Bu içeriği görüntülemek için JoVE aboneliğiniz gereklidir. Giriş yapın veya ücretsiz denemenizi bugün başlatın.

Yöntem makalesi

Hepatik Venöz Basınç Gradyanı ve Transjuguler Karaciğer Biyopsisinin Ölçümü

23.8K görüntüleme

⸱

DOI:

10.3791/58819

⸱

18 Haziran 2020

 ,  ,  ,  , 
1Division of Gastroenterology & Hepatology, Department of Internal Medicine III, Medical University of Vienna, 2Vienna Hepatic Hemodynamic Lab, Medical University of Vienna, 3Department of Internal Medicine and Gastroenterology (IMuG), Klinikum Klagenfurt am Woerthersee

Bu makalede

Özet

Burada, klinik olarak anlamlı portal hipertansiyonu teşhis etmek için altın standart olan hepatik venöz basınç gradyanının (HVPG) ölçümü için bir protokol sunuyoruz. Ayrıca, aynı seans içinde transjuguler karaciğer biyopsisinin nasıl yapıldığını anlatıyoruz.

Özet

Burada, ileri kronik karaciğer hastalığı olan hastalarda hepatik venöz basınç gradyanı (HVPG) ölçümünün klinik prosedürünü ve ardından transjuguler biyopsi için bir talimatı açıklayan ayrıntılı bir protokol sunuyoruz. Lokal anestezi ve ultrason rehberliği altında, sağ iç juguler damara kateter indeksleyici kılıbı yerleştirilir. Floroskopik rehberlik kullanılarak, bir balon kateteri alt vena kavasına (IVC) ilerletilir ve büyük bir hepatik damar içine yerleştirilir. Balon konserve hepatik damarın çıkışını engellerken kontrast ortamı enjekte edilerek kateterin doğru ve yeterli kama pozisyonu sağlanır. Harici basınç dönüştürücüsüyü kalibre ettikten sonra, kamalı hepatik venöz basıncın (WHVP) triplikat kayıtları ve serbest hepatik venöz basınç (FHVP) ile sürekli basınç kayıtları elde edilir. FHVP ve WHVP arasındaki fark HVPG olarak adlandırılır ve klinik olarak anlamlı portal hipertansiyonu (KSS) gösteren 10 mm Hg ≥ değerlere sahip. Kateteri çıkarmadan önce, IVC'de aynı seviyede elde edilen basınç okumalarının yanı sıra doğru atriyal basınç kaydedilir.

Son olarak aynı damar yolu ile transjuguler karaciğer biyopsisi elde edilebilir. Farklı sistemler mevcuttur; bununla birlikte, özellikle siroz karaciğerleri için aspirasyon iğnelerine göre çekirdek biyopsi iğneleri tercih edilir. Yine, floroskopik rehberlik altında biyopsi iğne indeksleyici kılıt hepatik bir damar içine ilerletilir. Daha sonra, transjuguler biyopsi iğnesi indükleyici kılıftan hafifçe ilerletilir: (i) aspirasyon biyopsisi durumunda, iğne aspirasyon altında karaciğer parenkimine ilerletilir ve daha sonra hızlı bir şekilde çıkarılır veya (ii) çekirdek biyopsisi durumunda, kesme mekanizması parenkim içinde tetiklenir. Transjuguler biyopsi ile yeterli karaciğer örneği elde etmek için birkaç ayrı geçit güvenli bir şekilde gerçekleştirilebilir. Deneyimli ellerde, bu prosedürlerin kombinasyonu yaklaşık 30-45 dakika sürer.

Giriş

Sirozlu hastalar, mide veya özofagus varislerinden kaynaklanan assitler veya kanamalar gibi çoğunlukla portal hipertansiyon (PHT) ile ilgili komplikasyonlar geliştirme riski altındadır1,2,3. Hepatik ayrışma riski PHT2derecesi ile ilgilidir. Hepatik venöz basınç gradyanının (HVPG) ölçümü, sirozlu hastada portal venöz basıncı tahmin etmek, yani sinüzoidal portal hipertansiyonun şiddetini değerlendirmek için altın standarttır4. ≥6 mm Hg ila 9 mm Hg HVPG, portal basıncının yükseldiğini ('subklinik portal hipertansiyon') gösterirken, HVPG ≥10 mm Hg CSPH tanımlar. Bu protokol, ekipmanın ve prosedürün ayrıntılı bir açıklamasını sağlar ve ayrıca olası tuzakları vurgular ve sorun giderme için tavsiyeler sunar.

Klinik olarak, HVPG ölçümü endikedir (i) sinüzoidal portal hipertansiyon tanısını belirlemek için, (ii) KSS (HVPG ≥10 mm Hg) tanısı koyarak hepatik dekomitasyon riski olan hastaları tanımlamak, (iii) varis kanamasının primer veya sekonder profilaksisinde farmakolojik tedaviye rehberlik etmek ve (iv) kısmi hepatektomi sonrası hepatik başarısızlık riskini değerlendirmek için2,4. HVPG, karaciğer fibrozis / fonksiyonunun iyileştirilmesi ve / veya kötüleştirilmesi için yerleşik bir vekil belirteç olarak kullanılır, çünkü HVPG'deki bir azalma klinik olarak anlamlı bir faydaya dönüşür5, oysa daha yüksek HVPG değerleri artan varis kanama riski ile ilişkilidir6. Seçici olmayan beta-bloker (NSBB) veya etiyolojik tedaviler altındaki hastalarda HVPG'deki değişikliklere ilişkin gözlemlere dayanarak, HVPG'de % 10'luk bir azalma klinik olarak ilgili olarak kabul edilir7,8.

Bugüne kadar, HVPG ile benzer doğrulukta portal basıncının derecesini yansıtan alternatif, invaziv olmayan parametreler yoktur. HVPG aslında portal basıncını ölçmenin 'dolaylı' bir yolu olsa bile, sirozlu hastalarda 'doğrudan' ölçülen portal basıncını güçlü bir şekilde ilişkilendirir ve böylece doğru bir şekilde yansıtır9. Daha da önemlisi, HVPG ölçümleri, değerlendirilen karaciğer parankim miktarını en üst düzeye çıkarmak için bir balon kateteri kullanılarak yapılmalıdır10,11,12. HVPG ölçümleri invaziv, kaynak yoğun olmasına ve basınç okumalarının güvenilirliğini ve inandırıcılığını yorumlamada girişimsel beceri ve uzmanlık gerektirmesine rağmen, bu yöntem sirozlu hastalarda portal hipertansiyon tanısı ve izlenmesi için mevcut altın standarttır13,14,15.

Trombosit sayısı gibi basit laboratuvar değerleri CSPH olasılığını tahmin etmeye yardımcı olabilir. Bununla birlikte, trombosit sayısı veya trombosit sayısını içeren invaziv olmayan puanlar sınırlı tahmin değerine sahiptir16. Sirozlu hastalarda splenomegali17 veya portosystemik kollateral18 gösteren görüntüleme yöntemleri KSS varlığını göstermektedir, ancak portal hipertansiyonun gerçek derecesini ölçmek için yardımcı değildir. Karaciğer19 ve/veya dalak20'nin elastografisi gibi yeni non-invaziv görüntüleme araçları, KSS'nin varlığını yönetmek veya dışlamak için yararlıdır. Yine de, kullanılabilir yöntemlerin hiçbiri portal basıncı21'dekidinamik değişiklikleri doğrudan ölçemiyor.

HVPG'nin prognostik değerinin birkaç dönüm noktası çalışması ile altı çizilmiştir, bir HVPG ≥10 mm Hg (yani KSS) varis oluşumu için tahmine dayalı olduğunu gösteren8 (ve portal hipertansiyon22ile ilgili komplikasyonların gelişimi için , HVPG'nin (farmakolojik olarak indüklenen) bir düşüşü ise ilgili varis büyümesi riskini modüle eder23 ve dekomsasyon7. HVPG-response, NSBB'lerin (tekrarlayan) varis kanamasını önlemedeki etkinliği için kurulan tek taşıyıcıdır. HVPG ≤12 mm Hg değerine düşerse veya NSBB tedavisi sırasında %≥10-20 oranında azalırsa hastalar varis kanamalarından korunur ve sağkalım24,25artar. Benzer şekilde, HVPG-yanıtı da telafi sirozlu hastalarda assitlerin ve ilgili komplikasyonların insidansını azaltır5,26. Çeşitli çalışmalar HVPG güdümlü tedavi27 , 28,29,30,31,32kullanımını destekleyen kanıtlar sağlamıştır. Bu nedenle, yeterli deneyime sahip merkezlerde, HVPG yanıtı tedavi kararlarına rehberlik edebilir ve portal hipertansiyonu olan hastalar için kişiselleştirilmiş tıbbı kolaylaştırabilir.

Ayrıca, HVPG ölçümü, siroz ve / veya portal hipertansiyon için yeni tedavilerin etkinliğini değerlendiren kavram kanıtı çalışmaları için bir taşıyıcı uç nokta olarak hizmet edebilir, örneğin sorafenib33 , 34,simvastatin 35 ,36,taurin37veya emricasan38. Sonuçta, HVPG ölçümleri ayrıca HCC39 gelişimi ve karaciğer yetmezliği sonrası hepatik rezeksiyon40için risk hakkında önemli prognostik bilgiler sağlayabilir.

HVPG'yi ölçecek altyapı ikincil ve üçüncül bakım merkezlerinde hazır bulunmalıdır. HVPG ölçüm tekniği özel eğitim ve ekipman gerektirdiğinden, akademik ve nakil merkezlerinin hepatik hemodinamik bir laboratuvar kurarak portal hipertansiyonun son teknoloji tanı ve yönetimini kolaylaştırması rasyonel görünmektedir. Büyük hacimli merkezler yılda birkaç yüz HVPG ölçümü gerçekleştirir. Deneyimlerimize dayanarak, doğru HVPG ölçümleri yapmak için yeterli uzmanlık genellikle 50-100 gözetimli HVPG ölçümünden sonra elde edilir.

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Protokol

Burada açıklanan protokol, Viyana Tıp Üniversitesi insan araştırma etik komitesinin yönergelerine uygundur.

1. Hazırlıklar

  1. Dijital x-ışını floroskopi sistemi (Şekil 1A), bir monitör sistemi (Şekil1B), bir yazıcıya veya kayıt yazılımına bağlı bir basınç kaydedici ve dönüştürücü ( Şekil 1C) ve bir ultrason cihazı (Şekil 1D) ile donatılmışx-raykullanan prosedürler için özel /onaylı özel bir oda kullanın. Ayrıca, hasta bankın yanında steril bir çalışma alanı(Şekil 1E)için yeterli alan olduğundan emin olun.
  2. HVPG ölçümü ile KSS için ileri kronik karaciğer hastalığı (ACLD) şüphesi olan hastaları değerlendirin. Özellikle, aşağıdaki özelliklerden birine sahip hastalar HVPG ölçümüne tabi tutulabilir: trombositopeni <150 G/L, kesit görüntülemede portosystemik kollateraller, seçici olmayan betablocker tedavisine başlanmadan önce gastroözofageal varisler, assitler ve rezeksiyon için planlanan hepatik tümörler.
  3. İşlem için aşağıdaki kontrendikasyonları kullanın: (i), juguler veya kaval ven trombozu nedeniyle damar erişiminin olmaması, (ii) klinik olarak belirgin kanama bozuklukları (örneğin yaygın intravasküler koagülasyon), (iii) kontralteral pnömotoraks ve (iv) önemli kardiyak aritmiler.
  4. İşlemin amacı ve potansiyel riskleri hakkında bilgilendirildikten sonra hastanın sabitlenerek yazılı olarak bilgilendirilmiş onam vermesini sağlayın.
  5. İşlemin genel anestezi olmadan yapılması gerektiğini açıklayın. Bununla birlikte, endişeli hastalara düşük dozda midazolam (0.02 mg/kg vücut ağırlığına kadar) sunulabilir.
  6. Standart bir monitör sistemi kullanarak invaziv olmayan arteriyel kan basıncı ölçümü, nabız oksimetresi ve elektrokardiyografi ile hastanın yaşamsal belirtilerini izleyin.
  7. Basınç dönüştürücü setini steril salin çözeltisini bir basınç torbasında kullanarak yıkayın.
  8. Basınç dönüştürücüsünü kalibre edin (önceden kalibre edilmemişse, ölçümlere başlamadan önce harici bir basınç referansı karşısında kalibre edin, örneğin 13,6 cm H2O'nun 10 mm Hg'ye eşit olduğu bir su sütunu kullanarak).
  9. Transdüseri hastanın orta saksafon hattına nişan alarak sağ kulakçık seviyesine yerleştirin.
  10. Basınç kaydedici/kayıt yazılımını, basınç izlemelerini kaydetmeye hazır olacak şekilde hazırlayın.
  11. Gerekli tüm steril ekipmanların hazır olduğundan emin olun (bkz. Malzeme Tablosu).
  12. Hastadan hasta kürsüsünde bir destek pozisyonu almasını isteyin.
  13. Operatörün ellerini ve kollarını yıkamasını ve dezenfekte etmesine neden olun.
  14. Cerrahi kapak ve yüz maskesi, steril eldivenler ve steril bir ceket takin.
  15. Steril bir masa örtüsü kullanın ve merkezi venöz erişim için gerekli ekipman için steril bir çalışma alanı hazırlayın (Şekil 2A).

2. Steril koşullar altında merkezi venöz erişim

  1. Hastaya başını hafifçe sol tarafa çevirmesini söyleyin, ardından sağ ön ve lateral boyun bölgesini dezenfektan solüsyonu ile dezenfekte edin.
  2. Karotis üçgeninin etrafına cildi kaplayan steril havlular yerleştirin.
  3. Doğru iç juguler damarı ve uygun delinme bölgesini tanımlamak için ultrason probu (steril bir ABD probu kapak kılıfı ile kaplı) kullanın.
  4. Sonraki vasküler erişim alanına 21 G iğne ile sızın ve lokal anestezi uygulayın (lidokin% 2, 5 mL). Ardından, tam etkisi için 1-2 dakika bekleyin.
  5. Merkezi venöz erişim için gereken tüm malzemeleri hazırlayın (bkz. Malzeme Tablosu).
  6. 7,5 F kateter indirgeyici kılım setinin ekipmanlarını kullanarak, ultrason kılavuzunu kullanarak iğneyi sağ iç juguler damara yerleştirin ve Seldinger tekniğini kullanarak kılavuz telleri iğneden ilerletin (Şekil 3A).
    NOT: HVPG ölçümünden sonra transjuguler biyopsi yapılması gerekiyorsa, daha büyük çaplı 10 F karaciğer biyopsi indeksleyici kılıf seti (ekstra 18 G iğne ve kılavuz tel ile) kullanılmalıdır.
  7. Dilatatörle yüklü damar erişim kılıfinin girişini kolaylaştırmak için bir bıçak 11 neşter kullanarak kılavuz tel boyunca 2-3 mm'lik bir kesi yapın.
  8. Dilatatörle yüklü damar erişimli perkütan kılıfi kılavuz telin üzerindeki iç juguler damara yerleştirin.
  9. Damar erişim kılıfinin kılavuz telini ve dilatatörünü çıkarın.
  10. Vasküler erişim kılıfasının sabit bir intravasküler pozisyonda kaldığından emin olun ve vasküler erişim kılıfinin enjeksiyon portunu yanal tarafa doğru yönlendirin (Şekil 3B).
    NOT: Dikiş veya bantlama gerekli değildir.

3. Balon kateterin hepatik bir damara yerleştirilmesi

  1. Balon kateterinin hepatik bir damar içine yerleştirilmesi için gerekli tüm malzemeleri hazırlayın (Şekil 2B).
  2. Balon kateterini kontrast ortam (boya) ile yıkayın ve salin çözeltisi içine batırılmış kateter ucu ile tekrarlayan insufflation/deflasyon ile balonun bütünlüğünü kontrol edin. Hava kabarcıkları oluşmamalıdır.
    NOT: Kateterin x-ray üzerindeki görünürlüğüne bağlı olarak, kateterin lümenini yıkamak için sadece steril salin veya seyreltilmiş boya da kullanabilirsiniz.
  3. Balon kateteri damar erişim kılıfine sokmadan önce steril tuzlu su çözeltisi ile dışarıdan nemlendirin.
  4. Balon kateterini floroskopik rehberlik altında alt kava damarına (IVC) ilerletin. Balon kateterin ucunu hastanın arkasına doğru hizalamak ve kateterin hafif dönüşleri genellikle sağ kulakçıktan IVC'ye ilerlemeyi sağlar. Hastaya derin nefes alma talimatı vermek bazı durumlarda yardımcı olabilir(Şekil 3B).
  5. Balon kateterini IVC'den hepatik damara ilerletin. Balon kateterin ucu sağa bakacak şekilde hepatik damarlar ve IVC kavşağının şüpheli bölgesine doğru tekrar tekrar hareket ederek hepatik damarlara erişmeye çalışın (Şekil 3C).
  6. Kateterin, serbest hepatik venöz basıncın (FHVP) IVC'ye açılmasından 2-4 cm mesafede tekrar tekrar ölçülmesini sağlayan kararlı bir konuma ve sıkışmış hepatik venöz basıncı (WHVP) kaydetmek için hepatik damarın lümeninde şişirilmiş balon için yeterli alana sahip olduğundan emin olun.
  7. Şişirilmiş balona hepatik damar distal görselleşene kadar balonu (balon lümenine yaklaşık 2 mL hava) ve kontrast madde enjeksiyonunu (vasküler lümene yaklaşık 5 mL) şişirerek damarın yeterli tıkanmasını (kama pozisyonu) kontrol edin (Şekil 3D).
  8. Kontrast ortamın durağanlığını gözlemleyin ve venöz lümenin balon tarafından yetersiz tıkanması veya damar-damar iletişiminin varlığı nedeniyle kontrast ortamın yıkanmasını hariç tutun. Önemli kontrast ortam yıkama gözlenirse, balon kateterini yeniden konumlandırmayı deneyin.
  9. Balonu söndür ve kateterin lümenini tuzlu suyla yıkayın.

4. HVPG'yi değerlendirmek için hemodinamik okumalar

  1. Balon kateterin vasküler lümenini bir infüzyon hattı kullanarak basınç dönüştürücüye bağlayın.
  2. Hepatik damarın açılmasından IVC'ye kadar 2-4 cm uçlu balonun ucuyla FHVP'yi kaydetmeye başlayın. Eğrinin dalga formu zaman içinde varyasyonlar olmadan kararlı olmalıdır.
    NOT: Kararlı değerler genellikle 15 sn'den sonra elde edilir.
  3. Balonu şişirin ve ölçüm zaman içinde hiçbir varyasyon olmadan sabit bir yatay çizgi haline gelene kadar WHVP'yi kaydetmeye devam edin.
    NOT: Kamalı basıncın kararlı izlemeleri genellikle >40 sn'den sonra elde edilir.
  4. Üç taraflı yüksek kaliteli okumalar elde etmek için FHVG (>15 s) ve WHVP (>40 s) ölçümünü en az üç kez tekrarlayın (Şekil 3E).
    NOT: Tek FHVP/WHVP okumaları arasında ≥2 mm Hg'lik önemli tutarsızlıklar gözlenirse ek ölçümler alınmalıdır. Öksürük, hareket etme veya hemodinamik kaydın ilgili zaman noktalarında konuşma gibi potansiyel eserlerin nedenlerine dikkat edin.
  5. IVC'de hepatik damarın ostyum seviyesinde ve doğru atriyal basınçta (RAP) rekor basınç.
  6. Kayıtları durdurun.
  7. Balon kateterini çıkarın.
  8. HVPG'nin (WHVP'den çıkarılan FHVP) 3 ölçümün ortalaması olarak hesaplayın.
    NOT: Ardışık olarak elde edilen HVPG okumaları arasında önemli farklılıklar ≥2 mm Hg farkları tespit edilirse ek ölçümler alınmalıdır.
  9. Transjuguler biyopsiye (adım 5.1) geçin veya kateter indirgeyici kılımını iç juguler damardan çıkarın.
    NOT: Sert bir kılavuz tel takılması, sonraki transjuguler karaciğer biyopsisi için aynı intrahepatik pozisyona ulaşmada yardımcı olabilir.
  10. Steril bir gazlı bez kullanarak en az 5 dakika boyunca iç juguler damarın vasküler yerleştirme bölgesinin üzerine basınç uygulayın.

5. Transjuguler karaciğer biyopsisi için hazırlık

NOT: Transjuguler karaciğer biyopsisi elde etmek için iki farklı biyopsi metodolojisi kullanılabilir: aspirasyon (adım 6) veya çekirdek biyopsi (adım 7). Önce hangi sistemin kullanılacağına karar verin ve ardından 5.1 ila 5.3 adımlarına geçmeden önce uygun biyopsi iğne indeksleyici kılımını seçin). Alternatif olarak, çekirdek TJBLX setinin iğnesi aspirasyon kümesine de takılabilir (NOT: uygun çapları kullanın), bu da hepatik bir damara daha kolay sokulabilecek daha esnek bir çekirdek biyopsi sistemi ile sonuçlanır (NOT: bu yaklaşım burada ayrıntılı olarak açıklanmamıştır).

  1. İlgili transjuguler karaciğer biyopsisi (TJLBX) setini hazırlayın (aspirasyon TJLBX: Şekil 4A-B; çekirdek TJLBX: Şekil 4C; Bkz. Malzeme Tablosu).
  2. Biyopsi iğne indeksleyici kılıfını steril salinle veya transjuguler aspirasyon karaciğer biyopsisi durumunda, daha iyi görselleştirme için kontrast madde ile yıkayın.
  3. Biyopsi iğne indeksleyici kılımını 3.4'te açıklanan teknikle aynı tekniği kullanarak hepatik bir damara ilerletin.
  4. Kullanılan biyopsi kümesine bağlı olarak, aspirasyon TJBX için adım 6.1'e veya çekirdek TJBX için 7.1 adımına geçin.

6. Transjuguler aspirasyon karaciğer biyopsisi

  1. Aspirasyon TJLBX iğnesini steril salinle yıkamak için 10 mL Luer-lock şırınga kullanın, ancak aspirasyonu kolaylaştırmak için şırıngada yaklaşık 3 mL bırakın.
  2. Biyopsi iğnesini, iğnenin ucu indeksleyici kılımının sonuna ulaşana kadar biyopsi iğnesi indeksleyici kılım boyunca hafifçe ilerletin.
    NOT: İğneyi ilerletirken herhangi bir kuvvet veya hızlı hareketten kaçının. Biyopsi iğnesinin daha kolay ilerlemesi için hastadan derin bir nefes almasını istemek, IVC ile hepatik damarlar arasındaki açıyı azaltacaktır.
  3. Hastadan nefesini tutmasını iste.
  4. 10 mL Luer-lock şırıngayı kullanarak emiş uygulayın ve iğneyi karaciğer parenkimine ilerletin.
  5. Emme (negatif basınç) uygularken iğneyi geri çek.
  6. Hastaya normal nefes almaya devam etmesini tavsiye edin.
  7. İğneyi çıkarın (ancak iğne indeksleyici kılımını değil) ve karaciğer örneğini hasat edin.
    NOT: Karaciğer örneği genellikle iğnede değil şırıngada tutulur (Şekil 4D).
  8. Yeterli karaciğer örnekleri elde edilene kadar ek iğne geçişleri için 6.1 ile 6.6 arasında olan adımları tekrarlayın.
  9. Karaciğer kapsülünün delinmesini ekarte etmek için kateter indirgeyici kılıba 5-10 mL kontrast ortamı enjekte edin.
  10. Biyopsi iğne indeksleyici kılımını çıkarın.
  11. 10 F karaciğer biyopsi seti introdüktör kılıfasını çıkarın ve steril gazlı bez kullanarak en az 5 dakika boyunca iç juguler damarın vasküler yerleştirme bölgesinin üzerine basınç uygulayın.

7. TRANSJUGULER ÇEKIRDEK KARACIĞER BIYOPSISI

  1. Çekim mekanizması kilitlenene kadar kavramayı çekerek çekirdek TJLBX iğnesini yükleyin. Çekirdek biyopsi iğnesini biyopsi iğnesi indeksleyici kılının içinden, iğnenin ucu indeksleyici kılının sonuna yaklaşana kadar hafifçe ilerletin.
    NOT: İğneyi ilerletirken herhangi bir kuvvet veya hızlı hareketten kaçının.
  2. Hastadan nefesini tutmasını isteyin.
  3. İğneyi karaciğer parenkimine ilerletin.
  4. Çekim mekanizmasının tetiğini çekerek çekirdek biyopsisini gerçekleştirin.
  5. Hastaya normal nefes almaya devam etmesini tavsiye edin.
  6. İğneyi çıkarın (ancak iğne indeksleyici kılımını değil) ve karaciğer örneğini hasat edin. Küçük bir iğne karaciğer örneğinin çıkarılmasına yardımcı olabilir (Şekil 4D).
  7. Yeterli karaciğer örnekleri elde edilene kadar ek iğne geçişleri için 7.1 ile 7.6 adımlarını tekrarlayın.
  8. Karaciğer kapsülünün delinmesini ekarte etmek için kateter indirgeyici kılımının yan bağlantı noktasına 5-10 mL kontrast ortam enjekte edin.
  9. Biyopsi iğne indeksleyici kılımını çıkarın.
  10. 10 F karaciğer biyopsi seti introdüktör kılıfasını çıkarın ve steril gazlı bez kullanarak yaklaşık 5 dakika boyunca iç juguler damarın vasküler yerleştirme bölgesinin üzerine basınç uygulayın.

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Sonuçlar

İyi korunmuş karaciğer fonksiyonuna sahip telafi edilmiş hastalarda (yani, assitler veya varis kanaması gibi hepatik dekompansasyon öyküsü olmadan) ölçülen HVPG değerleri normal veya subklinik portal hipertansiyon aralığında (HVPG 6-9 mm Hg) olabilir. Bununla birlikte, telafi edilen hastalarda varis veya hepatik dekompansasyon gelişme riskinin arttığını gösteren KSS (HVPG ≥10 mm Hg) gelişebilir. Buna karşılık, özofagus veya mide varisli hastalar, HVPG genellikle KSS aralığındadır, eğer değilse hastalar portal ven tromboz...

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Tartışma

HVPG ölçümleri önemli kaynaklar gerektirirken ve basınç izlemelerinin okunmasında girişimsel becerilere ve uzmanlığa sahip kişisel eğitimli, prognozu geliştirir ve tedavi kararlarına rehberlik edebilir ve böylece kişiselleştirilmiş tıbbı kolaylaştırır. Ayrıca aynı seansta transjuguler rota üzerinden karaciğer biyopsisi örneklerinin güvenli bir şekilde elde etme imkanı da üçüncül bakım merkezlerinde hepatik hemodinamik laboratuvarların uygulanması lehine olan bir başka argümandır. Nitekim, kılavuzlar yeterli uzmanlığa ve ...

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Açıklamalar

Thomas Reiberger, Cook Medical tarafından hibe ve malzeme desteğinin yanı sıra W.L. Gore & Associates'ten dersler için hibe desteği ve onur ödülü almıştır. Philipp Schwabl, Markus Peck-Radosavljevic ve Michael Trauner'in bu el yazması ile ilgili açıklayacak hiçbir şeyi yoktur. Mattias Mandorfer, W.L. Gore & Associates'ten konferanslar için onur ödülü aldı.

Teşekkürler

Viyana Genel Hastanesi ve Viyana Tıp Üniversitesi, Viyana Hepatik Hemodinamik Laboratuvarı'nın altyapısını sağlamaktadır. Viyana Hepatik Hemodinamik Laboratuvarı'nın önceki üyeleri ve iş arkadaşları, kurumumuzda HVPG ölçümü ve transjuguler karaciğer biyopsisi metodolojisini sürekli iyileştirmeye yardımcı olan değerli girdileri için bilgilendirilmelidir. Buna ek olarak, Viyana Hemodinamik Laboratuvarı'nın önemli bir parçası olan ve hastalara sürekli olarak mükemmel bakım sağlayan Gastroenteroloji ve Hepatoloji Bölümü hemşirelerine teşekkür ediyoruz.

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Malzemeler

Bu makalede kullanılan malzemelerin listesi
AdŞirketKatalog numarasıYorumlar
10 mL Luer-Lock şırıngaBraunREF 4617100V, LOT 17G03C8Aspirasyon biyopsi seti ile bağlantı için Luer-Lock Şırınga
10 mL Şırınga 2xBraunREF 4606108VSnonpirojenik, toksik olmayan 10 mL şırınga
10 F karaciğer biyopsisi  tanıtıcı kılıf setiCook MedicalREF RCFW-10.0-38, REF G07600Perkütan Kılıf Tanıtıcı Set (TJBX), 10F Port, 13cm, Check-Flo Oyuncu Tanıtıcı
18 G biyopsi tanıtıcı kılıf için iğneArrow InternationalREF AN-04318TJBX seti için tanıtıcı iğne, 18 G, 6,35 cm
21 G iğneHenke Sass WolfREF 0086, Fine-Ject 21Gx2"Steril enjeksiyon iğnesi, 21 Gx2", 0,8 x 50 mm, lokal anestezi için
3 kanallarBecton DickinsonBD Connecta Luer-Lok, REF 39402Luer-Lok bağlantı sistemli üç kanal
7.5 F kateter tanıtıcı kılıf setiArrow InternationalREF SI_09875-EPerkütan Kılıf Tanıtıcı Seti, 7.5 F Port
Aspirasyon TJLBX setiCook MedicalREF RMT-16-51.0-TJL, REF G20521TJ Karaciğer Erişim ve Biyopsi İğne Seti (Aspirasyon Seti), 9 F-45 cm, 16 G-50.5 cm
Balon kateterGerhard Pejcl Medizintechnik AvusturyaREF 500765BFerlitsch HVPG Kateter, 7F-65cm, Balon: 2.5mL, Basınç 50-90 kPa, GW: 0.032 "
Bıçak 11 neşterMedi-Safe CerrahilerMS Güvenlik Neşteri REF / Toplu 1801242411 bıçaklı güvenlik neşteri, geri çekilebilir, tek kullanımlık, paket başına 10 neşter
Künt uçlu doldurma iğnesiBecton DickinsonREF 303129Steril künt uçlu doldurma iğnesi, tek kullanımlık
Kontrast madde (boya)Dr. Franz Kö hler Chemie GmbH, Bensheim, GERZNR 1-24112Peritrast 300 mg Iod/mL, 50 mL, kontrast madde
Çekirdek TJLBX setiCook MedicalREF RMT-14XT-50.5-LABS-100, REF G08285TJ İğne Tanıtıcı ve Bx-İğne 7 F-53,5 cm, 14 G-53,5 cm/20 mm, 18 G-60 cm
Dijital x-ışını floroskop sistemiSiemensModel No 07721710ARCADIS Varic, mobil x-ray floroskop sistemi
Dezenfektan solüsyonuGebro Pharma1-20413Isozid-H
Yüz maskesiMSP Medizintechnik GmbHREF HSO36984Çift polardan cerrahi yüz maskesi, bağcıklı, 50 parça
Biyopsi tanıtıcı kılıf için kılavuz telArrow InternationalREF AW-14732İşaretli Yaylı Tel Kılavuzu, TJBX Seti, 0,032", 0,81 mm, 68 cm
İnfüzyon hattıRosstec Medical Products b Cardea GmbH & CoREF 220010, 100mİnfüzyon hattı, balon kateter ve basınç dönüştürücü bağlantısı için Luer-Lok
Lidokain %2Gebro PharmaXylanaest, ZNR 17.792, 20mg/1mL (%2)Steril şişeler Lokal anestezi için %2 Lidokain hidroklorür içeren Xylanest
MidazolameRocheDormicum, ZNr 1-18809, Midazolam 5mg/5mLSteril şişeler Sedasyon Monitörü için Midazolam dahil Dormicum
GEDatex-Ohmedasistemi Tip F-CMREC1Hasta izleme sistemi
Hasta bankıSilerlen-MAQETModel No: 7474.00AX-ışını floroskopi için mobil hasta tezgahı
Basınç torbasıEthox CorpREF 4005Basınçlı Demlik Torbası 500 mL
Basınç kaydediciEdwards LifesciencesRef T001631A, Lot 61202039TruWave 3 cc/150 cm
Basınç dönüştürücüEdwards Lifesciences TMREF T001631ABasınç İzleme Seti (1x), 3 cc/150 cm, TruWave TM
Kayıt yazılımı Datex Ohmeda by GESoftware S/5, Datex-Ohmeda TM Instrumentarium Corp'un mülkiyetindedirDatex-Ohmeda S/5TM Collect - Hasta izleme sisteminin basınç izlemelerini kaydetmek için yazılım
Steril kaplamaLohmann & Rauscher International GmbH & CoREF 19351Cerrahi Önlük, Farklı boyutlar, örneğin L-130 cm
Steril gazlı bezHartmannREF 401798, 10x10cm gazlı bez10 x 10 cm steril gazlı bez, paket başına 10 adet
Steril eldivenMeditradeREF 9021Nazik Cilt steril eldivenler, farklı boyutlar, örneğin 7.5
Steril salin solüsyonuFresenius KabiNaCl %0.9, B009827 REV 03Fizyolojik Tuzlu Su Çözeltisi %0.9 NaCl, 309 mosmol/L, pH-Wert: 4.5-7.0
Steril tuzlu suKLS MartinREF K8A,  18/10 JonasSterilize Edilebilir Metal Kap steril salin için
Steril masa örtüsüHartmannREF 2502208Masa Örtüsü, Foliodrape 150 x 100 cm
Steril havluBARİYER by Mö lnlycke Health CareREF 706900Yapışkanlı OP-Havlu, 100 x 100 cm
Steril US prob kapağı kılıfıWebsingerREF 07014Steril ultrason probu kapağı, 20 x 60 cm, iki sterie yapışkan bant dahil
Sert kılavuz telCook MedicalREF TSMG-35-180-4-LES, G46729Lunderquist Ekstra Sert Tel Kılavuz, 0.035"-.89 mm, 180 cm, 4 cm esnek uç
Cerrahi başlıkMö tarafından BARİYER; lnlycke Health CareREF 620500, PCS 100, Renk YeşilCerrahi Başlık
Ultrason cihazıFUJIFILM SonoSiteModel M-Turbo, REF P17000-17Mobil ultrason sistemi
tarafından kabı

Kaynaklar

  1. Tsochatzis, E. A., Bosch, J., Burroughs, A. K. Liver cirrhosis. The Lancet. 383 (9930), 1749-1761 (2014).
  2. de Franchis, R., Baveno, V. I. F. Expanding consensus in portal hypertension: Report of the Baveno VI Consensus Workshop: Stratifying risk and individualizing care for portal hypertension. Journal of Hepatology. 63 (3), 743-752 (2015).
  3. Ge, P. S., Runyon, B. A. Treatment of Patients with Cirrhosis. The New England Journal of Medicine. 375 (8), 767-777 (2016).
  4. Reiberger, T., et al. Austrian consensus guidelines on the management and treatment of portal hypertension (Billroth III). Wiener klinische Wochenschrift. 129, Suppl 3 135-158 (2017).
  5. Mandorfer, M., et al. Changes in Hepatic Venous Pressure Gradient Predict Hepatic Decompensation in Patients Who Achieved Sustained Virologic Response to Interferon-Free Therapy. Journal of Hepatology. 71 (3), 1023-1036 (2020).
  6. Mandorfer, M., et al. Von Willebrand factor indicates bacterial translocation, inflammation, and procoagulant imbalance and predicts complications independently of portal hypertension severity. Alimentary Pharmacology and Therapeutics. 47 (7), 980-988 (2018).
  7. Mandorfer, M., et al. Hepatic Venous Pressure Gradient Response in Non-Selective Beta-Blocker Treatment—Is It Worth Measuring? Curr Hepatology Reports. 18 (2), 174-186 (2019).
  8. Groszmann, R. J., et al. Beta-blockers to prevent gastroesophageal varices in patients with cirrhosis. The New England Journal of Medicine. 353 (21), 2254-2261 (2005).
  9. Thalheimer, U., et al. Assessment of the agreement between wedge hepatic vein pressure and portal vein pressure in cirrhotic patients. Digestive and Liver Disease. 37 (8), 601-608 (2005).
  10. Zipprich, A., Winkler, M., Seufferlein, T., Dollinger, M. M. Comparison of balloon vs. straight catheter for the measurement of portal hypertension. Alimentary Pharmacology and Therapeutics. 32 (11-12), 1351-1356 (2010).
  11. Ferlitsch, A., et al. Evaluation of a new balloon occlusion catheter specifically designed for measurement of hepatic venous pressure gradient. Liver International. 35 (9), 2115-2120 (2015).
  12. Silva-Junior, G., et al. The prognostic value of hepatic venous pressure gradient in patients with cirrhosis is highly dependent on the accuracy of the technique. Hepatology. 62 (5), 1584-1592 (2015).
  13. Abraldes, J. G., Sarlieve, P., Tandon, P. Measurement of portal pressure. Clinical Liver Disease. 18 (4), 779-792 (2014).
  14. Groszmann, R. J., Wongcharatrawee, S. The hepatic venous pressure gradient: anything worth doing should be done right. Hepatology. 39 (2), 280-282 (2004).
  15. Bosch, J., Abraldes, J. G., Berzigotti, A., Garcia-Pagan, J. C. The clinical use of HVPG measurements in chronic liver disease. Nature Reviews Gastroenterology & Hepatology. 6 (10), 573-582 (2009).
  16. Wang, L., et al. Diagnostic efficacy of noninvasive liver fibrosis indexes in predicting portal hypertension in patients with cirrhosis. PLoS One. 12 (8), 0182969(2017).
  17. Berzigotti, A., et al. Elastography, spleen size, and platelet count identify portal hypertension in patients with compensated cirrhosis. Gastroenterology. 144 (1), 102-111 (2013).
  18. Berzigotti, A., et al. Prognostic value of a single HVPG measurement and Doppler-ultrasound evaluation in patients with cirrhosis and portal hypertension. Journal of Gastroenterology. 46 (5), 687-695 (2011).
  19. Reiberger, T., et al. Noninvasive screening for liver fibrosis and portal hypertension by transient elastography--a large single center experience. Wiener klinische Wochenschrift. 124 (11-12), 395-402 (2012).
  20. Colecchia, A., et al. Measurement of spleen stiffness to evaluate portal hypertension and the presence of esophageal varices in patients with HCV-related cirrhosis. Gastroenterology. 143 (3), 646-654 (2012).
  21. Reiberger, T., et al. Non-selective beta-blockers improve the correlation of liver stiffness and portal pressure in advanced cirrhosis. Journal of Gastroenterology. 47 (5), 561-568 (2012).
  22. Ripoll, C., et al. Hepatic venous pressure gradient predicts clinical decompensation in patients with compensated cirrhosis. Gastroenterology. 133 (2), 481-488 (2007).
  23. Merkel, C., et al. A placebo-controlled clinical trial of nadolol in the prophylaxis of growth of small esophageal varices in cirrhosis. Gastroenterology. 127 (2), 476-484 (2004).
  24. Groszmann, R. J., et al. Hemodynamic events in a prospective randomized trial of propranolol versus placebo in the prevention of a first variceal hemorrhage. Gastroenterology. 99 (5), 1401-1407 (1990).
  25. Feu, F., et al. Relation between portal pressure response to pharmacotherapy and risk of recurrent variceal haemorrhage in patients with cirrhosis. The Lancet. 346 (8982), 1056-1059 (1995).
  26. Hernandez-Gea, V., et al. Development of ascites in compensated cirrhosis with severe portal hypertension treated with beta-blockers. The American Journal of Gastroenterology. 107 (3), 418-427 (2012).
  27. Sharma, P., Kumar, A., Sharma, B. C., Sarin, S. K. Early identification of haemodynamic response to pharmacotherapy is essential for primary prophylaxis of variceal bleeding in patients with 'high-risk' varices. Alimentary Pharmacology and Therapeutics. 30 (1), 48-60 (2009).
  28. Villanueva, C., et al. Clinical trial: a randomized controlled study on prevention of variceal rebleeding comparing nadolol + ligation vs. hepatic venous pressure gradient-guided pharmacological therapy. Alimentary Pharmacology and Therapeutics. 29 (4), 397-408 (2009).
  29. Gonzalez, A., et al. Hemodynamic response-guided therapy for prevention of variceal rebleeding: an uncontrolled pilot study. Hepatology. 44 (4), 806-812 (2006).
  30. Reiberger, T., et al. Carvedilol for primary prophylaxis of variceal bleeding in cirrhotic patients with haemodynamic non-response to propranolol. Gut. 62 (11), 1634-1641 (2013).
  31. Sauerbruch, T., et al. Prevention of Rebleeding From Esophageal Varices in Patients With Cirrhosis Receiving Small-Diameter Stents Versus Hemodynamically Controlled Medical Therapy. Gastroenterology. 149 (3), 660-668 (2015).
  32. Villanueva, C., et al. A randomized trial to assess whether portal pressure guided therapy to prevent variceal rebleeding improves survival in cirrhosis. Hepatology. 65 (5), 1693-1707 (2017).
  33. Reiberger, T., et al. Sorafenib attenuates the portal hypertensive syndrome in partial portal vein ligated rats. Journal of Hepatology. 51 (5), 865-873 (2009).
  34. Pinter, M., et al. The effects of sorafenib on the portal hypertensive syndrome in patients with liver cirrhosis and hepatocellular carcinoma--a pilot study. Alimentary Pharmacology and Therapeutics. 35 (1), 83-91 (2012).
  35. Abraldes, J. G., et al. Simvastatin lowers portal pressure in patients with cirrhosis and portal hypertension: a randomized controlled trial. Gastroenterology. 136 (5), 1651-1658 (2009).
  36. Abraldes, J. G., et al. Simvastatin treatment improves liver sinusoidal endothelial dysfunction in CCl4 cirrhotic rats. Journal of Hepatology. 46 (6), 1040-1046 (2007).
  37. Schwarzer, R., et al. Randomised clinical study: the effects of oral taurine 6g/day vs placebo on portal hypertension. Alimentary Pharmacology and Therapeutics. 47 (1), 86-94 (2018).
  38. Garcia-Tsao, G., et al. Emricasan (IDN-6556) Lowers Portal Pressure in Patients With Compensated Cirrhosis and Severe Portal Hypertension. Hepatology. , (2018).
  39. Ripoll, C., et al. Hepatic venous pressure gradient predicts development of hepatocellular carcinoma independently of severity of cirrhosis. Journal of Hepatology. 50 (5), 923-928 (2009).
  40. Stremitzer, S., et al. Value of hepatic venous pressure gradient measurement before liver resection for hepatocellular carcinoma. British Journal of Surgery. 98 (12), 1752-1758 (2011).
  41. Casu, S., et al. A prospective observational study on tolerance and satisfaction to hepatic haemodynamic procedures. Liver International. 35 (3), 695-703 (2015).
  42. Steinlauf, A. F., et al. Low-dose midazolam sedation: an option for patients undergoing serial hepatic venous pressure measurements. Hepatology. 29 (4), 1070-1073 (1999).
  43. Reverter, E., et al. Impact of deep sedation on the accuracy of hepatic and portal venous pressure measurements in patients with cirrhosis. Liver International. 34 (1), 16-25 (2014).
  44. Abraldes, J. G., et al. Noninvasive tools and risk of clinically significant portal hypertension and varices in compensated cirrhosis: The "Anticipate" study. Hepatology. 64 (6), 2173-2184 (2016).
  45. European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines: Management of hepatocellular carcinoma. Journal of Hepatology. , (2018).
  46. Boleslawski, E., et al. Hepatic venous pressure gradient in the assessment of portal hypertension before liver resection in patients with cirrhosis. British Journal of Surgery. 99 (6), 855-863 (2012).
  47. Bissonnette, J., et al. Hepatic hemodynamics in 24 patients with nodular regenerative hyperplasia and symptomatic portal hypertension. Journal of Gastroenterology and Hepatology. 27 (8), 1336-1340 (2012).
  48. Escorsell, A., Garcia-Pagan, J. C., Bosch, J. Assessment of portal hypertension in humans. Clinical Liver Disease. 5 (3), 575-589 (2001).
  49. DiMichele, D. M., Mirani, G., Wilfredo Canchis, P., Trost, D. W., Talal, A. H. Transjugular liver biopsy is safe and diagnostic for patients with congenital bleeding disorders and hepatitis C infection. Haemophilia. 9 (5), 613-618 (2003).
  50. Kalambokis, G., et al. Transjugular liver biopsy--indications, adequacy, quality of specimens, and complications--a systematic review. Journal of Hepatology. 47 (2), 284-294 (2007).
  51. Cholongitas, E., Burroughs, A. K. Liver: Transjugular liver biopsy yields high-quality samples. Nature Reviews Gastroenterology & Hepatology. 9 (9), 491-492 (2012).
  52. Banares, R., et al. Randomized controlled trial of aspiration needle versus automated biopsy device for transjugular liver biopsy. Journal of Vascular and Interventional Radiology. 12 (5), 583-587 (2001).

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Yeniden basım ve izinler

Etiketler

Portal Hipertansiyon l mKam Hepatik Ven z Bas nSerbest Hepatik Ven z Bas nBalon Kateter Tekni iFloroskopik K lavuzlukKor Biyopsi nesinferior Vena Kava Eri imiSa Atriyum Bas nc
Hepatik Venöz Basınç Gradyanı ve Transjuguler Karaciğer Biyopsisinin Ölçümü
Bize ulaşın
Kütüphaneye tavsiye et

Gizlilik

Kullanım Şartları

İlkeler

Telif hakkı © 2026 MyJoVE Corporation. Tüm hakları saklıdır.