Laringofaringeal pH monitorizasyonu, üst özofagus sfinkterinin üzerindeki asit maruziyetini ölçmek için özel olarak tasarlanmıştır ve esas olarak ekstraözofageal reflü semptomları ile başvuran hastalarda tanısal değerlendirmeyi tamamlar. Laringofaringeal reflü (LPR) şüphesi olan hastalar aynı anda distal özofagus ve laringofaringeal pH testleri kullanılarak değerlendirildi.
Bu içeriği görüntülemek için JoVE aboneliğiniz gereklidir. Giriş yapın veya ücretsiz denemenizi bugün başlatın.
Yöntem makalesi
Eşzamanlı Laringofaringeal ve Konvansiyonel Özofagus pH İzleme
Bu makalede
Özet
Özet
Tipik reflü semptomlarına ek olarak, gastroözofageal reflü hastalığı (GÖRH) olan birçok hasta, laringofaringeal reflüden (LPR) kaynaklanabilen öksürük, ses kısıklığı veya astım gibi ekstraözofageal semptomlarla kendini gösterir. Multifaktöriyel kökenleri nedeniyle, bu semptomlar büyük bir teşhis ve tedavi zorluğu olabilir. Özofagus pH monitörizasyonu, anormal özofagus asidi maruziyetini belirlemek ve GERD tanısını doğrulamak için yaygın olarak kullanılır. Bununla birlikte, üst özofagus sfinkterinin üzerindeki asit maruziyetinin daha iyi değerlendirilmesi için, yeni bir laringofaringeal pH ölçüm sistemi artık mevcuttur ve ağırlıklı olarak ekstraözofageal semptomları olan hastalarda daha güvenilir sonuçlara yol açabilir. Bu makalede, her iki ölçümden asit maruziyet skorları elde etmek için özofagus ve laringofaringeal pH probları kullanılarak eşzamanlı pH ölçümü için standartlaştırılmış bir protokol sunulması amaçlanmıştır.
Giriş
Gastroözofageal reflü hastalığı (GÖRH), batı ülkelerindeki insanların %20'sini etkileyen en yaygın benign hastalıklardan biridir1. Mide ekşimesi veya yetersizlik gibi tipik semptomlara ek olarak, bazı hastalar öksürük, ses kısıklığı veya astım gibi atipik semptomlardan muzdarip olabilir 2,3. Kronik öksürük, kronik larenjit ve astımın reflü ile ilişkili bir kökene sahip olabileceği ve laringofaringeal reflü (LPR) ile anlamlı derecede ilişkili olduğu konusunda anlaşmaya varılmasına rağmen, kesin patomekanizma hala belirsizliğini korumaktadır. Bu semptomlar genellikle çok faktörlü bir sürecin parçası olduğundan, büyük bir tanısal ve terapötik zorluk4.
Alt özofagus sfinkterinin 5 cm yukarısındaki distal özofagus pH monitörizasyonu, GÖRH2 şüphesi olan hastalarda anormal özofagus asidi maruziyetini belirlemek için yaygın olarak kullanılır. Aynı tekniği kullanma girişiminde, proksimal konvansiyonel pH izleme, 1990'ların sonlarında, prob UES'ye veya biraz üstüne yerleştirildiği için üst özofagus sfinkterinde (UES) anormal asit maruziyetini ölçmek için bir teşhis cihazı olarak tanıtıldı. Bununla birlikte, bu yöntem her zaman geçerli ve doğru sonuçlar sağlamaz, çünkü prob, probun kurumasından kaynaklanan psödoreflü olayları gibi geçersiz artefaktların ölçülmesine yol açan orofaringeal bir ortam için tasarlanmamıştır 5,6.
Son zamanlarda, laringofaringeal pH izleme, orofarenksteki asit maruziyetini ölçmek için özel olarak tasarlanmış yeni bir tanı cihazı olarak tanıtıldı, çünkü prob UES'nin üzerine uvulaya biraz lateral olarak yerleştirildi (Şekil 1). Önceki araştırmalar, öncelikle atipik semptomları olan hastalarda antireflü cerrahisi sonrası başarılı bir sonuç için% 80'lik pozitif bir prediktif değere sahip olduğunu gösterdiğinden, bu yeni araç seçilmiş hastalarda tanısal yola değerli bir katkı olmuştur. Gözyaşı damlası sensörü, sıvı ve aerosolize asidi algılayan ve geçerli sonuçları ölçmek için doğrudan mukozal temasa ihtiyaç duymayan bir antimon teknolojisi ile donatılmıştır. Ek olarak, sensör, proksimal pH izlemenin aksine, daha güvenilir sonuçlara yol açabilecek kuruma direncine dayanabilir 7,8.
Eşlik eden konvansiyonel özofagus ve laringofaringeal pH ölçümünün korelasyonu ile ilgili güncel literatür seyrektir. Önceki çalışmalar ya sadece az sayıda hastayı içeriyordu ya da her iki ölçümü aynı andagerçekleştirmedi 9,10,11. Son zamanlarda, GERD şüphesi olan 101 hastanın büyük bir kohortunda her iki pH ölçümü arasındaki korelasyon hakkında veriler yayınladık. Laringofaringeal ve özofagus pH ölçümünün, çeşitli farklı reflü senaryolarının varlığı nedeniyle mutlaka karşılık gelmesi gerekmediği sonucuna vardık12. Ayrıca, özofajektomi sonrası hastalarla bir insan reflü modeli geliştirdik ve hacim reflülerinde her iki pH izleme yöntemi arasında% 100 korelasyon gösteren gastrik interpozisyonlu rekonstrüksiyon13.
Burada, distal özofagus ve laringofaringeal pH monitörizasyonunu kullanarak eşzamanlı pH ölçümü için talimatlar sağlamayı amaçlıyoruz. Ayrıca, kompozit asit maruziyet skorlarının analizi ve her iki yöntemle elde edilen sonuçlar arasındaki korelasyon konusunda rehberlik verilmektedir. Ayrıca, eşzamanlı özofagus ve laringofaringeal pH monitörizasyonu kullanılarak değerlendirilen büyük bir hasta kohortuna ait en yeni verileri sunuyoruz.
Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.
Protokol
Aşağıdaki çalışma protokolü Köln Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurulu tarafından gözden geçirilmiş ve onaylanmıştır.
NOT: Aşağıdaki gastrointestinal fonksiyon testi için hastanın NPO'ya ulaştığından emin olun. Alt özofagus sfinkterinin (LES) tam yerini belirlemek ve akalazya gibi özofagus dismotilitesi bozukluklarını dışlamak için yüksek çözünürlüklü bir manometri uygulayın. Geçerli bir pH ölçümü sağlamak için hasta en az 7 gün önce antisekretuar ilaçtan uzak tutulmalıdır.
1. Özofagus pH izleme sisteminin kurulması
- Pilleri özofagus izleme sistemine takın.
- Özofagus pH kateterini cihaza bağlayın.
- Cihazı başlatın. Tarih ve saatin doğru olduğundan emin olun. Etüdü başlat'ı seçin.
- Kateteri pH 4 ve 7 içeren çözeltilerde kalibre edin ve probu suda durulayın. Probu yerleştirme için bir kenara koyun.
2. Önce SD kartı hastanın verileriyle biçimlendirerek laringofaringeal pH izleme sisteminin kurulması.
- SD kartı bilgisayara takın ve laringofaringeal pH izleme yazılımını açın (örneğin, DataView 4). Yeni'ye tıklayarak ve hastayla ilgili tüm ayrıntıları yazarak yeni bir hasta ekleyin. Verileri SD karta kaydetmek için Kaydet'i tıklatın. SD kartı çıkarın ve kayıt cihazına takın.
- Verici kutusunun kapağını çıkarmak ve yeni bir CR1632 lityum madeni para pili takmak için birlikte verilen tornavidayı kullanarak pilleri vericiye takın.
- Kayıt cihazına iki adet AA pil takın.
- Kayıt cihazını açın. Kurulum'u seçmek için yukarı/aşağı tuşlarını kullanın. Kurulum modunu seçmek için herhangi bir yuvarlak tuşa basın. Rakamları değiştirmek için yukarı/aşağı tuşlarını ve ilgili değeri seçmek için herhangi bir yuvarlak tuşu kullanarak gerekirse saati ve tarihi değiştirin. Saat ve tarih doğruysa, Evet'i seçin ve devam edin.
- Kaydedici "Tst PSG Adaptörü?" diye sorduğunda Hayır'ı seçin.
- Ana menüden Etüt'ü seçin.
- Verici artık otomatik olarak algılanıyor. Doğru vericinin algılandığını onaylayın ve onay için herhangi bir yuvarlak tuşa basın. Verici, kayıt cihazıyla eşleştirilen seri numarasını görüntüler.
- Probu vericiye takın.
NOT: Vericiye bağlandığında, prob ucundaki kırmızı ışık yayan diyot (LED) saniyede bir kez yanıp söner. LED, pil ömründen tasarruf etmek için dört saat sonra yanıp sönmeyi durdurur. - Kalibrasyon işlemi için Hidrat'ı seçin. Prob ucunu temiz su çözeltisine yerleştirerek ve kısa bir süre çalkalayarak probu sağlanan berrak su çözeltisi ile nemlendirin. Hidrasyon işlemini başlatmak için herhangi bir yuvarlak tuşa basın.
NOT: Kayıt cihazı "Nemlendirici" ifadesini görüntüleyecek ve "300 saniye"den sıfıra geri sayım yapacak veya kayıt cihazı probun hidratlı olduğunu algıladığında 15 saniyelik geri sayıma geçecektir. Probu yerleştirme için bir kenara koyun.
3. Özofagus pH kateterinin önce yerleştirilmesi
- Hastanın dik oturduğundan, düz göründüğünden ve periyodik olarak yutulduğundan emin olun. Yutmaya yardımcı olmak için bir samanla küçük bir bardak su sağlayın.
- Hastaya burnunun hangi tarafının daha net ve nefes alması daha kolay olduğunu sorun.
- Yerleştirme kolaylığı için prob miline lokal anestezik içeren topikal bir jel uygulayın.
- Probu hastanın burnundan içeri yerleştirin, yukarı değil, doğrudan. Prob mili üzerindeki bir ölçüm ölçeği, doğru konumun belirlenmesine yardımcı olur.
NOT: Doğru konum, daha önce yüksek çözünürlüklü manometri ile belirlendiği gibi LES'in 5 cm üzerindedir.
4. Özofagus pH kateterinin sabitlenmesi
- Cerrahi bant kullanarak çalışma sırasında hareket etmemesini sağlamak için probu nareslere mümkün olduğunca yakın tutun.
- Probu yanağa, burnun yanına takın.
- Probu kulağın üzerinden geçirin ve probu boyuna, kulağın arkasına ve altına yapıştırmak için bant kullanın.
5. Laringofaringeal pH kateterinin yerleştirilmesi
- Hastanın dik oturduğundan, düz göründüğünden ve periyodik olarak yutulduğundan emin olun.
- Yerleştirme kolaylığı için prob milinin distal ucuna lokal anestezik içeren topikal bir jel uygulayın.
Dikkat: Sensörün bulunduğu prob ucuna topikal jel uygulamayın. - Probu, hastanın özofagus kateterinin karşı burun deliğinden, düz posteriordan ve yukarı doğru değil, yerleştirin.
NOT: Yuvarlak prob ucu, velopharingeal portun etrafında ve içinden orofarenkse doğru kıvrılmasına yardımcı olacaktır. Hastanın narlarından orofarenkse olan mesafe genellikle narlardan kulak memesine olan mesafe kullanılarak tahmin edilebilir. - Kırmızı ışığın açıkça görülebildiğini, uvula'nın yanında veya biraz altında olduğunu onaylayın. Gerekirse net görünürlük için bir dil depresörü kullanın.
NOT: Hastanın tıkaç refleksi tetiklenirse, probu orofarenkste daha yüksek bir konuma geri çekin.
6. Prob ve vericinin emniyete alınması
- Cerrahi bant kullanarak çalışma sırasında hareket etmemesini sağlamak için probu nareslere mümkün olduğunca yakın tutun.
- Probu yanağa, burnun yanına takın.
- Probu kulağın üzerinden geçirin ve probu boyuna, kulağın arkasına ve altına yapıştırmak için bant kullanın.
- Vericiyi, klipsli verici taşıma çantasıyla hastanın giysilerine takın.
7. Eş zamanlı pH ölçümlerinin yapılmasını sağlamak
- Her iki pH ölçüm cihazının dahili saatlerinin senkronize edildiğinden emin olun. Gerekirse saatleri manuel olarak ayarlayın.
- Özofagus ve laringofaringeal pH çalışmalarına eş zamanlı olarak başlayın. Laringofaringeal pH ölçüm cihazı için 24 saatlik bir çalışma seçin.
8. Hasta günlüğü ve talimatları
- Hastadan, yemek zamanlarını, sırtüstü dönemlerin tam zamanını ve çalışma sırasında yaşadıkları semptomları içeren ayrıntılı bir günlük doldurmasını isteyin.
- Başarılı bir veri kaydı sağlamak için hastaya 24 saatlik ölçüm süresi için aşağıdaki talimatları sağlayın:
Çalışmanın 1. gününde üç yemek zamanı, çalışmanın 2. gününde bir yemek zamanı.
Saat 9'dan önce sırtüstü dönem yok.
Her zamanki gibi yiyin, için, ve davranın (günlük aktiviteler yapılabilir).
Dikkat: Cihazlar su geçirmez DEĞİLDİR.
9. 24 saatlik çalışma süresi tamamlandıktan sonra özofagus ve laringofaringeal probun çıkarılması
- Çalışmayı her iki cihazda da eşzamanlı olarak sonlandırın.
- Özofagus pH çalışmasını, ekranda "daha sonra yükle" görünene kadar ortada bulunan iki düğmeye aynı anda basarak sonlandırın.
- Laringofaringeal pH çalışmalarını, ekranda "tamamlandı" görünene kadar öksürük, ESC ve mide ekşimesi düğmesine aynı anda basarak sonlandırın.
- Bandı çıkarın ve her iki kateteri de yavaşça çekin.
10. Özofagus pH çalışması ile elde edilen sonuçların yorumlanması
- Aygıtı bir bilgisayara bağlayın. Özofagus pH ölçüm cihazından elde edilen sonuçları analiz etmek için kullanılan yazılımı açın ve hastanın çalışmasını yükleyin.
- Hastanın verilerini ve yemek zamanları, dik ve sırtüstü dönemler ve çalışma döneminde yaşanan semptomlar gibi hastanın günlüğü tarafından elde edilen bilgileri manuel olarak yazın. Çalışma süresi boyunca hasta tarafından yanlışlıkla gerçekleştirilmiş olabilecek tüm düğmeye basmaları silin.
- Yemek zamanlarını veri analizinden hariç tutun.
- Raporda, kompozit skor, taban çizgisinin altındaki toplam % pH (dik ve sırtüstü) ve toplam olay sayısı gibi anormal bir özofagus asidi maruziyetini belirlemek için sağlanan önemli parametrelere ve eşiklere bakın.
- Çalışma süresi için % zaman pH < 4 toplam, dik ve sırtüstü, toplam olay sayısı, 5 dakikadan uzun süren olay sayısı ve en uzun olayın süresi14'ü kullanarak bileşik bir puan (DeMeester skoru) hesaplayın. Raporun bileşik puanı gösterdiğinden emin olun.
NOT: 14.72'> bir DeMeester skoru anormal bir özofagus asidi maruziyeti gösterir.
11. Laringofaringeal pH monitörizasyonu ile elde edilen sonuçların yorumlanması
- SD kartı bilgisayara takın ve laringofaringeal pH ölçüm sistemi tarafından elde edilen sonuçların analizi için kullanılan yazılımı açın. Etüdü yüklemek için Geri Al'a tıklayın.
- Yemek saatleri, dik ve sırtüstü dönemler ve çalışma döneminde yaşanan semptomlar gibi hastanın günlüğü tarafından elde edilen bilgileri manuel olarak ekleyin. Grafiğe sol tıklayın ve etkinliği eklemek istediğiniz alanı sürükleyip vurgulayın ve ilgili etkinliği seçin. Çalışma süresi boyunca hasta tarafından yanlışlıkla gerçekleştirilmiş olabilecek tüm düğmeye basmaları silin.
- Yemek zamanlarını veri analizinden hariç tutun.
- Çalışma döneminde orofarenkste asit maruziyetini gösteren bir grafik görmek için Rapor'a tıklayın, sırtüstü dönem, semptomlar ve yemek zamanları ve bir çalışma özeti dahil.
- Raporda, kompozit skor, taban çizgisinin altındaki toplam % pH (pH < 5.5 dik ve pH < 5 süpin) ve toplam olay sayısı gibi anormal bir orofaringeal asit maruziyetini belirlemek için önemli parametrelere ve eşiklere bakın.
- 5.5 dik ve 5 sırtüstü altındaki pH yüzdesini, toplam olay sayısını ve en uzun olayın süresini8 kullanarak hem dik hem de sırtüstü dönem için bileşik bir puan (RYAN Skoru) hesaplayın. Raporda dik ve sırtüstü dönem için bileşik bir puanın gösterildiğinden emin olun.
NOT: RYAN > 9.4 dik ve > 6.8 sırtüstü bir skor, ciddi derecede anormal orofaringeal asit maruziyeti gösterir.
Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.
Sonuçlar
Toplam 181 hasta daha önce tarif edilen standardize protokol kullanılarak değerlendirildi. İlk 101 hastanın sonuçları daha önce yayınlanmış12. Aşağıdaki veriler, daha önce yayınlanmış kohortun bir uzantısını göstermektedir, ancak laringofaringeal pH testi15 ile elde edilen sonuçların analizi için yeni yazılım kullanılarak değerlendirilmiştir. Demografik veriler Tablo 1'de gösterilmiştir. Tüm hastalar kronik öksürük, ses kısıklığı, boğaz ağrısı veya faringea...
Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.
Tartışma
Özofagus pH monitorizasyonu, tipik reflü semptomları olan hastalarda GÖRH tanısını doğrulamak için yaygın olarak kullanılır. Bununla birlikte, birçok hasta, tipik reflü semptomlarına ek olarak, LPR ile ilişkili öksürük veya ses kısıklığı gibi atipik reflü semptomları ile ortaya çıkmaktadır. Mevcut kılavuzlar, bu semptomların reflü ile ilişkili bir kökenini kanıtlamak için PPI'larla ampirik bir çalışma önermektedir ve standartlaştırılmış bir objektif ölçümeksiktir 2. Laringofaringeal pH testi, üst ...
Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.
Açıklamalar
Dolores Müller, Restech'ten eğitim bursu aldı. Diğer tüm yazarların açıklayacak hiçbir şeyleri yoktur.
Teşekkürler
Yazarlar, eğitim hibesi sağladığı için Restech'e teşekkür eder.
Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.
Malzemeler
| Ad | Şirket | Katalog numarası | Yorumlar |
|---|---|---|---|
| AA Pil | - | ||
| Kalibrasyon Çözeltileri pH 4 ve 7 | Medtronic | Digitrapper Reflü Test sisteminin bir parçası | |
| CR 1632 Lityum düğme pil | - | ||
| Digitrapper pH & Empedans kateteri | Medtronic | ||
| Digitrapper Kaydedici | Medtronic | ||
| Gelicain | PUREN | topikal jel | |
| Temiz su ile hidrasyon şişeleri | Restech Dx pH sisteminin bir parçası | Solunum Teknolojisi Şirketi | |
| Leukoplast | BSN medical GmbH | cerrahi bant | |
| Restech Dx pH probu | Restech Dx pH sisteminin bir parçası | ||
| pH sisteminin bir parçası | Restech Recorder | Respiratory Technology Corporation | |
| Restech Dx pH sisteminin bir parçası | Restech Transmitter | Respiratory Technology Corporation | |
| pH sisteminin bir parçası Tornavida Solunum Teknolojisi Şirketi | |||
| bir parçasıSD Kart artı Adaptör | Solunum Teknolojisi Şirketi | , Restech Dx pH sisteminin bir parçası | |
| bastırıcı | NOBAMED | ahşap |
Kaynaklar
- Dent, J., El-Serag, H. B., Wallander, M. A., Johansson, S. Epidemiology of gastro-oesophageal reflux disease: a systematic review. Gut. 54 (5), 710-717 (2005).
- Koop, H., et al. S2k guideline: gastroesophageal reflux disease guided by the German Society of Gastroenterology: AWMF register no. 021-013. Zeitschrift für Gastroenterologie. 52 (11), 1299-1346 (2014).
- Becker, V., et al. New aspects in the pathomechanism and diagnosis of the laryngopharyngeal reflux-clinical impact of laryngeal proton pumps and pharyngeal pH metry in extraesophageal gastroesophageal reflux disease. World Journal of Gastroenterology. 21 (3), 982-987 (2015).
- Vakil, N., van Zanten, S. V., Kahrilas, P., Dent, J., Jones, R. The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidence-based consensus. American Journal of Gastroenterology. 101 (8), 1900-1920 (2006).
- Issing, W. J., Karkos, P. D., Perreas, K., Folwaczny, C., Reichel, O. Dual-probe 24-hour ambulatory pH monitoring for diagnosis of laryngopharyngeal reflux. Journal of Laryngology & Otology. 118 (11), 845-848 (2004).
- Smit, C. F., et al. Ambulatory pH measurements at the upper esophageal sphincter. Laryngoscope. 108 (2), 299-302 (1998).
- Worrell, S. G., DeMeester, S. R., Greene, C. L., Oh, D. S., Hagen, J. A. Pharyngeal pH monitoring better predicts a successful outcome for extraesophageal reflux symptoms after antireflux surgery. Surgical Endoscopy. 27 (11), 4113-4118 (2013).
- Ayazi, S., et al. A new technique for measurement of pharyngeal pH: normal values and discriminating pH threshold. Journal of Gastrointestinal Surgery. 13 (8), 1422-1429 (2009).
- Becker, V., et al. First agreement analysis and day-to-day comparison of pharyngeal pH monitoring with pH/impedance monitoring in patients with suspected laryngopharyngeal reflux. Journal of Gastrointestinal Surgery. 16 (6), 1096-1101 (2012).
- Wilhelm, D., et al. Pharyngeal pH monitoring in gastrectomy patients - what do we really measure. United European Gastroenterology Journal. 4 (4), 541-545 (2016).
- Mazzoleni, G., Vailati, C., Lisma, D. G., Testoni, P. A., Passaretti, S. Correlation between oropharyngeal pH-monitoring and esophageal pH-impedance monitoring in patients with suspected GERD-related extra-esophageal symptoms. Neurogastroenterology & Motility. 26 (11), 1557-1564 (2014).
- Fuchs, H. F., et al. Simultaneous laryngopharyngeal pH monitoring (Restech) and conventional esophageal pH monitoring-correlation using a large patient cohort of more than 100 patients with suspected gastroesophageal reflux disease. Dis Esophagus. 31 (10), (2018).
- Fuchs, H., et al. Refluxassoziierte Veränderungen des Restösophagus nach Ösophagektomie und Magenhochzug - Funktionsdiagnostik im Langzeitverlauf bei Patienten mit Ösophaguskarzinom mit einem neuen Instrument. Zeitschrift für Gastroenterologie. 54 (08), 436(2016).
- Jamieson, J. R., et al. Ambulatory 24-h esophageal pH monitoring: normal values, optimal thresholds, specificity, sensitivity, and reproducibility. American Journal of Gastroenterology. 87 (9), 1102-1111 (1992).
- Müller, D. T., et al. Software improvement for evaluation of laryngopharyngeal pH testing (Restech) - a comparison between DataView 3 and 4. World Journal of Gastrointestinal Surgery. 12 (5), 236-246 (2020).
- Weitzendorfer, M., et al. Pepsin and oropharyngeal pH monitoring to diagnose patients with laryngopharyngeal reflux. Laryngoscope. 130 (7), 1780-1786 (2020).
- Neto, R. M. L., Herbella, F. A. M., Schlottmann, F., Patti, M. G. Does DeMeester score still define GERD. Dis Esophagus. 32 (5), (2019).
- Anandasabapathy, S., Jaffin, B. W. Multichannel intraluminal impedance in the evaluation of patients with persistent globus on proton pump inhibitor therapy. Annals of Otology, Rhinology & Laryngology. 115 (8), 563-570 (2006).
Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.
Yeniden basım ve izinler
