Modifiye Dokunmama Tekniği ile Forearm'da Radyo-sefalik Arteriovenöz Fistül Oluşturma

Radyo-sefalik otolog arteriovenöz fistül (RC-AVF) hemodiyaliz hastalarında damar erişimi için birincil ve en iyi seçim olarak kabul ^{edilmiştir1,2}. Bununla birlikte, erken olgunlaşmaması RC-AVF oluşturmada önemli bir sorun olmaya devam ^ediyor3. Farklı cerrahi yöntemler farklı derecelerde damar yaralanmasına sahiptir ve RC-AVF'nin olgunlaşmasını etkiler. 1996 yılında ^Souza4, koroner arter bypass greftlemede büyük saphenöz damarı ayırmak için ilk olarak dokunmama tekniği (NTT) kullanılmasını önerdi ve iyi sonuçlar elde ^etti5,6,7. Horer ve arkadaşları RC-AVF'yi inşa etmek için NTT'yi kullanan ilk şirketti.

><

MNTT, Nanjing Tıp Üniversitesi Bağlı Suzhou Bilim ve Teknoloji Şehir Hastanesi etik komitesi tarafından onaylanan insan araştırma protokolüne göre gerçekleştirildi (IRB2021029).

1. Ameliyat öncesi değerlendirme

1. Tıbbi geçmişi kontrol edin: Hastalarda pıhtılaşma anormallikleri, valvüler kalp hastalığı, konjestif kalp yetmezliği, periferik vasküler hastalık, cilt hastalığı, merkezi venöz kateterizasyon öyküsü, kalp pili implantasyonu öyküsü, boyun ve göğüs travması veya cerrahi hastalıklar olmadığından emin olun.
2. Fizik muayene sonuçlarını gerçekleştirin: Her iki üst uzuvda simetrik kan basıncı, iyi arteriyel nabız, güçlü nabız, negatif Allen ^testi11, turnikeyi bağladıktan sonra iyi venöz distansite, üst uzuvda ödem veya varis olmaması ve daha önce merkezi veya periferik venöz izlerin olmamasını sağlayın.
3. Renkli Doppler ultrason ile hastanın ameliyat uzuvlarının ata kolu vaskülatının kapsamlı değerlendirmesini yapın.

2. Dezenfeksiyon ve anestezi

1. Hastayı dış rotasyon ve ameliyat üst ekszisinin kaçırılması ile sırtüstü pozisyona yerleştirin.
2. % 1 lidokin ile rutin iodofor dezenfeksiyonu, perdeleme ve lokal infiltrasyon anestezisi gerçekleştirin.

3. Yüzeysel fasya maruziyeti

1. Radyal arter ile önkarenin sefalik damarı arasında <2 cm mesafede 4 cm'lik bir cilt kesisi (boyuna kesi) yapın ve sefalik damara nispeten yakın olduğundan emin olun.
2. Yüzeysel fasyayı ortaya çıkarmak için kavisli hemostatik toparlaplar kullanarak deri altı yağ dokusunu ayırın. Yüzeysel fasyanın altında sefalik damar ve çevresindeki dokuların varlığını arayın (Şekil 2a). Bu adımda yüzeysel fasyayı açmayın ve kanamayı durdurmak için elektrikli bıçağı kullanmayın.

4. Sefalik damarın hazırlanması

1. Maruz kalınan yüzeysel fasyanın altında, sefalik damarın (vasa vasorumun bir kısmı dahil) ve çevresindeki yağ dokusunun net bir şekilde görülebildiğinden emin olun. Sefalik damara dik yön boyunca iki tünel yapın. Tünel açıklıkları sefalik damarın her iki tarafından >1 cm uzakta bulunmalıdır.
2. Cerrahi dikişi kolaylaştırmak için her iki ucundaki tünellerden geçen iki mavi damar halkası ile sefalik damarı radyal artere yakın bir şekilde çekin (Şekil 2b).

5. Radyal arterin hazırlanması

1. Radyal arter pedilesini (radyal arter ve her iki tarafta eşlik eden damarları dahil) işaret parmağı ile ulaşılabilen radyal arterin titreşen bölgesinde ortaya çıkarmak için doku tabakasını kat kat kesin. Küçük arter dallarını ligatlayın ve hemostatik kümeslerle radyal arter pedilatı seçin. Radyal arter pedilesini yaklaşık 40-50 mm boyunca parçalara ayırın.
2. radyal arter pedidülunun her iki ucundan iki kırmızı damar halkasını geçirin. Radyal arter, cerrahi dikişi kolaylaştırmak için sefalik damara daha yakın olacak şekilde çekilebilir (Şekil 2c).

6. Sefalik damarın ve radyal arterin açılması

1. Sefalik damar kan akışını engellemek için cephalic venin her iki ucuna tünel boyunca bir vasküler kelepçe yerleştirin. Arteriyel kan akışını engellemek için pedilin her ucuna bir damar kelepçesi yerleştirin.
   NOT: Kan akışını engellemek için damar kelepçeleri kullanılsa da, bozulmamış doku cephalic ven çevresinde korunur ve bu da damarlar için daha iyi bir koruyucu rol oynar.
2. Radyal arter pediküllerini sefalik damara yaklaştırmak için kırmızı damar halkalarını çekin ve radyal arter ve sefalik damara karşılık gelen lateral duvarda bir kesi yapılır.
3. Sefalik damardaki yüzeysel fasyayı mikro-tostipiklerle hafifçe kaldırın ve yüzeysel fasyayı ve sefalik damarın duvarını mikro makas veya keskin bir bıçakla kesin. Kesi uzunluğu yaklaşık 8-10 mm olmalıdır.
   NOT: Bu kesiğin dışındaki damara dokunmayın veya harekete geçirmeyin.
4. Damarı bükmemeye dikkat ederek keskin bir bıçak ve mikroskobik makasla 8-10 mm uzunluğunda bir kesi yapmak için arteriyal kılıbı ve radyal arter duvarını art arda açın. Kesi atardamarın yan duvarındadır.
   NOT: Bu kesiğin dışındaki atardamara dokunmayın veya harekete geçirin.
5. Herhangi bir kan veya kan pıhtısını çıkarmak için sefalik damarı ve radyal arteri heparin salin çözeltisi (25 IU/mL) ile hafifçe durulayın.

7. Fonksiyonel uç-yan anastomoz

1. Kunlin tekniği ile damar-arteriyel anastomoz (yan yana) kurmak için 7.0 emilemeyen tek iplikli dikişi kullanın (Şekil 2d, e). Önce geminin arka duvarını dikin, sonra da geminin ön duvarını dikin. Damar gerilimini azaltmak için damarları birbirine yakın çekin.
2. Kan akışını açın ve fonksiyonel bir uçtan uca anastomoz oluşturmak için distal sefalik damarı lige edin (Şekil 2f).
3. Cerrahi alanda belirgin kanama tespit olmadığından emin olun ve cerrahi kesi için şilte dikişi kullanın.

Şekil 2. Modifiye dokunma tekniğinin cerrahi adımları. a: Sefalik damarın çevredeki doku in situ ile maruz kalması. b: Mavi kap halkasını yerleştirme. c: Radyal arter ve eşlik eden damarın maruz kalması. d: Kunlin tekniği kullanılarak yan yana anastomoz. e: Geminin arka duvarını anastomosed. f: Distal sefalik damar, fonksiyonel bir uçtan uca anastomoz oluşturmak için bağlandı. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Ocak 2021'den bu yana AVF'yi oluşturmak için 10 hastada MNTT tekniğini uyguladık. 10 hastadan 7'si diyalize girdi.

Hastaların hiçbirine ameliyattan sonra ateş veya enfeksiyon bulaşmadı. Sefalik-damarın 4 ve 8. haftalarda fizik muayenesinde belirgin genişleme tespit edildi. Fistül, yüksek sesle üfürüm ile hissedilebilir titreme olabilir. Doppler ultrasonografide sefalik ve radyal arterde belirgin genişleme saptandı. Anastomozdan 1,5 cm uzaklıktaki sefalik damarın kan akışı spektrumunda spiral laminer akış saptandı (Şekil 3). MNTT tarafından yapılan fistül iki iğne ile tekrar tekrar delinebilir. Brakial arterin kan akışı >600 mL/dk idi (Tablo 1). Dört saatlik hemodiyaliz başarıyla tamamlandı. Hastaların hiçbirinin vasküler erişime bağlı komplikasyonları yoktu.

Şekil 3. Ameliyat sonrası ultrason sonuçları. a: Juxta-anastomoz bölgesi. b: Çıkış yolu damarı ve radyal arterde spiral laminer akış gösterildi. c: Sefalik damar. d: Sefalik damar kan akışı (anastomozdan 5 cm). e: Radyal arterin kan akışı (anastomozdan 1,5 cm). f: Brakial arterin kan akışı (dirsek fossa). Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Tablo 1: RC-AVF ameliyatından 4 ve 8 hafta sonra hastanın ultrason sonuçları Bu Tabloyu indirmek için lütfen tıklayınız.

Hiç kimse.