9.22: Dokümantasyona İlişkin Yasal Yönergeler

Hemşirelik belgelerine ilişkin yasal yönergeler, hasta bakımının doğru, profesyonel ve etik olarak kaydedilmesini sağlamak için gereklidir. Her birini ayrıntılı olarak inceleyelim:

• Misillemeci veya Eleştirel Yorumlardan Kaçının: Hastalar veya diğer profesyoneller hakkında saygısız yorumların belgelenmesi, bakımın kalitesine ve sağlık hizmeti ortamının profesyonelliğine olumsuz yansıyabilir. Bu tür belgeler profesyonellik dışı olarak yorumlanabilir ve yasal sonuçları olabilir.
• Tarih, Saat ve İmza Ekleyin: Her girişin tarih ve saatle başlatılması, bakımın kronolojik bir kaydını sağlar. Tedavi ve müdahalelerin sırasını ve zamanlamasını anlamak çok önemlidir. İmzayla sonlandırmak, kaydedilen bilgilerin güvenilirliğini ve doğruluğunu teyit eder.
• Okunabilirlik ve Siyah Mürekkep Kullanımı: Okunabilir dokümantasyon, sağlık çalışanları arasında etkili iletişimi güçlendirir. Siyah mürekkeple yazmak okunabilirliği artırır ve yasal ve arşivsel amaçlar için gerekli olan netliği kaybetmeden belgenin fotokopisinin çekilebilmesini veya taranabilmesini sağlar.
• Hataların Hızlı Düzeltilmesi: Dokümantasyon hatalarının zamanında düzeltilmesi çok önemlidir. Doğruluk taahhüdünü gösterir ve yanlış tedavi riskini azaltır. Hataları, orijinal girişi gizlemek veya değiştirmek yerine, genellikle hatanın içinden geçen tek bir satırla, paraflanmış bir düzeltmeyi gösterecek şekilde düzeltmek önemlidir.
• Hataları Silmekten veya Çizmekten Kaçının: Hataların silinmesi veya çizilmesi, sanki bilgi gizleniyormuş gibi aldatıcı görünebilir. Ayrıca kaydın düzensiz veya tahrif edilmiş görünmesine de yol açabilir; bu da hukuki durumlarda sorun yaratabilir.
• Boş Alan veya Satır Bırakmayın: Dokümantasyonda boş alan bırakmak, yanlış veya hileli bilgi eklemek gibi suistimallere yol açabilir. Değişiklikleri önlemek için tüm boşlukların doldurulması veya bir çizgi çekilmesi esastır.
• Başkaları İçin Belgelemekten Kaçının: Doğruluğu ve hesap verebilirliği sağladığından yalnızca bakım veren kişi bunu belgelemelidir. Kaydı imzalayan kişi içerikten yasal olarak sorumlu olduğundan, başkası adına belgeleme yanlış bilgilendirmeye ve hukuki sorunlara yol açabilir.
• Güvenli Bilgisayar Kayıtları: Dijital çağda elektronik sağlık kayıtlarının güvenliğinin sağlanması çok önemlidir. Şifrelerin ve diğer güvenlik önlemlerinin kullanılması hastanın gizliliğini korur. Yetkisiz erişimin önlenmesi, Amerika Birleşik Devletleri'ndeki Sağlık Sigortası Taşınabilirlik ve Sorumluluk Yasası anlamına gelen HIPAA düzenlemelerine uymak açısından çok önemlidir.

Bu yönergelere uymak, yüksek kaliteli hasta bakımı sağlamak ve hem hastaların hem de sağlık hizmeti sağlayıcılarının yasal haklarını korumak için hayati önem taşıyan hasta kayıtlarının bütünlüğünü ve doğruluğunu korumaya yardımcı olur.

Aşağıdakiler, bir hemşirenin belgelerken uyması gereken birkaç yasal yönergedir.

Hastalar veya diğer profesyonellerin bakımı hakkında misilleme veya eleştirel yorumları belgelemekten kaçının. Bu tür ifadeler saygısızlık gösterir ve kaliteli bakım eksikliğini gösterebilir.

Belgeye, bakım sıralaması için tarih ve saati ekleyerek başlayın ve hesap verebilirlik için bir imza ile sonlandırın.

Tüm yazılı belgeler okunaklı olmalı ve yanlış yorumlamayı önlemek için tercihen siyah mürekkeple yazılmalıdır.

Tedavi yanlışlıklarını ve aldatma veya kanıt gizleme etkilerini önlemek için hataların derhal düzeltilmesini sağlayın.

Bilgilerin gizlendiği veya kayıtların tahrif edildiği görülebileceğinden, grafik oluşturma sırasında yapılan hataları silmekten veya karalamaktan kaçının.

Belgede boş alanlar veya satırlar bırakmayın, çünkü bu, başka biri tarafından yanlış bilgilerin eklenmesine izin verebilir.

Verileri giren kişi, bir hastanın kaydına girilen bilgilerden sorumlu olduğundan, başkaları için belgelendirmekten kaçının.

Gizliliği korumak için bilgisayarlı sağlık kayıtlarının parola korumalı olduğundan emin olun.