Yöntem makalesi

Atriyal fibrilasyon için Apendikse Kapatma ile kombinasyonu Kateter Ablasyon

35K görüntüleme

⸱

DOI:

10.3791/3818

⸱

26 Şubat 2013

 ,  ,  ,  , 
1Department of Cardiology, St. Antonius Hospital, The Netherlands

Bu makalede

Özet

Kateter ablasyon olmayan valvüler atriyal fibrilasyon olan bir hastada iskemik inme önlemek Atriyal Apendiks Kapatma Cihaz Left WATCHMAN yerleştirilmesi ile kombine edilir.

Özet

Atriyal fibrilasyon (AF) dünya çapında bireyler 1-3 milyonlarca etkileyen, en sık görülen uzun süreli kardiyak aritmi tipidir. Atriyumlar hızlı, düzensiz ve düzensiz elektriksel aktivitesi çarpıntı, yorgunluk, nefes darlığı, göğüs ağrısı ile veya senkop 4, 5 vermeden baş dönmesi neden olur. AF olan hastaların inme 6 beş kat yüksek risk altındadır.

Warfarin ile antikoagülasyon (OAK) sık AF olan hastalarda inme önlenmesi için kullanılır ve% 64 7 ile inme riskini azaltmak için gösterilmiştir. Warfarin tedavisi kanama, non-hoşgörü, diğer ilaçlar ve gıdalar ile etkileşimleri, uyumsuzluk ve dar terapötik aralığı 8-11 dahil olmak üzere, ancak birkaç büyük dezavantajları vardır. Bu sorunlar, birlikte risk-yarar oranı yoksul takdir ile, bir OAC izleme polikliniği kılavuzların gaflet veya yokluğunda açıklamak neden hastaların sadece% 30-60AF ile bu ilaç 8 reçete edilir.

Sınırlı etkinliği ve / veya AF 12,13 için kullanılan diğer ilaçlar ile ilişkili ciddi yan etkileri ile birlikte varfarin ile ilişkili problemleri, tedavi için etkili non-farmakolojik yaklaşımlara ihtiyaç vurgulayın. Bu tür yaklaşımlardan biri kateter ablasyon (CA), bir radyo frekans elektrik akımı elektriksel potansiyel AF 4 tetikler izole küçük ablasyon lezyonlar oluşturmak üzere kalp bölgelerine uygulanacak olduğu bir işlemdir. CA da inme riskini azaltabilir AF belirtiler 14, 15, için köklü bir tedavi yöntemidir. Son veriler, antiaritmik ilaç tedavisi gören 16 ile karşılaştırıldı ablasyon uygulanan hastalarda inme ve geçici iskemik atak olayların göreceli risk belirgin bir azalma göstermiştir.

Sol atriyal apendiks (SAA) pa fazla% 90 trombüs kaynağı olduğundannon-valvüler atriyal fibrilasyon 17 olan hastalarda, inme önlenmesi için başka bir yaklaşım fiziksel SAA çıkmadan pıhtıları engellemek için olduğunu. SAA tıkadığı için bir yöntem WATCHMAN SAA kapatma Cihaz perkütan yerleştirilmesi yoluyla olmaktadır. WATCHMAN cihazı küçük bir paraşüt andırıyor. Bu iyileşme sürecinde çıkmadan, emboli, ama kan engeller tereftalat kumaş polietil ile kaplı bir nitinol çerçeveden oluşmaktadır. Çevresine Fiksasyon çapa SAA (Şekil 1) cihazı sabitleyin. Bugüne kadar WATCHMAN randomize bir klinik çalışma rapor edildiği için sadece implante perkütan cihazdır. Bu çalışmada, bekçi bir implantasyon en azından olarak inme (all-nedenleri) önlemede etkili ve warfarin gibi ölüm (bütün-nedenleri) 18 olarak bulunmuştur. Bu cihaz varfarin uygun hastalar için Avrupa Birliği'nde kullanımı için ve bir con olanlarda Conformité Européenne (CE) işareti aldıantikoagülan tedavi 19 traindication.

Iki işlem aynı anda belirtileri giderici ise yüksek riskli hastalarda inme insidansı daha da azaltmak için umut edilmektedir birleştirerek, CA ve WATCHMAN implantasyon hem de tromboembolik olayların azaltılmasına yönelik AF semptomları ve umut vadeden veriler hafifletmek için CA kanıtlanmış etkinliği göz önüne alındığında . CA prosedür kendisi tromboembolik olaylar azaltır beri kombine prosedür sonunda, hastalar, sonraki warfarin tedavisi olmadan WATCHMAN cihazın implantasyonu geçmesi mümkün kılabilir. Bunun nedeni tekrarlayan kanama 20 veya diğer varfarin ilişkili sorunların warfarin tedavisi için uygun olmayan hastalar için daha önce mevcut olmayan bir tedavi cadde sunacak.

Kombine prosedür biplan floroskopi ve TEE rehberlik ile genel anestezi altında yapılır. Kateter ablasyon WATCHMAN SAA closu implantasyonu tarafından takip edilircihazı yeniden. 10 hasta ile randomize olmayan Veri davasında bu işlem güvenle 1'den büyük 21 bir Chads 2 skoru olan hastalarda yapılabilir olduğunu göstermektedir. AF ve ilişkili inme belirtileri azaltmada kombine prosedürün etkinliğini incelemek için ileri çalışmalara nedenle garantilidir.

Protokol

1. Uygulama öncesi hazırlık

  1. Önceki yordamı gerçekleştirmeden, hasta ile prosedürün riskleri ve yararları tartışmak ve imzalı onam formu edinin. 3,0-2,0 bir uluslararası normalleştirilmiş oran elde etmek için hastanın K vitamini antagonisti dozu ayarlayın. Yukarı işlem sırasında karşı antiaritmik ilaç tedavisinin sürdürülmesi.
  2. Bir gün önce veya prosedürün günün Ya, SAA içinde trombüs yokluğunda belgelemek için transözofageal ekokardiyografi (TEE) gerçekleştirin (bkz. SAA özellikleri ve türünü değerlendirmek ve implant için uygun WATCHMAN cihazın boyutunu belirlemek için Daha fazla bilgi için Mobius-Winkler ve arkadaşları tarafından 2012 Jove makalesi) 22.
  3. Prosedür için uygun bir tanı ve görüntüleme cihazları ile bir elektrofizyoloji laboratuvarında kombine kateter ablasyon ve WATCHMAN SAA Kapatma Cihazı Yerleştirme işlemi gerçekleştirin.
  4. Sırtüstü pozisyonda, administe hasta iler anestezi kurumsal protokollere göre.

2. Kateter Ablasyon

  1. Elektrofizyolojik kayıt sistemi (Bard Inc, Lowell, MA) 100 ila 500 kHz ve 5.000 bir sinyal amplifikasyon filtre ayarlarını kullandığından emin olun.
  2. Hasta tamamen uyuşturulduktan sonra, kasık bölgesinde lokal anestezik olarak lidokain% 1 20 ml yönetmek. Hemen, temiz ve hazırlık kanülasyon için inguinal bölge.
  3. Femoral ven bulun, ve venöz 8 Fransız (8F) kılıf takın. Pacing amaçlı koroner sinüs içine quadripolar kateter tanıtın. Sonra, uzun bir kılavuz tel yerleştirin ve kılıfı çıkarın. Standart bir venöz transseptal erişim kılıfı tanıtın.
  4. Uzun teli çıkarın ve 12.5F-outer-diameter/9.5F-inner-diameter yönlendirilebilir kılıf ile transseptal RF Brockenbrough iğne (Baylis Medical Company Inc, Montreal, Quebec, Kanada) (Kanal, Bard, Lowell, MA takın ) ve bir transseptal punctu gerçekleştirmekyeniden.
  5. Septumda geçtikten sonra, sol atriyum merkezinde pigtail kateter yerleştirin ve 3D rotasyonel anjiyografi gerçekleştirin.
  6. Pulmoner Ven Ablasyon Kateter (PVAC: Medtronic / Ablasyon Frontiers, Inc, Carlsbad, CA) bir 9F, over-the-tel, yuvarlak, decapolar haritalama ve distal ucunda 25 mm çapındaki bir dizi ile ablasyon kateteri olduğunu. PVAC haritalama, ablasyon ve pulmoner ven izolasyon doğrulamayı etkinleştirmek bir nitinol çerçeve on elektrotlar vardır. PVAC içine 0.032 inç kılavuz tel yerleştirin.
  7. Sonraki, venöz kılıf içine tüm sistemi yerleştirin. PVAC tarafından toplanan bilgiler kateter konumu görüntülenir ile hastanın kalp bir 3D görüntü oluşturmak için bir monitör üzerinde görüntülenir.
  8. İşlemin bir sonucu olarak pıhtılaşmayı önlemek için 10.000IE heparin bir bolus sunun. Pulmoner ven dallarının birinde tel yerleştirin, daha sonra pulmoner ven antrum içine PVAC ilerlemek.
  9. Fluoroskopi kullanınc rehberlik, elektrogramlar ve 3D elektrik sinyali görüntüleme (ESI) rekonstrüksiyon PVAC yerini değerlendirmek ve elektrotlar ile tüm iyi temas almak için ayarlamak.
  10. Tatmin edici bir kateter pozisyonu sağlandıktan sonra, RF enerjisinin dağıtımı için uygun elektrot çifti seçerek radyo frekansı (RF) ablasyon başlayacak.
  11. Seçilen her bir elektrot çifti için 60 ° C'lik bir sıcaklık elde etmek için hedef gücü ayarlamak için jeneratör ayarlayın. Çoğu durumda, bütün elektrotlar çiftleri lezyon yüzük örtüşen oluşturmak için ilk uygulamalar sırasında aktive edilecektir.
  12. 60 sn uzaklaştırılmasıdır. Ablasyon sırasında durumları için monitör kontrol edin. Sıcaklığı 15 saniye içinde 50 ° C üzerinde yükselmeye değilse, uygulamanın durdurma elektrot konumunu ayarlamak ve yeniden başlatın.
  13. Taşı ve çevresel pulmoner ven lezyonlar oluşturmak üzere PVAC-kateter döndürün.
  14. Bütün pulmoner venlerin için bu yordamı yineleyin.
  15. Cr sonraBütün pulmoner venlerin için çevresel lezyonlar yeme, doğru akım kardiyoversiyon (DCCV) ile sinüs ritmi geri.
  16. Koroner sinüs manevraları pacing ile birlikte her ven içine PVAC haritalama ile yerel potansiyelleri (giriş ve çıkış bloğu) yokluğu kontrol ederek izolasyon onaylayın.
  17. Izole elektrot çiftleri üzerinde kalıntı potansiyelleri, sadece o ve komşu çiftleri hedef ablasyon hedef sıcaklığına ulaşan kolaylaştırmak için.

3. WATCHMAN Cihaz implantasyonu

  1. Kateter ablasyonu prosedürü tamamlandığında, WATCHMAN cihaz implante edilir.
  2. PVAC ve kılavuz telin pozisyonu korurken sol üst pulmoner ven teli. PVAC çıkarın konuma 0.035 "sert kılavuz tel (örn. Amplatz Süper sert 260 cm) ilerletin.
  3. Ablasyon implantasyon öncesinde yapılmadı, bir aktive pıhtılaşma zamanı o elde etmek için 100 IU / kg vücut ağırlığı az heparin yönetmekf 200-300 sn. Hala 200-250 sn olmasını sağlamak için aktive pıhtılaşma zamanı seviyesini kontrol edin. Gerektiğinde bu her 30 dakikada izlemeye devam.
  4. Steril koşullar altında ambalajından WATCHMAN Erişim Sistemi ve dilatör çıkarın. Dikkatlice bir hasar olup olmadığını kontrol edin.
  5. Salin ile 60cc şırınga doldurun ve WATCHMAN erişim kılıfının yan port yıkayın. Dilatör floş kalan tuz kullanın. WATCHMAN erişim kılıf içine dilatör yerleştirin.
  6. Sol atriyum içine kılavuz tel üzerinden WATCHMAN erişim kılıf ve dilatör ilerletin. WATCHMAN erişim kılıfı sol atrium merkezine yaklaştıkça, dilatör tutun ve sol atriyum sadece başlangıç ​​pozisyonuna WATCHMAN erişim kılıfı ilerletin.
  7. Dilatör ve kılavuz tel çıkarın. Hemostaz vanası sıkmadan önce, geri hava tanıtılması olasılığını en aza indirgemek için kanamaya izin verir. Salinle WATCHMAN erişim kılıfı yıkayın.
  8. Erişim kılıfı üzerine vana sıkın.
  9. Confirması SAA boyutları, 0 °, 45 °, 90 ° ve 135 ° de 4 görünümlerinde maksimum SAA boyutlarını ölçmek için TEE kullanın.
  10. Salin ile pigtail kateter yıkayın ve tel üzerinde ve WATCHMAN erişim kılıftan ilerletin. Daha sonra, kılavuz tel kaldırmak ve saç örgüsü ile kontrast boya ile bir şırınga bağlayın.
  11. TEE görüntülerken, kılıf daha ön hizalayın ve SAA distal kısmında istenilen pozisyonda pigtail ilerlemek için saat yönünün WATCHMAN erişim kılıfı açın.
  12. Pigtail kateter SAA ulaştığında, 20-30 °, kaudal 20-30 ° 'lik bir sağ ön oblik (RAO) de anjiyografi edinin. Sonra bir 0-135 ° süpürme minimum TEE gerçekleştirin. Kılıf duvar veya SAA apeksindeki gelişmiş olduğunda ve herhangi bir anatomi daha distale ilerleyen süre bu en önemlisidir.
  13. En üstün lobda pigtail kateter üzerinde erişim kılıfı dikkatlice ilerlemek: anjiyografi bu SAA-lob situat olduğunued saat 2 civarında bir sağ ön oblik (RAO) 20-30 °, kaudal 20-30 °, TEE içinde 135 ° C'de SAA-lob en hakkıdır.
  14. Floroskopi altında, uygun boyuta karşılık işaretleyici bant dayalı SAA içinde istenilen derinliğe WATCHMAN erişim kılıfı ilerletin.
  15. Pigtail mümkün olduğunca distal sonra, kontrast boya enjekte edilir.
  16. Maksimum SAA ostium boyutları ve boyutlandırma 22 dayalı uygun WATCHMAN cihaz boyutu seçin.
  17. Steril koşullar altında, ambalajından WATCHMAN aygıtı kaldırmak hasar olup olmadığını kontrol edin. Cihaz kılavuz tel ile bağlanmış olduğunu teyit etmek için, hemostatik valf açılır ve aygıt, yaklaşık 1 cm geri çekilir.
  18. Işaretleyici grup ile cihazın distal uç hizalama. WATCHMAN Cihaz çıkmamalıdır.
  19. Salin içeren büyük 60 cc şırınga takın. Herhangi bir hava çıkarmak için sistemin birkaç kez yıkayın. Daha sonra, batığındaki ulaştırma kateteri ucutuzlu ve kabarcıklarını çıkarmak için hafifçe vurun.
  20. Anjiyografi ile erişim kılıfı pozisyonu yeniden kontrol. Erişim kılıf vana gevşetin ve yavaş yavaş kılıfından pigtail kateter çıkarın. Kılıf tekrar kanamaya izin ver.
  21. Bu taşıyıcı kateter damlarken böylece hava oluşmasını önlemek için, floş portu vasıtasıyla salin enjekte sonra, WATCHMAN cihazı sistemi tanıtmak.
  22. Floroskopi altında, yavaş kateter işaretleyici bant erişim kılıf hatları üzerinde en distal işaretleyici bant kadar erişim kılıf içine teslimat kateter yukarı ilerlemek ve taşıyıcı kateter stabilize.
  23. Erişim kılıfı geri çekin ve taşıyıcı kateter üzerine oturtun. Floroskopi kullanarak, taşıyıcı kateter ucunun konumunu teyit. Dağıtım sistemi içine atladıktan edildikten sonra erişim kılıfı ilerlemek etmeyin.
  24. Yeniden yerleştirme gerekirse, yeniden takın, pigtail kateter dağıtım sistemi kaldırmak ve pr erişim kılıfı ilerlemekoper pozisyonu.
  25. Dağıtım sistemi konumlandırılmış sonra, WATCHMAN kateter valf gevşetmek. Ostiumu için bir ileriye doğru ilerlemesi veya konumlandırılması göreceli olmadığından emin olmak için aygıt mafsaldan uzak ucuna dikkate alınmalıdır.
  26. Ardından, cihazı dağıtmak dağıtım topuzu sabit tutun ve yavaşça 3-5 sn bir süre içinde yavaş kararlı hareket ile erişim kılıf / taşıyıcı kateter montaj geri çekmek için.
  27. Erişim kılıf / taşıyıcı kateter montaj cihazdan birkaç santimetre Çekirdek teli takılı bırakarak, SAA ile hizalamak için çekin.
  28. Cihaz dağıtıldıktan sonra, tekrar kontrast enjekte. Ardından, floroskopi ve TEE kullanarak Konumu onaylamak, Çapa, Boyut ve Mühür (PASS) aygıtı serbest kriterler aşağıdaki gibi karşılanmıştır:
  29. Pozisyon: cihaz uygun bir şekilde teyit cihazın maksimum çap düzlem SAA ostium kapsar ve SAA delik distal ya da sadece sağlayarak yerleştirilir.
  30. Çapa: - yavaşça ardından cihazın geri çekilmeden yüzünden 2 cm ve dağıtım düğmesini bırakmadan cihazı onaylayıp erişim kılıf / taşıyıcı kateter düzeneğini 1 çekerek, yerine demirlemiştir. SAA ve cihaz uyum içinde hareket edilmelidir.
  31. Boyutu: aygıt 0 °, 45 °, 90 ° ve 135 °, dişli insert temin görülebilir standart 4 kez TÖE kullanılarak cihazın maksimum çapının ölçülmesi ile düzlem uygun boyutta olduğundan emin olun. Cihazın orijinal büyüklüğü 80-92% olmalıdır.
  32. Mühür: renkli Doppler kullanarak, cihaza distal lob tüm mühürlü olduğundan emin olun. Renk akış cihazı yakın tespit edilmesi gerekir. 5 mm 'den daha büyük olan cihaz çevresinde, bir boşluk ya da jet varsa, cihaz konumlandırılabilir veya tam olarak tekrar ele ile değiştirilmesi gerekir.
  33. Tüm serbest kriterleri karşılanırsa, cihazın yüz kadar erişim kılıf / taşıyıcı kateter hareket ve döndürmedağıtım topuzu 3-5 yayınlayacak yönünün tersine döner.
  34. Serbest bırakıldıktan sonra, cihaz hala yerinde olduğunu belgelemek kontrast boya ile anjiyografi gerçekleştirin. Sonra, TEE, yeniden kontrol boyutu ve mühür kullanarak. Sol atriyal kılıf aksamını çıkarın.
  35. Cihaz çok distal veya SAA ya da aygıt kriterleri olmayan proksimal ise, kısmen ya da tamamen cihaz (ayrıntılar için Möbius-Winkler ve arkadaşları tarafından, 2012 Jüpiter makaleye bakınız) 22 geri almak için gerekli olabilir.

4. Post-yordamı

  1. Cihazın doğru yerleştirilmesi teyit edildikten sonra, kılıf çıkarın. Femoral ven sonra bir kaç saat için sıkıştırılmış olmalıdır ve hasta dikkatle kan basıncı ve kalp hızı izleme ile en az 6 saat boyunca izlenmelidir.
  2. Kurumsal kurallarına göre düzenli aralıklarla hematom ve / veya kanama olup olmadığını kontrol edin. Hasta inci başına antibiyotik profilaksisi uygulanmalıdırE Amerikan Kalp Derneği kuralları. NOT: Mesaj prosedürü heparin tavsiye edilmez.
  3. Hastanın uyanık kez bir nörolojik muayene.
  4. Hastanın implant prosedürü (iç normalize oranı = 2.0-3.0) 45 gün sonra en az warfarin ve 81 mg aspirin kalmalıdır.
  5. Hasta, bir gecede yatan ve ertesi gün boş olması gereklidir. A transtorasik ekokardiyografi (TTE) veya göğüs röntgeni perikardiyal efüzyon olmaması onaylamak için yapılabilir.
  6. 45 günün sonunda TEE kullanarak WATCHMAN cihaz yerleştirme değerlendirmek. SAA tamamen kapalıdır ve cihaz üzerinde trombüs dışladı varsa warfarin Bırakma, hekimin takdirine bağlıdır. Akış 5 mm'den fazla cihaz etrafında dikkat edilirse, en az 5 mm düşmüştür kadar dikkate warfarin hasta tutmak için verilmelidir.
  7. Warfarin durdurması Hastalar 6 ay sonrası implant ile günde 75 mg klopidogrel başlar ve almaya devam etmeligünlük süresiz Spirin.
  8. Implantasyonu takiben 6 ay süreyle uygun endokardit profilaksisi reçete. 6 aydan sonra endokardit profilaksisi Sürdürülen hekimin takdirine bağlıdır.

Sonuçlar

İnme ve kanama riski yüksek olan 10 hastada yapılan öncül bir WATCHMAN implantasyonu çalışmasında, hastaların 9'una kateter ablasyonu sonrası cihaz uygulanmıştır. Bu çalışmadan elde edilen veriler Netherlands Heart Journal'da yayımlanmış olup, izin alınarak burada sunulmuştur 21. Çalışmaya dahil edilen tüm hastalar prosedür hakkında tam olarak bilgilendirilmiş ve onam formu imzalamışlardır. Çalışma, hastanenin etik kurulu tarafından onaylanmış ve tüm prosedürler hastanenin etik standartları ile 1975 tarihli (2008'de revize edilen) Helsinki Deklarasyonu ile uyumlu olarak gerçekleştirilmiştir.

Bu hastaların özellikleri Tablo 1'de özetlenmiştir. Tüm hastaların yüksek inme riskine (CHADS2 >1) sahip belgelenmiş AF'si vardı ve hastalardan biri hariç hepsinin inme öyküsü bulunmaktaydı. LAA kapatması, aşağıdaki nedenlerle OAC'ye alternatif olarak endike edildi: OAC tedavisi sırasında inme (3/10), OAC tedavisi sırasında şiddetli kanama (2/10) ve hasta tercihi (5/10). İşlem öncesinde tüm hastalar vitamin K antagonisti almaktaydı. Bu grup için medyan CHADS2 skoru 3, medyan CHA2DS2-VASc skoru 3,5 ve medyan HAS-BLED skoru 1,5 idi. İşlemden önce, tüm hastalara LAA trombusunu dışlamak ve yapısal kardiyak anomalileri elemek amacıyla TEE uygulandı. Hastalar arasında, ortalama maksimum LAA çapı 20.2±2.2 mm ve ortalama derinlik 27.9±5.4 mm idi. Hastaların %40'ı multi-lobüler atriyal apandis yapısına sahipti.

Tablo 2 prosedürel özellikleri özetlemektedir. WATCHMAN LAA kapama cihazı 10 hastanın tamamına başarıyla yerleştirilmiştir. Ön TEE sırasında belirlenen hasta anatomisine dayanarak üç farklı cihaz boyutu kullanılmıştır. LAA oklüzyonu için geçen medyan 56 dk (aralık 38-137 dk) dahil olmak üzere, toplam prosedür süresinin medyanı 104 dk (aralık 75-167 dk) idi. Prosedür sırasında, bir hastada asemptomatik kateter trombozu meydana gelmiştir. Trombus aspire edilmiş ve hastaya ek bir heparin bolusu uygulanmıştır. Bu hastada görülen uzamış femoral ven kanaması, kan transfüzyonu ve hastanede yatış süresinin uzatılmasını gerektirmiştir. Diğer tüm hastalar, prosedürü takip eden gün hastaneden taburcu edilmiştir (Tablo 2). OAC, cihaz pozisyonunun ve kapama oranının değerlendirildiği 45. gündeki TEE işlemine kadar en az bir kez sürdürülmüştür.

45 günlük hasta takibindeki bulgular Tablo 3'te özetlenmiştir. Başarılı cihaz implantasyonu, işlemden 45 gün sonra TEE ile ölçülen LAA'nın, majör advers olaylar olmaksızın uzun süreli sızdırmazlığı olarak tanımlanmıştır. İşlem sonrası cihaz çevresinde rezidüel akıma (< 5 mm) izin verilmiştir (PROTECT-AF çalışmasına göre). Önemli bir nokta olarak, hiçbir tromboembolik serebral olay meydana gelmemiştir. 3 hastada minimal rezidüel akım gözlemlenmiştir. TEE, bir hastada cihazın asemptomatik embolizasyonunu ortaya çıkarmış ve cihaz femoral ven yoluyla perkütan olarak geri alınmıştır. Hiçbir vakada cihaz üzerinde trombus görülmemiştir. Bir hastanın, ilk işlemden 3 ay sonra, pulmoner ven izolasyonunun başarıyla gerçekleştirildiği bir yeniden ablasyon işlemine ihtiyacı olmuştur. İmplant edilen LAA cihazı bu işlemden etkilenmemiş ve işleme müdahale etmemiştir. 10 hastanın üçü 45. günde warfarin tedavisini sonlandırabilmiştir. PROTECT-AF18 ve Continues Access Registry29 çalışmalarında, implant yapılan 1.002 hastanın 3'ünde cihaz embolizasyonu meydana gelmiştir.

Şekil 2, prosedürden 45 gün sonra herhangi bir rezidüel akışın gözlemlenmediği bir örnek hastadaki LAA'nın TEE ekran görüntüsünü göstermektedir. Buna karşılık, renkli Doppler ile kanıtlandığı üzere, başka bir hastada cihaz çevresinde akış görülmektedir (Şekil 3).

Başlangıç Özellikleri
Sayı, n10
Yaş (yıl)61.6 +/9.6
Cinsiyet (%kadın)5 (50)
Medyan CHADS23 (2-4)
24 (40)
34 (40)
42 (20)
CHA2DS2-VASc3.5 (2-6)
HAS-BLED1.5 (1-4)
K vitamini antagonisti, n(%)10 (100)
Endikasyon, n(%)
OAK ile kanama2 (20)
OAK kullanımı sırasında inme3 (30)
Hasta Tercihi5 (50)
LAA, mm
LAA genişliği20.2+/2.2
LAA uzunluğu27.9+/-5.4
Multilobüler4 (40)

Tablo 1. Çalışmaya dahil edilen hastaların temel özellikleri. Veriler Netherlands Heart Journal'dan 21 izin alınarak yeniden basılmıştır. Tüm veriler ortalama +/- standart sapma, yüzde ile sayı (n(%)) veya alt ve üst aralıkla birlikte medyan olarak sunulmuştur; N=sayı, mm=milimetre, OAC=oral antikoagülasyon, LAA=sol atriyal apendiks.

Prosedürel özellikler
PVAC, n(%)9 (90)
Cihaz boyutu (mm)24 (21-27)
211 (10)
248 (80)
271 (10)
LAA Oklüzyon Süresi (min)56 (38-137)
Toplam prosedür süresi (min)104 (75-167)
Cihazlar, n2 (1-3)
Komplikasyonlar, n(%)
Kateter trombozu1 (10)*
İnguinal kanama1 (10)*
Perikardiyal efüzyon0 (0)*
TEE
Başarılı implantasyon10 (100)
Rezidüel Akım1 (10)
Hastanede yatış süresi, gün2 (2-7)

Tablo 2. Prosedürel özellikler. Veriler, Netherlands Heart Journal'dan 21 izin alınarak yeniden basılmıştır. Tüm veriler ortalama +/- standart sapma, yüzde ile sayı (n(%)) veya alt ve üst aralıkla birlikte medyan şeklinde sunulmuştur; N=sayı, mm=milimetre, PVAC=pulmoner ven ablasyon kateteri, TEE=Transözofageal ekokardiyografi. *Her ikisi de aynı hastada.

45. gündeki takip özellikleri
Sayı, n (%)10
TEE, n (%) 
Rezidüel akım3 (33)
Cihaz embolizasyonu1 (10)
Cihaz üzerinde trombus0 (0)
Vitamin K antagonisti, n(%)6 (67)
Takip sırasındaki komplikasyonlar, n(%)
Ölüm0 (0)
İnme veya TİA0 (0)
Kanama1 (10)

Tablo 3. 45 günlük takip. Veriler Netherlands Heart Journal 21 izniyle yeniden basılmıştır. Tüm veriler ortalama +/- standart sapma, yüzde ile sayı (n(%)) veya alt ve üst aralık ile medyan olarak sunulmuştur; N=sayı, mm=milimetre, TEE=Transözofageal ekokardiyografi, TIA=geçici iskemik atak.

Transkateter kapatma cihazı diyagramı; cerrahi olmayan kalp defekti onarımlarında kullanılır, örgü malzeme.
Şekil 1. WATCHMAN Cihazı. WATCHMAN cihazı, Polietilen tereftalat membran ile kaplı bir nitinol kafestir. Çevre boyunca yer alan sabitleme çengelleri, cihazı LAA içinde sabitler.

Transözofageal ekokardiyogram görüntüleme açıları 45, 90, 135 derece; kalp fonksiyon değerlendirmesi.
Şekil 2. Tam bir LAA izolasyonu veya oklüzyonu. Tek bir hastada, prosedürden 45 gün sonra farklı TEE açılarından uygun konumlandırmayı ve oklüzyonu gösteren renkli Doppler TEE. TEE probu cihazı 0-180 ° arasında görüntülerken, appendiks içinde akım olmadığı ve cihazın tüm görünümlerde uygun şekilde yerleştirildiği görülmektedir.

Ekokardiyografide kan akışını görselleştiren 0°, 60°, 90° açılardaki Ultrason Doppler analizi.
Şekil 3. Tamamlanmamış bir LAA oklüzyonu. Prosedürden 45 gün sonra yapılan ve cihaz çevresindeki akışı (sızıntıyı) gösteren renkli Doppler TEE. TEE probu cihaza 0-180 ° arasında bakarken, cihaz çevresinde renkli akışın olduğu küçük bir boşluk (<5 mm) görülmektedir. Bu bulgular hala başarılı bir sızdırmazlık olarak nitelendirilebilir. Bu nedenle OAC durdurulabilir. Tüm görüntüler aynı hastaya aittir.

Tartışma

Yukarıdaki metin AF için tedavi ve ilişkili tromboembolik olayların önlenmesinde olarak kombine kateter ablasyonu ve sol atriyal apendiks oklüzyonu için bir yordam açıklanır. Ön veriler bu işlem güvenle inme riski yüksek hastalarda yapılabilir olduğunu göstermektedir. Hiçbir teknik zorluklar kombine prosedür yerine getirilmesinde karşılaşılan edilmiştir. Birbirlerinden etkilenirler yok çünkü ya da prosedüre hiçbir iyileşme bekleniyor olsa da, kombine prosedür ayrı işlemlerin uygulanması üzerinde çeşitli avantajlar sunabilir. Kombine prosedür AF etkilenenlerin yaşam kalitesinin iyileştirilmesi, AF semptomları ve inme riskinin azalması eşzamanlı tedavi sağlanabilir. Aynı zamanda onları izleyen warfarin tedavisi olmadan WATCHMAN cihazın implantasyonu geçmesi sağlayarak ilaç refrakter hastalarda bir tedavi seçeneği sunabilir. Ayrıca, ihtiyacı, ve ilgili risk, bir sol atriyum tekrarlananSAA kapatılması takip sırasında arzu haline gelmelidir müdahale ve transseptal ponksiyon azalır.

CA AF semptomları için kurulmuş bir tedavi olsa da, son veriler aynı zamanda inme azaltmada etkili olduğunu düşündürmektedir. Eşleştirilmiş AF hasta çiftleri retrospektif bir analizde, Reynolds ve arkadaşları antiaritmik ilaç tedavisi gören 16 ile karşılaştırıldı ablasyon uygulanan hastalarda inme ve geçici iskemik atak olayların göreceli risk belirgin bir azalma gördüm. Veriler aynı zamanda yerleşim etkili embolisine azaltır cerrahi ligasyon veya aygıt aracılığıyla SAA veya tıkanma olduğunu amputasyon gösterir. Bu yöntemler ümit verici: mitral kapak replasmanı uygulanan hastaların bir çalışmada cerrahi ligasyonu olanlar, 19 (3 vs% 17) 23 belirgin olarak daha az inme vardı. Bir döngü snare yordamı kullanarak bir az invaziv, torakoskopik ligasyon 15 14 başarıyla gerçekleştirilmiştirinme aşağıdaki 42 ay 19,24 üzerinde 2 hastada (% 4) meydana gelen hastalar.

Çeşitli perkütan kateter SAA oklüzyon cihazları Amplatzer Kardiyak Tak (AGA tıbbi), transkateter Patch (Özel Tıbbi Cihazlar), perkütan SAA Transkateter tıkayıcı (PLAATO) sistemi ve WATCHMAN SAA oklüzyon cihazı dahil geliştirilmiştir. Şu anda, güvenliği ve etkinliği ile ilgili yapılan klinik çalışmalar sadece PLAATO (hangi artık mevcut değildir) ve WATCHMAN için yayınlanmaktadır. PLAATO güvenlik ve etkinlik göstermiştir ve bir nitinol filtre tabanlı bir aygıt kullanarak SAA kapatılması için kavram ispatı sunuyor. Cihaz SAA 25 girmesini kan engelledi politetrafloroetilen kaplı kendiliğinden genişleyen nitinol kafes oldu. > 2 bir Chads 2 ile 64 hasta randomize olmayan bir çalışmada hastaların% 98'den daha fazla tam tıkanıklık saptandı. 5 yıl sonra, geçici / inme iskemik attack oran nüfusu 26 beklenen% 6.6 ile karşılaştırıldığında% 3,8 'e düşürülmüştür.

Varfarin tedavisine WATCHMAN cihazın etkinliği karşılaştırıldı PROTECT AF çalışmada 18, elde edilen veriler daha SAA tıkanıklığı bir cihaz tabanlı yaklaşımı desteklemektedir. Bu randomize çalışma prosedürü sonunda hastalarda kronik warfarin tedavisine alternatif olarak kullanılabileceği ihtimalini yükselterek, bu implantasyon WATCHMAN OAC uygun hastalarda mortalite inme ve tüm nedenlere bağlı tüm nedenlere açısından non-inferior bulunmuştur gösterdi uyuşturucu refraktif 18 kim. 2012 21 Hollanda Kalp Dergisi'nde yayınlanan çalışmada, başarılı eşzamanlı CA yapıldı 9 olmak üzere 10 hastada, cihazı implante. Rezidüel akım 45 gün takipte 3 olguda gözlenirken, Viles-Gonzalez ve arkadaşları cihaz etrafında bu rezidüel akım bir ile ilişkili olmadığını göstermiştir unutmayıntromboembolik olaylar 27 riski.

Mevcut veriler AF için etkili tedaviler olarak WATCHMAN cihaz kullanarak CA ve SAA tıkanıklığı desteklemekle birlikte, her iki işlemin komplikasyonlar ile ilişkilidir. 2010 yılında CA, dünya çapında araştırma komplikasyonlar hastaların 14% 4.5 'inde meydana geldiğini gösterdi. En önemli komplikasyonlar şunlardır: Ölüm, serebral tromboembolik olaylar, extrapericardial pulmoner ven perforasyonu, tamponad, darlık ve yeni başlangıçlı (iatrojenik) 14, 15, 28 atipik çırpın. WATCHMAN cihaz yerleştirme prosedürü doğabilecek Usul komplikasyonlar ciddi perikardiyal efüzyon, cihaz embolizasyonu, işleme bağlı inme 18 içerir. Her iki durumda da, komplikasyonlarının sıklığını operatör tecrübe 15, 29 bağlı olduğu tespit edilmiştir.

Kombine işlemi için, emniyet ile ilgili verileri, bizim 2012 çalışma sınırlı olan comyonlar bir cihaz embolisi ile sınırlı kalmıştır. Hastaların yarısı 3 aylık takipte AF rekürrensi belgelemiştir vermedi. Hastaların diğer yarısı, en az bir doğru akım kardiyoversiyon gereklidir. Bir hasta tekrar ablasyon uygulandı ve 21 başarılı oldu. Bu çalışmada, küçük bir nüfus ve diğer tedavi yöntemleri ile doğrudan karşılaştırma sağlamaz rağmen, bağımsız işlemleri 29 her güvenlik çalışmaları, 30 öneririz tedavi uzaklıklar güvenliği risk artışının potansiyel yararları. Dikkate Ek güvenlik konularında uzun prosedürel kez genel anestezi gereksinimi ve WATCHMAN yerleşimi eşlik etmelidir TÖE ile GI yolu kanama riski vardır.

Burada açıklanan prosedür WATCHMAN yerleştirme ve PV CA kombine prosedür tarif ederken, o WATCHMAN yerleşim dikkat etmek önemlidir bir strateg engellemezSAA elektriksel izolasyon y. Di Biase ve arkadaşları tarafından yapılan son çalışmada tekrarlayan AF ile seçilen bir hasta grubunda,% 27 odakları optimal tamamen çevresel SAA izolasyonu 31 ile muamele edilmiş bir başlangıç ​​ablasyon, sonra SAA kaynaklanan gösterdiğini göstermiştir. SAA elektriksel izolasyonu daha trombojenitesini, sinüs ritmi sırasında bile SAA staz yol açabilir çünkü bu hasta grubunda özellikle SAA kapatma yarar olabilir. AF ablasyon ve SAA kapatılması kabul edilir olduğu hastalarda, bir ilk algılamak için farmakolojik zorluklarla bir elektrofizyolojik çalışma yapmak ve mümkün SAA WATCHMAN cihazın 31 implantasyon öncesi tetikler baskılamak olabilir.

Bu çalışmada göz randomize değildir ve sınırlı bir 45 gün çok sayıda soru ele alınması gerekmektedir 10 yüksek riskli hastalarda, takip: kombine CA / WATCHMAN implantasyon prosedürü inme pr daha etkili miyalnız iki yöntemi daha AF semptomların evention ve rahatlama? Prosedürlerinin sırasını ters olmadığını nasıl işlemin yararları SAA tıkanıklığı olanlar ile karşılaştırılır? Nasıl işlem güvenliği alone cihaz implantasyonu veya CA ya nasıl karşılaştırılır? Bu düşük riskli hastalarda etkili midir? Kombine prosedür etkilenen gelecekte ablasyonlar ihtiyacı var mı? Prosedürü warfarin alan hastalarda eşit başarı ile yapılabilir mi? Gelecekteki çalışmalarda bu teknikleri birleştirerek bu hastalarda hasta sonuçları ve yaşam kalitesini artırır olmadığını incelemek için bir randomize kontrollü çalışmada yer alacak.

Bu işlem sırasında, cihazın boyutunu seçerken dikkatli SAA anatomisinin değerlendirilmesi ve iyice bırakmadan önce cihazın yerleşimi kontrol etmek için önemli olduğunu unutmayın. Bu cihaz için iniş bölgesi derinliği inci maksimum genişliği daha büyük ya da eşit olmasını sağlamak için de çok önemlidire LAA ostium. Bu adımlar prosedür hasta güvenliği ve etkinliği için kritik öneme sahiptir.

Açıklamalar

St Antonius Hastanesi (Nieuwegein, Hollanda) Kardiyoloji Bölümü Atritech / Boston Scientific ile eğitim / öğretim hizmetleri için proctoring ücretler alır.

Bu makalenin Üretim ve Serbest Giriş Boston Scientific tarafından desteklenmektedir.

Teşekkürler

Yazarlar bu yazının hazırlanması sırasında verdiği destek için Boston Scientific Ted van de Beek teşekkür etmek istiyorum.

Kaynaklar

  1. Wolowacz, S. E., Samuel, M., Brennan, V. K., Jasso-Mosqueda, J. G., Van Gelder, I. C. The cost of illness of atrial fibrillation: a systematic review of the recent literature. Europace : European pacing, arrhythmias, and cardiac electrophysiology. Journal of the Working groups on cardiac pacing, arrhythmias, and cardiac cellular electrophysiology of the European Society of Cardiology. 13, 1375-1385 (2011).
  2. Miyasaka, Y., et al. Secular trends in incidence of atrial fibrillation in Olmsted County, Minnesota, 1980 to 2000, and implications on the projections for future prevalence. Circulation. 114, 119-125 (2006).
  3. Psaty, B. M., et al. Incidence of and risk factors for atrial fibrillation in older adults. Circulation. 96, 2455-2461 (1997).
  4. Ames, A., Stevenson, W. G. Cardiology patient page. Catheter ablation of atrial fibrillation. Circulation. 113, e666-e668 (2006).
  5. Bin Salih, S. A., A, S., et al. Clinical characteristics of patients with atrial fibrillation at a tertiary care hospital in the central region of Saudi Arabia. J. Family Community Med. 18, 80-84 (2011).
  6. Lloyd-Jones, D. M., et al. Lifetime risk for development of atrial fibrillation: the Framingham Heart Study. Circulation. 110, 1042-1046 (2004).
  7. Hart, R. G., Pearce, L. A., Aguilar, M. I. Meta-analysis: antithrombotic therapy to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation. Ann. Intern. Med. 146, 857-867 (2007).
  8. Nieuwlaat, R., et al. Atrial fibrillation management: a prospective survey in ESC member countries: the Euro Heart Survey on Atrial Fibrillation. European Heart Journal. 26, 2422-2434 (2005).
  9. Gage, B. F., et al. Adverse outcomes and predictors of underuse of antithrombotic therapy in medicare beneficiaries with chronic atrial fibrillation. Stroke: A Journal of Cerebral Circulation. 31, 822-827 (2000).
  10. Hylek, E. M., Evans-Molina, C., Shea, C., Henault, L. E., Regan, S. Major hemorrhage and tolerability of warfarin in the first year of therapy among elderly patients with atrial fibrillation. Circulation. 115, 2689-2696 (2007).
  11. Sudlow, M., Thomson, R., Thwaites, B., Rodgers, H., Kenny, R. A. Prevalence of atrial fibrillation and eligibility for anticoagulants in the community. Lancet. 352, 1167-1171 (1998).
  12. Schweizer, P. A., Becker, R., Katus, H. A., Thomas, D. Dronedarone: current evidence for its safety and efficacy in the management of atrial fibrillation. Drug. 5, 27-39 (2011).
  13. Echt, D. S., et al. Mortality and morbidity in patients receiving encainide, flecainide, or placebo. The Cardiac Arrhythmia Suppression Trial. The New England Journal of Medicine. 324, 781-788 (1991).
  14. Cappato, R., et al. Updated worldwide survey on the methods, efficacy, and safety of catheter ablation for human atrial fibrillation. Circulation. Arrhythmia and Electrophysiology. 3, 32-38 (2009).
  15. Kumagai, K. Catheter ablation of atrial fibrillation. Circ. J. 75, 2305-2311 (2011).
  16. Reynolds, M. R., et al. Health outcomes with catheter ablation or antiarrhythmic drug therapy in atrial fibrillation: results of a propensity-matched analysis. Circulation. Cardiovascular Quality and Outcomes. 5, 171-181 (2012).
  17. Blackshear, J. L., Odell, J. A. Appendage obliteration to reduce stroke in cardiac surgical patients with atrial fibrillation. The Annals of Thoracic Surgery. 61, 755-759 (1996).
  18. Holmes, D. R., et al. Percutaneous closure of the left atrial appendage versus warfarin therapy for prevention of stroke in patients with atrial fibrillation: a randomised non-inferiority trial. Lancet. 374, 534-542 (2009).
  19. Singh, I. M., Holmes, D. R. Left atrial appendage closure. Current Cardiology Reports. 12, 413-421 (2010).
  20. Velthuis, S., et al. Left Atrial Appendage Closure for Stroke Prevention in Patients with Atrial Fibrillation and Hereditary Hemorrhagic Telangiectasia. Case Reports in Cardiology. 3, (2012).
  21. Swaans, M. J., Post, M. C., Rensing, B. J., Boersma, L. V. Percutaneous left atrial appendage closure for stroke prevention in atrial fibrillation. Netherlands Heart Journal: Monthly Journal of the Netherlands Society of Cardiology and the Netherlands Heart Foundation. 20, 161-166 (2012).
  22. Mobius-Winkler, S., et al. The WATCHMAN left atrial appendage closure device for atrial fibrillation. J. Vis. Exp. (60), e3671(2012).
  23. Garcia-Fernandez, M. A., et al. Role of left atrial appendage obliteration in stroke reduction in patients with mitral valve prosthesis: a transesophageal echocardiographic study. Journal of the American College of Cardiology. 42, 1253-1258 (2003).
  24. Blackshear, J. L., et al. Thoracoscopic extracardiac obliteration of the left atrial appendage for stroke risk reduction in atrial fibrillation. Journal of the American College of Cardiology. 42, 1249-1252 (2003).
  25. Block, P. C. Watching the watchman. Journal of the American College of Cardiology. 49, 1496-1497 (2007).
  26. Block, P. C., et al. Percutaneous left atrial appendage occlusion for patients in atrial fibrillation suboptimal for warfarin therapy: 5-year results of the PLAATO (Percutaneous Left Atrial Appendage Transcatheter Occlusion) Study. JACC. Cardiovascular. 2, 594-600 (2009).
  27. Viles-Gonzalez, J. F., et al. Incomplete occlusion of the left atrial appendage with the percutaneous left atrial appendage transcatheter occlusion device is not associated with increased risk of stroke. Journal of Interventional Cardiac Electrophysiology: An International Journal of Arrhythmias and Pacing. 33, 69-75 (2012).
  28. Cappato, R., et al. Worldwide survey on the methods, efficacy, and safety of catheter ablation for human atrial fibrillation. Circulation. 111, 1100-1105 (2005).
  29. Reddy, V. Y., Holmes, D., Doshi, S. K., Neuzil, P., Kar, S. Safety of percutaneous left atrial appendage closure: results from the Watchman Left Atrial Appendage System for Embolic Protection in Patients with AF (PROTECT AF) clinical trial and the Continued Access Registry. Circulation. 123, 417-424 (2011).
  30. Oral, H., et al. Pulmonary vein isolation for paroxysmal and persistent atrial fibrillation. Circulation. 105, 1077-1081 (2002).
  31. Biase, L. D. i, et al. Left atrial appendage: an underrecognized trigger site of atrial fibrillation. Circulation. 122, 109-118 (2010).

Yeniden basım ve izinler

Bu JoVE makalesinin metnini veya şekillerini yeniden kullanmak için izin iste

İzin iste

Etiketler

Watchman Cihaznme nlemeTransseptal PonksiyonPulmoner Ven zolasyonuFloroskopi K lavuzlu uTEE G r nt lemeCihaz mplantasyonu

İlgili makaleler