Yöntem makalesi

Küçük Aort Köklü Hastalarda Stentless Aortik Xenograftlarla Tam Kök Aort Kapak Replasmanı

DOI:

10.3791/55632

⸱

21 Mayıs 2017

 ,  , 
1Institute of Veterinary Physiology, University of Zurich, 2Zurich Center of Integrative Human Physiology, University of Zurich, 3Department of Cardiology, Canton Hospital Lucerne

Bu makalede

Özet

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Stentless aortik ksenogreft ile kök aort kapak replasmanı, küçük aort köklü hastalarda uygulanabilir bir seçenektir. Proksimal dikiş çizgisinin ve koroner anastomozların önemini vurgulayan, stentless aortik ksenograftların tam kök implantasyonu için bir teknik tanımlıyoruz ve sınırlamalarını ve alternatif seçeneklerini tartışıyoruz.

Özet

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Aort kapak replasmanları ile aort kapak replasmanına ihtiyaç duyan küçük aort köklerine sahip hastalarda, stentli perikart valfinin implantasyonu fonksiyonel ihtiyaçları karşılamayabilir. 0.85 cm2 / m2'den daha düşük bir vücut yüzey alanına endeksli etkili bir delik alanına yol açan çok küçük stentli bir perikard valfinin implantasyonu protez hastası uyuşmazlığı (PPM) olarak kabul edilir. Bir PPM, sol ventrikül hipertrofisinin gerilemesi ve dolayısıyla sol ventrikül fonksiyonunun normale dönmesi ve semptomların hafifletilmesini olumsuz etkiler. Kalıcı sol ventrikül hipertrofisi artmış aritmi ve ani kardiyak ölüm riski ile ilişkilidir. Öngörülebilir PPM durumunda üç seçenek vardır: 1) stentli bir perikard kapısının implante edilmesiyle elde edilen PPM'yi kabul etmek, hastanın eştanısı olan hastalar daha teknik olarak daha büyük bir protezi yerleştirme operatif tekniklerini yasakladığında, 2)Aort kökünün daha büyük bir stent kapak ikamesi yerine getirmesi, veya 3) stentsiz bir biyolojik vana veya bir homograft yerleştirilmesi. Stentli perikart kapaklı klasik aort kapak replasmanı ile karşılaştırıldığında, stentless aortik ksenograftların tam kök implantasyonu, belirli bir hastaya 3-4 mm'lik daha büyük bir vana yerleştirme imkanı sunar, bu nedenle transvalvüler gradyanlarda önemli düşüşe izin verir. Bununla birlikte, bir takım kalp cerrahları, klasik bir aort kapak replasmanını stentli perikard vana ile stentless aortik ksenograftların tam kök implantasyonuna dönüştürmek konusunda isteksizdirler. Stentless aortik ksenograftların olası hemodinamik avantajları göz önüne alındığında, aort kapak replasmanı gerektiren küçük aort köklerine sahip hastalarda PPM'yi önlemek için tam kök implantasyonu uyguladık. Burada, stentsiz aortik ksenograftların tam kök implantasyonu için bir teknik ayrıntılı olarak, proksimal dikiş çizgisinin yönetimine vurgu ile veKoroner anastomozlar. Bu tekniğin sınırlamaları ve alternatif seçenekler tartışılmıştır.

Giriş

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

65 yaşından büyük hastalar için biyolojik aort kapak replasmanı önerilmektedir 1 . Küçük aort köklü hastalarda, üretici tarafından verilen etiketli büyüklüğe dayalı stentli bir biyolojik supap ikamesi implantasyonu fonksiyonel ihtiyaçları karşılamayabilir. Bu durumda, Rahimtoola önce protez-hasta uyumsuzluğunu (PPM) şöyle tanımladı : " uyumsuzluk, etkili protez kapak alanı hastaya yerleştirildikten sonra normal bir insan kapağından daha az olduğunda görülüyor " 2 . Vana protezinin efektif delik alanı, hastanın vücut ölçüsüne ve daha yaygın olarak hastanın vücut yüzey alanına bağlı olmalıdır. Çok küçük bir protez kapağının hemodinamik sonucu anormal yüksek transvalvüler gradienttir 3 . Transvalvüler gradient ve efektif arasındaki ilişkiVücut yüzey alanına (EOAI) endekslenmiş açıklık alanı eğrisel olup, endekslenmiş EOA 0.8 ila 0.9 cm 2 / m 2'den düşük olduğunda bu degradeler katlanarak artmaktadır. Bu ilişkiye dayanarak, aortik pozisyon 4'te , 0.85 cm2 / m2'den daha düşük bir EOAI genellikle PPM için eşik olarak kabul edilmektedir. PPM'nin erken ve geç klinik sonuçlara etkisi tartışmalıdır. Bununla birlikte, PPM'nin sol ventrikül hipertrofisinin gerilemesini ve dolayısıyla sol ventrikül fonksiyonunun normalleşmesini ve semptomların hafifletilmesini olumsuz etkilediği bildirilmiştir4. Kalıcı sol ventrikül hipertrofisi artmış aritmi ve ani kardiyak ölüm riski ile ilişkilidir 5 .

Bu nedenle, PPM'yi olabildiğince önlemeniz önerilir 4 . Bir biyol ile planlanan aort kapak replasmanı için öngörülebilir bir PPM durumundaOpsiyonel olarak şunlardır: 1) stentli bir perikard kapısının implante edilmesinden kaynaklanan PPM'yi kabul etmek, hastanın komorbiditeleri, daha büyük bir protezin implantasyonu için daha teknik olarak zorlayıcı bir ameliyat tekniğini yasakladığında, 2) aort kökünü yerleştirmek için büyütmektir Stentsiz bir biyolojik valf 7 veya homograft 8'i yerleştirmek için daha geniş stentli bir valf yerine 6 veya 3).

Aort kökü genişlemesinin, perioperatif kanamayı arttırdığı, yeniden sternotomi yapılması ve erken mortalitenin arttığı bildirilmiştir ( 9) . Aortik homogreftler, deneyimli cerrahlar tarafından implante edildiğinde mükemmel hemodinamik profiller ve uzun süreli iyi sonuçlar alabilirler 8 . Bununla birlikte, kalsifikasyon oranlarının sınırlı olması ve hızlandırılmış kalsifikasyon oranı, aortik homogreftleri, muadilleri olan domuz stentless aortik x'e göre biyolojik kapak ikamelerini daha az uygun hale getirirEnogreftler 10 .

Homogreftlerin eksikliği ve dezavantajları, alternatif biyolojik kapak ikamelerinin gelişimine ve gelişimine neden olmuştur. Bu amaçla, stentless aortik ksenograftlar klinik uygulamaya sokulmuştur11. Bir taraftan, hantal dikiş halkasının ortadan kaldırılması sayesinde, stentless aortik ksenograftlar homograftların hemodinamik avantajlarını çoğaltabilir. Öte yandan, anti-kalsifikasyon teknolojisinin uygulanmasının bir sonucu olarak, stentless aortik ksenograftların dayanıklılığı homogreflerin 11 uzunluğunu karşılamak ve hatta aşmak için optimize edilmiştir. Stentless aortik ksenograftların hemodinamik avantajları tam kök implantasyon ile sağlanır 12 . Subkoroner ve kök inklüzyon tekniklerinin aksine, tam kök implantasyon, stentless aortik ksenogrefti aort anülüsünün üzerine yerleştirir ve içinde bulunmaz. Bu gerçek veStentsiz supap yerine en büyük iç işlevsel çapın uygulanmasını sağlayan tam kök implantasyon tekniğini tercih etme gerekçesini eritebilir. Buna ek olarak, Valsalva sinüslerin kapak broşürleri ile en-blok halinde korunması, daha fazla fizyolojik açma ve kapama hareketine ve dolayısıyla broşürlerin ömrünün uzamasına neden olur. Bu avantaj, daha uzun vadeli sonuçların iyileştirilmesine katkıda bulunur 12 .

Bununla birlikte, artan kanama potansiyeli ve olası koroner ostia anastomoz distorsiyonu ile ilgili endişeler, bir takım kalp cerrahlarının stentli bir biyolojik kapak ile klasik bir aort kapak replasmanından tam kök replasman ile temsil edilen daha teknik olarak talep eden prosedüre geçmesini önler Stentless aortik ksenograftlar.

Stentless aortik ksenograftların olası hemodinamik avantajları göz önüne alındığında, tam rooAort kapak replasman> n> gerektiren küçük aort köklü hastalarda PPM'yi önle- mek için ( Tablo 1 ). Bu hastalarda, yeni implante aort kapağı için 0,85 cm 2 / m 2'den daha yüksek bir EOAI elde etmek amaçlanmaktadır. Bu niyet, Pibarot ve arkadaşlarının raporlarında, 0.85 cm2 / m 2'den daha düşük projeksiyona tabi tutulmuş bir EOAI değerine sahip olan kapak ikame maddeleri için kabul edilemez derecede yüksek transvalvüler gradyanlar gösteren ve daha sonra semptomların hafifletilmesiyle ve yan etkilerin kalıcı riskini gösteren raporlara dayanmaktadır 3 , 4 . Ameliyat öncesi ekokardiyografide aortik anulus çapı 20 mm'den az olan yetişkin hastaların ilk tanımlanmasının ardından, hastalar 1.6 m2'den daha fazla bir vücut yüzey alanına sahip olmak için seçilir. Bu hasta alt grubunda, 19 mm stentli bir perikardiyal aort kapağının (EOA: 1.28 cm2

Stentless aortik ksenograftlar için piyasada bulunan iki vana ikamesini birbirinin yerine kullanıyoruz (ayrıntılar için , Malzeme Tablosuna bakınız ). Her iki valf aort kapağını taşıyan domuz aort kökünden temin edilir. Bir kapak için anti-kalsifikasyon ( örn. XenoLogiX) ve antioksidan alfa amino oleik asit (AOA) ile düşük basınçlı (0-2 mmHg) fiksasyon işlemi kullanılarak hazırlanırlarDiğeri için laksifikasyon tedavisi. Stentli perikard kapakçıkları için 19 mm boyutlu kemiğin aortik anülüsten çok sıkı geçtiği hastalarda aortik anülüste stentless aortik ksenograft uydurma için 23 mm boyutlayıcı, 23 mm stentless aortik xenograft boyutunun Seçilmeli. Bu protokol, proksimal sütür hattının ve koroner anastomozların tedavisine vurgu yapılarak, stentless aortik ksenograftların tam kök implantasyon tekniğini detaylı olarak tarif eder. Bu tekniğin sınırlamaları ve alternatif seçenekler tartışılmıştır.

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Protokol

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Protokol, insan araştırma etik komitesinin kurumsal yönergelerini izlemektedir.

1. Hastanın ön seçimi

  1. Ameliyat öncesi ekokardiyografi kullanarak, tahmini aort halka çapı 20 mm'den küçük hastaları tanımlayın. Ağır kalsifiye aort kapakçıklarında ve anulide preoperatif ekokardiyografi bazen yanıltıcı olabilir.
  2. Bu hastalardan vücut yüzey alanı 1.6 m2'nin üzerinde olan bir alt gruptan birini seçin.
  3. Vana üreticisi tarafından sağlanan tabloda, 19 mm etiketli stentli bir perikardiyal aort kapak ikamesinin 1.28 cm2'lik etkili bir delik alanına sahip olduğunu doğrulayın.
  4. Stentli bir perikardiyal aort kapak yerine geçen 19 mm'lik bir hastanın alt grubuna implante edilmesinin EOAI'nın 0.85 cm2 / m2'den (1.28 cm2, 1.6 m22 = 0.8'e bölünmesi) neden olacağından emin olun.Cm2 / m2).
  5. Çalışanlara tam köklü stentless aortik zenograft implantasyon olasılığı bildirin.
  6. Aort kapağı çıkarıldıktan sonra nihai kararı intraoperatif yapın. Koroner ostianın ağır kalsifikasyona uğramadığını ve stentli perikardiyal aort kapak replasmanı için 19 mm'lik bir valf ölçme cihazı debridmanlı aort halkasında çok sıkı geçtiğini kontrol edin.

2. Cerrahi için Hazırlık

Not: Ameliyat için hazırlık, yetişkin kardiyak cerrahi hastaları için kurumsal kuralları ve tavsiyeleri izlemektedir.

  1. Ameliyat takımını tipik bir şekilde temizleyin ve hazırlayın. Cerrah ve perfüzyonist arasındaki iletişimi kolaylaştırmak için kalp akciğer makinesini cerrahın aksine hastanın soluna yerleştirin.
  2. Hastayı, anestezi indüksiyonundan 30-60 dakika önce, 5 mg midazolamın oral olarak verilmesiyle ön ilaçlandırın.
  3. MoHastayı, anesteziyologlar tarafından doğrudan arteryel ve santral venöz basınç erişimi olan standart yönergelere uygun olarak kaldırın. 0.5-1.5 mg / kg propofol, 1-2 mikrogram / kg fentanil ve 0.6 mg / kg rokuronyumun başlangıç ​​intravenöz enjeksiyonu ile anestezi uygulayın.
  4. Trakea entübasyonu uygulayın ve sonra anesteziyi 100-150 μg / kg / dakika propofol, 0.015-0.03 μg / kg / dak fentanil ve gerekirse 0.6 - 1.2 μg / kg / dakika rokuronyum infüzyonuyla tutun.
  5. Hastayı yatay bir konuma yerleştirin ve göğüs, karın ve kasıklarını cerrahi alana boş bırakarak steril bir şekilde örtün.

3. Cerrahi

  1. Median sternotomi yoluyla kalbe erişin.
    1. Cildi, suprasternal çentikten 1 cm aşağıda başlayan, 18 bıçaklı bıçakla 15 cm'den uzunlamasına incise. Göğüs genişliğinin ortasında kalmaya özen gösterin.
    2. Göğüs kemiğini bir oscilla ile gördümTesteresi gördüm. Göğüs genişliğinin ortasında kalmaya özen gösterin.
    3. Carpentier diseksiyon forseps ile perikard kapmak ve Metzenbaum makas ile kesin. Elektrokoteri kullanarak artan aort üzerinde perikardı yansıtma çizgisine kadar kesmeye devam edin.
    4. IV hattı üzerinden 300 IU heparin / kg (konsantrasyon: 5.000 U / mL) verin.
    5. Piyasada bulunan arteriyel kanülleri kullanarak distal yükselen aortu kanüle edin 13 .
    6. Piyasada bulunan atriyal caval venöz kanülü 13 kullanarak sağ atriyumu kanüle edin 13 .
    7. Kardiyopulmoner baypayı başlatın. Hastayı 32 ° C'ye soğutun.
    8. Sol kalptan boşaltmak için sağ üst pulmoner ven ve sol ventriküldeki mitral kapaktan ticari olarak temin edilebilir bir ventil yerleştirin 13 . Polibütilen kaplamalı örgülü polyester 2/0 ligatür ile sabitleyin.
    9. Ticari olarak satılan bir retrograd takınKoroner sinüs yoluyla kardiyoplejik kanül. Polibütilen kaplamalı örgülü polyester 2/0 ligatür ile sabitleyin.
    10. Çin boru birleşimindeki aort kökü içine piyasadan temin edilebilen bir antegrad kardiyoplejik kanül yerleştirin. Polibütilen kaplamalı örgülü polyester 2/0 ligatür ile sabitleyin.
    11. Arteryal kanülasyon yerinin altında distal yükselen aortu sıkıştırın.
    12. Antegrad kanül kardiyoplejisini aort kökü içerisindeki antegrad kanülden geçirin ve her 20 dakikada bir retrograd olarak tekrarlayın. Koroner ostial anastomozların tamamlanmasından sonra, piyasada bulunan bir koroner arter kardiyoplejik kanül kullanarak antegrad soğuk kan kardiyoplejisini doğrudan koroner ostiaya tekrarlayın.
  2. İmplantasyon için aort kökü hazırlayın.
    1. Antegrad kardiyoplejik kanülü çıkarın. Artan aortayı Carpentier diseksiyon forsepsiyle kapatıp, remin arkasında kalan açılışın her iki yanına tutunKardiyoplejik kanül oval.
    2. Açmayı 18 bıçaklı bıçakla büyütün. Aperanın Metzenbaum makası ile transeksiyonunu tamamlayın. Sağ koroner ostiyumun ve sol koroner ostiumun varlığını doğrulayın.
    3. Carpentier diseksiyon forsepsiyle Valsalva'nın sol sinüsünün üstünü tutun ve hastanın aort duvardan sol koroner ostium ve proksimal ana sol koroner arterini, Metzenbaum makas kullanarak 5 mm'lik bir yama ile ayırın. Sol koroner ostium çevresindeki yamanın üstünden 5/0 polipropilen kalış dikiş yerleştirin.
    4. Carpentier diseksiyon forsepsiyle sağ sinüs Valsalva'nın üstünü tutun ve hastanın sağ koroner ostiumu ve proksimal sağ koroner arterini Metzenbaum makas kullanarak 5 mm'lik bir yama ile aort duvarından ayırın. Sağ koroner ostiumun çevresindeki yamanın üstünden 5/0 polipropilen kalış dikiş yerleştirin.
    5. Patolojiyi onaylaAort kapakçıklarının ical değişiklikleri.
    6. Carpentier diseksiyon forsepsiyle sağ koroner broşürünü alın ve Metzenbaum makasla tüketim yapın. Korpusuz broşürün Carpentier diseksiyon forseps ile kapatıp Metzenbaum makasla tüketimini yapın.
    7. Sol koroner broşürü Carpentier diseksiyon forsepsiyle kapın ve Metzenbaum makasla öğütün. Korpusuz Valsalva sinüs duvarını Carpentier diseksiyon forsepsiyle kapın ve sinüsün üstünden tabanına dik bir kesi yapın. Aort halkasından 1 cm uzakta kalın.
    8. Aort halkasını ticari olarak bulunan bir valf ölçme cihazı ile kalibre edin. Stentli perikardiyal valfler için 19 mm'lik boyutlandırıcının aortik anülüsten çok sıkı geçtiğinden ve stentless aortik ksenograftlar için 23 mm'lik boyutlayıcı aort halkasının üstünde iyi uyduğundan emin olun.
    9. Boyutu belirlendiğinde en kısa sürede ambalajı ambalajından çıkarın.
    10. Valfı en az 750 açarak durulamaya başlayınML steril, fizyolojik tuz çözeltisi. Salin solüsyonunun vanayı tamamen kapladığından emin olun. Vanayı yavaşça 1 dakika boyunca öne ve arkaya doğru döndürün. Durulama çözümünü atın. Bu işlemi, yeni salin solüsyonu kullanarak en az iki kez daha tekrarlayın, her biri 1 durak olmak üzere toplam 3 durulama yapın.
    11. Stentless aortik ksenograftda sol koroner ostiumu veya ligand olan sol koroner arterin sol ve non-koroner sinüsler arasındaki komissüre doğru uzatarak stentless aortik ksenografta sol koroner neo-ostium oluşturun. Bu neo-ostiyumun büyüklüğünü hastanın sol koroner ostiumunun boyutuna uydurun.
    12. Bir asistan, başparmak ile parmağınızın arasındaki stentless aortik ksenograft duvarını tutun ve böylece greftin sol korelasyon ostiyumu yukarı doğru yönlendirilir.
  3. Stentless aortik ksenograftın proksimal dikişle implantasyonuna başlayın.
    1. Her aortik karmaşanın üzerinde 4/0 polipropilen kalış dikiş yerleştirin. Hastanın aort halkasını daha iyi ortaya çıkarmak için bu çekiş sütürlerini çekin.
    2. 4/0 polipropilen dikiş kullanarak, sol koroner neo-ostiyumun altında, stentless aortik ksenograftın sol koroner dikiş halkasının ortasındaki proksimal anastomozun ilk dikişini başlatın. Bu ilk ksenograftın dış yüzünden iç yüzüne geçin.
    3. Bir Ryder iğne tutacağı ve Carpentier diseksiyon forsepsi kullanarak, sol koroner sinüsün ortasındaki ilk stiği hastanın aortik halkasına ventrikülden dışa doğru geçirin. Ksenograftın sol koroner düğme deliğinin hastanın sol koroner ostium'una tam olarak baktığından emin olun.
    4. Stentless aortik ksenograft dikiş halkasının sırtını Carpentier diseksiyon forsepsiyle dikkatle tutun. İkinci stiği, birincisinin soluna, xenograftın dışından içe doğru 2 mm geçGörünüş. Tam uzunlukta olabilmesi için dikişin greft üzerinden hafifçe çekin.
    5. Sol ve non-koroner sinüsler (Carpentier diseksiyon forsepsi) arasındaki komissürün üstündeki aort duvarı tutun ve hastanın aort halkasının sol sinüs bölümünü uzatmak için yukarı çekin.
    6. Hastanın aortik anülüsünün sol koroner arterindeki ikinci stiği ventrikülden dışa doğru birinci stenin soluna 2 mm geçin. Bir Ryder iğne tutacağı ve Carpentier diseksiyon forseps kullanın.
    7. Stentless aortik ksenogrefti ilk dikişin iki ucunu hafifçe çekerek kaydırın. İlk çalıştırma dikişinin sağ ucunu çekişe koyun.
    8. Stentless aortik ksenograftın sağ ve sol koroner arterleri arasındaki karmaşanın üstündeki aort duvarını Carpentier diseksiyon forsepsiyle kapın ve hastanın sol koroner sinüsünün sol yarısını ortaya çıkarmak için grefti hafifçe sağa doğru çekin.
    9. Üçünü geçIkinci stentin 2 mm solunda, stentless aortik zenograftın dıştan içe doğru.
    10. Birinci asistan birinci sütürün sol ucunu sıkıca tutsın ve Carpentier diseksiyon forsepsini kullanarak hastanın sağ ve sol koroner sinüsleri arasındaki karmaşanın üstündeki aort duvarı tutun. İkinci bir asistan, akciğer retraktörü kullanarak hastanın sağ koroner sinüsünü yavaşça açmasına izin verin.
    11. Hastanın aortik anülüsünün sol koroner arterindeki 3. stiksi ventrikülden dışa doğru ikincisinin soluna 2 mm geçin. Bir Ryder iğne tutacağı ve Carpentier diseksiyon forseps kullanın.
    12. İlk sütürü, hastanın sağ ve sol koroner sinüsleri arasındaki karmaşaya kadar çalıştırın. İlk dikişin sol ucunu çekişe koyun.
    13. İkinci 4/0 polipropilen koşu dikişine, ilk dikişin stentless aort x'in dikiş halkasındaki son dikiş tarafına 2 mm yerleştirilmesine başlayınDıştan içe doğru, enograft.
    14. Bir Ryder iğne tutacağı ve Carpentier diseksiyon forsepsi kullanarak ventrikülden dışa doğru, hastanın aortik anulusunun sağ koroner sinüsünde sonuncu sağa 2 mm ilerleyen ikinci koşu sütürünün birinci stisini geçirin.
    15. İkinci 4/0 polipropilen koşu dikişinin ikinci dikişini, stentless aortik ksenograftın dikiş halkasına, birinci dikişin yanına 2 mm yerleştirin. Birinci yardımcı dikiş ipliğinin gevşek ucunu gevşek tutsun.
    16. İkinci 4/0 polipropilen koşturan dikişin hastanın aortik halkasının sağ koroner sinüsüne, birincisinin sağına 2 mm, ventrikülden dışa doğru geçmesini sağlayın. Bir Ryder iğne tutacağı ve Carpentier diseksiyon forseps kullanın.
    17. İkinci 4/0 polipropilen koşu dikişinin üçüncü dikişini stentless aortik ksenograftın dikiş halkasına yerleştirin, ikinci dikişin ikinci kısmı yanına 2 mm yerleştirin. Birinci asistan gevşekçe bekletsinDikişin sonu.
    18. İkinci 4/0 polipropilen koşturan dikişin hastanın aortik halkasının sağ koroner sinüsüne, ikinci kısmın sağına 2 mm, ventrikülden dışa doğru doğru geçirin. Bir Ryder iğne tutacağı ve Carpentier diseksiyon forseps kullanın.
    19. İkinci sütürü hastanın aortik anulusunun sağ koroner sinüsünün ortasına kadar çalıştırın. Grefti ve aort halkasını sıkıca bir araya getirmek için yavaşça ikinci koşan dikişin iki ucunu çekin. İkinci çalışan kemerin iki ucunu çekişe koyun.
    20. Stentless aortik ksenograftın dikiş halkasındaki dış dikişin dışından içeriye doğru, üçüncü 4/0 polipropilen koşturmanın dikişini 2 mm yerleştirin. Birinci yardımcı dikiş ipliğinin gevşek ucunu gevşek tutsun.
    21. Üçüncü 4/0 polipropilen koşturan dikişin ilk dikişini sağ koroner sinende geçen son dikiş tarafına geçirinBiz hastanın aort halkasının anüsü.
    22. Üçüncü 4/0 polipropilen koşan sütürü, hastanın sağ ve non-koroner sinüsleri arasındaki komissüre uygulayın. Üçüncü dikişin her iki ucunu da çekişe koyun.
    23. Sağ ve koroner olmayan sinüsler arasındaki komissürde başlayıp koroner olmayan sinüsün ortasına doğru ilerleyen dördüncü 4/0 polipropilen koşma dikişini hem greft hem de aort halka kenarlarına 2 mm alan yerleştirin. Başlangıçta, birinci asistan dikiş makinesini gevşek tutsun.
    24. Grefti ve hastanın aort halkasını sıkıca bir araya getirmek için dördüncü koşu sütürünün iki ucunu yavaşça çekin. Birinci asistan grefti Carpentier diseksiyon forsepsiyle kapar ve hastanın aort halkasına doğru getirir. Dördüncü koşu dikişinin iki ucunu çekişe koyun.
    25. Beşinci 4/0 polipropilen koşma dikişini, hem greft hem de aort halka kenarlarına 2 mm alan yerleştirin.Koroner olmayan sinüsün ortasında ve koroner olmayan ve sol koroner sinüsler arasındaki komissaşa doğru ilerlemektedir. Başlangıçta, birinci asistan dikiş makinesini gevşek tutsun.
    26. Hastanın greftini ve aort halkasını sıkıca bir araya getirmek için yavaşça beşinci çalışan dikişin iki ucunu çekin. Birinci asistan grefti Carpentier diseksiyon forsepsiyle kapar ve hastanın aort halkasına doğru getirir. Beşinci koşu dikişinin iki ucunu çekişe koyun.
    27. Koroner olmayan ve sol koroner sinüsler arasındaki komissustan başlayıp sol koroner sinüslerin ortasına doğru ilerlemek için altıncı 4/0 polipropilen koşma dikişini hem greft hem de aortik halka kenarlarına 2 mm alan yerleştirin Ilk 4/0 polipropilen koşan dikişin sağ ucu. Başlangıçta, birinci asistan dikiş makinesini gevşek tutsun.
    28. Grefti sıkı bir şekilde bir araya getirmek için altıncı çalışan sütürün iki ucunu yavaşça çekin veHastanın aort halkası. Birinci asistan grefti Carpentier diseksiyon forsepsiyle kapar ve hastanın aort halkasına doğru getirir. Altıncı koşu dikişinin iki ucunu çekişe koyun.
    29. Bitişik çalışan dikişlerin iki ucunu birbirine bağlayın. Proksimal dikiş çizgisi çevresinde ve koroner ostiada emildikten sonra sokmalar arasındaki boşlukların yokluğunu doğrulayın.
  4. Hastanın sol koroner ostiumunu greftin sol koroner neo-ostiumuna yeniden bağlayın.
    1. 6/0 polipropilen koşma dikişinin ilk dikişini, greftin sol koroner neo-ostiyumunun en derin noktasına içten dışa yerleştirin. Bir microneedle tutucu ve DeBakey diseksiyon forseps kullanın.
    2. 6/0 polipropilen koşu dikişinin ilk dikişini, hastanın sol koroner ostiumunun en derin noktasına, dıştan içe geçirin. Çalışan 6/0 polipropilenin iki ucunu yavaşça çekinGreftin sol koroner neo-ostiyumunu ve hastanın sol koroner ostiumunu sıkıca bir araya getirmek için dikiş uygulanır.
    3. Dikişin ikinci dikişini, greftin içinden dışına doğru, birinci dikişin sağına yerleştirin.
    4. Dikiş sol koroner anastomozun sağ sırtı ortasına getirin. Dikişin bu ucunu çekişe bırakın.
    5. Dikişin sol ucunu greftin sol koroner neo-ostiyumuna, dıştan içeriye ve daha sonra hastanın sol koroner ostiumuna, içten dışa geçerek devam edin.
    6. Grefti ve sol koroner ostiumun sırtını sırayla tutun, böylece sütür her çekildiğinde onları bir araya getirir.
    7. İpliğin diğer ucunu karşılayacak şekilde getirin. Ardından, iki ucu birbirine bağlayın.
  5. Hastanın sağ koroner ostiyumunu greftin sağ koroner neo-ostiumuna yeniden bağlayın.
    1. KapmakGreftin sağ koroner ostiyumu DeBakey diseksiyon forsepsiyle bağlandı. Greftin bağlanmış sağ koronasını çıkararak ve açıyı, greftin sağ ve koroner olmayan sinüsleri arasındaki komissere doğru, bir bisturi ( örn. Keskin nokta) kullanarak genişleyerek, greftte sağ koroner neo-ostiyum oluşturun.
    2. Hastanın sağ koroner ostiyumunun alt sırtının sol ucunda, içten dışa, 6/0 polipropilen koşturan dikişin ilk dikişini yerleştirin. Bir microneedle tutucu ve DeBakey diseksiyon forseps kullanın.
    3. Greftin sağ koroner neo-ostiyumunun alt sırtının sol ucundaki 6/0 polipropilen koşu dikişinin ilk dikişini dışarıdan içeriye aktarın. Greftin sağ koroner neo-ostiyumunu ve hastanın sağ koroner ostiumunu birbirine sıkıca getirmek için 6/0 polipropilen koşan dikişin iki ucunu yavaşça çekin.
    4. Suturun ikinci dikişini yerleştirinBirinci hastanın sağında, hastanın sağ koroner ostiumunun içinden dışına, daha sonra greftin sağ koroner neo-ostiumunun dışından içeriye doğru.
    5. Dikiş sağ koroner anastomozun sağ sırtı ortasına getirin. Dikişin bu ucunu çekişe bırakın.
    6. Dikişleri dışarıdaki hastanın sağ koroner arterinin içine ve greftin sağ koroner neo-ostiyumunun içinden dışına yerleştirerek dikişin sol ucuyla devam edin.
    7. Birinci asistan, ameliyathane görünümünü iyileştirmek için sağ ventrikül çıkış yolunu bir akciğer retraktörü ile hafifçe çekelim.
    8. Dikişin sol ucunu sağa doğru getirin ve onları birbirine bağlayın.
    9. Koroner anastomozlar tamamlandıktan sonra sol koroner ostiyumda koronal arter ostial kanül 45 °, sağda 90 ° koroner arter ostial kanül yerleştirilirKoroner ostiyum. Antegrad soğuk kan kardiyoplejisini doğrudan koroner arterlere tekrarlayın.
  6. Distal anastomozu tamamlayın.
    1. 5/0 polipropilen koşturan sütürün ilk dikişini, greftin alt kenarının sol ucuna, içten dışa ve daha sonra dışa bakan dışa doğru aorta doğru bakacak şekilde yerleştirin.
    2. Nispeten kan içermeyen ameliyat sahası için anastomozun sağ yanındaki bir pompa emici bırakın.
    3. Bir sonraki dikişi bir önceki dikişin sağına koyun. Bir mikrodondtokal tutucu ve Carpentier diseksiyon forsepsi kullanarak greftte içten dışa doğru ve distal yükselen aortanın dışından içe doğru sütüre devam edin.
    4. Carpentier diseksiyon forsepsiyle, distal artan aortanın alt kenarının sağ ucundaki adventivayı alın ve sağ tarafa yatay olarak çekerek a'nın alt tarafını açınnastomosis. Bu manevrayı, dışardan aortun içine doğru her geçiş için tekrarlayın.
    5. Her bir dikişi içeriden anastomozun arka kenarında takip edin ve yerleştirin böylece tüm dikişler birbirlerinden 2 mm mesafelerde düzenli olarak otururlar. Dikişi anastomozun sağ kenarının ortasına getirin. Dikişin ucunu çekişe koyun.
    6. Dikişin sol ucuyla devam edin. Aynı zamanda, retrograd sıcak kan kardiyoplejisi vermeye başlayın. Dikişleri anastomozun ön yüzüne, stentless greftin dışından içe ve distalden yükselen aortun içinden dışa doğru eşit mesafeye yerleştirin.
    7. Dikişin sol ucunu sağa doğru getirin ve onları birbirine bağlayın.
    8. Ameliyat masasını Trendelenburg pozisyonunda yatırın. Pompa akışının tam akışın% 50'sine düşmesine izin verin. Sol ventrikül ventilinin nazik aspirasyonunda aortik çapraz kelepçeyi yavaşça çıkarın.
    9. Kardio-pulmoner baypas akışının devam etmesine devam edin. Sağ ventrikülün çıkış yolu üzerindeki akciğer retraktörünü çıkartın. Ameliyat sahasında aşırı cerrahi kanamalar olup olmadığını kontrol edin.
    10. Hastayı 37 ° C'ye ısıtın ve hastayı kardiyopulmoner bypasstan ayırın. Kararlı bir kan basıncına ulaşıldığında, heparini 1: 1 oranındaki bir protamin enfekte IV ile nötralize edin (3 mg / kg 300 U / kg heparin'e karşılık gelir). Hemostazı kontrol edin ve gerektiğinde göğüs drenajını kullanın. Göğüsleri standart bir şekilde kapatın.

4. Postoperatif Hasta Bakımı

  1. Hastayı yoğun bakım ünitesine naklet.
  2. Hastayı anestezi altında 100-150 μg / kg / dakika propofol infüzyonu, fentanil 0.015-0.03 μg / kg / dak ve roküronyum 0.6-1.2 μg / kg / dak infüzyonu ile gerektiği şekilde bırakın.
  3. Hastanın çekirdek sıcaklığı 37 ° C'ye ulaştığında anestezi azaltın.
  4. Patiğin ekstübasyonuOksijen arteryel kısmi basıncı 9 kPa'dan büyük olduğunda ve CO 2 arteryal kısmi basıncının, 0,5 ilham oksijen fraksiyonu altında 5 kPa'dan daha az olduğu zaman.
  5. Göğüs tüpü drenajını saatlik ilk 3 saat (100 mL / saatten az) ve 6, 12 ve 24 saat sonra (küresel drenaj 30 mL / saat'den az) kontrol ederek aşırı kanamaların olmadığından emin olun.
  6. Miyokardiyal iskeminin yokluğundan, yoğun bakım ünitesine varışta ve 6, 12 ve 24 saat sonra EKG ve miyokard enzimlerini kontrol ederek emin olunuz.
  7. Ekstübe edilen hastayı, kanama ve miyokardiyal iskeminin yokluğu belgelenir görülmez mobilize edin.
  8. İstikrarlı hemodinamikler zamana kadar hastayı koğuşa naklet.

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Sonuçlar

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

istatistiksel analiz

23 mm boyutlu implante stentless aortik ksenograftlar için vücut yüzey alanına (EOAI, cm 2 / m 2 ) endekslenen projektif efektif delik alanının değerleri, ortalama ± standart sapma olarak ve hesaplanan stearli perikard kapakçıklarının EOAI'sı ile 4 mm daha küçük olarak ( Yani 19 mm) parametrik olmayan Mann Whitney testi kullanıldı. Tablo 2'de sürekli değişkenler non-parametrik M...

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Tartışma

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Bu çalışma, küçük aort köklü hastalarda stentless aortik ksenogreftleri kullanarak tam kök aort kapak replasmanı cerrahi tekniğinin detaylı bir tanımını bildirmektedir. Erken morbidite ve mortalite çok düşüktür ve diğer raporlar ile olumlu karşılaştırılmalıdır 7 . Ağır kalsifiye koroner ostia, bu tekniğin anatomik bir kısıtlılığını oluşturmaktadır. Bu tekniğin diğer bir dezavantajı, genel operasyon süresi daha uzun süre dayanamayan fakir bir genel duruma sahip hastalar tarafından temsil edi...

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Açıklamalar

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Yazarların açıklayacak bir şeyi yok.

Teşekkürler

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Bu çalışma İsviçre Kardiyovasküler Vakfı'ndan RT'ye verilen bir hibe ile desteklendi.

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Malzemeler

Bu makalede kullanılan malzemelerin listesi
AdŞirketKatalog numarasıYorumlar
Kalp cerrahisi altyapısı:
Kalp Akciğer MakinesiStockertSIII
EOPA 24Fr. arteriyel kanülMedtronic77624
Atriyal kaval venöz kanül 34/48Fr.Medtronic93448
LV havalandırma kateteri 17Fr.EdwardsE061
Antegrad 9Fr. kardiyopleji kanülüEdwardsAR012V
Retrograd 14Fr. kardiyopleji kanülü EdwardsNPC014 
Koroner arter ostial kanül 90&derece;Medtronic30155
Koroner arter ostial kanül 45&derece;Medtronic30255
İsimŞirketKatalog NumarasıYorumlar
>güçlüValf sübvansiyonları:
Stentsiz aort ksenogreft Prima Plus 23 mmEdwards2500P-23anti-kalsifikasyon XenoLogiX tedavi
Stentsiz aort ksenogreft Boyutlandırıcı 23 mmEdwards1170
Stentsiz aort ksenogreft Freestyle 23 mmMedtronicFR995-23alfa amino oleik asit (AOA) anti-kalsifikasyon tedavisi
Stentsiz aort ksenogreft Boyutlandırıcı 23 mmMedtronic7900
ElektrokoterCovidienForce FXTM
NameCompanyKatalog NumarasıComments
Sütürler:
Polipropilen 4/0Ethicon8871H
Polipropilen 5/0Ethicon8870H
Polipropilen 6/0EthiconEH7400H
Polibütilat kaplamalı örgülü polyesther 2/0 ligatür EthiconX305H
Mikro bıçak Sharpoint TYCO Sağlık PTY 78-6900
Name<strong>CompanyKatalog NumarasıComments
İlaçlar:
MidazolamRoche PharmaN05CD08
RocuroniumMSD Merck Sharp & Dohmä 
PropofolFresenius KabiN01AX10
FentanilActavisN01AH01
HeparinBraunB01AB01
ProtaminMEDA İlaçV03AB14
Name<strong>CompanyKatalog Numarası Comments
Instruments:
Cooley vasküler aort klempiDelacroix-ChevalierDC40810-16
Diseksiyon forseps CarpentierDelacroix-ChevalierDC13110-28 
Makas MetzenbaumDelacroix-ChevalierB351751
İğne tutucu RyderDelacroix-ChevalierDC51130-20 
Diseksiyon forseps DeBakeyDelacroix-ChevalierDC12000-21 
Mikro iğne tutucu JacobsonDelacroix-ChevalierDC50002-21 
Mikro makaslar JacobsonDelacroix-ChevalierDC20057-21 
Akciğer ekartörüDelacroix-ChevalierB803990
Allis kelepçesiDelacroix-ChevalierDC45907-25 
O' Shaugnessy DissectorDelacroix-ChevalierB60650
18 bıçak bıçağıDelacroix-ChevalierB130180
Leriche hemostatik kelepçeDelacroix-ChevalierB86555
NameCompanyKatalog NumarasıComments
Veri analizi:
Mann-Whitney ve Ki-kare testleriGraphPadPrism 7
güçlüM03AC09

Kaynaklar

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Bonow, R. O., et al. Focused update incorporated into the ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease: A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 1998 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease): endorsed by the Society of Cardiovascular Anesthesiologists, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons. Circulation. 118 (15), e523-e661 (2008).
  2. Rahimtoola, S. H. The problem of valve prosthesis-patient mismatch. Circulation. 58 (1), 20-24 (1978).
  3. Pibarot, P., Dumesnil, J. G. Prosthesis-patient mismatch: definition, clinical impact, and prevention. Heart. 92 (8), 1022-1029 (2006).
  4. Pibarot, P., Dumesnil, J. G. Hemodynamic and clinical impact of prosthesis-patient mismatch in the aortic valve position and its prevention. J. Am. Coll. Cardiol. 36 (4), 1131-1141 (2000).
  5. Kang, Y. J. Cardiac hypertrophy: a risk factor for QT-prolongation and cardiac sudden death. Toxicol. Pathol. 34 (1), 58-66 (2006).
  6. Castro, L. J., Arcidi, J. M., Fisher, A. L., Gaudiani, V. A. Routine enlargement of the small aortic Root: a preventive strategy to minimize mismatch. Ann. Thorac. Surg. 74 (1), 31-36 (2002).
  7. Kunihara, T., Schmidt, K., Glombitza, P., Dzindzibadze, V., Lausberg, H., Schäfers, H. J. Root replacement using stentless valves in the small aortic root: A propensity score analysis. Ann. Thorac. Surg. 82 (4), 1379-1384 (2006).
  8. Yacoub, M., et al. Fourteen-year experience with homovital homografts for aortic valve replacement. J. Thorac. Cardiovac. Surg. 110 (1), 186-194 (1995).
  9. Sommers, K. E., David, T. E. Aortic valve replacement with patch enlargement of the aortic annulus. Ann. Thorac. Surg. 63, 1608-1612 (1997).
  10. El-Hamamsy, I., et al. Rate of progression and functional significance of aortic root calcification after homograft versus freestyle aortic root replacement. Circulation. 120 (Suppl 1), S269-S275 (2009).
  11. Bach, D. S., Kon, N. D., Dumesnil, J. G., Sintek, C. F., Doty, D. B. Ten-year outcome after aortic valve replacement with the Freestyle stentless bioprosthesis. Ann. Thorac. Surg. 80 (2), 480-487 (2005).
  12. Ennker, I. C., Albert, A., Dalladaku, F., Rosendahl, U., Ennker, J., Florath, I. Midterm outcome after aortic root replacement with stentless porcine bioprostheses. Eur. J Cardio-thorac. Surg. 40 (2), 429-434 (2011).
  13. Tavakoli, R., et al. Full-root aortic valve replacement with stentless xenograft achieves superior regression of left ventricular hypertrophy compared to pericardial stented aortic valves. J. Cardiothorac. Surg. 10, 15(2015).
  14. Kon, N. D., Cordell, A. R., Adair, S. M., Dobbins, J. E., Kitzman, D. W. Aortic root replacement with the Freestyle stentless porcine aortic root bioprosthesis. Ann. Thorac. Surg. 67 (6), 1609-1616 (1999).
  15. Dapunt, O. E., et al. Stentless full-root bioprosthesis in surgery for complex aortic valve-ascending aortic disease: a single center experience of over 300 patients. Eur. J. Cardiothorac. Surg. 33 (4), 554-559 (2008).
  16. Saxena, A., Dinh, D., Smith, J. A., Reid, C. M., Shardey, G., Newcomb, A. E. Training surgeon status is not associated with an increased risk of early or late mortality after isolated aortic valve replacement surgery. Cardiol. J. 21 (2), 183-190 (2014).
  17. D'Agostino, R. S., et al. The Society of Thoracic Surgeons Adult Cardiac Surgery Database: 2016 Update on Outcomes and Quality. Ann. Thorac. Surg. 101 (1), 24-32 (2016).
  18. Fries, R., Wendler, O., Schieffer, H., Schäfers, H. J. Comparative rest and exercise hemodynamics of 23-mm stentless versus 23-mm stented aortic bioprostheses. Ann. Thorac. Surg. 69 (3), 817-822 (2000).

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Yeniden basım ve izinler

Bu JoVE makalesinin metnini veya şekillerini yeniden kullanmak için izin iste

İzin iste

Etiketler

Tam K k mplantasyonuProtez Hasta Uyumsuzlu uKoroner AnastomozlarProksimal S t r HattAort K k Geni letilmesiEfektif Orifis Alan ndeksiKardiyopulmoner BypassMedian Sternotomi

İlgili makaleler