Serebral Arteriovenöz Malformasyonların Açık Cerrahi Rezeksiyonu

Özet

Kaynak: Rennert, R. C., et al. Serebral arteriyovenöz malformasyonların kapsamlı endovasküler ve açık cerrahi yönetimi. J. Vis. Uzm. (2017).

Bu video, bir insan beynindeki serebral arteriyovenöz malformasyonun (AVM) açık cerrahi rezeksiyonunu göstermektedir. Prosedür, bir kemik flebi oluşturmayı, subaraknoid boşluğa erişmeyi, besleyici arterleri tanımlamayı ve tıkamayı ve damarları boşaltmayı ve AVM'yi dikkatlice çıkarmayı içerir. İntraoperatif anjiyografi tam rezeksiyonu doğrular, ardından cerrahi alanın kapatılması ve iyileşme sırasında hasta izlenir.

Protokol

İnsan katılımcıları içeren tüm prosedürler, insan refahı için kurumsal, ulusal ve uluslararası yönergelere uygun olarak gerçekleştirilmiş ve yerel kurumsal inceleme kurulu tarafından gözden geçirilmiştir.

1. AVM rezeksiyonu

1. Anestezi yardımı ile bilgilendirilmiş onam alın, hastayı genel anestezi altına alın ve hastayı AVM'nin konumuna ve istenen kraniyotomiye göre konumlandırın. Kan rızası ve ürünleri mevcut olsun.

2. Bir nöromonitörizasyon ekibiyle birlikte, vaka boyunca sürekli izleme ile temel nöromonitörizasyon oluşturun.

3. Nöronavigasyon sistemi özelliklerine göre yüzey eşleştirme, işaretleyici veya işaretçi kaydı kullanarak ameliyat öncesi görüntülemeyi intraoperatif bir nöro-navigasyon sistemi ile senkronize edin.

4. Halihazırda bir kılıf yerinde değilse kasık erişimi sağlayın.

5. Yüksek güçlü bir matkap sistemi kullanarak kafatası içindeki belirli AVM konumuna göre uyarlanmış bir kraniyotomi gerçekleştirin ve geniş bir kemik maruziyeti sağlayın.

1. #15 bıçak kullanarak cildi ve galea'yı kesin. Raney klipslerinin cilt kenarlarına yerleştirilmesi ve/veya pıhtılaşma ayarını kullanarak Bovie elektrokoter ile hemostaz elde edin (Bovie Medical Products, Clearwater, FL). Planlanan kesi alttaki kası içeriyorsa, fasyayı/kası elektrokoter ile kesin. Kesizyen yumuşak doku flebini bir periosteal elevatör ile kemikten kaldırarak kafatasını ortaya çıkarın. Alternatif olarak, daha sonra kapanmaya yardımcı olmak için bu sırada bir perikraniyal greft ayrı olarak hasat edilebilir. Kancalar yumuşak doku retraksiyonu için kullanılır. Sulama ve hemostaz elde edin.
2. Yüksek güçlü bir matkap sistemi kullanarak 3 mm çapında bir kibrit çöpü matkap ucu ile istenen kraniyotominin çevresinde bir veya birden fazla çapak deliği oluşturun. Ek çapak delikleri, daha kısa kemikli kesimlere ve kraniyotomi yapılmadan önce duranın multifokal olarak sıyrılmasına izin verecektir.
3. Kemiğin iç yüzeyini bir kemik yükseltici veya ayak plakası eki ile kazıyarak durayı kafatasının içinden lokal olarak soyun ve dural koruma için çapak deliklerini bir ayak plakası eki olan konik bir matkap ucu ile bağlayarak kraniyotomiyi tamamlayın. Mümkünse, drenaj için beyin omurilik sıvısı (BOS) sarnıçlarına erken erişim sağlamak için kraniyotomiyi planlayın.
4. Alternatif olarak, BOS drenajı için Frazier'in veya Kocher'in noktasında (küçük bir çapak deliği oluşturduktan ve # 11 bıçağı kullanarak durayı keskin bir şekilde açtıktan sonra) lateral ventriküle harici bir ventrikül drenajı yerleştirin. BOS drenajı için yaklaşık olarak L3-L4 veya L4-L5 ara boşluğunda geniş delikli bir Tuohy iğnesi ile delinmeyi takiben lomber tekal keseye yerleştirilen bir lomber drenaj da kullanılabilir.

6. Kemik flebi çıkarıldıktan ve bipolar elektrokoter ile hemostaz elde edildikten sonra, C1 matkap ucu ile kraniyotomi etrafındaki kemikte küçük delikler açarak epidural boşluğu kapatmak için dural yapışkanlı dikişler yerleştirin ve bu bölgelerde durayı 4-0 dikişlerle kemiğe sabitleyin. Ardından, #11 veya #15 bıçak kullanarak durayı keskin bir şekilde açın. Altta yatan korteks veya kortikal damarlara zarar vermemeye çok dikkat edin. Küçük bir durotomi oluşturulduktan sonra, kalan açıkta kalan durayı Metzenbaum makası kullanarak çapraz veya C şeklinde açın, Gerald forseps ile dural kenarı yükseltmek ve altta yatan kortikal yapıları korumak için keserken makasın uçlarını görselleştirmek için kullanılır.

7. 10x mercek ile yaklaşık 1,5x ila 17,0x arasında değişken büyütme kapasitesine sahip bir ameliyat mikroskobu kullanarak AVM'yi çıkarın. Ekzoskop gibi diğer cerrahi büyütme biçimleri de kullanılabilir.

1. Mikrocerrahi rezeksiyona önce subaraknoid boşluk içinde diseksiyon yaparak başlayın (bipolar forseps, kavisli bir disektör ve mikromakas ile künt ve keskin tekniklerin bir kombinasyonu kullanılarak) AVM anatomisini tanımlayın ve kenarlarını ortaya çıkarın, serbest drene olan venler ve tüm besleyici arterleri tanımlayıp diseksiyon yaparak proksimal kontrol elde edin.
2. Arteriyel besleyicilerden önce venöz drenajın tıkanması AVM'nin tıkanmasına ve rüptür riskinin artmasına neden olduğundan, AVM diseksiyonunun erken döneminde drene olan venleri belirlemeye ve korumaya büyük özen
göstermelidir.
3. Bu anatomiyi tanımladıktan sonra, arteriyel besleme arterlerini, bipolar elektrokoter kullanarak, bipolar forsepsin uçları arasında damarı nazikçe tutarak ve 30 watt'a kadar güç kullanarak veya küçük anevrizma klipslerinin yerleştirilmesiyle proksimal ila distal bir şekilde AVM'ye girerken pıhtılaştırın.
4. Bipolar forseps (diseksiyon ve elektrokoter için) ve değişken etkili bir emme ucu kullanarak beyin parankimi içinde AVM nidusun hemen etrafında çevresel olarak diseksiyon yapın. Derin diseksiyonlar için görselleştirmeyi kolaylaştırmak için bir beyin ekartörü kullanılabilir.
5. AVM diseksiyonu tamamlandıktan sonra, bipolar elektrokoter kullanarak pıhtılaştırın ve / veya boşalan damarları klipsleyin. AVM'yi rezeksiyon boşluğundan çıkarın. Gelecekteki kanama riskini ortadan kaldırmak için lezyonun tamamının çıkarılması çok önemlidir.
6. Kanama sonrası cerrahi rezeksiyon girişiminde bulunulursa, beyin depresyonu açılana ve besleyici damarlar ve boşaltıcı damarlar belirlenene kadar AVM nidustan uzaktaki hematomun çıkarılmasını gerçekleştirin. Bu işaretler belirlendikten sonra AVM nidal rezeksiyona devam edin.

8. AVM çıkarıldıktan sonra, arteriyel kılıfı kullanarak intraoperatif bir anjiyografi yapın. Tam nidal rezeksiyonu sağlamak için intraoperatif tek veya iki düzlem anjiyografi veya C-kollu floroskopi kullanın.

9. Bipolar elektrokoter kullanarak ve rezeksiyon boşluğunu emilebilir hemostatik ajanlarla nazikçe kaplayarak titiz hemostaz elde edin. 4-0 sütürler ve gerekirse peri-kraniyal veya sentetik dural greft kullanarak durayı kapatın veya yeniden yaklaştırın. Bir kaplama sistemi kullanarak kemik flebini değiştirin ve sabitleyin ve derin katmanlar için kesintili emilebilir dikişler ve cilt için zımba veya koşu dikişleri kullanarak galea ve cildi kapatın. Kasık kılıfını çıkarın ve kasıkları sabitleyin.

10. Mümkünse ekstübe edin ve yakın nörolojik izleme ve iyileşme için hastayı yoğun bakım ünitesine transfer edin.

Malzemeler

Bu makalede kullanılan malzemelerin listesi

Ad	Şirket	Katalog numarası	Yorumlar
Midas Rex Yüksek Güçlü Matkap Sistemi	Medtronic, Minneapolis, MN	PM700	Kraniyotomi için kullanılır
Kibrit Çöpü Matkap Ucu	Medtronic, Minneapolis, MN	10MH30-MN	Kraniyotomi için çapak deliği oluşturmak için kullanılır
Konik Matkap Ucu	Medtronic, Minneapolis, MN	F1/8TA15	Kraniyotomi
# 11 ve 15 Bıçaklı Cerrahi Neşterleri	BD Bard-Parker, Franklin Lakes, NJ	372615	Anjiyografi için kasık insizyonu ve eksternal ventriküler drenaj yerleştirme veya AVM rezeksiyonu için dural açıklık için kullanılır
Metzenbaum Diseksiyon Makası	Çalma Co, Wood Dale, IL	52134-01P	Dural açma
için kullanılır Kemik Asansörü	Stoelting Co, Wood Dale, IL	52169	Dura'yı iç kafatasından ayırmak için kullanılır
Gerald Foreps	Stoelting Co, Wood Dale, IL	52106-52	Dural açma ve manipülasyon için kullanılır
Mikrocerrahi Aletler	Doğru Cerrahi ve Bilimsel Aletler Şirketi, Westbury, NY	ASSI. BML1	AVM mikrocerrahi rezeksiyon Bipolar
Forseps	Doğru Cerrahi ve Bilimsel Aletler Corporation, Westbury, NY	ASSI için kullanılır. BPNS20423FP	AVM mikrocerrahi rezeksiyonu için kullanılır
Elektrocerrahi Jeneratörü	Bovie Medical Products, Clearwater, FL	IDS-200	Elektrocerrahi kesme/pıhtılaşma için kullanılır
Küçük Anevrizma Klipsleri	Codman Neuro, Raynham, MA	20-1801	Pıhtılaşmaya uygun olmayan arteriyel AVM besleyicilerinin tıkanması için kullanılır
Beyin Ekartörleri	Medicon, Tuttlingen, Almanya	22.00.06	Derin AVM diseksiyonu/rezeksiyonu için beyin retraksiyonu için
Değişken Etkili Emme ucu	Millennium Surgical, Narberth, PA	6-8607	AVM diseksiyon/rezeksiyon ile emme için
Fibriller Emilebilir Hemostatik Ajan	Ethicon, Somerville, NJ	63713-0019-61	Cerrahi boşluk içindeki hemostatis için
4-0 Sütür	Ethicon, Somerville, NJ	C554D	Dural kapatma için
2-0 Emilebilir Sütür	Ethicon, Somerville, NJ	J286G	Derin doku kapanması için
3-0 Naylon Sütür	Ethicon, Somerville, NJ	ET-663G	Cilt kapatma için
Cerrahi Zımbalar	Medline, Mundelein, IL	STAPLER35RB	Cildin kapatılması için
Kemik Kaplama Sistemi Biomet	, Varşova, IN	15-7378-12	Kemik flebi emniyeti için
Ameliyat Mikroskobu	Leica Microsystems, Buffalo Grove, IL	M720 OH5	AVM mikrocerrahi rezeksiyonu için kullanılır
BrainLab Nöronavigasyon Görüntüleme Sistemi	Brainlab, Inc, Chicago, IL	AVM mikrocerrahi rezeksiyonu için kullanılan	Brainlab Eğrisi

tamamlamak için kullanılır