Venöz ve arteriyel duvarın devaskülarizasyondan kaçındığı ve radyal arterin kopmadığı bir radyo-sefalik arteriovenöz fistül (RC-AVF) oluşturmak için modifiye edilmiş dokunmama tekniği (MNTT) sunuyoruz.
Bu içeriği görüntülemek için JoVE aboneliğiniz gereklidir. Giriş yapın veya ücretsiz denemenizi bugün başlatın.
Yöntem makalesi
Modifiye Dokunmama Tekniği ile Forearm'da Radyo-sefalik Arteriovenöz Fistül Oluşturma
* These authors contributed equally
Bu makalede
Özet
Özet
Otolog arteriovenöz fistül (AVF), hemodiyaliz tedavisi için vasküler erişim elde etmek için birincil ve en iyi seçenektir; diğer seçenekler arteriovenöz greft (AVG) ve merkezi venöz kateterizasyondur (CVC). Üstün damar rahatsızlığı olan hastalarda radyo-sefalik otolog arteriovenöz fistül (RC-AVF) atalarında uygulanması tercih edildi. Bununla birlikte, erken fistül yetmezliği yüksek bir oran vardır. Seçilen cerrahi yöntemin fistülün olgunlaşması üzerinde etkisi olduğu anlaşılmaktadır. Juksta-anastomoz darlığı için radyal arter sapması ve reimplantasyon (RADAR) gibi yeni cerrahi işlemler önemli ölçüde geliştirilmiştir. Bununla birlikte, arterlerin darlığı ve cerrahi endikasyonun daralması gibi yeni problemler de bulunmuştur. Bu raporda, venöz ve arteriyel duvarın devaskülarizasyondan kaçındığı ve radyal arterin kopmadığı bir RC-AVF oluşturmak için modifiye edilmiş bir dokunmama tekniği (MNTT) sunduk.
Giriş
Radyo-sefalik otolog arteriovenöz fistül (RC-AVF) hemodiyaliz hastalarında damar erişimi için birincil ve en iyi seçim olarak kabul edilmiştir1,2. Bununla birlikte, erken olgunlaşmaması RC-AVF oluşturmada önemli bir sorun olmaya devam ediyor3. Farklı cerrahi yöntemler farklı derecelerde damar yaralanmasına sahiptir ve RC-AVF'nin olgunlaşmasını etkiler. 1996 yılında Souza4, koroner arter bypass greftlemede büyük saphenöz damarı ayırmak için ilk olarak dokunmama tekniği (NTT) kullanılmasını önerdi ve iyi sonuçlar elde etti5,6,7. Horer ve arkadaşları RC-AVF'yi inşa etmek için NTT'yi kullanan ilk şirketti.
><
Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.
Protokol
MNTT, Nanjing Tıp Üniversitesi Bağlı Suzhou Bilim ve Teknoloji Şehir Hastanesi etik komitesi tarafından onaylanan insan araştırma protokolüne göre gerçekleştirildi (IRB2021029).
1. Ameliyat öncesi değerlendirme
- Tıbbi geçmişi kontrol edin: Hastalarda pıhtılaşma anormallikleri, valvüler kalp hastalığı, konjestif kalp yetmezliği, periferik vasküler hastalık, cilt hastalığı, merkezi venöz kateterizasyon öyküsü, kalp pili implantasyonu öyküsü, boyun ve göğüs travması veya cerrahi hastalıklar olmadığından emin olun.
- Fizik muayene sonuçlarını gerçekleştirin: Her iki üst uzuvda simetrik kan basıncı, iyi arteriyel nabız, güçlü nabız, negatif Allen testi11, turnikeyi bağladıktan sonra iyi venöz distansite, üst uzuvda ödem veya varis olmaması ve daha önce merkezi veya periferik venöz izlerin olmamasını sağlayın.
- Renkli Doppler ultrason ile hastanın ameliyat uzuvlarının ata kolu vaskülatının kapsamlı değerlendirmesini yapın.
2. Dezenfeksiyon ve anestezi
- Hastayı dış rotasyon ve ameliyat üst ekszisinin kaçırılması ile sırtüstü pozisyona yerleştirin.
- % 1 lidokin ile rutin iodofor dezenfeksiyonu, perdeleme ve lokal infiltrasyon anestezisi gerçekleştirin.
3. Yüzeysel fasya maruziyeti
- Radyal arter ile önkarenin sefalik damarı arasında <2 cm mesafede 4 cm'lik bir cilt kesisi (boyuna kesi) yapın ve sefalik damara nispeten yakın olduğundan emin olun.
- Yüzeysel fasyayı ortaya çıkarmak için kavisli hemostatik toparlaplar kullanarak deri altı yağ dokusunu ayırın. Yüzeysel fasyanın altında sefalik damar ve çevresindeki dokuların varlığını arayın (Şekil 2a). Bu adımda yüzeysel fasyayı açmayın ve kanamayı durdurmak için elektrikli bıçağı kullanmayın.
4. Sefalik damarın hazırlanması
- Maruz kalınan yüzeysel fasyanın altında, sefalik damarın (vasa vasorumun bir kısmı dahil) ve çevresindeki yağ dokusunun net bir şekilde görülebildiğinden emin olun. Sefalik damara dik yön boyunca iki tünel yapın. Tünel açıklıkları sefalik damarın her iki tarafından >1 cm uzakta bulunmalıdır.
- Cerrahi dikişi kolaylaştırmak için her iki ucundaki tünellerden geçen iki mavi damar halkası ile sefalik damarı radyal artere yakın bir şekilde çekin (Şekil 2b).
5. Radyal arterin hazırlanması
- Radyal arter pedilesini (radyal arter ve her iki tarafta eşlik eden damarları dahil) işaret parmağı ile ulaşılabilen radyal arterin titreşen bölgesinde ortaya çıkarmak için doku tabakasını kat kat kesin. Küçük arter dallarını ligatlayın ve hemostatik kümeslerle radyal arter pedilatı seçin. Radyal arter pedilesini yaklaşık 40-50 mm boyunca parçalara ayırın.
- radyal arter pedidülunun her iki ucundan iki kırmızı damar halkasını geçirin. Radyal arter, cerrahi dikişi kolaylaştırmak için sefalik damara daha yakın olacak şekilde çekilebilir (Şekil 2c).
6. Sefalik damarın ve radyal arterin açılması
- Sefalik damar kan akışını engellemek için cephalic venin her iki ucuna tünel boyunca bir vasküler kelepçe yerleştirin. Arteriyel kan akışını engellemek için pedilin her ucuna bir damar kelepçesi yerleştirin.
NOT: Kan akışını engellemek için damar kelepçeleri kullanılsa da, bozulmamış doku cephalic ven çevresinde korunur ve bu da damarlar için daha iyi bir koruyucu rol oynar. - Radyal arter pediküllerini sefalik damara yaklaştırmak için kırmızı damar halkalarını çekin ve radyal arter ve sefalik damara karşılık gelen lateral duvarda bir kesi yapılır.
- Sefalik damardaki yüzeysel fasyayı mikro-tostipiklerle hafifçe kaldırın ve yüzeysel fasyayı ve sefalik damarın duvarını mikro makas veya keskin bir bıçakla kesin. Kesi uzunluğu yaklaşık 8-10 mm olmalıdır.
NOT: Bu kesiğin dışındaki damara dokunmayın veya harekete geçirmeyin. - Damarı bükmemeye dikkat ederek keskin bir bıçak ve mikroskobik makasla 8-10 mm uzunluğunda bir kesi yapmak için arteriyal kılıbı ve radyal arter duvarını art arda açın. Kesi atardamarın yan duvarındadır.
NOT: Bu kesiğin dışındaki atardamara dokunmayın veya harekete geçirin. - Herhangi bir kan veya kan pıhtısını çıkarmak için sefalik damarı ve radyal arteri heparin salin çözeltisi (25 IU/mL) ile hafifçe durulayın.
7. Fonksiyonel uç-yan anastomoz
- Kunlin tekniği ile damar-arteriyel anastomoz (yan yana) kurmak için 7.0 emilemeyen tek iplikli dikişi kullanın (Şekil 2d, e). Önce geminin arka duvarını dikin, sonra da geminin ön duvarını dikin. Damar gerilimini azaltmak için damarları birbirine yakın çekin.
- Kan akışını açın ve fonksiyonel bir uçtan uca anastomoz oluşturmak için distal sefalik damarı lige edin (Şekil 2f).
- Cerrahi alanda belirgin kanama tespit olmadığından emin olun ve cerrahi kesi için şilte dikişi kullanın.
Şekil 2. Modifiye dokunma tekniğinin cerrahi adımları. a: Sefalik damarın çevredeki doku in situ ile maruz kalması. b: Mavi kap halkasını yerleştirme. c: Radyal arter ve eşlik eden damarın maruz kalması. d: Kunlin tekniği kullanılarak yan yana anastomoz. e: Geminin arka duvarını anastomosed. f: Distal sefalik damar, fonksiyonel bir uçtan uca anastomoz oluşturmak için bağlandı. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.
Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.
Sonuçlar
Ocak 2021'den bu yana AVF'yi oluşturmak için 10 hastada MNTT tekniğini uyguladık. 10 hastadan 7'si diyalize girdi.
Hastaların hiçbirine ameliyattan sonra ateş veya enfeksiyon bulaşmadı. Sefalik-damarın 4 ve 8. haftalarda fizik muayenesinde belirgin genişleme tespit edildi. Fistül, yüksek sesle üfürüm ile hissedilebilir titreme olabilir. Doppler ultrasonografide sefalik ve radyal arterde belirgin genişleme saptandı. Anastomozdan 1,5 cm uzaklıktaki sefalik damarın kan akışı spektrumunda spiral l...
Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.
Tartışma
Venöz juksta-anastomoz, AVF5'in olgunlaşmasını etkileyen ana faktörlerden biridir. intimal hiperplazi ile yakından ilişkili olduğu bilinmektedir13,14,15. Bununla birlikte, intimal hiperplazi için önleme stratejileri hala sınırlıdır. RADAR gibi modifiye cerrahi işlemlerde16'nın daha az venöz juksta-anastomoz darlığı, artan olgunlaşma ve açıklık ve daha az ikincil müdahale olduğu
Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.
Açıklamalar
Hiç kimse.
Teşekkürler
Hastanemizdeki doktorlar Zhou Feng, Ma Tiantian ve Zhu Dongming'e ultrason muayenesi için yardım sağladıkları için teşekkür ederiz.
Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.
Malzemeler
| Ad | Şirket | Katalog numarası | Yorumlar |
|---|---|---|---|
| Kavisli hemostatik forseps | Xinhua Cerrahi Alet Co., Ltd. | ZH131R / RN | |
| Diseksiyon Forseps | Xinhua Cerrahi Alet Co, Ltd | ZDO25R/RN | |
| Elektrotom | Changzhou Yanling Elektronik Ekipman Co., Ltd. | ||
| Eyelld Ekartör | Xinhua Cerrahi Alet Co., Ltd. | ||
| Lidokain | Hebei Tiancheng İlaç Co., Ltd. | 1B200612104 | |
| Halsey iğne tutucu | Xinhua Cerrahi Alet Co, Ltd | ZM208R/RN | |
| Mikro forceops | Xinhua Cerrahi Alet Co., Ltd. | ZD275RN/T Mikro | |
| iğne tutucu forseps | Xinhua Cerrahi Alet Co, Ltd | ZF2618RB/T | |
| Mikro makas | Xinhua Cerrahi Alet Co, Ltd | ZF022T Mikro | |
| damar bıçağı | Xinhua Cerrahi Alet Co., Ltd. | ||
| Emilemeyen sütür 3-0 | Ethicon,LLC | SA84G | |
| Poli propilen 7-0 | Ethicon,LLC | PDB601 | |
| Keskin bıçak | Suzhou Tıbbi Ürünler Fabrikası Co., Ltd. | ||
| neşter sapı | Şangay Tıbbi Alet (Grup) Co., Ltd. Cerrahi Aletler Fabrikası | J11030 | |
| İğneli Şırınga (5ml) | BD tıbbi cihazlar (Shanghai) Co., Ltd | 2006116 | |
| Üçgen iğne | Hangzhou Huawei tıbbi malzeme Co., Ltd | 7X17 | |
| Damar kelepçesi | Xinhua Surgical Instrument Co., Ltd. | ||
| Gemi döngüsü | Shenzhen Yiman Technology Co., Ltd | EM-SR1 |
Kaynaklar
- Trerotola, S. O. KDOQI clinical practice guideline for vascular access 2019 update: Kinder, Gentler, and More Important Than Ever. Journal of Vascular and Interventional Radiology. 31 (7), 1156-1157 (2020).
- Schmidli, J., et al. Editor's Choice - vascular access: 2018 clinical practice guidelines of the European Society for Vascular Surgery (ESVS). European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. 55 (6), 757-818 (2018).
- Abreo, K., Buffington, M., Sachdeva, B. Angioplasty to promote arteriovenous fistula maturation and maintenance. Journal of Vascular Access. 19 (4), 337-340 (2018).
- Souza, D. A new no-touch preparation technique: Technical notes. Scandinavian Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 30 (1), 41-44 (1996).
- Souza, D. S., et al. High early patency of saphenous vein graft for coronary artery bypass harvested with surrounding tissue. Annals of Thoracic Surgery. 71 (3), 797-800 (2001).
- Souza, D. S., Gomes, W. J. The future of saphenous vein graft for coronary artery. Revista Brasileira de Cirurgia Cardiovascular. 23 (3), (2008).
- Souza, D. S., et al. Harvesting the saphenous vein with surrounding tissue for CABG provides long-term graft patency comparable to the left internal thoracic artery: results of a randomized longitudinal trial. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 132 (2), 373-378 (2006).
- Hörer, T. M., et al. No-touch technique for radiocephalic arteriovenous fistula: surgical technique and preliminary results. Journal of Vascular Access. 17 (1), 6-12 (2016).
- Sadaghianloo, N., et al. Radial artery deviation and reimplantation inhibits venous juxta-anastomotic stenosis and increases primary patency of radial-cephalic fistulas for hemodialysis. Journal of Vascular Surgery. 64 (3), 698-706 (2016).
- Xiaohe, W., et al. A modified no-touch technique for anastomosis to create a radiocephalic arteriovenous fistula. Journal of Vascular Surgery Cases, Innovations and Techniques. 7 (4), 686-690 (2021).
- Lok, C. E., et al. KDOQI Clinical Practice Guideline for Vascular Access: 2019 Update. American Journal of Kidney Diseases. 75 (4), Suppl 2 1(2020).
- Xiaohe, W., et al. Clinical report of 4 cases of autogenous forearm arteriovenous fistula constructed by modified no-touch technique. Chinese Journal of Blood Purification. 10 (20), 693-695 (2021).
- Allon, M., et al. Association of preexisting arterial intimal hyperplasia with arteriovenous fistula outcomes. Clinical Journal of the American Society of Nephrology. 13 (9), 1358-1363 (2018).
- Allon, M., et al. Vascular calcification, intimal hyperplasia, and arteriovenous fistula maturation. American Journal of Kidney Diseases. 58 (3), 437-443 (2011).
- Vazquez-Padron, R. I., et al. intimal hyperplasia and arteriovenous fistula failure: looking beyond size differences. Kidney360. 2 (8), 1360-1372 (2021).
- Shenoy, S. Surgical technique determines the outcome of the Brescia/Cimino AVF. Journal of Vascular Access. 18, Suppl. 1 1-4 (2017).
- Bai, H., et al. Artery to vein configuration of arteriovenous fistula improves hemodynamics to increase maturation and patency. Science Translational Medicine. 12 (557), (2020).
Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.
Yeniden basım ve izinler
