EHR'ler, bir hastanın sağlık geçmişine ilişkin boylamsal bir görünüm sağlayarak bakımın sürekliliğini, farklı sağlayıcılar ve ortamlar arasında bakım koordinasyonunu ve kapsamlı klinik karar almayı kolaylaştırır.

EMR veya EHR'lerin karakteristik özellikleri:

• Hastaların elektronik formatlardan kaynaklanan veya kağıt kayıtlardan dönüştürülen dijital tıbbi kayıtlarının yapılandırılmış koleksiyonlarından oluşurlar.
• Bilgiler elektronik kayıtlarda dijital olarak saklanır. Hasta ilerlemesinin verimli bir şekilde karşılaştırılmasına ve değerlendirilmesine olanak sağlayacak şekilde sağlık hizmeti sağlayıcılarına standart formatlarda kolayca dağıtılabilir.
• Sağlık tesisleri, hasta bilgilerini sistematik olarak düzenlemek ve belgelemek için minimum veri seti gibi standartlaştırılmış değerlendirme araçlarını kullanır.
• Asgari veri seti tipik olarak hemşirelik bakımı bileşenlerini (örneğin tanılar, müdahaleler), hasta demografik bilgilerini (örneğin cinsiyet, doğum tarihi) ve hizmet bileşenlerini (örneğin kabul, taburcu tarihleri) içerir.

EMR'lerin Hemşirelere Kritik Faydaları:

• EMR'ler hemşirelere devam eden klinik verileri temel verilerle karşılaştırma, ayrıntılı hasta günlüklerini tutma ve hasta kayıtlarına hızla erişme yeteneği de dahil olmak üzere çeşitli faydalar sunar.
• Hastalarla ilgili okunaklı, doğru, güncel ve eksiksiz dokümantasyonu kolaylaştırır, bakım sunumunun verimliliğini ve kalitesini artırır.

Elektronik tıbbi kayıtlar veya EMR'ler ve elektronik sağlık kayıtları veya EHR'ler genellikle birbirinin yerine kullanılır, ancak bilgilerinin kapsamı bakımından farklılık gösterir.

EMR'ler tipik olarak tek bir ofis ziyareti veya akut bakım ortamına kabul için bakımın ilerlemesini belgeler.

Genellikle bir hastanın geçmişini, ilaçlarını, hayati değerlerini, teşhislerini, laboratuvar sonuçlarını ve diğer klinik verileri içerirler.

Tersine, EHR'ler bir hastanın zaman içindeki sağlık durumu hakkında çok daha kapsamlı bilgiler içerir.

Birden fazla sağlayıcıdan alınan tıbbi geçmişleri, sigorta talep verilerini, ev izleme cihazlarından hasta tarafından oluşturulan sağlık bilgilerini, fitness takipçilerinden gelen aktivite verilerini ve daha fazlasını içerir.

Elektronik kayıtlar sağlık hizmetlerini dönüştürerek hastalara ve sağlayıcılara fayda sağladı.

Hasta verilerine anında erişim, hızlı ve doğru teşhisler sağlayarak klinik iş akışlarını geliştirir ve sonuçları iyileştirir.

EHR'ler, okunaksız el yazısından kaynaklanan hata riskini en aza indirir ve güvenli ve emniyetli bir depolama ortamı sunarak hasta verilerinin gizliliğini ve güvenliğini artırır.

Ayrıca elektronik sağlık kayıtları, hasta geçmişi ve alerjiler gibi önemli tıbbi ayrıntıların izlenmesini sağlayarak kapsamlı ve verimli hasta bakımı sağlar.