Akut İskemik İnmenin Stent Retriever Destekli Vakum Kilitli Ekstraksiyon Tekniği Kullanılarak Endovasküler Tedavisi

Özet

Kaynak: Schregel, K., et al. Akut iskemik inme için endovasküler tedavinin optimize edilmiş yönetimi. J. Vis. Uzm. (2018).

Bu video, stent retriever destekli vakum kilitli ekstraksiyon tekniği kullanılarak akut iskemik inmenin endovasküler tedavisini göstermektedir. Pıhtıya ulaşmak için femoral arterden kılavuz bir kılıf sokulur. Stent alıcılı bir kateter pıhtıyı sabitler ve çıkarır. Başarılı reperfüzyonu doğrulamak için vasküler görüntüleme yapılır.

Protokol

İnsan katılımcıları içeren tüm prosedürler, insan refahı için kurumsal, ulusal ve uluslararası yönergelere uygun olarak gerçekleştirilmiş ve yerel kurumsal inceleme kurulu tarafından gözden geçirilmiştir.

1. Acil Serviste Hasta Yönetimi (ER) - Hedef Süre: 10 dk

NOT: Aşağıdaki adımlar inme nöroloğu tarafından gerçekleştirilmelidir.

1. Nöroradyoloğu, akut inmeyi düşündüren belirtileri olan bir hastanın, hasta gelmeden önce beklendiğini bildirin. Biliniyorsa, yaşı ve semptom başlangıcını belirtin.
   1. Ayrıca, anestezi uzmanına yaklaşan potansiyel endovasküler tedavi veya EVT (ilk çağrı) hakkında bilgi verin.
   2. Nöroradyoloğun, girişimsel nöroradyoloğu yaklaşan şüpheli bir akut inme hastası hakkında bilgilendirmesini sağlayın.
2. Ulusal Sağlık Enstitüleri İnme Ölçeği veya NIHSS'ye göre fonksiyonel bozukluğun ölçülmesi de dahil olmak üzere, varışta hastanın hızlı bir klinik değerlendirmesini yapın. Bu nedenle, bilinç, görme, motor ve duyusal işlev, dil ve konuşmanın yanı sıra yok olma ve dikkatsizlik seviyesini test edin.
3. Bu arada, acil servis hemşiresinin iki büyük periferik venöz kateter yerleştirmesini ve acil laboratuvar analizi için bir kan örneği almasını sağlayın.
4. Acil servis hemşiresinin hastaya bir Elektrokardiyogram (EKG), kan basıncı ve kan oksijen doygunluğu mobil izleme sistemleri takmasını sağlayın.
5. İnme şüphesi varsa, NIHSS skoruna ve semptom başlangıcından başvuruya kadar geçen süreye bağlı olarak hastaya anjiyografi odasına (senaryo A) veya anjiyografi odasının yanındaki Bilgisayarlı Tomografi veya BT görüntüleme alanına (senaryo B) kadar eşlik edin.
   Acil
   1. durum ekipmanı ve intravenöz tromboliz için eksiksiz bir set içeren bir sırt çantası alın. Bu sete 90 mg rekombinant doku plazminojen aktivatörü (rtPA), şırıngalar, i.v. hatları ve bir şırınga pompası ekleyin.
6. Hastanın klinik durumu inme ile uyumlu değilse, hastayı ilgili nörolojik kılavuzlara göre tedavi edin.

2. Senaryo A'da Tanısal Görüntüleme = NIHSS 7 veya Üzeri ve Semptom Başlangıcından Bu Yana 6 saatten Az Geçti - Hedef Görüntüleme Süresi: 15 dk

NOT: Aşağıdaki adımlar nöroradyolog tarafından gerçekleştirilmelidir.

1. Nöroloğun hastaya doğrudan anjiyografi odasına kadar eşlik etmesini sağlayın.
2. Hastayı nörolog ve nöroradyolojik teknisyen ile birlikte anjiyografik masaya yerleştirin.
   1. Hastanın başını, orbitomeatal çizgi döndürme bölmesine paralel olacak şekilde başlık tutucunun içine yerleştirin. Hareketi önlemek için gözleri kapatın ve başınızı iki kayışla sabitleyin.
3. Standart 20s geliştirilmemiş rotasyonel düz panel dedektör BT (FDCT) ve standart bifazik FDCT anjiyografi (FDCTA) gerçekleştirin.
   1. Aşağıdaki parametreleri kullanarak anjiyografi sisteminde FDCT gerçekleştirin: 20s döndürme; ~500 projeksiyonla 200° toplam açı; 109 kV; 1.8 μGy/çerçeve; etkili doz ~2.5 mSv.
   2. Anjiyografi sisteminde FDCT anjiyografi (FDCTA) için, 5 mL/s'lik bir enjeksiyon hızında 60 mL kontrast maddenin intravenöz enjeksiyonunu ve ardından 5 mL/s'lik aynı enjeksiyon hızında 60 mL salin kovalayıcı uygulayın.
   3. Bolus konsantrasyonunu optimize etmek için sağ kolun antekubital venini kullanın. Enjeksiyon için bir güç enjektörü kullanın.
   4. FDCTA'nın aşağıdaki özelliklerini kullanın: 2 x 10 s dönüş; 200° toplam açı (çerçeve başına 0,8°); 70 kV; 1.2 μGy/çerçeve; etkili doz ~ 2.5 mSv.
      NOT: İlk rotasyon, tepe arteriyel fazı yakalamak için bolus izleyen bir dijital çıkarma anjiyografisinden sonra zamanlanırken, ikinci faz 5 s sonra otomatik olarak elde edilir, venöz faz ile ilişkili. Ham veriler otomatik olarak aktarılır ve piyasada bulunan bir iş istasyonunda otomatik olarak yeniden oluşturulur.
4. FDCT kullanarak intrakraniyal kanamayı ekarte etmek ve FDCTA'nın erken fazını kullanarak büyük damar tıkanıklığını (LVO) tespit etmek için elde edilen görüntüleri girişimsel nöroradyolog ile birlikte gözden geçirin. Teminat durumunu değerlendirmek için FDCTA'nın geç venöz fazını kullanın.
5. İntrakraniyal kanamanın dışlanmasından ve hastanın uygunluğunun doğrulanmasından sonra, nöroloğun intravenöz rtPA uygulamasına başlamasını sağlayın (doz: 60 dakika boyunca 0.9 mg / kg infüze edildi ve başlangıç bolusu olarak toplam dozun% 10'u).
   NOT: Kabulden rtPA tedavisinin başlamasına kadar toplam hedef süre: 20 dk.
6. Anestezi uzmanını arayın (ikinci arama) ve yaklaşan bir EVT'yi onaylayın.
7. Anjiyografi odasında bulunan mobil izleme cihazlarının sabit cihazlarla değiştirilmesini sağlayın ve EVT hazırlıklarına hemen başlayın (bkz. adım 4, "EVT'nin Hazırlanması").
8. FDCT ve FDCTA akut iskemik inme ile tutarlı değilse, semptomlar devam eder ve hasta Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRI) taraması için uygunsa, nöroloğun hastaya MRI süitine kadar eşlik etmesini sağlayın. Hastanın nörolojik durumunu daha fazla araştırmak için bir MRI yapın.

3. Senaryo B'de Tanısal Görüntüleme = NIHSS 7'nin altında ve / veya Semptom Başlangıcından bu yana 6 saatten fazla geçti - Hedef Süre: 25 dk

NOT: Aşağıdaki adımlar nöroradyolog tarafından gerçekleştirilmelidir.

1. Nöroloğun hastaya BT süitine kadar eşlik etmesini sağlayın.
2. Hastanın görüntüleme alanına varışından hemen sonra nöroradyolojik teknisyenin geliştirilmemiş bir BT taraması yapmasını sağlayın.
   NOT: Yalnızca BT mümkün değilse veya diğer faktörler MRG taramasını destekliyorsa, BT yerine MRG yapmaya karar verilebilir.
3. İntrakraniyal kanamayı ve büyük bir sınırlı enfarktüsü ekarte etmek için BT görüntülerini hızlı bir şekilde okuyun.
4. Her ikisini de dışladıktan sonra hastanın uygunluğunu onaylayın. Semptom başlangıcından bu yana 4.5 saatten daha az bir süre geçmişse, nöroloğun intravenöz rtPA uygulamasına başlamasını sağlayın (doz: 60 dakika boyunca 0.9 mg / kg infüze edildi ve toplam dozun% 10'u başlangıç bolusu olarak).
   1. Hasta BT masasında yatarken ilk bolusu yerinde verin.
      NOT: Hastaneye kabulden rtPA tedavisinin başlamasına kadar toplam hedef süre: 20 dk.
5. Nöroradyoloji teknisyeninin BT anjiyografi (CTA) ve perfüzyon (CTP) taramaları yapmasını sağlayın.
6. CTA ve CTP'nin tamamlanmasından sonra, hastanın EVT için uygun olup olmadığını değerlendirin.
   NOT: Uygunluk kriterleri şunlardır: opaklaşma eksikliği ile tespit edilen BTA'da LVO varlığı ve geliştirilmemiş BT'de Alberta İnme Programı Erken BT skoru (ASPECTS) 12 kullanılarak belirlenen büyük sınırlı enfarktüs yokluğu.
   1. Hala kurtarılabilir doku miktarını belirlemek için CTP'yi kullanın. Bu belirleme için, serebral kan hacmi (CBV) haritalarında ASPECTS değerini değerlendirin; hastalar, 4'ün üzerinde bir CBV-ASPECTS ile EVT için uygundur.
7. Hasta EVT için uygunsa, anestezi uzmanını arayın ve yaklaşan EVT'yi onaylayın.
   1. Nöroloğun hastayı hemen bitişik anjiyografi odasına transfer etmesini sağlayın, burada hasta anjiyografik masaya yerleştirilir ve mobil izleme cihazları, anjiyografi odasında bulunan sabit cihazlarla değiştirilir.

4. EVT'nin Hazırlanması - Hedef süre: 10 dk

NOT: Aşağıdaki adımlar nöroradyolog tarafından gerçekleştirilmelidir.

1. Hastayı nöroradyolojik teknisyen ile birlikte EVT'ye hazırlayın.
   1. Nöroradyolojik teknisyenin EVT için gerekli malzemeyi, yani kateterleri, yıkama infüzyonlarını, şırıngaları vb. ayarlamasını sağlayın.
   2. Hastanın kasıklarını cilt antiseptiği (örneğin, Kodan tentür forte) ile tıraş edin ve dezenfekte edin ve EVT için aseptik koşulları sağlamak için steril örtüler yerleştirin.
2. Anestezi uzmanının bilinçli sedasyona başlamasını sağlayın: intravenöz olarak propofol (1 mg / kg) ile kombinasyon halinde ketamin (1 mg / kg) ile indükleyin ve yeterli spontan solunum ve hasta işbirliğini sağlamak için sürekli propofol infüzyonunu (1-2 mg / kg / saat) sürdürün.
   NOT: EVT sırasında bilinçli sedasyon tercih edilen yöntemdir.
   1. Hastanın sürekli ajitasyonu veya hareketi nedeniyle bilinçli sedasyon uygun görünmüyorsa, anestezi uzmanının hastayı entübe etmesini sağlayın, böylece EVT genel anestezi altında gerçekleştirilir.
      1. İntravenöz olarak bir sufentanil bolus (0.2 - 0.4 μg / kg) ve bir propofol bolus (1.5 -2 mg / kg) ile indükleyin. Bir roküronyum bolusu (0.6 mg / kg) kullanarak kas gevşetme ile entübasyon koşullarını iyileştirin. Gerekirse sevofluran (0.5-1.5 MAC) ve ek tekrarlayan sufentanil bolileri (0.2-0.5 μg / kg) ile genel anesteziyi sürdürün. Entübasyonu kolaylaştırmak için anjiyografik masayı ventilasyon makinesine doğru sallayın.

5. EVT'nin Performansı

NOT: Aşağıdaki adımlar girişimsel nöroradyolog tarafından gerçekleştirilmelidir.

1. 18-G delme iğnesi kullanarak kasıktaki sağ femoral arteri delin ve periferik bir 8F kılavuz kılıfı yerleştirin. Ardından EVT'yi başlatın; Hasta kabulünden kasık ponksiyonuna kadar toplam hedef süre Senaryo A'da 30 dakika ve senaryo B'de 45 dakikadır.
2. EVT gerçekleştirin.
   1. Birincil tedavi yaklaşımı olarak Stent retriever Destekli Vakum Kilitli Ekstraksiyon (SAVE) tekniğini seçin. Gerekirse, prosedürü durumun bireysel gereksinimlerine göre uyarlayın. Tandem oklüzyon durumlarında, intrakraniyal lezyonun eş zamanlı trombektomisi ve servikal stenozun tedavisi için ReWiSed CARe tekniğini kullanın.
3. Anestezi uzmanının tüm prosedür boyunca hastanın yaşamsal belirtilerini yakından izlemesini sağlayın. Özellikle, hipotansiyonu önlemek için anestezi uzmanının derhal harekete geçmesini sağlayın.
4. Bir kontrol anjiyografisi, Serebral Enfarktüste modifiye Tromboliz (mTICI) skoru 2b – 3 olarak tanımlanan başarılı reperfüzyonu doğruladıktan sonra, düz panel dedektörlü anjiyografik BT gerçekleştirin. Tedavinin komplikasyonlarını, örneğin intrakraniyal kanamayı ekarte etmek için görüntüleri okuyun.
5. Tüm malzemeleri çıkarın ve kasıktaki yarayı pansuman edin. Femoral arterdeki delinmeyi kapatmak ve kapatmak için bir vasküler kapatma cihazı kullanın.

Malzemeler

Bu makalede kullanılan malzemelerin listesi

Ad	Şirket	Katalog numarası	Yorumlar
Actilyse (rekombinant doku plazminojen aktivatörü)	Boehringer Ingelheim, Ingelheim Rhein, Almanya	n/a	diğer ilaç firmalarının jenerik ürünleri kullanılabilir
Imeron 400 (kontrast madde)	Bracco Imaging GmbH, Konstanz, Almanya	n/a	diğer firmaların jenerik ürünleri kullanılabilir
Siemens ArtisQ anjiyografi sistemi	Siemens Healthcare, Forchheim, Almanya	n/a	başka bir üreticinin anjiyografi sistemi kullanılabilir; protokolde açıklanan FDCT ve FDCTA spesifikasyonları ArtisQ
Siemens syngo X iş yeri	Siemens Healthcare, Forchheim, Almanya	için geçerlidir n/a	başka bir üreticiden bir iş istasyonu kullanılabilir
Ketamin (örneğin Ketanest)	Pfizer Pharma PFE GmbH, Berlin, Almanya	n/a	Diğer ilaç firmalarının jenerik ürünleri kullanılabilir
Propofol (örneğin Propofol-Lipuro)	B. Braun Melsungen AG, Melsungen, Almanya	n/a	Diğer ilaç şirketlerinin jenerik ürünleri kullanılabilir
Sufentanil (ör. Sufenta)	Janssen-Cilag GmbH, Neuss, Almanya	n/a	diğer ilaç firmalarının jenerik ürünleri kullanılabilir
Rocuroniumbromid	B. Braun Melsungen AG, Melsungen, Almanya	n/a	diğer ilaç firmalarının jenerik ürünleri kullanılabilir
Sevofluran (örn. Sevofluran)	Baxter Deutschland GmbH Drug Delivery, Unterschleissheim, Almanya	n/a	diğer ilaç firmalarının jenerik ürünleri kullanılabilir
Vasküler kapatma cihazı (örn. Angio-Seal)	Terumo Interventional Systems, Eschborn, Almanya	n/a	diğer firmaların jenerik ürünleri kullanılabilir
Periferik 8F kılavuz kılıf	Terumo Interventional Systems, Eschborn, Almanya	n/a	diğer firmaların jenerik ürünleri kullanılabilir
Cilt antiseptiği (örn. kodan tentür forte, renkli)	Schuelke & Mayr GmbH, Norderstedt, Almanya	n/a	diğer firmalardan jenerik ürünler kullanılabilir
18 G intradyn delme iğnesi	B. Braun Melsungen AG, Melsungen, Almanya	n/a	diğer firmalardan jenerik ürünler kullanılabilir