Üç Boyutlu Navigasyon Kılavuzlu, Eğilimli, Tek Pozisyonlu, Yanal Bel İnterkom Füzyon Tekniği

İlk olarak 2006 yılında aşırı lateral interbody fusion (XLIF) olarak tanımlanan lateral lomber interbody füzyon yaklaşımı (LLIF), vertebral gövdeye transpsoas yaklaşımı ^kullanır1. LLIF, diğer geleneksel yaklaşımlara göre çeşitli operatif avantajlar sunar. İlk olarak, LLIF en az invaziv interbody füzyon yaklaşımlarından biridir ve perioperatif doku hasarını ve kan kaybını, ayrıca postoperatif ağrıyı ve hastanede kalış süresini en aza ^indirir2,3. LLIF, daha büyük interbody ara parçalarının yerleştirilmesine izin verir, bu da daha fazla füzyon olasılığı ve daha fazla disk yüksekliği dikkat dağıtıcı ^sağlar4,5.

Şu anda her biri sınırlamalar sunan birkaç LLIF protokolü kullanılmaktadır. İki aşamalı yaklaşım, sırasıyla kafes yerleştirme ve posterior vida fiksasyonu için iki hasta pozisyonu gerektirir. Bu protokol intraoperatif süreyi ve anestezik maruziyeti artırabilir, çünkü cerrah prosedürün birinci ve ikinci aşamaları arasında hastanın yeniden konumlandırılmasını beklemek zorundadır. İki konumlu süreci iyileştirmek için tek konumlu LLIF varyantları da geliştirilmiştir. Bağımsız bir LLIF tekniği kullanmak, LLIF cerrahisinin arka bileşeninden vazgeçer ve böylece hastanın yeniden konumlandırılması ihtiyacını ortadan kaldırır. Bununla birlikte, bu teknik doğrudan posterior dekompresyonu ve pedikül vidası yerleşiminin ilave stabilitesini önler. Tüm ameliyatın lateral pozisyonda yapılması da tanımlanmıştır, ancak bu cerrah için ek ergonomik zorluklar ^{getirmektedir6,7}.

Eğilimli tek pozisyonlu bir yaklaşım, ameliyat süresini etkili bir şekilde azaltır, böylece hastaların iyileşmesini hızlandırır. Aşağıda, ön ve arka lomber omurgaya eşzamanlı erişim için eğilimli tek pozisyonlu bir yaklaşım gerçekleştirme protokolü özetlenmiştir. Bu yaklaşımın daha önce açıklanan bir varyasyonundan farklı olarak, hem yanal yaklaşımı hem de gövdeler arası kafes yerleşimini yönlendirmek için 3D navigasyon ^{kullanılır8}. Son olarak, bu makale, yazarların kurumunda bu eğilimli, lateral lomber interbody füzyon (Pro-LLIF) prosedürü uygulanan ilk 10 hastanın bir vaka serisini içermektedir.

NOT: Protokol, Brigham insan araştırmaları etik komitesinin yönergelerini takip eder ve Brigham tarafından onaylanmıştır.

1. Ekipman ve konumlandırma

1. Yordam için açık bir Jackson tablosu kullanın. Olgunun başarısı için kritik olan alt ekstremite elektromiyografisi (EMG) ile hem çerçevesiz stereotaktik navigasyonun hem de intraoperatif nöromonitörizasyonun kullanılabilirliğini sağlayın.
   NOT: Açık bir Jackson masası, lateral yaklaşım sırasında abdominal visseranın omurgadan uzaklaşmasına izin verir.
2. Hastayı bacakları uzatılmış olarak yüzüstü pozisyona getirin. Gövdeler arası ara parçanın tanıtılacağı taraftaki kalça ve / veya uyluk pedlerine özellikle dikkat edin. Gerekirse, bu pedleri prosedür başlamadan önce hastanın en düşük kaburgalarının altındaki beklenen yanal giriş noktasına kalabalıklaşırlarsa kaudal olarak kaydırın.

2. İlk posterior yaklaşım ve posterolateral enstrümantasyon

1. Arka elemanları önce hedef seviyelerin üzerinde bir orta hat kesisi ile ortaya çıkarın. Fasyayı standart tarzda açın ve nihai pedikül vidası giriş noktaları da dahil olmak üzere paraspinal kas sistemini kemikli elemanlardan ayırın. Daha sonra, dikenli bir kelepçe yerleştirin ve radyoloji teknisyeninin stereotaktik navigasyona izin vermek için intraoperatif bilgisayarlı tomografi taraması elde etmek için O-kolunu getirmesini sağlayın.
2. Daha sonra, pedikül vidalarını navigasyon yardımı ile standart bir şekilde uygun seviyelere yerleştirin.
   NOT: Bu adımda bunu yapmak, pedikül vidalarının, navigasyon bozulmadan önce, kasa sırasında yanlışlıkla veya kasıtlı olarak interbody kafeslerinin yerleştirilmesiyle yerleştirilmesini sağlar. Ayrıca, vidaların yerleştirilmesi kasanın lateral diskektomi kısmına yardımcı olabilir.

3. Yanal yaklaşım ve interbody kafes yerleşimi

1. Ardından, yanal yaklaşımı başlatın. Navigasyonu kullanarak, yan taraftaki bir cilt kesisini işaretleyin, cerrahı hedef disk boşluğunun orta noktasına dik olarak getirecek şekilde konumlandırın (veya birden fazla seviyede interbody kafesleri yerleştiriyorsanız bu tür birden fazla yörüngeye izin verin).
   1. Bu noktada, cerrah için daha rahat bir çalışma pozisyonu için hastanın yatağını döndürün (yani, "hava planyalama"). Benzer şekilde, daha rahat bir yaklaşım sağlamak için cerrahın çalışma açısını düşürmek için bir oturma taburesi kullanmayı düşünün (Şekil 1).
2. Hastanın kaburgalarına paralel olarak hastanın yanında 2'' ila 3'' kesi yapın. Elektrokoter kullanarak deri altı yağ ve dış eğik fasyadan disseke edilir. Daha sonra, dış eğik, iç eğik ve enine abdominus kaslarını açmak ve retroperitoneal boşluğa erişmek için bir çift Metzenbaum makası ile diseke edin.
3. Potansiyel retroperitoneal boşlukla karşılaşıldığında, peritoneal boşluğun yerçekimi kuvveti ile çekildiğini hissetmek için alanın künt diseksiyonu için parmaklarınızı kullanın ve daha sonra omurganın üzerindeki psoas kasının büyük bir kısmıyla hızla karşılaşın. Enine süreci posteriorda bir dönüm noktası olarak hissedin. Retroperitoneal boşluğu lateral omurga yüzeyinden daha iyi ayırmak için daha fazla künt diseksiyon için parmaklarınızı kullanın, özellikle sonraki adımlarda periton boşluğuna yanlışlıkla girme şansını en aza indirmek için kraniyal-kaudal yönde.
4. Daha sonra, masaya monte edilmiş, ışıklı, yanal erişimli bir geri tepme sistemi psoas kasına yüzeysel olarak yerleştirin (Şekil 2).
   1. Psoas'a girmek için, önce hedef disk alanına en uygun giriş noktasını ve yaklaşım açısını seçmek üzere gezinme kılavuzlu bir federe prob kullanın. Ardından, erişimi güvence altına almak için federe prob üzerinden disk alanına bir K kablosu yerleştirin.
   2. Sıralı dilatörleri probun üzerine psoas kasına yüzeysel olarak yerleştirin, sonunda masaya monte edilmiş retraktör sistemi getirilir ve sabitlenir.
   3. Işık kaynağını geri alma bıçaklarına bağlayın. Ardından, cerrahi alanı doğrudan görselleştirmek için retraktör bıçaklarını kraniyal-kaudal ve anterior-posterior yönlerde açın.
5. Daha sonra, kafesin genişliğini (genellikle 18 mm) barındıracak kadar disk alanını ortaya çıkarmak için uzun Panfield 4 ve uzun Kittner dissektörleri kullanarak psoas kasını doğrudan görüş altında diseke edin. Gerekirse, lumbosakral boşluğu izlemek için EMG izlemeyi kullanın.
   NOT: Doğrudan görme altında, psoas kasının yüzeyinde hareket eden lumbosakral pleksus sinirleri, bu sinirlerin yaralanmasını en aza indirmek için kolayca tanımlanır ve önlenir. Psoaları ayrı bir adımda, ışıklı retraktör sistemi ile doğrudan görüş altında geçmek, lumbosakral pleksusun zarar görmesini önlemek için daha fazla yetenek sağlar.
   1. Disk boşluğu tamamen açığa çıktıktan sonra, cerrahi koridoru psoas kasından açık tutmak için kraniyal ve kaudal vertebral gövdelere iki çift pim yerleştirin.
      NOT: Pimler psoas kasını (ve ilişkili pleksus sinirlerini) cerrahi koridordan uzak tutar, böylece rahat ve güvenli bir cerrahi ortam sağlar. Genleşebilir boru şeklindeki retraktör sistemi ile sık karşılaşılan kas sürünme problemini ortadan kaldırır (Şekil 3).
6. Disk boşluğunun hem kraniyal-kaudal hem de anterior-posterior boyutlarda yeterince maruz kaldığından emin olun. #15 bıçakla bir anülotomi yapın ve hipofiz rongeurları ve küretleri kullanarak ilk diskektomi yapın.
   1. Bu adım sırasında, alanı serbest bırakmak ve gerektiğinde daha büyük bir interbody kafes yerleşimini ve skolyoz düzeltmesini kolaylaştırmak için navigasyonlu bir parke asansörü kullanarak kontralateral taraftaki anulusu kırın.
      1. Navigasyonlu parke kaldırımını disk boşluğuna yerleştirin. Navigasyon rehberliği altında, parke taşı asansörünün ucunu kontralateral disk sınırının ötesine ilerletin ve annulus salınımı için kontralateral annulustan "patlatın".
         NOT: Koçanı asansöründe gezinildiği için, parke taşı asansörünün ucunun yeri her zaman takip edilebilir. Bu nedenle, sırasıyla büyük damarları ve tekal kesesi korumak için anulusu ön veya arka tarafta ihlal etmemeye dikkat edin.
   2. Not olarak, bu devam ederken arka omurgaya eşzamanlı erişimle, gerekirse pedikül vidalarını şu anda dikkat dağıtıcı hale getirin.
      NOT: Bu sadece özellikle dar ve çökmüş disk boşluklarına girişi kolaylaştırmakla kalmaz, aynı zamanda aksi takdirde mümkün olandan daha büyük bir interbody ara parçasının yerleştirilmesine de izin verir.
7. Daha sonra, disk alanını daha da hazırlamak için sıralı olarak daha büyük navigasyonlu tıraş makineleri ve navigasyonlu kafes denemeleri kullanın. Kemikli uç plakaları ihlal etmekten kaçınmaya özen gösterin. Uygun büyüklükte bir kafes denemesi belirlendikten sonra, ilgili interbody kafesini (Conduit lateral Interbody cage) navigasyon kılavuzu ile yerleştirin (Şekil 4). Kafesi yerleştirmeden önce, kafesi allogreft kemik yongaları veya cerrahın seçtiği herhangi bir greftleme materyali ile doldurun.
8. Psoas kasını geri tutan pimleri çıkarın ve hemostaz elde edin. Bu noktada, birden fazla interbody kafesi yerleştirilmek isteniyorsa, ışıklı retraktör sistemini başka bir hedef seviyeye kaydırın. Aksi takdirde, sistemi çıkarın ve kas, fasyayı ve cildi katmanlı bir şekilde kapatın.

4. Arka kısmın tamamlanması

1. Daha fazla posterior dekompresyona ihtiyaç duyulursa (örneğin, laminektomi), bu noktada uygulayın.
   NOT: Bu, ikinci bir kalifiye operatör mevcutsa, yanal prosedürün bazı bölümlerinde aynı anda da gerçekleştirilebilir (Şekil 1).
2. Son olarak, pedikül vidalarını bağlamak için çubuklar yerleştirin, omurgayı süsleyin ve standart bir şekilde morselize edilmiş bir kemik grefti yerleştirin. Vankomisin tozunu rutin olarak boşluğa yerleştirin, yara drenlerini yerleştirin ve sırt kas sistemine lipozomal bupivakain kullanın. Kapatmayı kas, fasya, deri altı dokular ve cilt dahil olmak üzere standart katmanlı şekilde gerçekleştirin.
   NOT: Kapatma, her bir vakanın iş akışına uyması durumunda lateral insizyonun kapatılmasıyla aynı anda gerçekleştirilebilir.

Kohort demografisi
Ardışık on hastaya Ağustos 2020'den Şubat 2021'e kadar Pro-LLIF prosedürü uygulandı. Bu prosedür için uygunluk kriterleri 18 yaş ve üstü ve semptomlar arası dejeneratif spondiloz ile L2'den L5'e kadar spinal instabilite (spondilolistezis veya dejeneratif skolyoz) ile interbody füzyon gerektirenlerdi. Kurumun bakım standardına göre, tüm hastalar konservatif yönetim sürecini denemiş ve başarısız olmuştur. Dışlama kriterleri, tıbbi olarak cerrahiyi tolere edememeleri nedeniyle operatif müdahaleden dışlanan hastalardı. Ek olarak, olumsuz anatomileri olan hastalarda, özellikle L4-5 disk seviyesi iliak tepenin tepesine kaudal ise, Pro-LLIF yaklaşımını kullanmak zor olacaktır. Tüm ameliyatlar aynı beyin cerrahı (Y.L.) tarafından yapıldı.

İlk Pro-LLIF kohortu sekiz kadın ve iki erkek hastadan oluşuyordu. Ameliyat sırasında ortalama yaş 66 idi ve bireysel yaşlar 41 ila 77 arasında değişiyordu. Sekiz hasta mevcut veya eski sigara içicisiydi ve beş hasta Hastalık Kontrol Merkezi'nin obezite tanımını karşıladı (BMI > 30).

Spondilolistezis bu kohort arasında en sık görülen omurga hastalığıydı (beş hasta). Cerrahi için en yaygın endikasyon bel ağrısı olan radikülopati (altı hasta), ardından tek başına radikülopati (üç hasta) idi. Dört hastaya daha önce füzyon prosedürleri uygulanmıştı.

Operatif özellikler
Bu kohorttaki hastaların çoğunluğuna (`) bir düzeyde Pro-LLIF uygulandı (Tablo 1). Pro-LLIF prosedürü için ortalama toplam ameliyat süresi 4.5 saat (medyan 4.1 saat, dağılım 3.2-6.9 saat) idi. Anestezi altındaki toplam süre ortalama 6.5 saattir (medyan 5.9 saat, dağılım 4.2-9.7 saat). Pro-LLIF prosedürü sırasında ortalama tahmini kan kaybı 240 mL (aralık 50-650 mL) idi.

Pro-LLIF uygulandıktan sonra foraminal boy, segmental lordoz, lomber lordoz ve disk yüksekliğindeki değişiklikleri değerlendirmek için lomber omurganın preoperatif ve postoperatif manyetik rezonans görüntüleri (MRG) kullanıldı (Tablo 2). Bazı hastalar için, foraminal boy veya lomber lordoz iyileşmesi sınırlıdır, bu da bu hastalarda önemli disk boşluğu ve faset eklem sertliğine bağlı olabilir.

Hastane kursu, kalış süresi ve izin süresi
Pro-LLIF hastaları ortalama 3.5 günlük bir kalış süresi yaşadılar. Bir hasta, posterior insizyonda tutulan bir cerrahi dreni kurtarmak için erken reoperasyona ihtiyaç duydu. Postoperatif dönemde herhangi bir hasta için nörolojik yaralanma veya çökme bildirilmemiştir. On hastadan altısı eve taburcu edildi; kalan dört hasta rehabilitasyon tesislerine taburcu edildi.

Takip ve postoperatif klinik değerlendirme
On hastanın tümü için bir aylık takip verileri mevcuttu. Odom Kriterleri'nin 4 puanlık derecelendirme ölçeği, Pro-LLIF cerrahi sonuçlarını değerlendirmek için uyarlanmıştır (Tablo 3). Bir ayda, üç hasta "Mükemmel" derecelendirme kriterlerini karşıladı ve altı hasta "İyi" derecelendirmeyle tutarlı semptomlar bildirdi. Bir hasta ProLLIF'ten sonra benzer semptomlar bildirdi ve hastaya "Zayıf" Odom derecesi kazandırdı. Bu hasta, geçmişte başka bir hastanede daha önce lomber füzyon ameliyatı sonrası şiddetli sol bacak ağrısının gelişmesiyle birden fazla ameliyatta başarısız olan karmaşık bir lomber deformite hastasıydı.

Eğilim skoru ile eşleşen kohort analizi ile karşılaştırma
Aynı kurumda oblik lateral interbody fusion (OLIF) işlemleri yapılan hastalarda da aynı kıdemli beyin cerrahı tarafından retrospektif veriler toplandı. Eğilim-skor eşleşmesi kullanılarak, Pro-LLIF hastaları ile karşılaştırılabilir seviyelerde lateral interbody füzyon ve dekompresyon geçiren 10 OLIF hastası tanımlandı. Pro-LLIF ve OLIF grupları arasındaki nicel sonuç ölçümlerini karşılaştırmak için öğrencinin Bonferroni çoklu karşılaştırma düzeltmesi ile iki taraflı, eşlenmemiş t-testleri kullanılmıştır. Pro-LLIF ve OLIF hastaları arasında toplam ameliyat süresi, toplam anestezi süresi, kalış süreleri ve tahmini kan kaybı açısından anlamlı fark saptanmadı (Şekil 5).

Şekil 1: Tek pozisyonlu pro-LLIF prosedürünün intraoperatif görünümü, operatif tablonun kurulumunu, hava planlamasını, intraoperatif navigasyonu ve ameliyatın lateral ve posterior kısımlarını aynı anda gerçekleştiren iki cerrahı göstermektedir. Kısaltma: pro-LLIF = eğilimli lateral lomber interbody füzyonu. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 2: Retroperitoneal alanda psoas kasına yüzeysel olarak genişletilebilir retraktör sisteminin yerleşimini gösteren ve direkt psoas diseksiyonu için net bir görüş sağlayan intraoperatif yakın çekim görünümü. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 3: Doğrudan psoas kas diseksiyonunu takiben, kraniyal ve kaudal vertebral gövdelere yerleştirilen ayrı retraktör pimleri (kırmızı oval olarak), psoas kasını (mavi oval olarak) cerrahi koridordan uzak tutarak kolay disk hazırlama ve interbody kafes yerleşimine izin verdi. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 4: Disk hazırlandıktan sonra, yanal Boru titanyum interbody kafesi disk boşluğuna yerleştirilir. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 5: Pro-LLIF ve OLIF hastaları arasındaki operatif sonuçların karşılaştırılması. Öğrencinin iki taraflı, eşlenmemiş t-testleri (A) toplam anestezi süresi (h), (B) tahmini kan kaybı (mL), (C) kalış süreleri (gün) ve (D) toplam ameliyat süresini (h) karşılaştırmak için kullanıldı. Bonferroni düzeltmesi çoklu karşılaştırmalara uyum sağlamak için kullanıldı. Değerlendirilen sonuç ölçütlerinin herhangi biri için Pro-LLIF ve OLIF kohortları arasında anlamlı bir fark tespit edilmemiştir. Kısaltmalar: pro-LLIF = eğilimli lateral lomber interbody füzyonu; OLIF = eğik lateral interbody füzyonu. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Tablo 1: Pro-LLIF kohort demografisi. Bu serinin 10 Pro-LLIF vakasının tümü için temel hasta demografisi, cerrahi endikasyonlar ve operatif veriler. Anahtar: 0 = hayır, 1 = evet. "ASA", hastaların sağlık durumunu ve cerrahi ve anestezik komorbidite olasılığını puanlayan Amerikan Anestezistler Derneği Fiziksel Durum Sınıflandırma Sistemi'ni ifade eder. ASA skoru bu kurumdaki anesteziyoloji ekipleri tarafından ameliyat öncesi belirlendi. Kısaltmalar: pro-LLIF = eğilimli lateral lomber interbody füzyonu; ASA = Amerikan Anesteziyologlar Derneği; BMI = vücut kitle indeksi.

Tablo 2: Pro-LLIF sonuçlarının radyografik olarak değerlendirilmesi. Pro-LLIF'in her hasta için foraminal boy, segmental lordoz, lomber lordoz ve disk yüksekliği üzerindeki etkisini değerlendirmek için preoperatif ve postoperatif MRG'lerin karşılaştırılması kullanıldı. Kısaltmalar: pro-LLIF = eğilimli lateral lomber interbody füzyonu; MRG'ler = manyetik rezonans görüntüleri.

Tablo 3: Odom'un kriterleri (uyarlanmış). PLLIF sonrası klinik sonuçları değerlendirmek için, Odom'un servikal omurga cerrahisi sonuçları için kriterlerinden uyarlanmış 4 puanlık bir derecelendirme ölçeği. Kısaltma: pro-LLIF = eğilimli lateral lomber interbody füzyonu.

Y.L., Depuy Synthes'in danışmanıdır. S.E.H, S.G., K.H., N.K rakip finansal çıkarlar olmadığını beyan eder.