Yöntem makalesi

Pankreatikoduodenektomi için Modifiye Tek Döngülü Rekonstrüksiyon

DOI:

10.3791/59319

⸱

28 Eylül 2019

 ,  ,  ,  , 
1Department of General and Visceral Surgery, St. Josef Hospital, Ruhr University Bochum

Bu makalede

Özet

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Pankreaticoduodenektomi sonrası modifiye tek döngürekonstrüktif teknik safra dan pankreas salgısını ayırır, böylece ameliyat süresini uzatmadan POPF şiddetini azaltarak.

Özet

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Pankreatikoduodenektomide modifiye tek döngüretoresan, pankreas salgılarını safradan ayırır. Postoperatif pankreas fistüllerinin şiddetini azaltmak ve ayrıca genel postoperatif morbiditeyi azaltmak için yüksek riskli pankreas kalıntıları vakalarında yapılır. Bu rekonstrüksiyon tekniği pankreaticojejunostomi ve hepaticojejunostomi yapımı için ekstra uzun jejunal döngü ile karakterizedir. Bu anastomozlar arasındaki uzun mesafe ve hepaticojejunostomi afferent ve efferent ekstremite arasında ek bir jejuno-jejunostomi sıvıları ayırmak ve pankreaticojejunostomi doğru safra geri akışını önlemek. Böylece, salgılar birbirini aktive edemez ve mevcut bir anastomoz sızıntısı ağırlaştırmak. Modifiye tek döngüretoreksiyon sonrası konvansiyonel tek döngü rekonstrüksiyonuna göre şiddetli postoperatif pankreas fistüllerinin azalma oranı gözlendi. Tekniği niçin geleneksel çift döngülü yeniden yapılandırmadan daha kolay, güvenli ve daha az zaman alıcıdır.

Giriş

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Pankreatikoduodenektomi (PH) sofistike bir cerrahi işlem olarak kabul edilir. Mortalite son yıllarda azalırken, morbidite halayüksek1 . En sık görülen ve korkulan komplikasyon postoperatif pankreas fistülüdür (POPF), operasyonların%20'denfazlasında meydana gelen 2,3,4,5. POPF postpancreatectomi kanaması, gecikmiş gastrik boşalma, intraabdominal apse ve sepsis gibi sonraki komplikasyonlara yol açabilir. Artan hastane maliyetleri, uzun süreli hastanede kalmak, ve kanser hastalarında kemoterapi nin gecikmeli başlatılması dramatik bir sosyoekonomik etkiye sahip2,3,4.

POPF'nin sıklığını ve şiddetini azaltmak için son yıllarda farklı cerrahi yaklaşımlar getirilmiştir. Bunlardan biri çift döngüreme (DLR) biliyer ve pankreas anastomozları için izole Roux-en-Y döngüleri ile. Safra pankreas suyu ayıran pankreaticojejunostomi üzerinde karşılıklı aktive salgıların zararlı etkilerini azaltmak için düşünülmektedir (PJ). Literatürde sonuçlar teşvik edilmiştir6,7,8. Ancak, operatif süre önemli ölçüde uzatır DLR4,9.

Burada modifiye tek döngüreme tekniğitanıtmak (mSLR) PD sırasında geleneksel tek döngü rekonstrüksiyonu (SLR, Şekil 1)ile karşılaştırıldığında safra dan pankreas salgısını ayırmak için. Bu yöntemde hepaticojejunostomi (HJ) ve PJ'nin yapımında tek bir uzun ince barsak döngüsü kullanılır. HJ afferent ve efferent ekstremite arasında yan yana anastomoz safra ve pankreas salgılarının izole akışını kolaylaştırır. Yüksek riskli pankreatalı hastalarda mortalite ve morbiditenin azaldığını doğrulayan ilk umut verici sonuçlar 2018 yılında grubumuz tarafından bildirilmiştir10.

Bu yöntem, çift döngürekonstrüksiyona göre ameliyat süresini uzatmadan pankreas sıvısı ve safrayı ayırarak POPF'nin şiddetini azaltır.

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Protokol

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Bu protokol PH'nin mSLR kullanarak yeniden yapılanma aşamasına odaklanır ve Almanya'daki Ruhr-Üniversitesi Bochum etik komitesinin yönergelerini izler.

NOT: Pankreas başı, papiller bölge veya şiddetli refrakter kronik kalsifiye pankreatitin intibakı yapılan tümörler de PH'ye tabidir. Tümör peripankreatik arterlere %50'den az temas varsa ve portal ven veya üstün mezenterik ven sızmak. Adenokarsinom olgularında uzak metastazlar da PH kontrendikasyonları idi. PH rezeksiyon tekniği standart ve ayrıntılı olarak başka bir yerdeaçıklanan 11,12. Yeniden yapılanma nın türünü etkilemez.

1. Hasta hazırlığı

  1. Hasta hemşireler tarafından ameliyathaneye getirildikten sonra anesteziye anestezi başlatın. Anestezinin derinliğini anestezi uzmanı tarafından ameliyat boyunca canlı olarak kontrol edin ve hayati belirtileri kontrol edin.

2. mSLR endikasyonun oluşturulması

  1. PD rezeksiyon fazı sonra bir mSLR için endikasyon onaylayın. Yumuşak ve kırılgan pankreas dokusu ve / veya 1-2 mm çapında küçük bir ana pankreas kanalı ile karakterize yüksek riskli pankreas kalıntısı durumlarda bir mSLR oluşturmak.
  2. Pankreas dokusu yumuşak veya sert olup olmadığını öznel belirlemek için pankreas Palpate. Pankreas dokusunu ölçmek için bir Shore durometre kullanın. Kıyı birimleri < 40 yumuşak pankreata için karakteristiktir.

3. İmar aşaması: jejunal döngü seferberliği

  1. Mezenter yeterli uzunlukta sağlamak için jejunum ilk 10 inç rezeksiyon. Jejunum duodenum izler ve Treitz ligament sonra başlar.
  2. Sağ kolik arter enine mezokolon distal geniş bir yarık ile sağ üst karın kadranda döngü ilerletin.
  3. Yarık kesilen polipropilen 4 - 0 sütür ile kapatın.
  4. Sürekli bir PDS 5-0 dikiş ile zımbalanmış hattı oversew.

4. Rekonstrüksiyon fazı: pankreaticojejunostomi

  1. Jejunal döngüyü Şekil 1'de gösterildiği gibi konumlandırın ("modifiye edilmiş tek döngüregüle") uç-to-side pankreaticojejunostomi oluşturmak için.
  2. Bir çift katmanlı oluşturun, uçtan uca, kanal-to-mucosa PJ bir kesmeli polidioksanon kullanarak (PDS) 5-0 dış tabaka için dikiş ve iç tabaka için polipropilen 5-0 sütür kesildi.
  3. Pankreas kanalı ve iç tabaka için jejunal mukoza arasında kesilen dikişler kullanın. Pankreas parankim / kapsül ve jejunal döngü seromüküler tabaka arasında tek dikişler ile dış tabaka inşa.

5. Uzun jejunal ekstremite ve jejunojejunostomi hazırlanması

  1. Geleneksel tek döngülü rekonstrüksiyonda olduğu gibi 10 cm yerine 25-35 cm ölçülerinde pj ve HJ (daha sonra inşa edilecek) arasında bir jejunal segment seçin. HJ'nin yapımından önce veya sonra jejuno-jejunostomi oluşturun.
  2. Şimdi HJ afferent ve efferent uzuvları arasında en düşük noktada ek bir yan-to-side jejunojejunal anastomoz inşa. Tek PDS 5-0 dikiş ile jejuno-jejunostomi sitelerinde işaretleme dikişyerleştirerek başlayın.
  3. Sürekli çift katmanlı PDS 5-0 dikiş tekniğiile intestinal anastomoz gerçekleştirin. Sürekli bir seromüküler dikiş ile arka duvarın dış tabakası nı oluşturmak. Her iki tarafta tüm jejunal katmanları dikiş ile sürekli bir dikiş ile arka duvarın iç tabakası gerçekleştirin. Aynı şekilde ön duvarın iç tabakası ve dış tabakası nı inşa edin.
  4. Anastomoz yeterince geniş olduğundan emin olun – yaklaşık 1 inç. Bu, temukozanın ödemolduğu ve dar bir anastomozun tıkandığı erken postoperatif dönemde bile safra ve pankreas salgılarının iyi bir şekilde akmasını sağlar. Kesilen polipropilen 5-0 dikişleri kullanarak jejunal döngü etrafında yarık kapatın.

6. Rekonstrüksiyon aşaması: hepaticojejunostomi

  1. HJ'nin inşası için tek katmanlı kesmeli veya sürekli BIR PDS 5-0 sütür kullanın. Özellikle küçük kanallar için kesme dikişkullanın. Dikiş tüm jejunal katmanları ve ortak safra kanalının tüm katmanları içine emin olun.
  2. Atplint ince duvarlı ve bir dıştan saptırılmış T-tüp ile küçük ortak safra kanalları.

7. İkonstrüksiyon aşaması: duodenojejunostomi

  1. Sürekli PDS 4-0 sütür kullanarak, bağırsak geçişini uç-yan, çift katmanlı duodeno(pyloro-)jejunostomi ile yeniden yapınız.
  2. Adım 5.3'te açıklandığı gibi arka ve ön duvarın dış tabakası için sürekli serüsküler dikişler inşa edin. Anastomoz iç katmanları için tüm duodenojejunal katmanları dikiş ile sürekli dikiş kullanın.

8. Drenaj yönetimi, postoperatif tıbbi tedavi ve POPF - izleme

  1. Ameliyat sonunda, HJ ve PJ çevresinde 2 intraabdominal yumuşak silikon drenaj yerleştirin. Sağ ve sol orta karın derisi nden ayrı ayrı kanalize edin.
  2. Ameliyattan sonra 7 gün boyunca günde üç kez deri altı okreotide 100 μg uygulayın. Alternatif olarak pasireotide kullanın.
  3. Postoperatif gün 3 başlayan her 48 saat drenaj sıvısında pankreas amilaz ve lipaz aktivitesini belirleyin.
  4. Ameliyattan sonra hastayı taburcu edin – genellikle ameliyat sonrası 21. Drenajkaldırıldı emin olun, hasta tamamen hareketli ve düzenli olarak yemek mümkün.
  5. Tümör nüks, metastaz ve anastomotik ülserleri ekarte etmek için ameliyattan en az 6, 12 ve 24 ay sonra karın bilgisayarlı tomografisi, mıknatıs-rezonans-kolanjiopankreatografisi ve özofagogastroskopi dahil olmak üzere takip tetkiklerini yapın. Tümör marker karbonhidrat antijeni 19 - 9 da belirlenmelidir.

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Sonuçlar

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

PH uygulanan her hasta mSLR endikasyonu değerlendirmek için pankreas dokusu nun incelenmesiyapıldı. Yüksek riskli pankreas kalıntıları (yani, yumuşak pankreas dokusu ve küçük bir ana pankreas kanalı) mümkün olduğunca değiştirilmiş tek bir döngü kullanılarak yeniden inşa edildi.

Yüksek riskli pankreas dokusu ve küçük bir ana pankreas kanalı olan 50 hasta belirledik. Hepsine mSLR uygulandı. Ortalama yaş 63 ± 13 idi. Erkek/kadın oranı 17:33 idi. Cerrahi endikasyonları 33 hastada (f) malign hastal...

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Tartışma

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Popf bugüne kadar PD1'densonra postoperatif morbiditeye önemli ölçüde katkıda bulunur.

Safra ve pankreas suyu karışımı her iki salgıların karşılıklı aktivasyon yol açabilir, PJ veya HJ üzerindeki yan etkilerini artırarak9,13,14,15,16. Aktif fosfolipaz A2 sitotoksik aktivitesi, hangi zararlı lisolesitin için s...

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Açıklamalar

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Yazarların açıklayacak bir şeyi yok.

Teşekkürler

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Geçerli değil.

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Malzemeler

Bu makalede kullanılan malzemelerin listesi
AdŞirketKatalog numarasıYorumlar
Alexis O XXLUygulamalı tıbbiC8405
Bauchtuch Grü n 10x90Nobatrast603219abdominal kompres
Bauchtuch Grü n 45x45Nobatrast607544abdominal kompres
GIA 60mm-3.8mmCovidien/MedtronicGIA6038S
GIA Yükleme ÜnitesiCovidien/MedtronicGIA6038L
OP-Flex YankauerUnomedical34094182aspirasyon cihazı
Prä pariertupfer-SetFuhrmann32019steril swab
Schlinggazetupfer 30x40Fuhrmann32016steril swab
Teleskopik Duman KalemiLiNA MedicalSHK-TSP-CLelektro koter
Thermocover ECOPEMAXTC43-75EC2bağırsak kapağı
Whipple-SetMö lnlycke97016042-00<
strong>Drenajlar:
DrainagebeutelColoplast?drenaj torbası
Silikon-KapillardrenajAsidBonz551012kılcal drenaj
Trichteransatz fü r T-RohrRü sch333169-0000252,5 mm
T-Rohr nach KehrRü sch423600-000025T-tüp 2,5 mm
Dikişler:
Ethiloop 2mm 2x45cmEthiconEH387döngü
Mersilene 0 FSLEthiconEH7637drenajın sabitlenmesi
PDS 1 CTEthiconPDP9234fasyanın dikilmesi
Vicryl 2-0 , 6x45cmEthiconVCP1226ligatür
Vicryl 2-0 SHplus, 8x70EthiconVCP7850ligatür
için Vicryl 3-0 MH-1plusEthiconVCP245deri altı sütür
Pankreas anastomozları:
Prolene 5-0 c1Ethicon88906 adet
PDS 5.0 RB-1plusEthiconX11532 x
Multipack Prolene 4-0 RB-1Ethicon88712 x tutma sütürü
Hepatikojejunostomi:
Prolene 5-0 c1Ethicon88902 x tutma sütürü
PDS 5-0 c1EthiconPDP10137 x
PDS 6-0 c1EthiconPDP10121 x mukoza fiksasyon sütürleri
< güçlü > Gastrojejunostomi: < / güçlü >
PDS 4-0 SH-1 artıEthiconX11541 x Multipack
< güçlü > Jejuno-Jejunostomi < / güçlü >
LigasureCovidienLS1520
PDS 5-0 RB-1 plusEthiconX11531 x Multipack
Prolene 2-0 SHEthicon8833Damar-sütür, vb.
Prolene 3-0 SHEthicon8832Kistik kanal, kistik arter
Prolene 4-0 RB-1Ethicon8871Mezodaki yarığın 2 mal dikilmesi

Kaynaklar

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Cameron, J. L., He, J. Two thousand consecutive pancreaticoduodenectomies. Journal of American College of Surgeons. 220 (4), 530-536 (2015).
  2. Keck, T., et al. Pancreatogastrostomy Versus Pancreatojejunostomy for RECOnstruction After PANCreatoduodenectomy (RECOPANC, DRKS 00000767): Perioperative and Long-term Results of a Multicenter Randomized Controlled Trial. Annals of Surgery. 263 (3), 440-449 (2016).
  3. Deng, L. H., Xiong, J. J., Xia, Q. Isolated Roux-en-Y pancreaticojejunostomy versus conventional pancreaticojejunostomy after pancreaticoduodenectomy: a systematic review and meta-analysis. Journal of Evidence Based Medicine. 10 (1), 37-45 (2017).
  4. Klaiber, U., et al. Meta-analysis of complication rates for single-loop versus dual-loop (Roux-en-Y) with isolated pancreaticojejunostomy reconstruction after pancreaticoduodenectomy. British Journal of Surgery. 102 (4), 331-340 (2015).
  5. Eshmuminov, D., et al. Systematic review and meta-analysis of postoperative pancreatic fistula rates using the updated 2016 International Study Group Pancreatic Fistula definition in patients undergoing pancreatic resection with soft and hard pancreatic texture. HPB (Oxford). 20 (11), 992-1003 (2018).
  6. Ke, S., et al. A prospective, randomized trial of Roux-en-Y reconstruction with isolated pancreatic drainage versus conventional loop reconstruction after pancreaticoduodenectomy. Surgery. 153 (6), 743-752 (2013).
  7. El Nakeeb, A., et al. Isolated Roux loop pancreaticojejunostomy versus pancreaticogastrostomy after pancreaticoduodenectomy: a prospective randomized study. HPB (Oxford). 16 (8), 713-722 (2014).
  8. Tani, M., et al. Randomized clinical trial of isolated Roux-en-Y versus conventional reconstruction after pancreaticoduodenectomy. British Journal of Surgery. 101 (9), 1084-1091 (2014).
  9. Machado, M. C., da Cunha, J. E., Bacchella, T., Bove, P. A modified technique for the reconstruction of the alimentary tract after pancreatoduodenectomy. Surgery Gynecology Obstetrics. 143 (2), 271-272 (1976).
  10. Aghalarov, I., Herzog, T., Uhl, W., Belyaev, O. A modified single-loop reconstruction after pancreaticoduodenectomy reduces severity of postoperative pancreatic fistula in high-risk patients. HPB (Oxford). 20 (7), 676-683 (2018).
  11. Marangoni, G., Morris-Stiff, G., Deshmukh, S., Hakeem, A., Smith, A. M. A modern approach to teaching pancreatic surgery: stepwise pancreatoduodenectomy for trainees. Journal of Gastrointestinal Surgery. 16 (8), 1597-1604 (2012).
  12. Sülberg, D. U. W. Pyloruserhaltende Duodenohemipankreatektomie nach Traverso-Longmire mit T-Drainage (pp-Whipple). , Available from: https://www.webop.de/Allgemein-und-Viszeralchirurgie/Pankreas-und-Milz/Pyloruserhaltende-Duodenohemipankreatektomie-nach-Traverso-Longmire-mit-T-Drainage-pp-Whipple (2019).
  13. Machado, M. C., Machado, M. A. Systematic use of isolated pancreatic anastomosis after pancreatoduodenectomy: Five years of experience with zero mortality. European Journal of Surgical Oncology. 42 (10), 1584-1590 (2016).
  14. Pescio, G., Cariati, E. A new reconstructive method after pancreaticoduodenectomy: the triple Roux on a "P" loop. Rationale and radionuclide scanning evaluation. HPB Surgery. 9 (4), 223-227 (1996).
  15. Kingsnorth, A. N. Safety and function of isolated Roux loop pancreaticojejunostomy after Whipple's pancreaticoduodenectomy. Annals of the Royal College of Surgeons of England. 76 (3), 175-179 (1994).
  16. Jester, A. L., et al. The Impact of Hepaticojejunostomy Leaks After Pancreatoduodenectomy: a Devastating Source of Morbidity and Mortality. Journal of Gastrointestinal Surgery. 21 (6), 1017-1024 (2017).
  17. Funovics, J. M., Zoch, G., Wenzl, E., Schulz, F. Progress in reconstruction after resection of the head of the pancreas. Surgery Gynecology Obstetrics. 164 (6), 545-548 (1987).
  18. Jover, J. M., et al. Results of defunctionalized jejunal loop after pancreaticoduodenectomy. Cirurgia Espanola. 80 (6), 373-377 (2006).
  19. Albertson, D. A. Pancreaticoduodenectomy with reconstruction by Roux-en-Y pancreaticojejunostomy: no operative mortality in a series of 25 cases. The Southern Medical Journal. 87 (2), 197-201 (1994).

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Yeniden basım ve izinler

Bu JoVE makalesinin metnini veya şekillerini yeniden kullanmak için izin iste

İzin iste

Etiketler

PankreatikojejunostomiHepatikojejunostomiJejunostomiPostoperatif Pankreatik Fist lJejunum MobilizasyonuCerrahi S t rleme Tekni iEkstra Uzun Jejunal KolSafra Pankreas Ayr m

İlgili makaleler