Yöntem makalesi

Nöroşirürji, kulak burun boğaz ve anestezi asistanlarını eğitmek için multidisipliner bir kavernöz karotis yaralanması simülasyonunun kurulması

DOI:

10.3791/56403

⸱

3 Eylül 2021

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1West Virginia University School of Medicine, 2Oregon Health & Science University

Bu makalede

Özet

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Bu protokol, öğrencileri kavernöz karotis arter hasarının yönetimi konusunda eğitmek için multidisipliner bir model oluşturur. Kadavra başları, genişletilmiş endonazal yaklaşıma ve kavernöz karotis arterde yaralanmaya maruz kalır ve perfüzyon pompası, yaralanma noktasına kan akışını simüle eder. Öğrenciler, 3 senaryo üzerinden tıbbi ve cerrahi yönetim ile görevlendirilir.

Özet

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Karotis arter yaralanmaları endoskopik endonazal cerrahinin ciddi komplikasyonlarıdır. Bunlar nadiren meydana geldiğinden, simülasyon eğitimi, yerleşik öğrencilerde teknik ve algoritma geliştirme için bir yol sunar. Bu çalışma, kavernöz karotis arter yaralanması ortamında kriz kaynak yönetimi eğitimi için gerçekçi bir kadavra modeli geliştirmektedir. Kadavra kafasına genişletilmiş endonazal yaklaşım ve sağ kavernöz karotis yaralanması uygulanır. Kadavranın sağ ortak karotis arteri kanüle edilir ve basınçlı simüle edilmiş kan veren bir perfüzyon pompasına bağlanır. Yaşamsal belirti geri bildirimine izin vermek için modele bir simülasyon mankeni dahil edilmiştir. Cerrahi ve anestezi asistanı öğrenciler, artan karmaşıklığa sahip 3 klinik senaryo boyunca bir kas yama tekniği ile vasküler kontrol ve tıbbi yönetim sağlamakla görevlendirilir. Simülasyona başlamadan önce öğrencilere kavernöz karotis artere endoskopik endonazal yaklaşım ve kan basıncı kontrolü için kriz yönetimi talimatları verildi. Bağımsız bir hakem, öğrencileri iletişim becerileri, kriz yönetimi algoritmaları ve uygun beceri setlerinin uygulanması konusunda değerlendirdi. Her senaryodan sonra, sakinlere durumsal farkındalık, karar verme, iletişim ve ekip çalışması ve liderlik alanlarındaki değerlendirme puanlarına dayalı olarak tekniğin nasıl geliştirileceği konusunda bilgi verildi. Simülasyondan sonra, öğrenciler simülasyon hakkında geri bildirimde bulundular ve bu veriler gelecekteki simülasyonları geliştirmek için kullanıldı. Bu kadavra modelinin avantajı, kurulum kolaylığı, maliyet etkinliği ve tekrarlanabilirliktir.

Giriş

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

İnternal karotis arter yaralanmaları, kavernöz sinüs1'e komşu tümör veya vasküler patolojinin cerrahi diseksiyonunu gerektiren endoskopik endonazal yaklaşımların nadir de olsa ciddi bir komplikasyonudur. Bu tür bir komplikasyonu yönetmek için teknikler ve algoritmalar ancak gerçekçi simülasyon2 ile elde edilebilir. Wormald ve meslektaşları, bir koyun modeli simülasyonu3 kullanarak karotis yaralanmalarının nasıl yönetileceğine dair bir eğitim protokolüne öncülük ettiler. Hemostaz için yaralanma bölgesi üzerinde doğrudan baskı uygulayan bir ezilme kas yaması kullandılar ve ardından doğrudan damar kapandı. Bu simülasyon, birden fazla cerrah için gerçek uygulamada sonuçları başarıyla iyileştirmiştir4. Yararlı olmakla birlikte, kadavradan bir vasküler yaralanma modelinin koyun kullanmaktan hem klinik olarak daha uygun hem de uygun maliyetli olduğu ve kriz yönetimi eğitimi için kullanılabileceği gösterilmiştir5. Simülasyon eğitimi, nöroşirürji ve kulak burun boğaz uzmanlık alanlarından öğrencilere gerçek zamanlı ortamlarda komplikasyonları yönetmek için algoritmalar geliştirme fırsatı sağlar 5,6. İleriye dönük önemli olan, kurumlar arasında geniş eğitim ve simülasyonlar içinde çok disiplinli işbirliği için tekrarlanabilir bir model oluşturmaktır.

Bu çalışmanın amacı, kavernöz karotis arter yaralanması için gerçekçi bir kadavra model üretme adımlarını ve multidisipliner bir kriz yönetimi simülasyonunun nasıl kurulacağını vurgulamaktır. Bu model, nöroşirürji ve kulak burun boğaz asistanları için, anestezi asistanları ile işbirliği içinde, kavernöz karotis hasarının tıbbi yönetimi konusunda eğitim vermek için bir yöntem sağlar. Bu modelin avantajları, tekrarlanabilirliği, maliyet etkinliği ve kurulum kolaylığıdır. Bu çalışmada, Pham ve meslektaşı7 tarafından geliştirilen tüm vücut perfüzyon modelinden daha taşınabilir ve daha ucuz olan perfüzyon pompalı bir kadavra kafa modeli kullanılmıştır. Birkaç oturum boyunca yerleşik öğrencileri eğitmek için sayısız kez kullanılabilir. Tekrarlamanın yararı, öğrencileri gerçek zamanlı bir bağlamda önemli klinik hususlar konusunda eğitmek ve sakinleri kriz yönetimi için önemli adımlar konusunda eğitmek için farklı klinik senaryoların tasarlanabilmesidir. Kadavra kafa modeli, senaryolar sırasında klinik yaşamsal belirtilerin temsiline izin vermek ve anestezi asistanları ile işbirliğini kolaylaştırmak için simüle edilmiş bir manken gövdesi ile birleştirilmiştir. Aşağıdaki protokol, modelin nasıl ayarlanacağına ilişkin adım adım bir yordamı vurgulamaktadır.

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Protokol

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Bu protokolde kullanılan kadavra başlıkları, Oregon Sağlık ve Bilim Üniversitesi Beden Bağışı Programı'ndan alınmıştır. Açıklanan tüm yöntemler Oregon Sağlık ve Bilim Üniversitesi Kurumsal İnceleme Kurulu (IRB) tarafından onaylanmıştır.

1. Kafa Hazırlığı

  1. Taze kadavra başını boynu yukarı bakacak şekilde lavaboya sabitleyin.
  2. 1:100 anti-koagülan sitrat dekstroz çözeltisi kullanarak juguler venleri, vertebral ve karotid arterleri iki taraflı olarak durulayın. Sağ juguler ven içine 5 mm çapında bir kanül sokarak başlayın ve kanülün etrafındaki damarı 5 inçlik bir hemostat klempi ile sabitleyin. Perfüzyon pompasını 15 dakika boyunca çalıştırın. Tüpü sol juguler ven'e ve ardından karotis arterlere döndürün ve her damarda 15 dakika boyunca yıkamayı tekrarlayın. Vertebral arterler için 3 mm çapında bir kanül kullanın. Yıkama sonunda sıvı berrak olmalı, kanlı olmamalıdır.
  3. Kafaları, yüzü yukarı bakacak ve boyun 45°'lik bir açıyla konumlandırılmış ve altına bir blok yerleştirilecek şekilde gece boyunca kurumaya bırakın. 5 °C'de soğuk bir odada saklayın.
  4. Ertesi gün, kafayı 2 L mumyalama solüsyonuna gömün ve formalin fiksatifi olan bir kovada saklayın.
    Dikkat: mumyalama çözeltisi ve formalin fiksatifi aşındırıcıdır. Lütfen koruyucu ekipman giyin.

2. Doku Diseksiyonu

  1. Başı bir blokla destekleyin ve aşırı fleksiyon veya ekstansiyondan kaçınarak nötr yönde konumlandırın.
  2. 4 mm çapında ve 18 cm uzunluğunda sıfır derece endoskop kullanın.
  3. Orta konkaları lateralize edin ve bilateral sfenoidotomi yapın. Kürsü ve vomerin artikülasyonunda insizyonu yapın.
  4. Mukoperiosteumu bir cottle elevatör ile temizleyin ve rostral kemiği bir rongeur ile iki taraflı olarak çıkarın.
  5. Yüksek hızlı bir matkap ve kibrit çöpü tipi matkap kafası ile sfenoid sinüsün tabanına ve medial orbital duvarlara lateral olarak iki taraflı olarak delin.

3. Kavernöz Karotis Yaralanmasının Hazırlanması

  1. Sella'nın bölgelerini, klival yapıları ve kavernöz karotis arterleri görselleştirin. Sella'nın üzerindeki kemiği ve sağdaki kavernöz karotis arteri bir rongeur ile çıkarın.
    NOT: Karotis yaralanması için birden fazla seçenek kullanılabilir. Seçenek 1: Sağ internal karotis arterde genü seviyesinde 3 mm'lik bir laserasyon yapmak için 11 bıçaklı bir bıçak kullanın. Seçenek 2: Bir yırtılma oluşturmak için bir sinir kancası ile doğrudan damarı delin. Seçenek 3: Bir rongeur ile gemi duvarından küçük bir parça alın.

4. Perfüzyon Kurulumu

  1. Ortak karotis artere 5 mm çapında bir kanül yerleştirin ve 5 inçlik bir hemostat kelepçesi ile sabitleyin.
  2. Kanülü basınçlı bir perfüzyon pompasına bağlayın.
  3. Kırmızı gıda boyası, su ve ticari olarak satın alınan vampir kanından oluşan yapay kan hazırlayın [Malzeme Tablosuna bakınız]. 3:1 oranında su ve vampir kanı kullanarak gerçek kanın aynı nispi yoğunluğuna sahip yapay kan yapın. Eklenen her 250 mL su için 2 damla kırmızı gıda boyası ekleyin.
    NOT: Yapay kan, birden fazla simülasyon için yeniden kullanılabilir. Simülasyon başlamadan önce her kadavra başı için 3 litre kan hazırlanmalıdır. Oda sıcaklığında saklanabilir, ancak kullanımdan önce çalkalanmalı ve karıştırılmalıdır.

5. Gerçekçi Kanama Oluşturun

  1. Kanüllü karotis arter yoluyla bir arteriyel hat oluşturun.
  2. Perfüzyon pompasını başlatın ve bir arteriyel hat dönüştürücü ve yaşamsal belirti monitörü aracılığıyla kadavra kafasına verilen gerçek ortalama arteriyel basıncı (MAP) ölçün. Endoskopik muayene ile karotis yaralanmasının gerçekçiliğini görselleştirin.
    NOT: Klinik simülasyon senaryosuna bağlı olarak gerçekçi kanama parametreleri üretmek için 65-110 mm Hg'lik MAP'ler kullanılmalıdır. Fizyolojik MAP'lara ulaşmak için perfüzyon pompası üzerinde akış hızı ayarlanabilir.

6. Yerleşik Öğrencilerin Eğitimi

  1. Simülasyon senaryolarının her biri için bir beyin cerrahisi veya KBB asistanını bir anestezi asistanı ile eşleştirin.
    1. Yerleşik ekiplere her senaryoyu tamamlamaları için yaklaşık 10 dakika verin ve her senaryodan sonra 10 dakikalık bir bilgilendirme (5 dakika uzmanlığa özel, 5 dakika profesyoneller arası) verin.
    2. 5 dakika boyunca uzmanlığa özel bir bilgilendirme sağlayın.
    3. Her iki uzmanlık alanından sakinlere 5 dakika boyunca meslekler arası bilgilendirme yapın.
  2. Cerrahi asistanları
    NOT: Aşağıdaki adımlar, denetleyici öğretim üyesi tarafından talimat verildiği şekilde gerçekleştirilecektir.
    1. Her öğrenciye aynı kemik maruziyetini, yerini ve kavernöz karotis yaralanmasının boyutunu sağlayın.
    2. Endoskopu tutun ve cerrahi asistanına vasküler kontrolün nasıl yönetileceği konusunda talimatlar verin. Asistanlar, 4 elli yaklaşımı kullanarak vasküler yaralanmayı yönetmek için denetleyici fakülte ile birlikte çalışır.
    3. 1) anestezi asistanlarına kan basıncını düşürmeleri için talimatlar vererek 2) proksimal vasküler kontrol isteyerek, 3) kanamayı endoskoptan uzaklaştırmak için emme kullanarak ve 4) kanama bölgesine yarım pamuksu bir köfte yerleştirmek için hipofiz aleti kullanarak senaryoyu yönetin ve basınç uygulayın. Pamuksu köftenin nereye yerleştirileceğini görselleştirmek için kanama emme ile yeterince kontrol edilmelidir.
    4. Pamuksu köfteyi temporalis kasından alınan serbest bir kas grefti ile değiştirin. Kası, insizyon bölgesi üzerinde iyi bir sızdırmazlık ile doğrudan sağ kavernöz karotis arter yaralanmasının üzerine yerleştirin. Kas yaması yerindeyken kavernöz boşluğa kan akmamalıdır.
  3. Anestezi asistanları
    1. Anestezi istasyonunu bir dizüstü bilgisayara, hasta monitörüne, ilaç tepsili anestezi arabasına, anestezi makinesine, anestezi monitörüne, IV direklerine, IV torbasına ve iki fonksiyonel IV ünitesine bağlı simüle edilmiş bir mankene bağlayın.
    2. Basınç monitörü ile arteriyel hattı ayarlayın.
    3. Simülasyona başlamadan önce anestezi asistanlarına sağlanan malzemelerin, bilgisayarın ve monitörün kullanımına ilişkin talimatları sağlayın.
    4. Simülasyon senaryoları sırasında tıbbi yönetim ve cerrahi asistanı ile ekip olarak çalışan anestezi asistanlarını görevlendirin.

7. Gerçekçiliği geliştirmek

  1. Öğrencilere farklı komorbiditeleri olan hastalar için farklı klinik senaryolar verin. Komorbid faktörler kanama hızı ve basıncında değişikliklere neden olacaktır ve bu değişiklikler fakülte tarafından perfüzyon pompası ayarları yapılarak manuel olarak kontrol edilmelidir.
  2. Katastrofik kanamanın teknik ve tıbbi yönetim zorluklarıyla ilgili öğrencileri görevlendirin ve öğrencilerin gelişen tıbbi sonuçları takdir etmelerini sağlayın.
  3. Yaşamsal belirtilerdeki değişiklikler ve hasta stabilitesi hakkında gerçekçi geri bildirim sağlamak için simüle edilmiş bir mankeni kadavra kafası modeliyle birleştirin.

8. Kriz yönetimi

  1. Öğrencilere artan karmaşıklık vakaları sağlayın ve vasküler kontrolü başarılı bir şekilde sürdürürken yaşamsal belirtilerdeki çoklu değişiklikleri yönetmelerini sağlayın.
    NOT: Ekip üyelerinin kötüleşen hasta durumunu hızlı ve etkili bir şekilde ele alması için öğrenciler etkili bir şekilde iletişim kurmalıdır.

9. Grafik Sonuçları

  1. Simülasyonun değerini değerlendirmek için öğrencilere simülasyon sonrası anketler sağlayın.
  2. Kolaylaştırıcılar, iletişim ve tekniği geliştirmenin yollarını tartışmak için bireysel öğrenciyle odaklanmış oturumlar sağlamalıdır.
  3. Bilgi kazanımını değerlendirmek için simülasyon öncesi ve sonrası anatomi sınavları sağlayın.

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Sonuçlar

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Modeli başarılı bir şekilde kurmak için uygun bir perfüzyon pompası seçmek ve kadavra başlığını uygun şekilde hazırlamak önemlidir. Pompa, Şekil 1'de gösterildiği gibi iç karotis artere beslenmelidir. Perfüzyon pompası kurulduktan sonra, kavernöz karotis artere maruz kalmak ve gerçekçi bir kavernöz karotis hasarı oluşturmak için yukarıda belirtilen adımlar uygulanmalıdır. Kas yamasının daha sonra yerleştirilmesiyle yaralanmanın görselleştirilmesi

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Tartışma

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Karotis yaralanması nadir görülen bir olaydır, ancak genişletilmiş transfenoidal yaklaşımı içeren vakalarda ortaya çıkar8. Bu yaklaşım genellikle sella, suprasellar, parasellar ve klival boşlukların patolojisi için kullanılır. Çoğu kafa tabanı cerrahı, kariyerlerinin bir noktasında karotis vasküler yaralanma ile karşı karşıya kalacaktır. Böyle bir ikilemin üstesinden gelmek için gereken uzmanlık ve güven ancak yeterli eğitim ve uygun kriz yönetimi simülasyonu ile ...

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Açıklamalar

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Yazarların ifşa edecek hiçbir şeyi yok.

Teşekkürler

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Yazarların herhangi bir teşekkür belgesi bulunmamaktadır.

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Malzemeler

Bu makalede kullanılan malzemelerin listesi
AdŞirketKatalog numarasıYorumlar
Anti-koagülan sitrat dekstoz çözeltisiPierce Laboratories117037
Mumyalama çözeltisiChemisphere
Formalin sabitleyiciChemisphereB2915DR55
Sıfır derece endoskop (4 mm ve 18 cm uzunluk)Karl StorzH3-Z TH100
Penfield 1Jarit285-365
Kerrison rongeurAesculapFM823R, 3mm/180 mm
Anspach eMax 2 Plus Yüksek Hızlı MatkapDepuy-SyntheseMax2 plus
3 mm kesme topuDepuy-Synthes
11 bıçaklı cerrahi bıçakBard-Parker371111
Arteriyel kanül kelepçesi
Arteriyel kanülEnstrüman Tasarımı ve Mfg. A.Ş.ART187-2-CT
Perfüzyon PompasıBelmont Instrument Corporation, Billerica, MA, ABDBelmont Sıvı Yönetim Sistemi 2000
Vampirkanı Forum Yenilikleri, Inc., Melville, NY, ABD65368
Pamuksu cerrahi köftesiCodman 80-1480
Laerdal SimManLaerdal Medikal, Wappingers Şelalesi, NY, ABDSimMan 3G
Laerdal SimMan Dizüstü BilgisayarLaerdal Medikal, Wappingers Falls, NY, ABDSimMan 3G
Hipofiz rongeurAesculapFF806R
BayonetAesculapBD 845
Emme - 7 ve 10 FRV. Mueller
IV kutuplarıPedigo
IV ünitesiCare FusionAlaris PC Ünitesi
Pompa modülleriCare FusionAlaris Pompa Modülü
Kiti Arteriyel ÇizgiOk UluslararasıRA-04020
Kiti Basınç MonitörüYBÜ/BMP Inc426340405
Sıvı IV NaCl 0.9 1000CC)Baxter Sağlık2B1324X
Sıvı IV emziren zil sesleri 1000CCBaxter Sağlık2B2324X
Integra SL Anestezi MakinesiDRE00104RS
AVS2 Uzaktan VentilatörDRE409AVS2
Sigma Delta ISO Selectatec Vap Dökme DoldurmaDRE39001O
MP5 Başucu MonitörüPhilips SağlıkPMS-M8105a

Kaynaklar

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Muto, J., Carrau, R. L., Oyama, K., Otto, B. A., Prevedello, D. M. Training model for control of an internal carotid artery injury during transsphenoidal surgery. Laryngoscope. 127 (1), 38-43 (2017).
  2. Valentine, R., Padhye, V., Wormald, P. J. Management of arterial injury during endoscopic sinus and skull base surgery. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. 24 (2), 170-174 (2016).
  3. Valentine, R., Padhye, V., Wormald, P. J. Simulation Training for Vascular Emergencies in Endoscopic Sinus and Skull Base Surgery. Otolaryngol Clin North Am. 49 (3), 877-887 (2016).
  4. Padhye, V., Valentine, R., Wormald, P. J. Management of carotid artery injury in endonasal surgery. Int Arch Otorhinolaryngol. 18 (Suppl 2), S173-S178 (2014).
  5. Ciporen, J. N., Lucke-Wold, B., Mendez, G., Cameron, W. E., McCartney, S. Endoscopic Management of Cavernous Carotid Surgical Complications: Evaluation of a Simulated Perfusion Model. World Neurosurg. , (2016).
  6. Ciporen, J., Lucke-Wold, B., Dogan, A., Cetas, J. S., Cameron, W. E. Dual Endoscopic Endonasal Transsphenoidal and Precaruncular Transorbital Approaches for Clipping of the Cavernous Carotid Artery: A Cadaveric Simulation. J Neurol Surg B Skull Base. 77 (6), 485-490 (2016).
  7. Pham, M., et al. A Perfusion-based Human Cadaveric Model for Management of Carotid Artery Injury during Endoscopic Endonasal Skull Base Surgery. J Neurol Surg B Skull Base. 75 (5), 309-313 (2014).
  8. Ogawa, Y., Tominaga, T. Extended transsphenoidal approach for tuberculum sellae meningioma--what are the optimum and critical indications? Acta Neurochir (Wien). 154 (4), 621-626 (2012).
  9. Padhye, V., et al. Coping with catastrophe: the value of endoscopic vascular injury training. Int Forum Allergy Rhinol. 5 (3), 247-252 (2015).
  10. Padhye, V., et al. Early and late complications of endoscopic hemostatic techniques following different carotid artery injury characteristics. Int Forum Allergy Rhinol. 4 (8), 651-657 (2014).
  11. Doumouras, A. G., Engels, P. T. Early crisis nontechnical skill teaching in residency leads to long-term skill retention and improved performance during crises: A prospective, nonrandomized controlled study. Surgery. , (2016).
  12. Sauter, T. C., et al. Interprofessional and interdisciplinary simulation-based training leads to safe sedation procedures in the emergency department. Scand J Trauma Resusc Emerg Med. 24, 97(2016).
  13. Saver, C. Simulation lab a safe way to practice crisis management. OR Manager. 32 (2), 13-17 (2016).
  14. Isaranuwatchai, W., Alam, F., Hoch, J., Boet, S. A cost-effectiveness analysis of self-debriefing versus instructor debriefing for simulated crises in perioperative medicine. J Educ Eval Health Prof. , (2016).

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Yeniden basım ve izinler

Bu JoVE makalesinin metnini veya şekillerini yeniden kullanmak için izin iste

İzin iste

Etiketler

Sim lasyon E itimiEndoskopik EndonazalKadavra ModeliKriz Kaynak Y netimiVask ler KontrolKas Yama Tekni iPerf zyon PompasAsistan E itimiKriz Y netim Algoritmalar
Video yakında

İlgili makaleler