Sıçanlarda pulmoner hipertansiyon bir Model olarak Monocrotaline ya da Sügen ile birlikte sol Pneumonectomy

Özet

Kemirgen sol pneumonectomy pulmoner hipertansiyon araştırma değerli bir tekniktir. Burada, fare pneumonectomy yordam ve ameliyat sonrası bakım minimal morbidite ve mortalite sağlamak için açıklamak için bir iletişim kuralı mevcut.

Özet

Bu protokol için biz doğru yordam adımları ve başarılı bir şekilde sol pneumonectomy gerçekleştirmek ve PAH monocrotaline (MCT) ek yönetimi ile Sıçanlarda ikna etmek için gerekli önlemleri ayrıntı veya SU5416 (Sügen). Biz de bu iki model araştırmalarda yaygın olarak kullanılan diğer PAH modelleri karşılaştırın. Son birkaç yıl içinde angioproliferation hangi rolü artan pulmoner kan akımı şiddetli gelişiminde önemli bir tetikleyici olarak pulmoner kabul edilir Pleksiform lezyonların mekanizmasının eğitim doğru odağı hayvan PAH modellerin taşındı Vasküler remodeling. Artan pulmoner akışının en umut verici kemirgen modellerinden biri bir "İkinci doz" MCT veya Sügen ile birlikte tek taraflı sol pneumonectomy. Sol akciğer kaldırılması artan ve çalkantılı pulmoner kan akımı ve vasküler remodeling yol açar. Şu anda, bu Sıçanlarda pneumonectomy cerrahinin detaylı bir işlemdir. Bu makalede adım adım bir protokol pneumonectomy ameliyat ve ameliyat sonrası bakım erkek Sprague-Dawley Sıçanlarda ayrıntıları. Kısaca, hayvan anestezi ve göğüs açılır. Bir kez sol pulmoner arter, pulmoner ven ve bronş görselleştirildiği, olmadıklarına ve sol akciğer kaldırılır. O zaman göğüs kapalı ve hayvan kurtarıldı. Kan sadece sağ akciğer üzerinde dolaşmaya zorlanır. Bu vasküler basınç artışı bir ilerici remodeling ve pulmoner arterlerin oklüzyon yol açar. MCT veya Sügen ikinci doz disfonksiyon endotel ikna etmek için kullanılan bir hafta sonrası cerrahidir. Artmış kan akımı akciğer ve endotel disfonksiyonu ile birlikte şiddetli PAH üretir. Bu yordam birincil sınırlandırılması genel cerrahi becerileri gerektirmesidir.

Giriş

Pulmoner arteriyel Hipertansiyon (PAH) pulmoner kan akımı, artmış vasküler direnç, inflamasyon ve küçük pulmoner kan damarlarının¹/ remodeling artış ile karakterize ilerici ve ölümcül bir hastalıktır. Bu genellikle remodeling engel ve küçük pulmoner arterlerin vazokonstriksiyona neden olan ve sağ ventrikül afterload²artan, tıkamak vasküler lezyonlar içinde sonuçlanır. PAH birkaç başarılı farmakolojik tedaviler mevcut; bir sonucu, PAH ile ilgili mortalite kalır yüksek. Son zamanlarda, odağı pulmoner hipertansiyon pathobiology araştırma Anjiyo-nükleer silahların yayılmasına karşı hangi rolü artan pulmoner kan akımı pulmoner gelişiminde önemli bir tetikleyici olarak damar olarak kabul edilir bir mekanizma doğru taşındı ^3,4remodeling.

Hayvan pulmoner hipertansiyon modellerinin hastalığın patofizyolojisi açıklamak ve uyuşturucu, hücre, gen ve protein teslimat için bir platform olarak hizmet etmiş yardımcı kritik anlayışlar hazırladık. Geleneksel olarak, kronik hipoksi indüklenen pulmoner hipertansiyon modeli ve MCT akciğer yaralanma modeli PAH patofizyolojisi⁵eğitim için kullanılan ana modelleri olmuştur. Ancak, artan pulmoner kan akışı ve neointimal desen insan hastalarda açıklanan değişikliklere göre yeniden üretmek için yeterli değiller. Gemi duvarları ile Anjiyo-silinme olmadan hipoksik vazokonstriksiyona bir kalinlasma kemirgenler sonuçlarında küçük akciğer damarlarının⁶kronik hipoksi modelinde. Ayrıca, hipoksi koşulu tersinir olduğunu. Böylece, hipoksi modeli de şiddetli PAH üretmek için yeterli değildir. MCT akciğer yaralanma modeli bazı endotel disfonksiyonu temin etmez ama karmaşık vasküler obliteratif lezyonlar ile şiddetli birincil PAH insanlarda bulunan fareler²' geliştirmek mi. Ayrıca, MCT tedavi fareler MCT kaynaklı akciğer toksisite, veno tıkayıcı karaciğer hastalığı ve miyokardit yerine PAH²ölmek eğilimindedir. Son olarak, tek başına pneumonectomy kısa bir süre içinde küçük akciğer damarlarının lezyonlarının neointimal üretmek için yeterli değil. Pneumonectomy sonra pulmoner arter basıncı⁷en az ayrıcalık var. İnsanlarda, kontralateral akciğer sağlıklı⁷olduğunda pneumonectomy iyi tolere edilir.

Ancak, bu artan pulmoner kan akışı taklit eder ve pulmoner vasküler ciddi klinik PAH karşılaştırılabilir remodeling içinde sonuç MCT ya da Sügen ile birlikte sol pneumonectomy yordam avantajlıdır. Pneumonectomy sadece 1 LOB vardır, sol akciğer yerine dört loblar vardır sağ gerçekleştirilir. Sağ akciğer kaldırılmışsa, hayvan için solunum yetersizliği telafi etmek mümkün olacaktır. Pneumonectomy-MCT modelinde yeniden neointimal desen işletilen hayvan tedavi⁷üzerinde % 90 geliştirir. Benzer şekilde, Anjiyo obliteratif vasküler lezyonlar, nükleer silahların yayılmasına karşı Apoptozis ve RV disfonksiyon⁸tarafından karakterize şiddetli PAH Sügen ve pneumonectomy sonuçlanır. Sol pneumonectomy yordam Ayrıca PAH ikna etmek için diğer cerrahi için avantajlı karşılaştırılır. Daha önce açıklanan modelleri içinde akciğerlere pulmoner kan akışını arttırmak için rats Sendromlarda caval şant veya subklavyan pulmoner arter anastomoz içerir. Bu son derece karmaşık^7,9,10,11modellerdir. Bir Sendromlarda caval şant gerçekleştirmek için hayvanın karın açılması gerekiyor. Şant tüm karın organları yerine sadece akciğerlere kan akışını artırır karın aortu yerleştirilir, böylece, PAH geliştirmek için daha uzun sürer. Ayrıca, pneumonectomy ile kan akımı ise kalan akciğer çiftler şant yoluyla kan akışını belirlemek zordur. Subklavyan pulmoner arter anastomoz da birçok komplikasyonları vardır. Arteryel kan akışına Ven Trombozu anastomoz ve kanama için yol açabilir. Sendromlarda caval şant gibi anastomoz yoluyla kan akışını belirlemek zordur. Ayrıca, vasküler cerrahi becerileri gerektirir bir pahalı ve zor teknik olduğunu. Tek taraflı sol pneumonectomy kan akımı ve yamultma stres kontralateral akciğer iki katına çıkarır ve MCT veya Sügen ile birlikte, endotel hücre hasarı^8, olan PAH tipik hemodinamik ve histopatolojik bulguları neden olur. ¹².

Bu el yazması yenilik sol pneumonectomy fareler ve bu modellerin teknik ve fizyolojik sorunların tartışılması çok detaylı ve kapsamlı cerrahi protokol sunulmuştur. Bu iletişim kuralı şu anda kullanılabilir olmadığından, birçok müfettişler model çok zor kullanmak olduğuna inanıyoruz. Sol pneumonectomy gerçekleştiren müfettişler yüksek mortalite ve morbidite oranları hayvanlar, bilimsel değerlendirme ödün gereksiz kaybı ile ilişkili karşı karşıya kalmışlardır. Bunun yerine, birçok PAH oluşturmak için MCT enjeksiyon, kronik hipoksi veya sadece pneumonectomy gibi klasik modelleri kullanır. Ancak, bu modeller daha az MCT veya Sügen kombinasyonu ile sol pneumonectomy daha etkilidir. Bu makalenin temel amacı sol tek taraflı pneumonectomy Sıçanlarda için ilk detaylı ve tekrarlanabilir cerrahi protokol sağlar ve PAH en iyi cerrahi modelindeki sağlar eklemektir. Bu iletişim kuralı için sol tek taraflı pneumonectomy MCT veya SU5416 ile birleştirerek müfettişler bu ölümcül hastalığın patogenezi okumaya şiddetli PAH çok daha etkili ve klinik modeli oluşturmak izin verir.

Protokol

Aşağıda açıklanan işlemler kurumsal hayvan bakım ve kullanım Komitesi (IACUC) Icahn Tıp Fakültesi Mount Sinai adlı tarafından onaylanmıştır. Bütün fareler uygun olarak Mount Sinai "Kılavuzu Care and Use of Laboratory Animals" insana ilişkin bakım aldı.

1. ameliyat için hazırlık

1. Otoklav Cooley-Mayo eğri makas (büyük makas), düz Iris makas (küçük makas), McPherson-kenasen Iris makas (arka makas), Wangensteen doku Forsepsi (Atravmatik forseps), Gerald doku forseps, (kendi kendine istinat düz tel spekulum Retraktörü), küçük gemi cauterizer, gazlı bez, Çift uçlu sonda, ince vasküler iğne bağı ve mikro-Jacobson sivrisinek Kan durdurucu sargı forseps (sivrisinek).

2. hazırlık ve entübasyon sıçan

1. Buprenorfin analjezi (0.1 mg/kg) 6-8 hafta eski erkek, Sprague-Dawley rats, ameliyat öncesi 30 dk içinde bir Subkutan Enjeksiyon yönetmek.
2. Fareyi tek tek isoflurane %4 ve oksijen (1 L/dak) 3-4 dakika kadar fare düzgün anestezi maruz bir odaya yerleştirin (yani, bilinçsiz, yavaş yavaş, nefes ve dokunma veya ses yanıt vermiyor).
3. Entübasyon sıçan
   1. Fareyi odasından kaldırın ve bir tahta fare fareyi düz ağız kenarında kurulu ile sırtında bırakır böylece bant. Boyun düz/düz kalır iki ön diş tarafından sıçan tutmak için dize kullanın.
   2. Fiber optik kaz ışık kaynağı boyun üstü gırtlak yerleştirin, kaldırın ve parmak dilinle tutun ve ses telleri görselleştirmek için gırtlak kapağını yukarı taşı. Nefes borusu açık renklerle ses telleri yaktı; Trakea parlak olana ışık konumunu ayarlamak.
   3. Gırtlak 60 içinde içine bir 16 G kateter ekleyerek fareler entübe onlar hızlı bir şekilde uyanmak gibi kaldırılması sıçan odasından s. Fare daha önce başarılı entübasyon uyanır, fare yerine koy ve tekrar.
   4. Hemen vantilatöre isoflurane ve oksijen teslimat devam etmek için fareyi bağlayın. Dışarı solunan nefes sonda gelen nem yoğunlaşma gözlemlemek için soğuk bir ayna kullanarak entübasyon onaylayın. Hayvan hala nefes alarak göğüs genişlemesi olduğundan emin olun.
4. Fareyi vantilatöre bağlamak. Set 1 L/dak akmaya oksijen 70 nefes/min 0,35-0.45 gelgit hacmi ile havalandırma oranı ayarla mL. 2 – 4 cm H₂O. azaltın isoflurane % 2 – 3 pozitif uç Ekspiratuar basınç (PEEP) ayarlayın.
5. Mikroskop altında fare bir Isıtma yastığı 37 ° C'de doğru dekübitus konumuna yerleştirin Ön bacaklar aşağı bant. Ön bacak arkasında sol Göğüs kafesine sonuna kadar makasları ile tıraş. (Üç kere) % 70 etanol tarafından takip gazlı bez ve % 10 povidone-iyot solüsyonu ile cerrahi alanı temizleyin.
6. Nabız oksimetre sıçan yaya olarak yerleştirin ve nabız ve oksijen doygunluğu ameliyat boyunca izlemek. Kalp hızı 200-500 arasında bpm ve oksijen doygunluğu olmalıdır olmalıdır > % 95.

3. steril ortam hazırlanması

1. Mikroskop altında cerrahi alan görselleştirmek. Çevre steril bir kez mikroskop ayarlanamıyor çünkü bu ilk yapılmalıdır.
2. Steril, cerrahi eldiven takmışım. Bir şey steril aletleri, cerrahi perdeleri ve sıçan vücut cerrahi alan yanı sıra dokunmayın.
3. Steril örtü sıçan vücut üzerinde ve steril bir ortam oluşturmak için araç tepsiye yerleştirin.
4. Steril eldiven ile steril aletlerin steril aleti tepsiye yerleştirin.

4. sol Pneumonectomy cerrahi müdahale

1. Cooley-Mayo makas ve Gerald doku Forsepsi cerrahi örtüsü küçük bir delik kesmek için kullanın. Delik yaklaşık 2-3 cm çapında tam belgili tanımlık kesme görselleştirmek için olmalı ama değil çok büyük böylece sadece cilt sterilize yararlanılır.
2. 2 cm uzun yan kesi cerrahi bir bıçak kullanarak sol göğüs içinde olun. Gazlı bez ve elektrokoter kalemi kanama/korumak hemostaz yönetmek için kullanın. Cooley-Mayo makas kaburga ve interkostal kaslara maruz kadar her katmanı doku kesmek için kullanın.
3. İnterkostal boşluk girerken
   1. Sivrisinek üçüncü interkostal boşluk kas bir delik yapmak için kullanın.
   2. Çift uçlu sonda yoldan pulmoner arter görselleştirmek için akciğer taşımak için kullanın. Pulmoner arter erişilebilir değilse araştırmacı bir interkostal boşluk girebilirsiniz.
   3. Kullanım Iris makas ve McPherson-kenasen Iris makas (arka makas) interkostal kasları için yaklaşık 1-2 cm. açmak için herhangi bir kanama durdurmak için elektrokoter kalemi kullanın.
   4. Retraktörü kaburga tutmak için kendi kendine istinat bu küçük yerleştirebilir ve kasları açabilirsiniz.
4. Sadece sol plevra açın ve sol akciğer alt karın pulmoner arter ve bronş erişmesine izin vermek için aşağı iner. Orta hemoclip ligating klip aplikatör yükleyin.
5. Sol ana bronş ve sol ana pulmoner arter ligasyonu
   1. Sol akciğer üst bölümünü dikkatle Wangensteen Atravmatik Forseps ile pulmoner arter ortaya çıkarmak için kaldırın.
   2. Pulmoner arter klibi ve Arter etrafında aplikatör kapatarak küçük. Kapatmak ya da sol azygos ven rüptürü değil dikkatli olun. Çok zorla aksi takdirde kelepçe değil, gemi rüptürü.
   3. Belgili tanımlık kesme daha fazla kas lifleri ayırmak için bademcik kullanarak açın.
   4. Böylece hazır başka bir orta hemoclip ligating klip aplikatör yükleyin.
   5. Atravmatik forseps sol ana bronş ve sol pulmoner ven görüntülenir kadar dışarı belgili tanımlık kesme akciğer alt kısmını kaldırmak için kullanın. Atravmatik forseps olmalı çekme yukarı ve dışarı belgili tanımlık kesme akciğer taşımak için kullanılır. Akciğer doku yırtılma olmadan bir çekimde çıkardı için çok büyük olduğundan, sorunu forseps Atravmatik forseps dikkatle daha fazla akciğer çekmeye ise akciğer tutmak gereklidir.
   6. Sol ana bronş ve sol ana pulmoner ven birlikte çevrelerindeki aplikatör kapatarak ligate. Ven ve bronşlar çok zorla başka türlü kelepçe değil, gemi rüptürü.
6. Akciğer makasla kaldırın. Kesmek ya da klip gözyaşı değil dikkatli olun. Steril gazlı bez küçük bir parça herhangi bir kan emer ve kanama yok emin olmak için kullanın.
7. Kaburga ve interkostal kaslara kapatılması
   1. İnterkostal kaslara kapatmadan önce 16 G kateter göğüs boşluğuna cerrahi kesi uzak ve yedinci interkostal boşluk içine yerleştirin. Araştırmacı herhangi bir hayati organları ya da gemi delmek değil iğne görselleştirebilirsiniz emin olun.
   2. Kateter yerinde bırakarak iğne, hemen kaldırın. Bu bir göğüs tüpü kullanılacaktır.
   3. Kaburga ve interkostal kasları bir 4-0 prolene sütür ile kapatın.
   4. Deri ve deri altı alanı çalışan 5-0 dikiş (Malzemeler tablo) ile kapatın.
   5. Yer 5-0 dikiş (Tablo reçetesi) cilt içine ve göğüs çevresi tüp göğüs tüpü çıkardığında delik bağlı bu yüzden kapa çeneni.
8. Hava plevral boşluğundan negatif normal basınç Toraks içinde yeniden elde etmek için kateter aracılığıyla 3 mL şırınga ile tahliye edin. Hemen kateter göğüs boşluğuna geri dönüş hava önlemek için bir iğne bağı ile kelepçe. Hızlı bir şekilde kateter kaldırmak ve deliği kapatmak için dikiş kravat.

5. ameliyat sonrası kurtarma

1. Hayvan sternal bulunduğu yer. Endotrakeal tüp yoluyla sıçan oksijen vererek devam ama isoflurane açmak. Hayvan başıboş herhangi bir noktada ambulate için yeterli kendine geldi ve güvenli bir şekilde onun kafes hayvan kadar bırakmayın.
2. 2-3 mL steril lactated zil'ın çözeltisi subkutan yönetmek.
3. Monitör kalp hızı (≈200-500 bpm), oksijen doygunluğu (≥95%) ve hayvan onaylamak için hayvan renk de nefes alıyor.
4. Ne zaman hayvan spontan solunum hareketleri ve boyun hareketleri yapmaya başlar ve (gibi genişletme gözler, burun hareketli ve ses için yanıt kulakları), fiziksel bizi canlı tutan tüpü hayvan kateter çekerek yanıt verir ve solunum bağlantısını kesin.
5. Şirketin diğer hayvanların uzak boş bir kafes hayvan dönün. Hayvan en az 3 gün boyunca yalnız kalmalısınız.
6. Ağrı kontrolü için 0,1 mg/kg buprenorfin subkutan her 12 h 3 gün boyunca yönetmek.

6. yönetim "İkinci hit" MCT veya Sügen

1. Subkutan Enjeksiyon, ameliyattan sonra 1 hafta ile 1 mL MCT (60 mg/kg) veya Sügen (25 mg/kg) 1 mL yönetmek.

7. terminal hasat

1. Yedi hafta sonra MCT veya Sügen yönetim, hayvan akan oksijen (1 L/dak) ve % 4 isoflurane ile bir odaya yerleştirin.
2. Solunum yolu ile burun konisi için hayvan bağlayın. Oksijen akan tutmak ve % 2.5-3 isoflurane alt. Onun geri ve aşağı tüm uzuvların teyp hayvan yatıyordu.
3. Tüm karın boyunca hayvan traş.
4. Göğüs açma
   1. Xyphoid için subklavyen çentik üzerinden bir neşter ile göğüs aşağı bir kesi yapmak.
   2. Doku Forsepsi xyphoid tutmak için kullanın. Pulmoner arter ve kalbi tamamen erişilebilir olana Göğüs kafesine Cooley-Mayo makasla kesme. Elektrokoter kanamayı durdurmak için kullanın. Kaburga ile Retraktörü açık tutun.
5. Pulmoner arter tanımlayın. Kalp, yönünü, gazlı bez altında ekleyerek ayarlayın. 20 gr IV kateter pulmoner arter pulmoner kapak ve ana pulmoner arter bifurkasyon arasında ponksiyon için kullanın. Sadece 20 G kateter arter ilerlemek ve iğne kaldırın. Pulmoner arter IV kateter içine 1.2 Fr transonik basınç kateter ilerlemek. PA eğrisi sabit olduğunda, basınç en az 10 s. tekrarlamak için sağ ventrikül basınç kaydetmek için aşağıdaki adımları kaydetmek.
6. Kalp ve akciğerler kaldırın. Parafin içinde sabit ve Hematoksilen ve Eozin ile lekeli formalin akciğer parçalarını yerleştirin.

Sonuçlar

Kabul edilen sınıflandırma sistemine göre normal pulmoner arter basıncı (yani, 25 mm Hg) üst sınırlarını aşan bir ortalama pulmoner arter basıncı (mPAP) pulmoner hipertansiyon ile karakterizedir. Pneumonectomy + MCT grup şiddetli PAH gün 21 ile artan bir mPAP (şekil 1) tarafından geliştirilmiştir. MPAP formülle hesaplanır:

Tartışma

PAH etkilenen akciğerlerde neointimal oluşumu ve obliterasyon pulmoner arter ile vasküler proliferasyon neden şiddetli hemodinamik değişiklikler, sağ ventrikül yetmezliği ve erken ölüm^7,8. Gemi duvarları değişikliklere kan akımı, artan Arteryel ve sağ ventrikül basınç direnci artırmak. PAH erken dönemlerinde, genellikle medial hipertrofisi, adventitial kalınlaşma ve muscularization küçük arterlerin ve arteriyoller gibi nonspesifik histolojik değişiklikler fareler...

Malzemeler

Bu makalede kullanılan malzemelerin listesi

Ad	Şirket	Katalog numarası	Yorumlar
Cerrahi Bıçak	Bard-Parker	371215	İnsizyon
Foran (İzofluran, USP)	Baxter	NDC 10019-360-40	anestezi
BD Anjiyokat 16 G	BD	381157	entübasyon tüpü, göğüs tüpü
BD 1 mL İnsülin Şırıngası	BD	329652	sonrası buprinex'i uygulayın
Biyojel Cerrahlar Cerrahi Eldivenler Biyojel		30460-01	steril cerrahi eldiven
Wahl BravMini+ Düzeltici	Braintree Scientific	CLP-41590 P	tıraş cerrahi bölgesi
SU5416	Cayman Chemical	13342	Sugen
Fiber Optik Aydınlatıcı	Cole-Parmer	EW-41723-02	entübasyon ışığı
Surgipro II 4-0 Sütür	Covidien	VP831X	İnterkostal kasların kapatılması
Polysorb 5-0 Sütür	Covidien	GL-885	Kapanış cildi
Orta Sürgülü Üst İndüksiyon Odası	DRE Veteriner	12570	oksijen ve izofluran iletimi
DRE Compact 150 Kemirgen Anestezi Makinesi	DRE Veteriner	373	oksijen ve izofluran dağıtımı
Küçük Gemi Koterizatör Kiti	Güzel Bilim Araçları	18000-00	kanamayı en aza indirmek için koterizatör
VentElite Küçük Hayvan Vantilatörü	Harvard Aparatı	55-7040	ventilatör
MouseSTAT Jr	Kent Scientific	MSTAT-JR	nabız oksimetresi ve kalp atış hızı monitörü
Fare Pençesi Nabız Oksimetresi Sensörü	Kent Scientific	SPO2-MSE	nabız oksimetresi ve kalp atış hızı pençe sensörü
PhysioSuite RightTemp	Kent Scientific	PS-02	sıcaklık pedi
PVP Hazırlık Çözümü	Medline	MDS093944	Temizleme cerrahi alan
Poli-astarlı Örtü	Medline	NON21002Z	kapak hayvanı
3 mL şırınga	Medline	SYR103010	Ameliyat sonrası sıvıları uygulayın
Mikrocerrahi Kitleri, Integra	Miltex	95042-540	cerrahi aletler: düz tel spekulum, çift uçlu prob, McPherson-Vannas İris makası düz, düz iris makası
Hemostatik forseps - Mikro-Jacobson-Sivrisinek	Miltex	17-2602	sivrisinek
Buprenorfrin HCl 0.3 mg / mL	Par Farmasötik	NDC 42023-179-01	Ağrı kesici
Cooley-Mayo kavisli makas	Boncuklanma	352090	Büyük makas
Gerald Doku forseps	Boncuklanma	351900	forseps
Wangesnsteen Doku Forseps	Boncuklanma	342929	atravmatik forseps
Boncuklanma İnce Vasküler İğne Tutucu	Boncuklanma	354962DG	iğne tutucu
Crotaline	Sigma-Aldrich	C2401-1G	MCT
Surflash 20 G IV	Kateter Terumo	SR*FF2051	Organ hasadı sırasında basınç okuması için
1.2 Fr Kateterli ADVantage PV Sistemi	Transonic Inc	ADV500	Pulmoner arter ve sağ ventrikül basıncını kaydedin
Orta Hemoclip	Weck	523700	ligate damarlar,
Açık Bağlama Klipsi Aplikatörü; Orta, kavisli	Weck Horizon	237081	hemoclip aplikatörü
Cerrahi Mikroskop	Zeiss OPMI MD	1808	büyütme

ameliyat , , , , , ,