Anestezi uygulanmış bir domuzda ultrason eşliğinde vasküler erişim prosedürü

Özet

Video, ultrason rehberliği kullanılarak anestezi uygulanmış bir domuzda vasküler erişim elde etmek için bir prosedürü göstermektedir. Bölgeyi dezenfekte ettikten ve lokal anestezi uyguladıktan sonra, kan damarlarını görselleştirmek için bir ultrason probu kullanılır. Ultrason rehberliğinde, arteriyel lümene bir iğne sokulur, bir kılavuz tel bir iz oluşturur ve bir kılıf yerleştirilir ve antikoagülan ile yıkanır. Son olarak, bir basınç hattı bağlanır ve stabil vasküler erişim sağlamak için kılıf dikişlerle sabitlenir.

Protokol

Hayvan modellerini içeren tüm prosedürler, yerel kurumsal hayvan bakım komitesi ve JoVE veteriner inceleme kurulu tarafından gözden geçirilmiştir.

1. Hayvan anestezisi ve hazırlanması

1. Kurum içi standart ameliyat prosedürlerine göre hayvanı uyuşturun. Olağan bir protokol örneği, intramüsküler ketamin (15 mg / kg), midazolam (0.5 mg / kg) ve azaperon (4 mg / kg) enjeksiyonu yoluyla ön ilaç tedavisini ve ardından endotrakeal entübasyona izin vermek için bir propofol bolusu (4 mg / kg) ve fentanil (10 μg / kg) ile anestezi indüksiyonunu içerir. Propofol (10-20 mg / kg / saat) ile anesteziyi sürdürün.
2. Elektrokardiyogramı (EKG) ölçmek için kulağa veya dile bir nabız oksimetresi (periferik oksijen satürasyonu) ve hayvanın ekstremitelerine yüzey elektrotları yerleştirerek hayvanı izleyin.
3. Genel anestezi altında hayvanlarda vasküler erişim gerçekleştirin. Hayvanı, arka pençeleri aşağı doğru gerilmiş ve sabitlenmiş şekilde sırtüstü pozisyona getirin. Servikal vasküler erişim için, ön pençeleri uzatın ve kaudal yönde sabitleyin.
4. Hayvan kurtarılacaksa, tüm erişim alanlarını iyice temizleyin,% 2 klorheksidin alkollü solüsyonla dezenfekte edin ve erişim alanını steril bezler veya fenestre örtülerle örtün.

2. Arteriyel kanülasyon

1. Seçilen damar/prosedür için uygun tanıtıcı kılıfı seçin.
   1. Sadece invaziv kan basıncını izliyorsanız, periferik artere (yüzeysel femoral arterin bir dalı veya brakiyal arter) yerleştirilen standart bir arteriyel kateter (20-18 G) kullanın.
   2. Brakiyal arter kullanılıyorsa, pençe uzama derecesindeki değişiklikler arteriyel kıvrımlılığı etkileyebileceğinden ve basınç sinyali iletimini tehlikeye atabileceğinden, pençenin doğru konumlandırıldığından emin olun.
      NOT: Kateterizasyon prosedürleri uygulanıyorsa, protokolün ortasında introdüser kılıfının değiştirilmesini önlemek için ihtiyaç duyulan farklı kateterlerin neler olduğunu önceden planlayın. Mümkün olduğunda, diğer arterlerin kanülasyonunu önlemek için birden fazla kateterin / kılavuz telin sokulmasına izin veren hemostaz sistemleri kullanın (çift portlu hemostaz valfli luer kilit göbeği giriş kılıfları gibi).
2. Seldinger iğnesi, dilatör ve indüser kılıfı dahil olmak üzere tüm bileşenleri heparinize salin (50 IU/mL) ile yıkayarak introdüser kılıf kitini hazırlayın.
3. Bölgeye deri altı% 2 lidokain ile sızın (daha uzun protokoller için, lidokainin kısa etki süresini hesaba katmak için prosedürün sonunda lidokain ile sızmayı düşünün).
4. Doğrusal ultrason probunu steril bir prob kapağı ile kapatın. Yeterli miktarda jel eklediğinizden ve hava kabarcıklarını manuel olarak çıkardığınızdan emin olun. Bu adım, yalnızca hayvanın daha sonra kurtarılması durumunda gereklidir.
5. Vasküler ayarları kullanarak kanüle edilecek arteri (bu örnekte ortak femoral arter) tanımlayın ve ultrason işaretleyicisinin konumunu ve doğru derinliği onaylayın.
   NOT: Femoral arter ponksiyonu, kullanıcıya bağlı olarak kısa veya uzun eksende (veya her ikisinin bir kombinasyonu (Şekil 1), kullanıcıya bağlı olarak gerçekleştirilebilir. Laboratuvarımızda kısa eksen yaklaşımı daha sık kullanılmaktadır. İğne görselleştirme teknolojisi, iğne yolunun izlenmesine yardımcı olabilir.
6. Dilatörü çıkarırken kan kaybını önlemek için, tanıtıcı yan bağlantı noktasındaki 3 yollu musluğun hayvana doğru kapalı konumda olduğundan emin olun.
7. Ultrason probunu tutarken, istenen damarı ekranın ortasına ortalayın.
8. Ultrason probunun orta noktasını referans olarak kullanarak, cildi delin ve iğneyi, iğne ucu eğimi yukarı bakacak şekilde 45 ° C'lik bir açıyla ilerletin.
   NOT: Damarın derinliği olarak cildi 45ºC'de ve probdan aynı mesafede delmek, seçilen ultrason görüntüsünde iğne ucunun damar ile temas etmesini sağlayacaktır. Ultrason görüntüsüne bakmak, amaçlanan damara göre iğne pozisyonunu belirlemeye ve düzeltmeye yardımcı olabilir. Domuz ırkına bağlı olarak deriye nüfuz etmenin zor olabileceğini göz önünde bulundurun.
9. İğnenin ultrason ekranında kolayca tanımlanabildiğinden emin olun. Arteriyel lümene ulaşılana kadar iğne ucu konumunu takip etmek için arter uzunluğu boyunca probu hareket ettirin.
10. Atardamarın ön duvarı, iğne hemen yanına geldiğinde girintili çıkıntı yapacaktır (Şekil 2). Arteriyel lümene güvenli ve sağlam bir hareketle girin, arteri transfiksasyondan kaçının. Arter delindikten sonra, iğnenin göbeğinden çıkan nabız atan arteriyel kan görülmelidir.
11. İğneyi yerinde tutun ve bir kılavuz teli artere ilerletin. Daha küçük damarlar için yumuşak uçlu bir kılavuz tel kullanılırken, femoral arter gibi daha büyük damarlar için J uçlu bir kılavuz tel yeterli olacaktır. Ya ultrason probunu dikkatlice yerleştirin ve kılavuz teli ilerletin ya da arter lümeni boyunca ilerlediğinden emin olurken bir asistanın kılavuz teli ilerletmesini sağlayın.
12. Kılavuz teli ilerletirken herhangi bir direnç hissedilmediğinden emin olun. Tel iğne ucundan çıktıktan sonra direnç hissedilirse, iğne ucunun arka duvara yakın olması ve kılavuz telin ona doğru itilmesi muhtemeldir. Daha fazla ilerlemeden veya arterden çıkarmadan giriş açısını düşürerek iğneyi yeniden ayarlamaya çalışın.
13. Direnç hala hissediliyorsa, işlemi durdurun ve kılavuz teli ve iğneyi blok halinde çıkarın, hemostazı sağlayın ve işlemi yeniden başlatın. Kılavuz tel iğneden çekilirse, ucu kırılabilir ve arteri embolize edebilir.
    NOT: Kılavuz teli görselleştirmek için floroskopi kullanmak, potansiyel direnç kaynaklarının belirlenmesine yardımcı olabilir. Örneğin, kılavuz tel iğneden dik bir açıyla çıkıyorsa veya kılavuz tel inen aortu yukarı doğru hareket ettirmek yerine femoral arterin bir dalına itilmişse. Başarısız bir arteriyel iğne girişi nedeniyle hematom oluşumunu önlemek için bir mikro erişim kiti kullanın. Bu, daha az deneyimli araştırmacılar için tavsiye edilir. Bu kitler, amaçlanan giriş kılıfına adım adım değiştirilebilen küçük lümenli iğneler ve düşük profilli kılavuz teller kullanır.
14. Kılavuz tel arterin içinde onaylandıktan sonra, arteriyel iğneyi çıkarın ve kanamayı önlemek için giriş noktasına baskı uygulayın.
15. Bir neşter bıçağı kullanarak cilde küçük bir çentik atın ve zarar vermemek için kesici kenarın kılavuz telden uzağa baktığından emin olun.
    NOT: Giriş kılıfı ≥7 Fr ise, daha küçük bir dilatör (5 Fr) ve ardından tek başına giriş kılıfı dilatörü ile ön dilatör. ≥10 Fr kılıflar kullanılıyorsa, yalnızca 5 Fr, 8 Fr ve tanıtıcı kılıf dilatörü ile ön dilate edin. Bu, uygun olmayan doku diseksiyonu ile ilgili komplikasyonları en aza indirecektir.
16. Önceden yıkanmış giriş kılıfını ve dilatör tertibatını kılavuz tel üzerinde ilerletin. Tanıtıcı kılıfın yan kolunun 3 yollu musluğunun hayvana doğru kapalı konumda olduğundan emin olduktan sonra kılavuz teli ve dilatörü çıkarın.
17. Heparinize tuzlu su içeren 10-20 cc'lik bir şırıngayı 3 yollu vanaya bağlayın, hayvana doğru açın ve aspire edin. Arteriyel kan kolayca akmalıdır. Kanı yıkamak için heparin salin enjekte edin ve devrede hava kabarcığı olmadığından emin olun.
18. İnvaziv kan basıncını izlemek için 3 yollu vanaya bir basınç hattı bağlayın. Hayvana açmadan önce basınç hattını yıkayın. Sıvı dolu dönüştürücülerin sıfırlandığından ve hayvanın sağ atriyumu seviyesinde olduğundan emin olun.
19. Giriş kılıfını 2-0 ipek sütür kullanarak alttaki cilde dikerek sabitleyin. Alternatif olarak, hayvanın önemli ölçüde hareket etmeyeceğini varsayarak, yerine sabitlemek için yapıştırıcı kullanın. Giriş kılıfı kateterizasyon için kullanılıyorsa, indükleyici yanlışlıkla hareket ettirilirse önemli kanama veya hematom meydana gelebileceğinden, yerinden çıkmamasını sağlamak için dikiş.
    NOT: Başka bir yerde bir arteriyel izleme hattı zaten mevcut olsa bile, femoral arter giriş kılıfına bir basınç hattı bağlamak, sabit bir salin akışı (3 mL / s) tuttuğu için kan pıhtısı oluşumunu önlemeye yardımcı olacaktır.

3. Venöz kanülasyon

1. 2.1-2.4 adımlarını izleyin.
2. İlgilenilen damarı tanımlayın (bu örnekte, dış juguler damar). juguler ven Boynun yan kısmındaki en yüzeysel büyük damar olacaktır ve ultrason probu ile basınç uygulanırsa çökmesi gerekir. Alternatif olarak, femoral ven kanüle edilebilir. Kurtarma prosedürleri için, daha geniş ve daha kolay bir erişim alanı sunduğu için juguler yaklaşımı tercih ediyoruz, Femoral ven, femoral artere yakın bir yerde çalıştığı için.
3. Domuzun boynunun ve üst göğüs bölgesinin şekli nedeniyle, boynun her iki yanındaki bir oluk, kısa eksen görünümünde juguler venin görselleştirilmesini tehlikeye atmıştır (Şekil 3), bu nedenle juguler ven erişimi için uzunlamasına görünüm tercih edilir.
4. Aspirasyon için iğne göbeğine 3-5 mL'lik bir şırınga bağlayın.
5. Ultrason lateral çentiğini referans olarak kullanarak, cildi delin ve iğneyi, iğne ucu eğimi yukarı bakacak şekilde 45°'lik bir açıyla ilerletin. Bazen daha sığ bir açıya sahip olmak, damarı kesmeden girmeyi kolaylaştıracaktır.
6. İğnenin şah damarı düzleminde olduğundan emin olmak için iğneyi gerektiği gibi hafifçe ayarlayın. Şah damarının duvarlarının açıkça görülebildiğinden emin olun. Juguler ven çapının, probu hafifçe yan yana hareket ettirirken elde edilebilecek maksimum değer olduğundan emin olun. Bu, iğnenin ideal pozisyonda (damarın ortası) olduğu ve delinme bölgesinin mümkün olduğunca önde olacağı anlamına gelir.
7. Ucunu tüm zaman boyunca görselleştirirken iğneyi ilerletin. İğne şah damarına ulaştığında, duvarın çentiklenmesine bakın. İğneyi, ucu venöz lümenin içinde görülene kadar daha da ilerletin.
8. İğneden kan aspire edin. Venöz kan kolayca akmalıdır. Değilse, iğne pozisyonunu hafifçe yeniden ayarlayın, çünkü damara çok az veya çok ilerlemiş olabilir.
9. İğneyi yerinde tutarken şırıngayı iğne göbeğinden çıkarın ve 2.11 - 2.18 arasındaki adımları izleyin.
   NOT: EKG'ye özellikle dikkat edin. Kılavuz teli juguler ven boyunca ilerletirken, sağ atriyuma kolayca ulaşabilir ve aritmilere neden olabilir, bu da kılavuz tel çıkarıldığında kendiliğinden düzelebilir veya kolayca çözülemeyen ventriküler taşikardiye yol açabilir. Bu nedenle, istenmeyen sonuçlardan kaçınmak için kılavuz tel yerleştirme derinliğini kontrol etmek çok önemlidir.
10. Gerekirse merkezi venöz basınç ölçümü için bir basınç hattı bağlayın. Venöz introdüser kılıfı akış yönünde olduğundan, kan pıhtısı oluşumunu önlemek için elle yıkamak yeterlidir ve sürekli yıkama ihtiyacını ortadan kaldırır (arteriyel erişimlerde olduğu gibi).
11. Venöz/sağ kalp kateterizasyonu yapılmayacaksa, introdüser kılıf yerine santral venöz kateter kullanın. İşlem her iki kateter için de aynıdır.
12. Kılıfın yanlışlıkla çıkarılmasını önlemek için giriş kılıfını alttaki cilde bir dikişle sabitleyin.
13. Kurtarma amacıyla, prosedür bittiğinde, kılıfları çıkarın ve manuel sıkıştırma ile hemostaz oluşturun. Bunu, 6 Fr'ye kadar kılıf kullanırken femur ponksiyon bölgesini 10-15 dakika sıkıştırarak başarın. Alternatif olarak, etkili ancak pahalı olan vasküler kapatma cihazlarını kullanın.

Sonuçlar

Malzemeler

Bu makalede kullanılan malzemelerin listesi

Ad	Şirket	Katalog numarası	Yorumlar
ACUSON NX2 Ultrasound System	Siemens	(240)11284381	Vasküler Erişim ve Ekokardiyografi<
Echogenic Introducer Needle	Teleflex	AN-04318	Vascular Access
Fenestrated Steril Örtü	Bastos Viegas	4882-256	Aseptic Technique
L10-5V Doğrusal Dönüştürücü	Siemens	11284481	Vascular Access
Dokumasız yapıştırıcı	Bastos Viegas	442-002	Fluids / Drug administration
Radifocus Introducer II Standard Kit B - Introducer Sheath	Terumo	RS+B60K10MQ	Vascular Access
Skinprep (Klorheksidin %2/%70 İzopropil alkol)	Vygon	SKPC015ES	Dezenfeksiyon

tr style='height:20px;'>