Dorsomedial Prefrontal kortekse MRG kılavuzluğunda tekrarlayan transkraniyal manyetik stimülasyon

Özet

Kaynak: Dunlop, K., et al. Tedaviye Dirençli Majör Depresif Bozukluğun Tedavisi Olarak MRG kılavuzluğunda dmPFC-rTMS. J. Vis. Uzm. (2015)

Bu video, depresyonu tedavi etmek için dorsomedial prefrontal korteksi (dmPFC) hedefleyen MRG kılavuzluğunda tekrarlayan transkraniyal manyetik stimülasyon (rTMS) prosedürünü göstermektedir.

Protokol

İnsan katılımcıları içeren tüm prosedürler, insan refahı için kurumsal, ulusal ve uluslararası yönergelere uygun olarak gerçekleştirilmiş ve yerel kurumsal inceleme kurulu tarafından gözden geçirilmiştir.

1. Tekrarlayan transkraniyal manyetik stimülasyon (rTMS) tedavisi ve adaptif titrasyon

1. 4-6 hafta boyunca toplam 20-30 günlük seans kullanarak nöronavigasyonlu dorsomedial prefrontal korteks (dmPFC) -rTMS kursu uygulayın. Tedaviler için, her tedavi seansında dmPFC stimülasyonu için 120° açılı, sıvı soğutmalı bobini ve aşağıda listelenen parametreleri kullanın (Malzeme Tablosuna bakın).
2. Hastayı tedavi koltuğuna oturtun ve kamerayı hastanın engelsiz bir şekilde görebilmesi için ayarlayın.
3. Yukarıda anlatıldığı gibi hastanın başının etrafına (medial hedef bölge üzerinde rTMS bobin yerleşimini engellememek için yanal olarak yerleştirilmiş) bir işaretleyici klips takılı bir kafa bandı yerleştirin. Bir kamera kullanarak, nöronavigasyon sistemi, işaretleyici klipsi algılayacak ve ön işleme ve nöronavigasyona izin verecektir.
4. Önceden işlenmiş anatomik taramaları nöronavigasyon programına yükleyin ve kamerayı açın.
5. Bir nöronavigasyon kalemi kullanarak, hastanın her bir kafa derisi hedef noktasını vurgulayın. Nöronavigasyon kalemi ile yapılan hareketler televizyon ekranına kırmızı çizgiler şeklinde yansıtılacaktır.
6. Nöronavigasyon sistemini kullanarak manyetik rezonans görüntüleme (MRI) rehberliğinde bobini dmPFC hedefinin üzerine yerleştirin. Doğrulama amacıyla, bu nokta nasion'dan inion'a olan mesafenin %25'ine yakın olmalıdır. Bobini, tutamak uyarılacak yarım küreden uzağa bakacak şekilde yanal olarak yönlendirin. Sol hemisferi uyarın, ardından sağ hemisferi uyarmak için bobini 180° yeniden yönlendirin ve tepe noktasını dmPFC kafa derisi bölgesi üzerinde aynı yerde tutun.
7. dmPFC için kafa derisi bölgesinin tedavi boyunca bobinin kendisi ile yakın temas halinde kaldığından emin olun. Tedavi sırasında hastanın ve operatörün kulak tıkacı veya başka bir işitme koruması taktığından emin olun.
8. 10 Hz stimülasyon için, seans başına yarım küre başına toplam 5 tren (10 darbe) için 60 saniye açık, 3,000 saniye kapalı bir görev döngüsü kullanın. Bobini yanal olarak yönlendirerek sol ve ardından sağ yarımkürenin bu protokolünü gerçekleştirin.
   Not: 10 Hz rTMS için açıklanan protokol uluslararası güvenlik yönergelerinin dışındadır.
9. Aralıklı teta patlaması stimülasyonu (TBS) için, seans başına yarım küre başına toplam 2 darbe için 8 saniye açık, 600 saniye kapalı bir görev döngüsü kullanın. Bu sol ve ardından sağ yarımkürenin bu protokolünü, daha önce açıklandığı gibi bobini yanal olarak yönlendirerek gerçekleştirin.
10. Hastanın ilk seanslar sırasında rTMS ile ilişkili ağrı ve kafa derisi rahatsızlığına alışmasını sağlamak için rTMS uyaran yoğunluğunu, maksimum stimülatör yoğunluğunun başlangıç değerinden yukarı doğru uyarlanabilir bir şekilde titre edin. Tolere edildiği gibi, her bir stimülasyon treninde stimülasyon yoğunluğunu %2-5 oranında artırın.
    1. Tolere edilebilirliği değerlendirmek için, hastanın ağrıyı sözel analog ölçekte (VAS) 0 ile 10 arasında derecelendirmesini sağlayın (0 = ağrı yok, 10 = duygusal sıkıntı olmadan tolere edilebilirlik sınırı) her stimülasyon dizisi verildikten sonra.
11. Hasta her yarım kürede dinlenme motor eşiğinin %120'si olan hedef yoğunluğa başlayana kadar, önceki seanstan orta derecede tolere edilebilirlik (VAS 5-6) ile ilişkili bir seviye kullanarak her seansta daha yüksek bir stimülasyon yoğunluğu ile başlayın. Bu titrasyon işlemi sırasında tedaviler boyunca 9'dan az bir sözel analog ölçeği koruyun. Titrasyon tipik olarak 2-5 gün içinde tamamlanır.
12. Tedavi sırasında hastayı diğer yan etkiler açısından izleyin.
    Not: Tedaviyi kesintiye uğratan en yaygın yan etki, hastaların ~% 1'inde tedavinin birinci veya ikinci seansı sırasında ortaya çıkan senkop ataktır. Hasta baş dönmesi, baygınlık veya yön bozukluğu hissettiğini anlatabilir ve geçici olarak (~ 10 saniye) bilincini kaybedebilir. Bununla birlikte, düzenli, tekrarlanan konvülsif hareketler veya birkaç saniyeden uzun süren atak sonrası karışıklık olmamalıdır. Senkop atak durumunda, mümkünse koltuk başlığını indirin ve hastayı iyileşene kadar hareketsiz kalmaya teşvik edin. Hasta iyileşirse ve birkaç dakika sonra devam etmeye istekliyse seans devam edebilir.
13. Tedavi sırasında hastayı jeneralize tonik-klonik nöbet açısından izleyin.
    >Not: Bu olaylar nadirdir ve bugüne kadar >200 bireysel hastada ~ 8.000 seans dmPFC-rTMS'de bir nöbet gözlemlemedik. 10-40 saniye süren, başlangıçta 3 Hz civarında süren düzenli, ritmik, şiddetli konvülsif hareketler ve giderek daha az hızlı hale gelmek, buna yanıtsızlık eşlik eder, senkoptan ziyade nöbeti düşündürür. Bununla birlikte, eğitimsiz bir gözlemci için ikisini ayırt etmek zor olabilir.
    1. Tüm tedaviler sırasında video izlemeyi kullanın, böylece epizod gerekirse bir sonraki değerlendirmede bir nörolog tarafından gözden geçirilebilir. Böyle bir olayın olması durumunda, yaralanmaya neden olma potansiyeli olan cisimlerin temizlenmesi, mümkünse hastayı yere yatırılması veya mümkün değilse tedavi koltuğunun yatay pozisyona indirilmesi, mümkünse hastanın sol tarafa yatırılması, hava yolunun temiz olması dahil olmak üzere standart nöbet ilk yardım adımlarını uygulamak, ve nöbet sona erene ve kişi tam uyanıklığını yeniden kazanana kadar birinin hastanın yanında kalmasını sağlamak.
    2. Nöbet ~ 60 saniye sonra kendi kendine sona ermezse acil servisleri arayın.

Malzemeler

Bu makalede kullanılan malzemelerin listesi

Ad	Şirket	Katalog numarası	Yorumlar
3T GE Signa HDx Tarayıcı	GE	n/a
Visor 2.0 Nöronavigasyon Sistemi	ANT Neuro	n/a
MagPro R30 Stimülatör	MagVenture	n/a
Cool-DB80 Bobin	MagVenture	yok