İnsan katılımcıları içeren tüm prosedürler, insan refahı için kurumsal, ulusal ve uluslararası yönergelere uygun olarak gerçekleştirilmiş ve yerel kurumsal inceleme kurulu tarafından gözden geçirilmiştir.
1. Konumlandırma ve Planlama
- : Hastaya standart teknikler kullanılarak genel anestezi uygulayın.
- Cildi steril bir şekilde hazırlayarak ve cerrahi alanı örterek tüm prosedür boyunca steril koşulları koruyun.
- Hematomun uzun ekseni boyunca kafatasının dış yüzeyine bir çizgi çizmek için preoperatif hacimsel görüntüleme kullanarak tahliyenin yörüngesini planlayın, böylece kılıfın ucu hematomun distal ucundan 1 ila 2 cm uzakta duracaktır.
NOT: Yörüngeyi planlarken akılda tutulması gereken önemli şeyler, beyin dokusundaki (özellikle anlamlı yapılardaki) bozulmayı en aza indirmek ve herhangi bir damar sisteminden kaçınmaktır non-invaziv görüntülemede görülebilir. Yörünge planlaması, kuruma göre değişen stereotaktik navigasyon yazılımı üzerinde gerçekleştirilir. İntraserebral kanama (ICH) tahliyesinde yaygın olarak kullanılan navigasyon sistemlerinin bir karşılaştırması tıp literatüründe mevcuttur. - Hematomun konumuna bağlı olarak hastayı doğru anatomik pozisyona yerleştirin.
NOT: Olguların çoğu (%80) sırtüstü olarak gerçekleştirilir ve azınlık yüzüstü (%15) veya baş dönük (%5) sırtüstü olarak gerçekleştirilir.
2. Açma
:
- Doğal bir cilt kıvrımı içinde cilt boyunca 2 cm'lik doğrusal, yatay bir kesi yapın.
- Kafatasını 1 ila 1,2 cm çapında bir kraniektomi ile 5 mm'lik kesme çapağı olan yüksek hızlı bir matkap kullanarak açın. Kraniektomiyi hematomun uzun ekseni ile hizalamaya çalışın, ancak orta hat yapılarından ve belirgin beyin bölgelerinden kaçının.
NOT: Özellikle defekt alındaysa, bir perforatör gerekenden daha büyüktür. - Yörünge kafatasına tam olarak dik değilse, kranektomi içinde kılıf ve endoskopun optimal hareketliliğini sağlamak için planlanan yörünge boyunca kemikte bir silindir delin, ancak dura ile kesişimin dik olmayacağını unutmayın.
- Hemostaz elde etmek için kemik mumu, trombinde jel köpük ve bipolar koter kullanın.
- Boyutunu ve konumunu doğrulamak için ultrason kullanarak altta yatan hematomu görselleştirin.
NOT: Ultrason kalitesi, durotomiden önce ıslak bir alanda çapak deliği dönüştürücü kullanılarak en yüksektir. - Durayı çapraz bir şekilde açın ve dural yaprakları kemik kenarının bir milimetre yakınına kadar dağlayın.
NOT: Büyük damarlardan veya arterlerden kaçının. - Koterizasyondan önce pia materini #11 bıçakla 1 cm kesin. Beyin biyopsisi alıyorsanız, bu ideal zamandır. Tümör forsepslerini veya bir Penfield 1 aletinin fincan ucunu kullanın. Biyopsi alınana kadar koterden kaçının.
- Piyal insizyonu ve alttaki korteksi bipolar koter ile koterize edin.
3. Aşama 1 Tahliye:
- Giriş kılıfını, kılıfın içine yerleştirilmiş bir navigasyon stili ile planlanan yörünge boyunca yerleştirin. Stile, ucun konumu hakkında canlı geri bildirim sağlar.
NOT: 1 cm'lik kraniektominin küçük boyutu göz önüne alındığında, "trans-sulkal" bir yaklaşım genellikle mümkün değildir; Bu nedenle, PIA kesilir ve kraniektominin hemen altındaki vasküler olmayan bir boşluğa girilir. - Pıhtı özellikle lifliyse ve dirençle karşılaşılırsa, hedef noktaya ulaşmak için kılıfta hafif bir ayarlama yapın.
- Hedef noktaya ulaşıldığında, hematomun distal ucundan 1-2 cm uzakta, tanıtıcıyı ve navigasyon probunu çıkarın.
NOT: Bazı operatörler, sürekli navigasyon için kılıf tanıtıcı yerine endoskopa kayıtlı stereotaktik navigasyonu kullanmayı tercih eder. - Kılıfın konumunu cilt seviyesinde işaretleyerek not edin.
NOT: Hematom içindeki basınç yüksekse, bu adım sırasında kılıftan sıvı akabilir. - Beyaz dengesi, parlaklık, filtre ve ışık yoğunluğu dahil olmak üzere tercih edilen ayarları etkinleştirerek endoskopu hazırlayın.
- Sulama borusunu omuz yüksekliğinde 2 L'lik bir tuzlu su torbasından sol çalışma portuna takın ve akış hızını endoskopta yaklaşık% 25'e ayarlayın. Endoskopun sağ portunu sonuna kadar açarak irrigasyon sıvısının çıkışına izin verin.
- Endoskopu kılıfın içine yerleştirin. Çubuğu endoskopun çalışma kanalının içine yerleştirin ve çubuğu baskın elinizle tutun.
NOT: İşlemin bu aşaması için, endoskopu ve çubuğu kılıfın ucunun içinde, kılıfın ucundan yaklaşık 0,5 ila 2 cm uzakta tutun. - Cihazın ucunun kılıf içindeki konumu hakkında sürekli farkındalığı korumak için endoskop ile asanın sapı arasındaki mesafeyi tamponlamak için işaret parmağını kullanın.
- Aspirasyon sisteminin emiş gücünü %100'e ayarlayın ve sulama debisini düşük (~%25) olarak ayarlayın.
- Kılıfın ucunda kendini gösteren herhangi bir sıvı hematomu, çubuğu kılıfın distal 1 cm içinde tutarken aspire edin.
NOT: Hematom aspire edildiğinde, azalan kütle etkisi nedeniyle boşluk içe doğru çökecektir. Sürekli sulama, tahliyenin 2. aşaması sırasında boşluğun yapısını korur. - Sadece emme ile aspire etmeyen katı bir pıhtı ile karşılaşılırsa, pıhtıyı sindirmek için değnek içindeki bidenti aktive edin.
- Bir pıhtı parçası emme için çok büyük veya fibrözse ve çubuğun ucuna yapışırsa, pıhtıyı değnekten çıkarmamaya dikkat ederek tüm endoskopu ve çubuğu pıhtı ile birlikte geri çekin.
NOT: Bu, akut iskemik inme için trombektomi sırasında intravasküler trombüsün çıkarılması uygulamasına atıfta bulunan ADAPT (Doğrudan aspirasyon ilk geçiş tekniği) tekniği olarak adlandırılır. - Pıhtı parçası fibröz bir kapsül ile özellikle büyükse ve önceki iki teknik işe yaramazsa, endoskopun çalışma kanalını ek bir emme olarak kullanın.
- Bunu başarmak için, valf kapalı ancak aktivasyona hazır olarak ikinci endoskop portuna (genellikle irrigasyon çıkış yolu) geleneksel bir cerrahi emme takın. Büyük pıhtı parçasını çubuğu kullanarak kılıfın ucuna çekin. Maksimum cerrahi emmeyi etkinleştirmek için sulama giriş portunu kapatın ve çıkış portunu açın. Pıhtı şimdi değnek, endoskop ve kılıfın ucuna yapışmıştır. Değneği, endoskopu, kılıfı ve pıhtıyı birlikte çıkarın.
NOT: Buna çift ADAPT tekniği denir.
- Pıhtı fibröz bir kapsüle sahipse ve beyin dokusundan ayrılması zorsa, kılıfın ucunu künt disektör olarak kullanın.
NOT: Buna kılıf diseksiyon tekniği denir. - Aspire ettikten sonra, o derinlikte kalıntı kalmayana kadar kılıfı yanal olarak hafifçe döndürerek boşluğu aynı derinlikte keşfedin.
- Kılıfı 1 cm geri çekin ve kılıf boşluğun proksimal duvarına ulaşana kadar Faz 1'in aspirasyon adımlarını tekrarlayın.
4. Aşama 2 Tahliye:
- Boşluktaki görünürlüğü artırmak için çubuğun emişini %25'e düşürün ve sulamayı %100'e çıkarın. Rezidüel hematomu araştırın ve kanayan arterleri belirleyin.
NOT: Bu aşamada, perikavite beyin dokusu üzerindeki emme kuvvetlerini en aza indirmek çok önemlidir. - Herhangi bir kalıntı hematomu düşük aspirasyon gücü ile hedefli bir şekilde aspire edin, çevredeki beyin maddesine zarar vermemeye dikkat edin, bu da ek kanamaya neden olabilir veya kavite duvarında travmaya neden olabilir.
NOT: Kan ürünleri başlangıçta optimal görselleştirmeyi engelleyebilir, ancak çürük hasta, sürekli irrigasyon ile temizlenecektir. Boşluk temizlenmezse, kanayan damarları tanımlayın ve koterize edin. - Herhangi bir kanayan damar olup olmadığını izleyin ve aşağıdaki adımlarla uygun şekilde ele alın:
- Küçük kanama damarlarını görselleştirmek zorsa, kılıfla hemen kanama bölgesinin üzerine gelerek ve dürbünü uçtan geri çekerek damara doğru tutarlı bir sulama akışı yönlendirin. Damar daha iyi görüntülendikten sonra, kabı koterize edin.
NOT: Buna kılıf üzerinde durma tekniği denir. - Hemostaz elde edilene kadar boşluğu sulayın
: - Saf sulama işe yaramazsa, kılıfın ucunu kullanarak basınç uygulayın.
- Önceki iki yöntem işe yaramazsa bipolar koter kullanın.
- Boşluğun kenarları boyunca veya yarıklarında kalan hematomu aspire edin.
NOT: Bu adım, kanayan damarlar ele alındığında daha kolay hale gelir ve net bir görselleştirmeye izin verir.
- Boşluğun tüm görünür hematomlardan ve kanayan damarlardan temizlendiğinden emin olun.
NOT: İntraoperatif kanamadan kaynaklanan ince bir taze pıhtı tabakası varsa, bu ince taze kan tabakasının aspire edilmeye çalışıldığında daha fazla kanamaya neden olmaktan kaçının. Nazikçe aspire edin veya taze kanı yerinde bırakın. Pıhtıları boşluk duvarından ayırt etmek, prosedürde büyük bir zorluktur.
5. Değerlendirme ve Kapatma
- Endoskopu ve kılıfı yavaşça geri çekin, endoskop kılıfın ucunda olacak şekilde, ek kanamayı izlemek için çıktıktan sonra yol duvarlarını inceleyin.
NOT: Bazı operatörler, bu noktada, ya doğrudan irrigasyon sıvısına trombin ekleyerek ya da endoskop yoluyla trombin ile karıştırılmış jelatin enjekte ederek trombin boşluğuna infüze edilmesini savunmuştur. Bu makul bir seçenektir, ancak trombin ile karıştırılmış jelatin enjekte etmek ultrason görüntülemeyi imkansız hale getirecektir. - Rezidüel hematom veya aktif kanamayı değerlendirmek için çapak deliği ultrasonu kullanın.
NOT: Ultrason, herhangi bir şüpheli bölge hakkındaki şüpheyi gidermek ve doğrudan görselleştirme altında gözden kaçmış olabilecek geniş rezidüel hematom alanlarını tespit etmek için kullanışlıdır.
