Yöntem makalesi

Emilebilir Biyosentetik Ağ Kullanılarak Para-Özofagus Fıtığı Laparoskopik Onarımı

DOI:

10.3791/59565

⸱

11 Eylül 2021

 ,  , 
1Department of General Surgery, Bankstown-Lidcombe Hospital, 2Medicine Faculty, University of New South Wales

Bu makalede

Özet

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Burada para-özofagus fıtığı onarımı protokolü sunulmaktadır. Emilebilir biyosentetik ağın kullanımı, onarımı güçlendirirken yemek borusundan erozyon riskini önler. Dikiş veya raptiye ile ilişkili kanama veya kardiyak tamponad gibi travma riskini önlemek için tutkal fiksasyonu tercih edilir.

Özet

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Para-özofagus fıtığı onarımları zorlu prosedürlerdir ve onarım için en uygun yaklaşım konusunda fikir birliği yoktur. Mesh takviyesi, birincil dikiş onarımı ile karşılaştırıldığında daha az fıtık nüksü ile ilişkilendirilmiştir. En uygun ağ türü hala tartışılabilir. Literatürde sentetik ve biyokinetik malzemeler incelenmiştir. Sentetik bir ağın özofagus erozyonu ve mideye göç ile ilişkili olduğu iyi belgelenmiştir. Biyosintetik ağ hakkında sınırlı uzun vadeli veri olmasına rağmen, kısa vadeli sonuçlar mükemmel ve umut vericidir.

Bu makale, biyosentetik bir protezin fibrin tutkal fiksasyonu ve ön Dor fundoplication ile herhangi bir para-özofagus kusurunu onarmak için nasıl güvenle kullanılabileceğini göstermektedir. Emilebilir biyosentetik ağın, sentetik ağ ile onarım da dahil olmak üzere geleneksel yöntemlere kıyasla iyi uzun vadeli hasta memnuniyeti sonuçları ve düşük nüks oranları ürettiği gösterilmiştir. Bu teknik aynı zamanda onarımı güçlendirirken özofagus erozyonu riskini de önler. Ağı sabitlemek için hala yaygın olarak kullanılan raptiyeler, kardiyak tamponad geliştirme riski veya diğer felaket sonuçları nedeniyle terk edilebilir. Bu onarım yöntemi, protezin nasıl V şeklinde moda olabileceğini ve yemek borusunun arkasındaki bir onlay modaya kolayca yerleştirilebileceğini de vurgulamaktadır. Protokol, fibrin tutkal kullanarak mesh fiksasyonu için alternatif ve daha güvenli bir yöntem göstermektedir.

Giriş

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Para-özofagus fıtığı onarımı ile ilgili en son meta-analiz incelemesi, mesh takviyesinin üstün olduğu ve dikiş onarımına kıyasla daha düşük nüks oranları ile ilişkili olduğu sonucuna varmıştır1. Bununla birlikte, çalışma heterojenliği nedeniyle tercih edilen ağ türü tartışmalı olmaya devam etmektedir. İncelemeye dahil edilen bazılarında sadece para-özofagus fıtıklarının (ameliyat öncesi veya intra-operatif olarak belirlenen) veya fıtık nükslerinin (semptomlara veya araştırmalara dayanan) tutarsız tanımları değil, aynı zamanda takip için belirtilmemiş kayıpları vardı. Bu makale, biyosintetik ağ kullanılarak büyük bir ara fıtığın başarılı bir şekilde onarılmasını vurgulamaktadır.

Kullanılan en yaygın biyosintetik ağ% 67 poliglkolik asit ve% 33 trimetililen karbonat oluşur. Bu protez 6 ay boyunca yavaş yavaş emilir ve yerini damarlı yumuşak doku ve kolajen alır. Bu biyosintetik ağ 395 hastada çalışılmıştır ve bu büyük çalışmada, % 16.1'i 24 ayda (aralık, 2-69 ay) tekrarlayan semptomlar yaşadı ve% 7.3'ü objektif nüks2. Sadece bir hastada perkütan endoskopik gastrostomi tüpü yerleştirilmesi ve daha sonra 44 ayda nüks olmadan yeniden ameliyat gerektiren önemli bir postoperatif komplikasyon (özofagus darlığı) vardı. Benzer küçük çalışmalarda %0-%9 arasında değişen semptom tekrarı oranları, %0,9-%25 objektif nüks oranları ve %0-%10 arasında değişen yeniden işlemlerbildirilmiştir 4,5,6,7,8. Çalışmaların hiçbirine mesh ile ilgili komplikasyonlar bildirilmedi.

Aşağıda ayrıntılı olarak açıklanan protokol, tıbbi tedaviye ve demir eksikliği anemisine yanıt vermeyen bir yıllık şiddetli reflü semptomları öyküsü olan 68 yaşındaki bir kadına, önceki Helicobacter pylori gastriti ve NSAID kaynaklı mide ülseri ayarında gerçek gerçekleştirildi. Ameliyat öncesi gastroskopi Cameron'un ülserlerini, mide vücudundaki büyük doğrusal erozyonları ve 10 cm yuvarlanan ara fıtığı gösterdi (bir yıl önceki gastroskopide 4 cm'ye kıyasla). Göğüs tomografisi torasik para-özofagus fıtığı tanısını doğruladı.

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Protokol

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Protokol, yazarların kurumunun insan araştırma etik komitesinin (Güney-Batı Sağlık Bölgesi) yönergelerini takip eder.

1. Ameliyat öncesi hazırlık

  1. Karaciğer boyutunu azaltmak ve ara fıtığına daha iyi erişimi kolaylaştırmak için hastayı bir hafta boyunca düşük kalorili yüksek proteinli beslenme diyetine yerleştirin.
  2. Genel anestezi altında hastayı litotomiye yerleştirin ve Trendelenburg pozisyonunu tersine çevirin.
  3. İntraoperatif olarak, derin ven trombozu profilaksisi için birinci nesil sefalosporin profilaktik (2 g) intravenöz antibiyotik ve antikoagülasyon reçete edin.

2. Cerrahi

  1. Hastanın karnını tıraş ederek, cilde antiseptik çözelti uygulayarak ve hastayı perdeleyerek steril alanı hazırlayın. İlk cerrahın hastanın bacaklarının arasında durduğundan ve asistanın sol tarafta olduğundan emin olun.
  2. Palmer'ın 9 noktasında (sol orta klakviküler çizgideki subkostal marjın3 cm altında) sol bir subkostal Veress iğnesi ile 12 mm Hg Pnömoperitoneum kurun. Doğrudan bıçaksız optik erişim giriş sistemi kullanarak, supra-umbilikal olan bağlantı noktalarını, maliyet marjından bir el açıklığı ve orta çizginin soluna, kamera için yerleştirin.
  3. Küçük bir sol para-xiphoid kesiden Nathanson karaciğer retraktörü ile karaciğerin sol lobunu yükseltin.
  4. Kamera bağlantı noktasının yanına doğrudan görüş altında iki 5 mm bağlantı noktası daha yerleştirin: biri sağ orta klavül hattı seviyesinde, sol ön aksiller hattındaki ikinci bağlantı noktası. İdeal bir çalışma nirengi oluşturmak için sol orta klakviküler hatta daha sefalad olan 10 mm'lik bir bağlantı noktası takın.
    NOT: Liman yerleşimi için Ek Şekil 1'e bakın.
  5. Bu aşamada midenin çoğunun mediastin içine fıtıklaşacağından emin olun. Bu nedenle, gastro-özofagus kavşağını görüntülemek için asistandan sürekli çekiş ile hapsedilmiş mideyi tekrar karın boşluğuna çekin.
  6. Gastrohepatik bağın pars flaccida düzeyinde daha az eğriliği girin ve kouterizasyon kullanarak fıtık kesesini aşamalı olarak inceleyin, azaltın ve kesinleştirin. Bu, her iki diyaframlı cruranın da kademeli olarak maruz kalmasına yol açacaktır. Bu, doğru haçlara göre karaciğerin inferior vena kava ve kaudat loblarından yapılır.
  7. Tüm konjenital peri-özofagus yapışıklıklarını ara arasında bölerek yemek borusunu çevresel olarak harekete geçirin. Fıtık kesesinin karın boşluğuna geri çekilmesine yardımcı olmak için ikili crura'daki ara fıtığı harekete geçirmeye devam edin. Vagus sinirlerini ve her ikisini de tanımlayın ve koruyun.
  8. Yemek borusu ve torasik aort arasında arka arka bir pencere oluşturun ve yumuşak çekişe izin vermek için distal yemek borusunun etrafına bir bant yerleştirin.
  9. Distal özofagus proksipal olarak (≥10 cm mesafe), yeterli karın içi özofagus uzunluğu (3-4 cm) olana kadar harekete geçirin ve böylece yemek borusu gerginlik içermez.
  10. 3 veya 4 kesintiye uğramış 1.0 emilemez örgülü dikişli diyafram crura'yı yaklaşık olarak ve onarımı yemek borusunun arkasına onlay bir şekilde sokulan önceden şekillendirilmiş bir biyosentetik ağ ile güçlendirin.
    NOT: Ağın sağ kenarı karaciğerin kaudat lobunun altına kaymalıdır. Gerekirse, ağı yerleştirmek için sol üçgen bağı bölün. Crura'nın kalitesi ve gerginliği yeterliyse rehin gerekmez. Crural kapamanın kapsamı alt yemek borusunda daralmaya veya sıkıştırmaya neden olmamalıdır. Yeterli kapatma için kaba bir kılavuz, kalan boşluktan bir kavrayıcı geçirebilmektir.
  11. Biyosentetik ağı 4 mL fibrin tutkal ile sabitleyin.
  12. Mide fundus'u sol crus'a dikerek 2.0 emilemez örgülü dikiş kullanarak modifiye edilmiş 180 ° ön Dor fundoplication gerçekleştirin, ardından midenin katlanmış daha büyük eğriliğini ön olarak diyaframa ve proksimal sağ haçlara kadar sabitleyin. Genellikle dört dikiş gereklidir. Ağı ilk dikişe dahil edin. Fundoplication sırasında perikardiyumu yaralamamaya dikkat edin. Bougie kullanılmaz.
  13. Kapalı bir emme drenajı yerleştirin.
  14. Deri altı 3.0 sentetik, emilebilir ve monofilament dikişlerle cildi kapatın.

3. Ameliyat sonrası prosedürler

  1. Ameliyat sonrası, aspirasyonu önlemek için hastanın başını 30 ° 'ye yükseltin.
  2. Olası pnömotoraks veya atelektazi dışlamak için iyileşmede erken göğüs röntgeni çekin.
  3. Hastayı ilk gün berrak sıvılarla tedavi edin. İlk 24 saat boyunca düzenli anti-emetik verin. Hastane protokolüne göre derin ven trombozu (DVT) önleme için hastayı günlük antikoagülasyona başlayın.
  4. Hastayı ikinci günde püre diyetine başlayın. 24 ila 48 saat sonra drenajı çıkarın.
  5. İki hafta boyunca püre diyetine devam edin. Daha sonra, hastayı üç hafta boyunca daha sağlam ama yumuşak bir diyete yerleştirin.
  6. Hasta eve gidene kadar DVT profilaksisi devam edin. Gerekli görülmesi halinde cerrahın takdirine bağlı olarak genişletilmiş ders verilebilir.
  7. Rutin cerrahi inceleme için hastayı 2 ve 6 haftalık olarak takip edin.
  8. Ameliyat sonrası 4,12 ve 24 aylık tekrarlayan gastroskopi gerçekleştirin.

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Sonuçlar

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Ameliyat sonrası hasta semptomsuz kaldı. Sırasıyla 4, 12 ve 24 aylık rutin gastroskopiler, kardiyo-özofagus kavşağının diş çarşısından 38 cm'de kaldığını ve erken nüks veya reflü özofajit bulgusunun bulunmadığını göstermiştir. Karıncanın hafif gastriti vardı.

Bu teknik emilebilir biyosentetik ağ kullanılarak 32 hastada gerçeklenmiştir. Sadece bir hasta komplikasyon bildirmiş (Tablo 1).

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Tartışma

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Para-özofagus fıtığı onarımındaki temel adımlar arasında port yerleşimi, fıtık kesesinin toplam eksizyonu, karın içi özofagus uzaması, her iki vagus sinirinin tanımlanması, haçların atravmatik ağ takviyesi ve gastroplasti ile ön fundopliasyon sayılmaktadır.

Bu protokol, yalnızca bir yardımcı kullanan 4 bağlantı noktası yöntemini (bir kamera, üç çalışma bağlantı noktası) vurgular. Güvenli insufflation Palmer'ın noktasına yerleştirilen bir Veress iğnesi ile elde edilir. Optik bıçaksız erişim sis...

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Açıklamalar

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Yazarların açıklayacak bir şeyi yok.

Teşekkürler

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Yazarların hiçbir onayı yok.

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Malzemeler

Bu makalede kullanılan malzemelerin listesi
AdŞirketKatalog numarasıYorumlar
1.0 emilmeyen sütür
10 mm port
3.0 emilebilir sütür
5mm port
Biyosentetik örgüGORE BIO-A
Bıçaksız optik erişim giriş sistemiKii
Drain 
Fibrin tutkalıTiseel
Laparoskopik kavrayıcıEthicon
Laparoskopik harmonik  nbsp neşterEthicon
Nathan karaciğer ekartörü
Sling
Veress iğnesi

Kaynaklar

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Sathasivam, R., et al. Mesh hiatal hernioplasty' versus 'suture cruroplasty' in laparoscopic para-oesophageal hernia surgery; a systematic review and meta-analysis. Asian Journal of Surgery. 42 (1), 53-60 (2018).
  2. Olson, M. T., et al. Primary paraesophageal hernia repair with Gore® Bio-A® tissue reinforcement: long-term outcomes and association of BMI and recurrence. Surgical Endoscopy. 32 (11), 4506-4516 (2018).
  3. Köckerling, F., Schug-Pass, C., Bittner, R. A word of caution: never use tacks for mesh fixation to the diaphragm. Surgical Endoscopy. 32 (7), 3295-3302 (2018).
  4. Asti, E., et al. Crura augmentation with Bio-A® mesh for laparoscopic repair of hiatal hernia: single-institution experience with 100 consecutive patients. Hernia. 21 (4), 623-628 (2017).
  5. Berselli, M., et al. Laparoscopic repair of voluminous symptomatic hiatal hernia using absorbable synthetic mesh. Minimally Invasive Therapy and Allied Technology. 24 (6), 372-376 (2015).
  6. Priego, P., et al. Long-term results and complications related to Crurasoft((R)) mesh repair for paraesophageal hiatal hernias. Hernia. 21 (2), 291-298 (2017).
  7. Alicuben, E. T., Worrell, S. G., DeMeester, S. R. Resorbable biosynthetic mesh for crural reinforcement during hiatal hernia repair. American Journal of Surgery. 80 (10), 1030-1033 (2014).
  8. Massullo, J. M., Singh, T. P., Dunnican, W. J., Binetti, B. R. Preliminary study of hiatal hernia repair using polyglycolic acid: trimethylene carbonate mesh. Journal of the Society of laproscopic and Robotic Surgeons. 16 (1), 55-59 (2012).
  9. Palmer, R. Safety in laparoscopy. Journal of Reproductive Medicine. 13 (1), 1-5 (1974).
  10. Owens, M., Barry, M., Janjua, A. Z., Winter, D. C. A systematic review of laparoscopic port site hernias in gastrointestinal surgery. Surgeon. 9 (4), 218-224 (2011).
  11. Kohn, G. P., et al. Guidelines for the management of hiatal hernia. Surgical Endoscopy. 27 (12), 4409-4428 (2013).
  12. Luketich, J. D., et al. Laparoscopic repair of giant paraesophageal hernia: 100 consecutive cases. Annals of Surgery. 232 (4), 608-618 (2000).
  13. Wiechmann, R. J., et al. Laparoscopic management of giant paraesophageal herniation. The Annals of Thoracic Surg. 71 (4), 1080-1086 (2001).
  14. Zaninotto, G., et al. Objective follow-up after laparoscopic repair of large type III hiatal hernia. Assessment of safety and durability. World Journal of Surgery. 31 (11), 2177-2183 (2007).
  15. Powell, B. S., Wandrey, D., Voeller, G. R. A technique for placement of a bioabsorbable prosthesis with fibrin glue fixation for reinforcement of the crural closure during hiatal hernia repair. Hernia. 17 (1), 81-84 (2013).
  16. Asti, E., et al. Laparoscopic management of large hiatus hernia: five-year cohort study and comparison of mesh-augmented versus standard crura repair. Surgical Endoscopy. 30 (12), 5404-5409 (2016).
  17. Lee, C. M., et al. Nationwide survey of partial fundoplication in Korea: comparison with total fundoplication. Annals of Surgical Treatment and Research. 94 (6), 298-305 (2018).
  18. Muller-Stich, B. P., et al. Repair of Paraesophageal Hiatal Hernias-Is a Fundoplication Needed? A Randomized Controlled Pilot Trial. Journal of the American College of Surgery. 221 (2), 602-610 (2015).
  19. Broeders, J. A., et al. Laparoscopic anterior 180-degree versus nissen fundoplication for gastroesophageal reflux disease: systematic review and meta-analysis of randomized clinical trials. Annals of Surgery. 257 (5), 850-859 (2013).

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Yeniden basım ve izinler

Bu JoVE makalesinin metnini veya şekillerini yeniden kullanmak için izin iste

İzin iste

Etiketler

Biyosentetik Yama Onar mLaparoskopik F t k CerrahisiFibrin Yap t r c FiksasyonuAnterior Dor FundoplikasyonKrural Kapatma Tekni iHiatus Hernisi Onar mYama Onlay Yerle imKayan Hiatus HernisiCerrahi Yama G lendirmesi

İlgili makaleler