Bu içeriği görüntülemek için JoVE aboneliğiniz gereklidir. Giriş yapın veya ücretsiz denemenizi bugün başlatın.

Yöntem makalesi

Total Maksillektomi için Kombine Endoskopik ve Transoral Yaklaşım

1.5K görüntüleme

⸱

DOI:

10.3791/61785

⸱

26 Şubat 2021

 ,  , 
1Department of Otolaryngology, Eye & ENT Hospital, Fudan University, 2Research Units of New Technologies of Endoscopic Surgery in Skull Base Tumor, Chinese Academy of Medical Sciences

Bu makalede

Özet

Maksillektomi tekniği, ilk kez 1820'lerde tanımlandığından beri revize edilmiştir. Son on yılda, endoskopik yaklaşım maksillanın rezeke edilmesi için yaygın olarak uygulanmaktadır. Geleneksel yaklaşımlarla karşılaştırıldığında, kombine endoskopik ve transoral yaklaşımın, yüz kesilerinden ve ameliyat sonrası yara izlerinden kaçınma ve cerrahi sınırın daha iyi görüntülenmesi gibi birçok avantajı vardır. Bununla birlikte, bu teknikte ustalaşmak karmaşıktır ve çeşitli zorluklara sahiptir. Burada, total maksillektominin nasıl gerçekleştirileceğini göstermek için bu yaklaşımı adım adım gösteriyoruz. Ayrıca maksilladan köken alan malign tümörü olan dokuz olgu sunduk ve hepsine kombine endoskopik ve transoral yaklaşımla total maksillektomi uygulandı. Verilerimiz, endoskopik ve transoral yaklaşımın kombinasyonunun, total maksillayı başarılı bir şekilde rezeke etmek için kullanılabileceğini gösterdi, ancak infratemporal ve pterygopalatin fossaya uzanan tümörün lokal alanda yayılmasını önlemek için çok dikkatli bir şekilde tedavi edilmesi gerekiyor. Ayrıca total maksillektomi sonrası postoperatif yaşam kalitesini artırmak için protezin yanı sıra diğer rekonstrüksiyon yöntemleri de denenmelidir.

Giriş

Maksiller sinüsten gelen skuamöz hücreli karsinom, sinonazal kompartman1 içindeki tümör gelişmeleri arasında en yüksek insidansı bildirir. Skuamöz hücreli karsinomun yanı sıra, maksiller tümörlerin patolojik paternleri ayrıca adenokarsinomlar, melanom ve esthesioneuroblastoma gibi çeşitli histolojik tipleri de içerir.2. Erken evrelerdeki semptomlar uykuda ve nonspesifik olduğundan, maksilladan köken alan malign tümör tanısı konulan hastaların çoğu tanı anında ileri evrededir. Bu, maksiller malign tümörleri diğer baş ve boyun tümörlerine kıyasla en kötülerinden biri yapar.

Malign tümörlü hastalarda tedavi seçenekleri arasında maksilla cerrahileri, radyoterapiler ve bazı durumlarda kemoterapiler yer almaktadır 3,4,5. İlk kez 1826'da gösterildiğinden beri maksillayı rezeke etmek için birçok maksillektomi yaklaşımı geliştirilmiştir6. Son zamanlarda, maksillektomi cilt kesisi olan ve olmayan bir yaklaşıma ayrılabilir. Bu yaklaşımlar arasında lateral rinotomi ve orta yüz degloving total maksillektomide halen uygulanmaktadır. Bununla birlikte, bu işlemlerin sakıncaları arasında yüzde yara izi bırakma ve kısıtlı görüntüleme alanı, sınırlı çalışma alanı ve bu alanların belirgin kanaması nedeniyle maksillanın arka kenarında veya ötesinde bulunan lezyonun tedavisinde zorluklar sayılabilir7. Bu geleneksel yaklaşımlarla karşılaştırıldığında. Fasiyal insizyon yapılmadan total maksillektomi için kombine endoskopik ve transoral yaklaşım sunulmuştur 8,9. Bu yaklaşım, endoskopinin daha iyi görüntülenmesinden yararlanarak, özellikle cerrahi sınırlar için ameliyat alanının daha iyi büyütülmesine yol açabilir ve potansiyel olarak benzer rezeksiyon ölçeklerine ancak daha az morbiditeye neden olabilir8. Ek olarak, bu yaklaşımla yüzde herhangi bir iz kalmaz, bu da gelecekte total maksillektomi için uygulamasını hızlandırabilir. Bununla birlikte, teknikte ustalaşmak karmaşıktır ve çeşitli zorluklara sahiptir. Bu nedenle, bu yaklaşımın öğrenme eğrisini kısaltmaya yardımcı olabilecek kombine endoskopik ve transoral bir yaklaşımın adım adım görsel protokolünü sunuyoruz.

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Protokol

Bu prosedür, Çin'deki Fudan Üniversitesi, Göz ve KBB Hastanesi Kurumsal İnceleme Kurulu tarafından onaylanmıştır. Kayıtlı tüm hastalardan yazılı bilgilendirilmiş onam alındı.

1. Ameliyat için hazırlık

  1. Ameliyat öncesi hastaları anterior rinoskopi, 4 mm endoskopi, bilgisayarlı tomografi (BT) ve Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG) taramaları ile muayene ederek maksiller kemiğin tümör tarafından istila edildiğini ve total maksillektomi gerektiğini doğrulayın. Tümörün konumuna göre cerrahi planı yapın.
  2. Ameliyat günü hastayı ameliyat masasına yatırın ve ardından genel anestezi verin. Aşağıdaki transoral yaklaşımı gerçekleştirmeyi kolaylaştırmak için anestezi entübasyonunu tümörün karşı tarafındaki ağza yerleştirin.
  3. Ameliyat masasını 30°'lik bir açıyla (sırt yükseltilmiş pozisyona) eğin ve hastanın başını nötr bir pozisyona getirin (ne bükülmüş ne de uzatılmış).
  4. Gazlı bez parçasını iyotla ıslatın, ardından diş eti sulkusunu gazlı bez parçasıyla sterilize edin.

2. Cerrahi prosedür

  1. 8 gazlı bezi (6 cm x 60 cm) 20 mL %1 tetrakain ve 4 mL %0.1 adrenalin karışımına batırın. Burun mukozasını küçültmek için, her burun boşluğuna 5 dakika boyunca birkaç parça ıslatılmış gazlı bez koyun.
  2. Orta konkayı kesin ve ardından rutin bir etmoidektomi ve sfenoidektomi yapın. Dinamik planlama sistemi tarafından desteklenen quadcut ve kavisli sinüs bıçakları ile lezyonun yanındaki frontal ve maksiller sinüslerin osteumasını genişletin.
    NOT: Kanamayı azaltmak için yukarıda belirtilen işlemler plazma ile de yapılabilir.
  3. Alt konkayı kesin ve mayonez makası ve plazma ile burun boşluğunun yan duvarındaki mukoza tabakasını çıkarın.
  4. Frontal süreci ve lakrimal kemiği trans-nazal kafatası tabanı frezi ile delin ve nazo-lakrimal kanalı ve lakrimal kesesi ortaya çıkarın. Daha sonra nazo-lakrimal kanalı kesin ve bıçakla lakrimal kese kesisini gerçekleştirin ve mukozal fleplerin lateral burun duvarına yerleştirildiğinden emin olun.
  5. Maksillanın medial duvarını, trans-nazal kafatası tabanı frezi ile maksiller damak süreci seviyesinden inferior, üst kısımda orbita alt duvarı seviyesine, öne doğru piriform açıklığa ve arkada damak kemiğine kadar silin.
  6. Palatin kemiğinin dik plakasını trans-nazal kafatası tabanı frezi ile medial taraftan lateral tarafa çıkarın. Palatin kanalını açığa çıkarın ve monopolar elektrokoagülasyon ile daha büyük ve daha küçük palatin arterleri koterize edin.
    NOT: Bu adımda, konkal kret, palatin kemiğinin dik plakasını ve medial pterygoid plakayı ayırt etmek için bir dönüm noktası olarak kullanılabilir.
  7. Etmoidal tepenin arkasında bulunan sfenopalatin foramenini bulun. Kerrison zımbasını foramen içine sokun ve maksiller sinüsün arka duvarını pterygopalatin fossaya anterigopalatin fossaya çıkarın.
  8. 5 mL'lik bir şırıngaya bağlı bir iğne kullanarak, dişeti bukkal oluğunu, tümörün yan tarafındaki subperiostal düzlemlerde 20 mL% 0.9 NaCl ve 0.05 mL% 0.1 adrenalin içeren karışık bir çözeltinin birkaç mililitresine daldırmak için merkezi kesici diş seviyesinden üçüncü ipsilateral azı dişi seviyesine kadar kullanın.
  9. Gingivobukkal sulkusta kesiyi bıçak veya monopolar elektrokoagülasyon ile yapın; merkezi kesici dişten başlayarak üçüncü ipsilateral azı dişine kadar uzanır (Şekil 1A).
  10. Maksiller sinüsün ön duvarı boyunca aspirasyon elevatörü, elektrokoagülasyon ve plazma ile yumuşak dokuların subperiostal olarak infraorbital kenar açığa çıkana kadar diseksiyonu (Şekil 1B).
    NOT: İnfraorbital sinir, malignite tarafından tutulmamışsa korunmalıdır. İnfraorbital sinirin tümörde tutulum olup olmadığı, ameliyat öncesi MRG ve BT taramasına dayanarak belirlendi ve ameliyat sırasında doğrulandı.
  11. Yumuşak dokuyu kemik altından medial olarak piriform açıklık seviyesine, lateral olarak zigomatikomaksiller fissür seviyesine ve posterior olarak mandibular tüberküllere ayırın.
  12. Mastoid ekartör ile yüzdeki yumuşak dokuyu üstün bir şekilde geri çekin ve koruyun. Maksillanın ön duvarını trans-nazal kafatası tabanı frezi ile silin. Piriform açıklığın kalan kemiğini çıkarın.
    1. Maksillanın ön kemik duvarını silerken maksiller sinüsteki periostea ve mukozayı sağlam tutmaya çalışın, bu da kanamayı azaltabilir. Bu amaca ulaşmak için, bu adımda trans-nazal kafatası tabanı frezini karborundum matkabına değiştirin.
      NOT: Maksillanın ön kemikli duvarı silindikten sonra altında periostea ve mukoza görülecektir. Periostea ve mukoza, tümör tarafından tutulmamışsa çok belirgin olmalıdır.
  13. Ardından, maksiller sinüsün arka yan duvarını trans-nazal kafatası tabanı frezi ve carborundum matkabı ile çıkarın. Eğer infratemporal fossa tümör tarafından tutulmamışsa, onu kaplayan periostea bu adımda sağlam tutulmalıdır.
  14. Medial olarak, piramidal işlemi karborundum matkabı ile aşındırarak damak kemiğinin dikey ve yatay işleminin bağlantısını ayırın. Lateral olarak, maksiller tüberoziteyi karborundum matkabı ile lateral pterygoid plakadan ayırın.
  15. Sırasıyla üst ve alt orbital duvarları çıkarmak için lateral ve malar işlemine çıkarmak için carborundum matkabını kullanın.
  16. İpsilateral merkezi kesici dişi dışarı çekin. Sert damağın orta hattında yer alan elektrikoagülasyon ile yumuşak damak ile sert damak arasında bir delik açın. Oyma testeresini delikten çekin ve sert damak boyunca arkadan öne doğru sagital bir kesi yapın (Şekil 1C,D).
    NOT: Bu adımda üst dudak yukarı doğru çekilmeli ve dikkatli bir şekilde korunmalıdır.
  17. Metzenbaum makas ile sert damağı yumuşak damaktan ayırın. Ardından maksillayı ağızdan çıkarın.
  18. Kanamayı durdurmak için ılık gazlı bezi (40 °C) hemen birkaç dakika ameliyat bölgesine koyun. Daha sonra elektrogoagülasyon ile kanamayı kontrol edin.
  19. Ameliyat boşluğunu 40 °C ılık su ile durulayın.
  20. Sert damak kusurunu yeniden yapılandırmak için protezi sabitleyin. Yüzdeki yumuşak dokuyu normal pozisyona getirin.
  21. Cerrahi kenarın yüzeyini jelatin süngerle kaplayın. Ardından, burun boşluğunu iyodoform gazlı bez ve şişirme süngeri ile paketleyin.

3. Ameliyat sonrası prosedür ve değerlendirme

  1. Ameliyattan 4 gün sonra gazlı bezi ve süngeri çıkarın. Ardından, hemen gelişmiş BT veya MRI ile inceleyin.
    NOT: MRG muayenesinden önce protezden kurtulun.
  2. Ameliyat alanını kontrol etmek ve temizlemek için ameliyattan 2 hafta sonra hastayı gözden geçirin. Ardından, hastayı NCCN yönergelerinegöre gözden geçirin 10.

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Sonuçlar

Bu çalışmada, kombine endoskopik ve transoral yaklaşımla total maksillektomi rezeksiyonu için uygulanan cerrahi protokolün detayları sunulmuştur. Maksiller sinüs köken alan malign tümör tanısı alan ve Fudan Üniversitesi Göz ve KBB Hastanesi'nde tedavi edilen dokuz olgu da dahil edildi. Tüm hastalara kombine endoskopik ve transoral yaklaşım uygulandı ve tüm hastalarda net cerrahi sınırlar elde edildi. Hastaların ortalama yaşı 47.9 yıl (18-69 yıl arasında) idi. Hastaların beşi erkek, diğer dördü kadındı. Tümörlerin evresi ...

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Tartışma

Bu çalışmada, total maksillayı rezeke etmek için endoskopik bir yaklaşım gösterdik. Sonuçlarımız, bu yaklaşımın hedefine ulaşmak için etkili ve güvenli olduğunu gösterdi, bu da önceki kadavra8 ve klinik çalışmalarla9 tutarlıdır. Maksiller sinüsten köken alan malign tümörü olan dokuz hasta bu endoskopik yaklaşımla tedavi edildi. Tüm bilgileri kayıt altına alındı ve takiplerinin süresi 2 ay ile 32 ay arasında değişti. Takip süresi boyunca alt...

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Açıklamalar

Yazarların ifşa edecek hiçbir şeyi yok.

Teşekkürler

Bu çalışma, Şanghay Belediye Sağlık ve Aile Planlaması Komisyonu (201740187), Şanghay Bilim ve Teknoloji Komitesi Vakfı (19411950600 ve 19441900300), Kafa Tabanı Tümöründe Yeni Endoskopik Cerrahi Teknolojileri Araştırma Birimleri (2018RU003, Çin Tıp Bilimleri Akademisi), Kafa Tabanı Tümöründe Endoskopik Cerrahinin Yeni Teknolojileri: CAMS Tıp Bilimleri İnovasyon Fonu (CIFMS) (2019-I2M-5-003), Genç Akademisyenler için Çin Ulusal Doğa Bilimleri Vakfı (81300810), Şanghay Doğa Bilimleri Vakfı (20ZR1410000), Çin Ulusal Doğa Bilimleri Vakfı (81970856).

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Malzemeler

Bu makalede kullanılan malzemelerin listesi
AdŞirketKatalog numarasıYorumlar
Carborundum matkapMedtronic, Inc.
Kavisli sinüs bıçağıMedtronic, Inc.REF188400611 cm x 4 mm
Dinamik planya sistemiMedtronic, Inc.
ElektrokoagülasyonŞangay Hutong Elektronik. Co, LtdGD350-B5
EpinefrinŞangay Hasat İlaç Co, Ltd10170405
Fret Testere Tel Aletler ŞangayTıbbi Aletler (Grup) Ltd., Corp. Cerrahi Aletler FabrikasıN30030
GazlıBez Ningbo Shenyuan Tıbbi Malzeme Co, Ltd6 cm x 60 cm
Mastoid EkartörŞangay Tıbbi Aletler (Grup) Ltd., Corp. Cerrahi Aletler FabrikasıNH6F090Uzunluk: 16 cm
Mayonez makasŞangay Tıbbi Aletler (Grup) Ltd., Corp. Cerrahi Aletler FabrikasıJ22040Uzunluk: 16 cm
Metzenbaum makasŞangay Tıbbi Aletler (Grup) Ltd., Corp. Cerrahi Aletler FabrikasıJC2514Uzunluk: 25 cm
Nazal EndoskopiKarl Storz-Endoskope7230 AA
Plazma (EVAC 70 Xtra HP Entegre Kablolu)Smith & YeğeniEIC5874-01
Quadcut bıçakMedtronic, Inc.REF1884380HR4.3 mm
Emiş AsansörüZhejiang Tian Song Medical Products Co., LtdB2117.1Genişlik: 4 mm
TetrakainGöz ve Fudan Üniversitesi KBB Hastanesi180130
Trans-Nazal Kafatası Tabanı BurMedtronic, Inc.REFTN45RCD13 cm x 4,5 mm
REF15BA60DREF1898001

Kaynaklar

  1. Santos, M. R., et al. Squamous cell carcinoma at maxillary sinus: clinicopathologic data in a single Brazilian institution with review of literature. International Journal of Clinical and Experimental Pathology. 7 (12), 8823-8832 (2014).
  2. Turner, J. H., Reh, D. D. Incidence and survival in patients with sinonasal cancer: a historical analysis of population-based data. Head & Neck. 34 (6), 877-885 (2012).
  3. Choi, E. C., et al. Surgical outcome of radical maxillectomy in advanced maxillary sinus cancers. Yonsei Medical Journal. 45 (4), 621-628 (2004).
  4. Hanna, E. Y., et al. Induction chemotherapy for advanced squamous cell carcinoma of the paranasal sinuses. Archives of Otolaryngology-Head and Neck Surgery. 137 (1), 78-81 (2011).
  5. Kovacs, A. F., Eberlein, K., Hulsmann, T. Organ preservation treatment using TPF-a pilot study in patients with advanced primary and recurrent cancer of the oral cavity and the maxillary sinus. Oral and Maxillofacial Surgery. 13 (2), 87-93 (2009).
  6. Sisson, G. A., Toriumi, D. M., Atiyah, R. A. Paranasal sinus malignancy: a comprehensive update. The Laryngoscope. 99 (2), 143-150 (1989).
  7. Kreeft, A. M., et al. Preoperative imaging and surgical margins in maxillectomy patients. Head & Neck. 34 (11), 1652-1656 (2012).
  8. Rivera-Serrano, C. M., Terre-Falcon, R., Duvvuri, U. Combined approach for extensive maxillectomy: technique and cadaveric dissection. American Journal of Otolaryngology. 32 (5), 417-421 (2011).
  9. Liu, Z., et al. Combined transoral and endoscopic approach for total maxillectomy: a pioneering report. Journal of Neurological Surgery. Part B, Skull Base. 74 (3), 160-165 (2013).
  10. Pfister, D. G., et al. Head and neck cancers, Version 2.2020, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Journal of the National Comprehensive Cancer Network. 18 (7), 873-898 (2020).
  11. TNM classification of malignant tumours. 8th Edition. Brierley, J. D., et al. , Wiley-Blackwell. (2017).
  12. Akinmoladun, V. I., Akinyamoju, C. A., Olaniran, F. O., Olaopa, O. I. Maxillectomy and quality of life: experience from a nigerian tertiary institution. Nigerian Journal of Surgery. 24 (2), 125-130 (2018).
  13. Rogers, S. N., et al. The addition of mood and anxiety domains to the University of Washington quality of life scale. Head & Neck. 24 (6), 521-529 (2002).
  14. Deganello, A., et al. Endoscopic-assisted maxillectomy: Operative technique and control of surgical margins. Oral Oncology. 93, 29-38 (2019).
  15. Weinberger, M., Oddone, E. Z., Samsa, G. P., Landsman, P. B. Are health-related quality-of-life measures affected by the mode of administration. Journal of Clinical Epidemiology. 49 (2), 135-140 (1996).
  16. Baliarsing, A. S., Kumar, V. V., Malik, N. A., B, D. K. Reconstruction of maxillectomy defects using deep circumflex iliac artery-based composite free flap. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology, and Endodontics. 109 (3), 8-13 (2010).
  17. Moya-Plana, A., et al. Reconstruction of maxillectomy and midfacial defects using latissimus dorsi-scapular free flaps in a comprehensive cancer center. Oral Oncology. 99, 104468(2019).
  18. Jang, W. H., et al. Mirror image based three-dimensional virtual surgical planning and three-dimensional printing guide system for the reconstruction of wide maxilla defect using the deep circumflex iliac artery free flap. The Journal of Craniofacial Surgery. 30 (6), 1829-1832 (2019).
  19. Kim, S. E., Shim, K. M., Jang, K., Shim, J. H., Kang, S. S. Three-dimensional printing-based reconstruction of a maxillary bone defect in a dog following tumor temoval. In Vivo. 32 (1), 63-70 (2018).
  20. Largo, R. D., Garvey, P. B. Updates in head and neck reconstruction. Plastic and Reconstructive Surgery. 141 (2), 271-285 (2018).

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Yeniden basım ve izinler

Etiketler

Endoskopik Yakla mMaksilla RezeksiyonuCerrahi S n r G rselle tirmesiY z Kesi inden Ka nmaMalign Maksiller T m rlernfratemporal FossaPterigopalatin FossaPostoperatif Rekonstr ksiyon
Video yakında
Bize ulaşın
Kütüphaneye tavsiye et

Gizlilik

Kullanım Şartları

İlkeler

Telif hakkı © 2026 MyJoVE Corporation. Tüm hakları saklıdır.