Robotik Radikal Sistektomi, Pelvik Lenf Nodu Diseksiyonu ve İntrakorporeal İleal Kondüit İdrar Diversiyonu

Summary

Bu yazıda robotik radikal sistektomi, pelvik lenf nodu diseksiyonu ve intrakorporeal ileal kondüit üriner diversiyon anlatılmaktadır.

Abstract

Radikal sistektomiye robotik yaklaşım, açık radikal sistektomi (ORK) ile onkolojik eşdeğerliği, daha düşük cerrahi kan kaybı ile ilişkisi ve ameliyat sonrası hastanede kalış süresinin daha kısa olması nedeniyle ilgi çekicidir. Bu faktörler, radikal sistektomiye robotik yaklaşımın, cerrahi morbiditeyi azaltmayı amaçlayan gelişmiş iyileşme programlarının önemli bir bileşeni olabileceğini düşündürmektedir. Bu yazıda robotik trokarların kraniyal yerleşiminin önemi, atravmatik barsak kavramasında Cadiere forseps kullanımı, pelvik lenf nodu diseksiyonu (PLND) ve uteroenterik anastomozlar anlatılmaktadır. Ayrıca, RARC'ın başarılı bir şekilde sonuçlanması için kritik olan adımlar da tartışılmaktadır. Artan ameliyat süreleri ve buna bağlı maliyetler ile robotik cerrahi platform ve ekipmanların maliyetlerine rağmen, mesane kanseri cerrahları tarafından robotik tekniğin benimsenmesi artmıştır. Bu yazıda robotik genişletilmiş pelvik lenf nodu diseksiyonu, sistektomi/sistoprostatektomi ve intrakorporeal ileal kondüit üriner diversiyonun detaylandırıldığı sistematik ve tekrarlanabilir bir yöntem anlatılmaktadır.

Introduction

2000 yılında ABD'de robotik cerrahinin ortaya çıkmasından bu yana, Da Vinci robotu cerrahi uzmanlık alanlarında giderek daha fazla kullanılmaya başlandı¹. Bu eğilimin nedenleri çoktur ve bilekli aletlerle (özellikle küçük veya dar vücut boşluklarında) enstrümantasyon kolaylığı, yeni teknolojiyi benimseme arzusu ve intraoperatif kan kaybı, ameliyat sonrası ağrı ve/veya ameliyat sonrası yatan hasta kalış süresi ile ölçülen perioperatif morbiditenin azalması potansiyelini içerebilir 2,3,4,5^{, 6}. Radikal sistektomi, lokalize kas invaziv mesane kanserinin cerrahi tedavisi için standart bakımdır (klinik aşamalar cT2-4a, N0, M0)^7,8,9. Klinik kanıtlar açık ve robotik radikal sistektominin onkolojik sonuçlarının benzer olduğunu kuvvetle göstermektedir¹⁰. Radikal sistektomi için robotik bir yaklaşımın benimsenmesinin itici gücü, minimal invaziv bir yaklaşımın komplikasyon oranlarını azaltabilme olasılığıdır.

Radikal sistektominin morbiditesinin yüksek olması (90 günlük genel komplikasyon oranı %64 ve 30 günlük mortalite oranı %1.5) nedeniyle sistektomiye bağlı komplikasyonların azaltılması acil bir klinik ihtiyaçtır^11,12. Aslında, mesane kanserli hastalarda (RAZOR) ORC'ye karşı robot yardımlı radikal sistektomi (RARC) çalışması, sistektomiye robotik bir yaklaşımın çok daha düşük intraoperatif kan kaybı, daha düşük transfüzyon oranları ve biraz daha kısa postoperatif kalış süresi ile ilişkili olduğunu göstermiştir¹⁰. İntrakorporeal üriner diversiyonlu RARC'ın (YBÜD'lü RARC) dik bir öğrenme eğrisi 13,14,15 olan karmaşık bir prosedür olduğu unutulmamalıdır. Buna göre, bu makalenin amacı, tek tek ele alındığında basit ve tekrarlanabilir olan tek bir yaklaşıma yönelik daha küçük bileşen adımlarını açıkça detaylandırmaktır.

Bu yazıda robotik radikal sistektomi, pelvik lenf nodu diseksiyonu (PLND) ve intrakorporeal ileal kondüit üriner diversiyona sistematik bir yaklaşım anlatılmıştır. Kurumsal olarak, ekstrakorporeal ve intrakorporeal ileal kanal gerçekleştirme kararı cerraha ve hastaya bağlıdır. Gerekli olmamakla birlikte, mesane pediküllerinin bölünmesi sırasında dış ve iç iliak damarların ve obturator sinir ve damarların tam olarak görüntülenmesi için sistektomi öncesi bilateral genişletilmiş pelvik lenf nodu diseksiyonu (PLND) yapılması tercih edilir. Bu, hacimli mesane tümörleri durumunda yardımcı olabilir. Üç hastada sonuçlar açıklayıcı amaçlı verilmiştir.

Protocol

Bu protokol ve temsili sonuçların tanımı, Ohio Eyalet Üniversitesi insan araştırmaları etik komitesinin yönergelerine uygundur ve bu temsili sonuçların sağlanması için onay, kurumun yönergelerine uygun olarak her hastadan alınmıştır. Dahil edilme kriterleri, mesane kanserinin cerrahi tedavisi için önerilen hastalardı. Metastatik hastalığı olan, kanserlerinin cerrahi tedavisini yasaklayan komorbiditeleri olan veya rezektabl olmadığı belirlenen kanseri olan hastalar çalışma dışı bırakıldı.

1. Anestezinin konumlandırılması ve indüksiyonu

1. Ameliyat öncesi orucun ameliyattan önceki akşam gece yarısı başladığından emin olun.
   NOT: Daha yakın zamanlarda, robotik sistektomi için yatmadan önce ve ameliyattan iki saat önce oral karbonhidrat içeceğine izin veren ve alvimopan kullanımını teşvik eden gelişmiş bir ameliyat sonrası iyileşme protokolü uygulanmıştır. Ek bir bağırsak hazırlığı reçete edilmez.
2. Preoperatif antibiyotiklerin ve venöz tromboembolizm profilaksisinin zamanında uygulanmasını sağlayın.
   NOT: Profilaksi için 40 mg deri altı enoksaparin veya kreatinin klerensi 30 mL / dakikadan az ise 5000 birim deri altı heparin uygulanması tercih edilir. Tercih edilen antibiyotikler ampisilin/sulbaktam, gentamisin ve diflukandır.
3. Genel anesteziyi indükleyin.
4. Orogastrik tüpü yerleştirin.
5. Hastayı pembe ped cihazının üzerine yerleştirin ve omuzların üzerinde en az bir inç pembe ped tutmaya dikkat edin.
6. Da Vinci Xi robotunu kullanıyorsanız hastayı kolları sıkışmış halde sırtüstü yatırın. Da Vinci Si robotu kullanılıyorsa hastayı dorsal litotomiye yerleştirin.
7. Hastayı hazırlayın ve örtün, ardından steril olarak 16-18 Fr üretral kateter yerleştirin.

2. Ameliyat

1. Robota erişim sağlama ve robotu yerleştirme
   1. Göbek deliğine 3 cm kraniyal 8 mm'lik bir kesi yapın.
   2. Göbek ve karın duvarını delici bir havlu kelepçesi ile kesi yoluyla yükselterek, Veress iğnesini rektus fasya ve peritondan geçirin.
   3. Erişimin uygun yerde olduğundan emin olmak için bir tuzlu su düşürme testi yapın.
      1. Şırıngada 10 mL normal salin bulunan Veress iğnesine 10 mL'lik bir Luer kilit şırıngası takın. Kan veya dışkı içeriği elde edilmediğinden emin olmak için aspirat edin ve ardından 3-5 mL salin enjekte edin.
      2. Şırıngayı çıkarın ve sıvının iğneden intraperitoneal boşluğa düşmesini izleyin ve uygun intraperitoneal erişimi onaylayın.
   4. İnsuflasyon tüpünü Veress iğnesine takın ve CO₂ insüflasyonunu 10 mm Hg'lik bir basınç ayarında başlatın, uygun intraperitoneal konumu tekrar doğrulamak için başlangıç basıncını not edin.
      NOT: Başlangıç basıncı 8 mg Hg'den az olmalıdır.
   5. 8 mm'lik bir trokarın görsel obturatöründen yerleştirilen 0 derecelik bir laparoskop kullanarak, trokarı daha önce yapılmış 8 mm'lik orta hat kesisinden peritona yerleştirin.
   6. Her trokar için ek enine 8 mm'lik cilt kesileri yaptıktan sonra ek robotik trokarlar yerleştirin: ikisi sağ karın üzerine, göbek deliğine 1-2 cm kraniyal seviyede, 9-10 cm aralıklarla. Birini sol karın üzerine, göbek hizasında, göbek deliğinden 9-10 cm uzağa yerleştirin (Şekil 1).
   7. İki yardımcı port yerleştirin: bir adet 12 mm'lik trokar, sol robotik portun 8-10 cm lateralinde bulunan göbek hizasında sol lateral karın içine yerleştirilir ve bir adet 5 mm'lik standart asistan trokar, sol üst kadrana yerleştirilir, kamera trokar ile sol robotik trokar arasında üçgenlenir (bu portların her ikisine de kraniyal).
   8. 12 mm'lik trokar geçici olarak çıkarın ve vakanın sonunda fasyal kapanmaya hazırlanmak için bu bölgeye 0-Vicryl fasyal sütür yerleştirin. Bu dikişin uçlarının çözülmeden bırakıldığından ve bir kanama durdurucu klemp ile sabitlendiğinden emin olun.
   9. Hastayı 25 derecelik Trendelenburg'a yerleştirin ve Da Vinci robotunu yerleştirin. Xi robotunu hastanın sağ tarafına ve Si robotunu hastanın bacaklarının arasına yerleştirin.
   10. Robotik aletleri görüş alanına yerleştirin: orta hat portuna robotik kamera (ardından Xi robotu kullanılıyorsa robotik kolların pelvise hedeflenmesi ile takip edilir), sağ medial kolda monopolar makas, sol kolda Maryland bipolar kavrayıcılar ve sağ yan kolda Cadiere kavrama forsepsleri.
2. İlk diseksiyon ve pelvik lenfadenektomi
   1. Sigmoid kolonun fizyolojik adezyonları sol pelvik yan duvardan distal olarak serbest bırakın. Proksimal olarak, sigmoid kolon inen kolonla buluştuğunda, Toldt'un 'beyaz çizgisini' keserek inen kolona medialize etmeye başlayın.
   2. Erkek hastada, ön rektum ve arka mesane boynunun yansımasını örten karın zarını keserek rektum ile prostat arasındaki arka plan gelişmeye başlar. Prostat ve rektum arasındaki düzlemi mümkün olduğunca distal olarak alarak geliştirin.
      NOT: Bu adım, diseksiyon distal olarak ilerlerken elektrokoterin seçici kullanımını, keskin doku bölünmesini ve künt yayılmayı birleştirir.
   3. Soldan başlayarak, sigmoid mezenterin kökündeki posterior peritonu kesin ve bu kesiyi, ipsilateral ortak iliak arter üzerinden mesaneye doğru akan sol üreteri ortaya çıkarmak için proksimal ve lateral olarak taşıyın.
   4. Üreterin arkasında küçük bir boşluk geliştirin; bipolar diatermi ve ardından keskin bölünme ile bağlanabilen üretere herhangi bir vasküler eki ortaya çıkarmak için üreteri öne doğru geri çekmek için Cadiere forsepslerini bu boşluğa yerleştirin. Bu şekilde üreteri ana iliak arterin proksimalinde (3-5 cm) ve distal olarak mesaneye doğru mobilize edin.
3. Genişletilmiş pelvik lenfadenektomi ve üreter ligasyonu
   1. Soldan başlayarak, dış ve ortak iliak arterin üzerindeki peritonu bölün. Peritonu lateral ipsilateral medial umbilikal ligamente bölün ve Retzius'un ipsilateral boşluğunu geliştirmeye başlayın. İki peritoneal insizyonu birleştirin ve vazı makasla keskin bir şekilde bölmeden önce ipsilateral vas deferens'i bağlamak için bipolar diatermi kullanın.
      NOT: PLND soldan veya sağdan başlayabilir. Mevcut teknik, soldan başlamayı belirtir, çünkü sigmoid kolonun fizyolojik eklerinden sol pelvik yan duvara serbest bırakılması ve mobilizasyonu da tipik olarak sol ortak/eksternal iliak arteri ve sol üreteri ortaya çıkarır ve bu da o tarafta lenfadenektominin başlatılmasını kolaylaştırır.
   2. İpsilateral genitofemoral siniri korumaya özen göstererek, dış iliak arterin lateral lenfatiklerini anterior psoas fasyasına olan eklerinden diseksiyon yapın. Ortak ve dış iliak arterin ön yüzünü kaplayan lenfatik dokuyu bölün.
   3. Dış iliak arter ve venin lateralinde, lenfatik dokuyu psoas medial sınırından ve pelvik yan duvarın levator kaslarından ayırın. Delikli damarları kontrol etmek için Maryland bipolar kullanın.
   4. İpsilateral internal iliak arterin medial sınırından lenfatik dokuyu serbest bırakın.
   5. Diseksiyon internal iliak arter boyunca distal olarak ilerlerken, oblitere edilmiş umbilikal arterin (superior vezikal arter) kalkışına dikkat edin. Oblitere edilmiş umbilikal arteri, asistan tarafından proksimal olarak yerleştirilen emilmeyen büyük bir kilitleme klipsi ile klipsleyin, ardından keskin bölünmeden önce distal olarak bipolar diatermi ile ligate edin.
      NOT: Bu manevra, lenfadenektominin ortasında, ipsilateral mesane pedikülünün bölünmesinin başlangıcını temsil eder.
   6. Dış iliak, internal iliak ve obturator lenf nodu paketlerini çıkarmadan önce ipsilateral obturator siniri ve damarları prospektif olarak tanımlayın. Maryland bipolar ile vasküler ekleri kontrol edin ve küçük ve büyük kilitleme klipsleri ile lenfatik kanalları bağlayın. Bu adımlar sırasında, medial göbek bağı ve / veya dış iliak damarlar ve / veya gelişmekte olan lenfatik paketlerin distal / anterior retraksiyonu üzerine medial retraksiyon uygulamak için Cadiere forsepslerini kullanın.
   7. Üreteri medial olarak geri çekin, ardından ortak iliak lenfatik dokuyu Marceille fossasından, lateral olarak psoas, medial olarak ortak iliak arter ve posteriorda obturator sinir ile sınırlanan bir alandan çıkarın.
   8. Lenf nodu paketlerini yeniden kullanılabilir 10 mm'lik bir numune torbası ile çıkarın.
   9. Sağ taraflı lenfadenektomiyi tamamlamak için sağdaki 2.3.1-2.3.8 adımlarını tekrarlayın.
   10. Sigmoid mezenterin kökünü ortaya çıkarmak için sigmoid kolonun mezenterini (sağ tarafta) öne doğru geri çekin ve seçici elektrokoter ve künt diseksiyon kullanarak, sağdan sola doğru ilerleyerek sigmoid mezenterin arkasındaki pre-sakral boşluğu geliştirin.
   11. Pre-sakral lenfadenektomiyi ancak internal iliak arterler (pre-sakral boşluk) arasındaki alan geliştirildikten sonra gerçekleştirin.
   12. Bu adım sırasında, Maryland bipolar ile küçük vasküler ve lenfatik kanalları kontrol edin.
   13. Presakral diseksiyon sırasında sağ ortak iliak arterin altında yer aldığı için sağ ortak iliak venin yaralanmasını önlemeye dikkat edin.
       NOT: Bu bölgedeki bir vasküler yaralanmanın kontrol edilmesi zordur.
   14. Her bir üreteri ~5 mm aralıklarla yerleştirilmiş iki büyük kilitleme klipsi ile distal olarak bağlayın. Her distal üreteri klipsler arasında keskin bir şekilde bölün.
   15. Sol üreterin distal yönünü, sigmoid mezenterin arkasındaki pencerenin yanına proksimal olarak katlayın. Sigmoidi anterior olarak geri çekmek için Cadiere forsepslerini kullanın ve distal üreter klipsini bir tutamak olarak kullanarak, sol üreteri soldan sağa posterior olarak sigmoid mezentere çekin.
4. Prostat apikal diseksiyonu ve kalan mesane pediküllerinin bölünmesi
   1. Mesaneyi karın ön duvarına asan uraşal ligamenti bölmeden, Retzius boşluğunu geliştirin ve endopelvik fasyayı iki taraflı olarak kesin.
   2. Pelvik taban kas liflerini prostatın lateral yönlerinden serbest bırakın ve vasküler ekleri kontrol etmek için Maryland bipolar kullanarak prostatın ön yönünden lenfoyağ dokusunu çıkarın.
   3. Keskin bir şekilde veya monopolar elektrokoter dokunarak yapılabilen puboprostatik bağları bölün.
   4. Dorsal venöz kompleksi (DVC) 2-0 V-Loc (dikenli emilebilir) sütür (CT-1 veya benzeri iğne) ile bağlayın. Bunu yapmak için, divanın arka yüzü ile üretranın ön yüzü arasında, pubourethralis kasının liflerini iğne ile sıkıştırmadan mümkün olduğunca distal olarak sütürü sağdan sola geçirin. İğneyi, kesilen puboprostatik ligamentlerin distal yönlerinden (soldan sağa) ve ardından dikişin kuyruk ucundaki halkadan öne doğru getirin.
   5. Ek olarak, 2-0 V-Loc'u orta DVC'den sağdan sola tekrar geçirin ve ardından iğneyi kasık simfizinin senkondrozu boyunca soldan sağa geçirin - bu kasnak sistemi, DVC'nin bölünmesinden sonra hemostazı artırabilir.
   6. DVC'yi, üretra ve prostat apeksinin tam olarak açığa çıkmasına izin veren bağlama sütürünün ~ 3 mm proksimalinde keskin bir şekilde bölün.
   7. Sinir koruyucu isteniyorsa ve uygunsa, prostatın ortasındaki lateral prostat fasyasını bilateral olarak kesin ve nörovasküler demetler serbest kalana kadar düzlemi kör bir şekilde geliştirin. Bu düzlem vakanın başında gelişen prostatın arkasındaki düzlem ile birleşene kadar devam edin.
   8. Robotik kap mühürleyici için monopolar makası değiştirin. Damar kapatıcıyı kullanarak, kalan mesane pediküllerini bölün. Kenar negatif rezeksiyon sağlamak için kırpılmış distal üreter kütüklerinin arkasında kalmaya özen gösterin.
   9. Sinir koruyucu durumlarda, prostat pediküllerini büyük kilitleme klipsleriyle klipsleyin ve termal enerji olmadan bölün. Her iki taraftaki prostatik pedikülü bağlamak için sadece bir veya iki büyük polimer bağlama klipsi kullanın.
   10. Urachal ligament'i monopolar makasla göbek delindeki bağlantısına yakın bir şekilde bölün.
   11. Oblitere edilmiş göbek arterlerini bölmeden önce Maryland bipolar ile bağlayın.
   12. Monopolar elektrokoter ve künt diseksiyonun bir kombinasyonunu kullanarak, mesaneyi ön karın duvarından ayırın.
   13. Şimdi sadece üretraya bağlı olan numuneyi çevresel olarak inceleyin. Sinir demetleri üretranın posterolateral yönlerinde medial olarak bağlı olduğundan, sinir koruyucu yapılıyorsa nörovasküler demetlerin apikal eklerini serbest bırakın.
   14. Foley kateterini çıkarın.
   15. Membranöz üretrayı prostat tepesinde proksimal olarak ligate edin. Ortotopik neomesane yapıyorsanız, maksimum üretral uzunluğu korumaya özen göstererek, üretranın distalini buna keskin bir şekilde bölün. İleal kanal üriner diversiyon yapıyorsanız, membranöz üretrayı mümkün olduğunca distal olarak bir kez daha klipsleyin ve üretrayı klipsler arasında bölün.
   16. Daha sonra çıkarmak için numuneyi 12 mm'lik bir endoskopik numune torbasına koyun.
5. Üriner diversiyon için barsak segmentinin seçilmesi
   1. Aletleri değiştirin: Cadiere forsepslerini sol robotik kola ve sağ lateral robotik kola ve iğne sürücüsünü sağ medial robotik kola yerleştirin.
      NOT: Cadiere forsepsleri, bağırsağı atravmatik olarak kavramak için kullanılabilir.
   2. İleoçekal kapaktan 20 cm uzakta bulunan 15 cm'lik bir distal ileum segmenti seçin. Ölçmek için 20 cm uzunluğunda kesilmiş, 5 cm'lik artışlarla işaretlenmiş bir göbek bandı kullanın.
   3. İleal kanal görevi görecek bağırsak segmentinin distal ve proksimal uçlarını işaretlemek için ileumun mezenterik yönüne 3-0 ipek hava düğümleri ile bağırsakta seromüsküler işaretleme dikişleri yerleştirin.
   4. 20 cm'de 3-0 Vicryl sütür kesi kullanarak ileal kanal için seçilen barsak segmentinin distal ucunun antimesenterik yönüne bir askı sütürü yerleştirin.
   5. Mezenterin peritonunu delmek için monopolar makası kullanın ve seçilen bağırsak segmentinin proksimal ve distal yönlerinde, bağırsak duvarının mezenterik yönünün 5 mm içinde kalacak şekilde iki mezenterik pencere yapmak için yayın.
   6. Her pencereden, 80 mm mor yüklü bir Endo-GIA zımbanın bir ucunu sokun, bağırsak segmentini sıkıştırın ve bölün. Asistanın zımbayı sol yanal 12 mm bağlantı noktasından alana soktuğundan emin olun.
   7. Robotik bir damar mühürleyici kullanarak, izole edilmiş ileal kanal segmentinin mezenterini bölün.
      NOT: Doku bölünme yönü mezenterik damarların ekseni boyunca olduğu sürece vasküler arkadları görselleştirmek gerekli değildir, bu da bağırsak segmentlerinin Cadiere forseps ile anterior retraksiyonu ile sağlanabilir. Tipik olarak, ileal kanalın her bir yönünde (proksimal ve distal) damar kapatıcının sadece iki-üç uygulaması gereklidir.
   8. İleal kanal segmentinin kaudal olarak yerleştirildiğinden emin olun.
6. İleoileostomi
   1. İleoileostomi'yi yan yana zımbalanmış anastomoz olarak gerçekleştirin. Monopolar makası kullanarak, anastomoz edilecek iki segmentin zımba hattı boyunca kesin: antimesenterik açıdan başlayın ve lümenin yaklaşık yarısına kadar ilerleyin, zımba kollarını açığa çıkarmak için yeterli lümeni açığa çıkarın.
   2. Cadiere forsepslerini kullanarak, bağırsak segmentlerinin her birini zımba kollarından birine yavaşça kaydırın. Zımbayı kapatmadan önce, bağırsak segmentlerinin mezenterlerini birbirinden uzaklaştırmak için çekiş uygulamak için önceden yerleştirilmiş 3-0 ipek işaretleme dikişlerini kullanın. Halka sapını birbirine sıkarak zımbayı istenen dokunun üzerine kapatın ve zımbayı yerleştirmeden önce uygun konumlandırmayı sağlamak için kontrol edin.
   3. 80 mm zımbalama sistemini dağıtın: tutamakların üzerinde bulunan yeşil güvenlik düğmesine basın, ardından zımba ünitesi tamamen ateşlenene kadar halka tutamak ünitesini sırayla yavaşça sıkın. Ardından, siyah geri dönüş düğmelerini orijinal konumlarına çekerek enstrümanın çenelerini açın.
   4. İleoileostomi'yi tamamlamak için, anastomozu anterior olarak geri çekmek için önceden kısmen bölünmüş zımba hatlarını tutamak olarak kullanın. Bağırsağın kalan açık yönünü, bu şekilde en iyi şekilde açığa çıktığı için, son bir 80 mm zımba yükü ile kapatın.
   5. Bağırsak anastomozunun iç tepe noktasını (kasık) 3-0 ipek sütür kullanarak güçlendirin.
   6. Mezenterik tuzağı yaklaşık dört adet 3-0 ipek sekiz dikişle kapatın.
7. Üreteroileal anastomoz
   1. Daha önce konkanalın distal yüzüne yerleştirilmiş 20cm 3-0 vicryl sütürü bir kapatma sistemi iğne cihazı kullanarak karın duvarından çekerek ileal kanalı karın ön duvarına asın. İğneyi karın duvarından geçirin ve iğnenin çenesini açmak için Carter cihazının üst kısmına bastırın; Vicryl sütürünü alın ve çenelerin içine sabitleyin. Dikişi karın duvarından yukarı doğru çekin ve dikişi cilt seviyesinde uygulanan bir kanama durdurucu ile sabitleyin.
      NOT: Süspansiyon pozisyonu, kanalın distal ucu sağ lateral robotik trokarın iç yönüne tam distal olacak şekilde seçilir.
   2. Monopolar elektrokoter ile kanalın distal ucunu, antimesenterik açıdan başlayarak zımba hattı boyunca keserek açın.
   3. Her üreter için alıcı bölgeleri oluşturmak için kanalın proksimal ucunda keskin bir şekilde iki adet 6 mm'lik enterotomi yapın.
      NOT: Bu enterotomilerin her ikisi de kanalın medial (kameraya bakan) yönünde yapılabilir.
   4. Distal klipsi tutamak olarak kullanarak sol üreteri askıya alın ve üreterin lümenine keskin bir şekilde kesin (~% 75 transeksiyon) ve üreterin 10 mm'sini proksimal olarak spatula haline getirin.
   5. Üreteroenterik anastomozu, PS-2 ters kesme iğnesi üzerinde çift kollu 4-0 monokristal sütür kullanarak başlatın.
      NOT: Sütür, 12 cm'lik iki adet sütür birbirine bağlanarak çift kollu bir sütür haline getirilir.
   6. Üreterden bağırsağa yaklaşan ilk sütürü her iğne ile 'dıştan içeriye' bir şekilde yerleştirin ve üç düğümle sabitleyin.
      NOT: Bu anastomozun medial yönünde, bağırsakta 'içeriden dışarıya' çalışan sütütü başlatmak daha kolaydır. Bu anastomozun lateral yönünde, üreter üzerinde 'içeriden dışarıya' çalışan sütürün başlatılması daha kolaydır. Anastomozun yarısı tamamlandığında, üreteral stent yerleştirme işlemine başlayın.
   7. Kısa bir laparoskopik emme ucunu, yağlanmış ve kendisi ıslak bir kılavuz tel ile önceden yüklenmiş bir 6F tek J stent ile önceden yükleyin.
      NOT: Laparoskopik emme ucu, başucu asistanının stenti anastomoza yönlendirmesini sağlar.
   8. Sağ lateral trokardaki robotik aleti çıkarın ve emme ucunu (stent tanıtıcı olarak işlev görür) ileal kanalın açık / distal ucuna yerleştirin ve kısmen tam sol üreter anastomozuna yönlendirin.
   9. Direnç karşılanana kadar stentin robotik aletleri kullanarak üretere ve sol renal pelvise yönlendirin. Stentin proksimal yönünün bobininin oluşmasına izin vermek için kılavuz teli kısmen çıkarın ve direnç karşılanana kadar stenti proksimal olarak 2-3 cm daha kaydırın.
   10. Stenti anastomozda dahili olarak sabitlemek için robotik kavrayıcıyı kullanın, kılavuz teli tamamen çıkarın. Stent'i robotik trokarın dış yönüyle aynı hizada kesin ve stenti trokardan karın içine çekin.
   11. Stent üzerinde çalışan anastomozu tamamlayın. Distal üreter dokusunu artık ihtiyaç kalmayana kadar tutamak olarak kullanın, ardından asistanın endoskopik makasını kullanarak keskin bir şekilde bölün. Distal üreteri son üreter marjı olarak gönderin.
   12. Aynı işlemi sağ üreter için de tekrarlayın.
   13. Tüm robotik aletleri çıkarın ve robotu çıkarın.
   14. Cerrahın hastanın solunda durduğundan (tipik olduğu gibi sağ taraflı bir ileal kanal için) ve robotik kamerayı elde tutulan bir laparoskop olarak kullanarak laparoskopik bağırsak kavrayıcıları (uzun D & G) ile ileal kanalın distal yönünü kavradığından emin olun.
   15. Ankraj vicryl sütürünü karın duvarının dışından kısa kesin ve kalan sütürü karın içine çekin.
8. Stoma olgunlaşması ve kapanması
   1. Sağ karın duvarında önceden seçilmiş bir ürostomi bölgesinde, dairesel bir deri ve deri altı yağ tabakası çıkarın ve ön rektus fasyasını temizleyin. Fasya içinden elektrokoter ile çapraz bir kesi yapın. Rektus kas liflerini Tonsil / Reinhoff tipi bir kelepçe kullanarak bir kraniyal-kaudal eksende yayın, ardından ön peritonu delin ve kanalın dışsallaştırılmasına izin verecek kadar yayın.
   2. Bu açıklıktan, hastanın sağ tarafından, bir Babcock klempi yerleştirin ve laparoskopik bağırsak kavrayıcı kullanılarak hastanın solundaki cerrahtan 'teslim edilen' ileal kanalın distal ucunu kavrayın.
      NOT: Bu adımda sorunsuz bir tek adımlı aktarım, kanalın ortotopik oryantasyonunu sağlayacaktır.
   3. Babcock kelepçesini kullanarak, ileal kanalın distal ucunu karın duvarından geçirin. Stentleri kanalın kendisinden çekmeden dikkatlice dışsallaştırın. Kanalı bir Babcock cl ile mevcut konumunda sabitleyin.amp.
   4. Tanıtıcı olarak sol robotik port üzerinden pelvise 19 Fransız drenajı yerleştirin. Laparoskopik kavrayıcıları kullanarak, dreni distal ucu sağ obturator fossaya, orta kısım rektumun ön membranöz üretrasına yakın ve proksimal yönü sol obturator fossaya bitişik olacak şekilde 'baş aşağı-U' konfigürasyonunda yerleştirin.
   5. Ameliyat masasını düzleştirin ve insüflasyonu kapatın. Tüm robotik trokarları çıkarın.
   6. 12 mm'lik portu çıkarın ve önceden yerleştirilmiş 0-Vicryl fasyal dikişleri bağlayın.
   7. Supraumbilikal kamera portu insizyonunu 4-5 cm'ye kadar uzatın ve örneği çıkarın.
   8. 4 kadranda kesintili 3-0 vicryl sütürlerle bağırsak serozasını dermise yapıştırarak stomayı olgunlaştırın, üçlü dikişler yerleştirerek distal kanalı bir gül goncası oluşturmak için her zaman temizleyin¹⁶.
   9. Kanalın kenarı ile cilt arasındaki boşlukları kapatmak için 4-6 ek 3-0 vicryl sütür kullanın.
   10. Hem stentleri hem de dreni 2-0 naylon dikişlerle sabitleyin.
   11. Ekstraksiyon insizyonunun fasyasını 0-PDS kesintili dikişlerle kapatın. Tüm yaraları bolca sulayın.
   12. Tüm cerrahi yaraların cildini 4-0 dikiş ile yeniden yaklaştırın ve cerrahi cilt yapıştırıcısı ile pansuman yapın.
9. Kadın hastada dikkat edilmesi gerekenler
   NOT: Dikkate alınması gereken değişkenler arasında cerrahi öykü (yumurtalıkların ve/veya uterusun cerrahi yokluğu), postoperatif cinsel işlevi optimize etmek için uterus/vajinal organın korunması arzusu ve/veya ortotopik neomesane desteği ve tümörün yeri ve kapsamı nedeniyle ön vajinal duvarın korunmasının fizibilitesi yer alır. Konumlandırma, üretral diseksiyonu ve numunenin çıkarılmasını kolaylaştırmak için dorsal litotomi (Xi robotu kullanılsa bile) veya dizler yanal olarak döndürülecek ve hastanın topukları birbirine yakın olacak şekilde kalçalar yanal olarak döndürülerek sırtüstü yatabilir (tüm basınç noktalarının dikkatli bir şekilde doldurulduğundan emin olun).
   1. Port yerleşimini erkeklerde olduğu gibi yapın.
   2. Tüm pelvik organlar yerindeyse ve anterior pelvik ekzenterasyon planlanmışsa, ipsilateral over'i anterior ve kaudal olarak geri çekerek her iki taraftaki infundibulopelvik ligamenti tanımlayın. Ligamenti oluşturan damarları geliştirin ve bunları proksimal olarak büyük bir klipsle, distal olarak bipolar diatermi ile bağlayın ve bölün.
   3. Üreterleri izole edin ve uzatılmış pelvik lenfadenektomi yapın.
      NOT: Rahim yerinde ise, korunmuş olsun ya da olmasın, her iki taraftaki uterin arteri tanımlamak ve bölmek önemlidir. Bu genellikle kalkışına yakın ipsilateral oblitere umbilikal arterden kaynaklanır ve medial olarak hareket ederken üreterin önünden geçer.
   4. Uterus arterlerini küçük kilitleme klipsleri veya bipolar diatermi ile bağlayın.
      NOT: Kadınlarda posterior diseksiyon, erkeklerden farklı olarak üreter mobilizasyonu/bölünmesi ve lenfadenektomi sonrası ortaya çıkar.
   5. Ön vajinal duvarın en blok eksizyonu ile ön pelvik ekşerasyon durumunda, proksimal vajinal manşeti kolayca tanımlamak için vajinaya yağlanmış bir sünger çubuk yerleştirin. Sünger çubuk üzerinden vajinaya 2 cm'lik enine bir kesi yapmak için monopolar elektrokoter kullanın.
   6. Monopolar makası, anterolateral vajinal duvarı her iki tarafta bağlamak ve bölmek için kullanılan ve distal olarak mesane boynuna doğru ilerleyen robotik bir damar kapatıcı ile değiştirin.
      NOT: Bu manevra mesanenin vasküler pediküllerinin de bölünmesine neden olur.
   7. Urachus'u bölün ve mesaneyi ön karın duvarına olan eklerinden serbest bırakmak için Retzius'un alanını geliştirin. Endopelvik fasyayı bölün ve DVC'yi bağlayın ve bölün.
   8. Bir neomesane planlanmışsa, üretrayı çevresel olarak diseke edin, foley kateteri çıkarın, proksimal üretrayı mesane boynunun hemen distalinde büyük bir klipsle bağlayın ve üretrayı bölün.
   9. Bir ileal kanal planlanıyorsa, foley kateterini yerinde tutun. Yatak başı cerrahının, üretranın önünde ve yanında dıştan 'baş aşağı-U' bir kesi yapmak için bir bovie kullandığından emin olun ve üretranın önündeki düzlemi incelemek için Metzenbaum makası kullanın.
   10. Robotik cerrahın Metzenbaum makasının uçlarını nispeten hızlı bir şekilde görebileceğini ve daha sonra üretranın tamamen çıkarıldığından emin olarak üretrayı kalan eklerinden kurtarmak için monopolar makası kullanabileceğini unutmayın.
   11. Yatak başı cerrahının foley kateterini üretral meatusun hemen distalinde büyük bir klipsle klipslediğinden ve böldüğünden emin olun ve konsol cerrahı daha sonra serbest kalan numuneyi pelvise çeker.
   12. İnsuflasyon sistemi nedeniyle pnömoperitoneumu koruyun.
   13. Yatak başı cerrahının, numunenin vajinotomiden çıkarılması için vajinotomiden 15 mm'lik bir endoskopik numune çıkarma torbası soktuğundan emin olun.
   14. Gerekirse, vajinal dokunun lateral ve proksimal fleplerini ön rektal duvardan mobilize edin.
   15. Proksimal vajinal duvarı anterior / apikal vajinal duvara getirmek için 2-0 V-lok kullanın ve vajinal kapanmanın doğru yönü tamamlanana kadar bu dikişi proksimal olarak çalıştırın. Sol tarafı kapatmak için bu işlemi tekrarlayın.
   16. Yukarıda tarif edildiği gibi intrakorporeal ileal kanal üriner saptırma gerçekleştirin.
       NOT: Numune zaten çıkarıldığı için orta hatta ayrı bir fasyal kesi veya kapatma yoktur. Kadınlarda robotik radikal sistektominin bu özelliği fasyal ayrışma ihtimalini ortadan kaldırması yararını sağlamaktadır.

Results

Robotik radikal sistektomi, pelvik lenf nodu diseksiyonu ve intrakorporeal ileal kondüit üriner diversiyon için tarif edilen yaklaşımın temsili sonuçları Tablo 1'de sunulmaktadır. Seçilen üç hastaya Aralık 2019 ile Haziran 2020 arasında tek bir cerrah (DS) tarafından işlem uygulandı. Tüm prosedürler, Şekil 1'de gösterildiği gibi port yerleşimi kullanılarak Da Vinci Xi Robotu üzerinde tamamlandı. Kan kaybı minimaldi (125 mL veya daha az) ve hi...

Discussion

Robotik radikal sistektomi ilk olarak 2003 yılında tanımlanmıştır^17,18. Prostat kanseri için radikal prostatektomi için robotik yaklaşımın yaygın olarak benimsenmesinin aksine, ABD'de radikal sistektomilerin %20'den azı robotik olarak yapılmaktadır¹⁸. Bununla birlikte, RARC'ın benimsenmesi zamanla arttıkça, sistektomi vakalarının büyük çoğunluğu belirli merkezlerde robotik yaklaşımla gerçekleştirilmektedir...

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
19 Fr drenaj	N/A	N/A	Pelvik drenaj
AirSeal Bağlantı Noktası	ConMed	IASB12-120	Güneşe rağmen pnömoperitoneumu stabil tutan 12 mm yardımcı bağlantı noktası
Ankraj Endo Catch Numune Torbaları	ConMed	TRS100SB2	Lenf nodu paketleri için 10 mm yeniden kullanılabilir numune torbası; Mesane örneği için 12 mm torba
Babcock kelepçesi	N/A	N/A	Dışsallaştırmak için kullanılır ileal kanal
Biosyn sütür	N/A	N/A	4-0 sütür cilt kesilerini kapatmak için kullanılır
Carter Thomason İğne Cihazı	Cooper Surgical	CTI-1015N	Fasyal kapatma ve ileal kanalı karın duvarına asmak için kullanılır
Da Vinci Xi veya Si Robot	Da Vinci	N/A
Endo-GIA Stapler	Medtronic	EGIA30AMT	80 mm (mor) yükler ileal kanal oluşturmak için bağırsağın bölünmesi için
Kılavuz tel	N/A	N/A	Üreteral stentleri yüklemek için kullanılır
Hem-o-Lok Klips Aplikatörü ve Klipsleri	Weck	544995	Prostat pedikülünün bağlanması
Laparoskopik Emme Ucu	N/A	N/A	Üreteral stentleri önceden yüklemek için kullanılır
Luer kilit şırıngası, 10 mL	N/A N/A	N/A	Tuzlu su düşürme testi yapmak ve foley balonunu şişirmek için kullanılır.
LigaSure Damar Mühürleyen	Medtronic		Robotik damar mühürleyen
Monokril sütür	N/A	N/A	PS-2 ters kesme iğnesi üzerinde 4-0 sütür
Naylon sütürler	N/A	N/A	2-0, dren ve üreter stentlerini karın duvarına sabitlemek için kullanılır
Robotik cadiere kavrama forseps	Da Vinci	470049
Robotik maryland bipolar forseps	Da Vinci	470172
Robotik monopolar makas	Da Vinci	470179
İpek sütür	N/A	N/A	3-0 ileal kanal oluşturma için bağırsak segmentini işaretlemek için ipek sütür
Tek J Üreteral stent	N/A	N/A	6 Fr
Simetrik Stratafix Sütür	Ethicon	SXPP1A406	0 dikenli sütür
Bademcik kelepçesi	N/A	N/A	: Stoma olgunlaştırılırken kullanılır:
Vicryl sütür	N/A	N/A	, 3-0 vicryl sütür, ileal kanal için askı sütürü olarak kullanılmak üzere 20 cm'ye kadar kesilir
V-Loc Sütür	Covidien	KENDVLOCL0315	CT-1 iğnesinde 2-0. Dikenli emilebilir sütür.