Bu içeriği görüntülemek için JoVE aboneliğiniz gereklidir. Giriş yapın veya ücretsiz denemenizi bugün başlatın.

Yöntem makalesi

Endoskopik Ultrason Destekli Safra Drenajı: Malign Safra Tıkanıklığında Endoskopik Ultrason Destekli Hepatikogastrostomi

6.7K görüntülenme

⸱

DOI:

10.3791/63146

⸱

25 Mart 2022

 ,  ,  ,  ,  , 
1Gastroenterology and Hepatology Unit, Department of Medicine, Faulty of Medicine, University of Malaya, 2Hepato-Pancreato-Biliary Unit, Department of Surgery, Faculty of Medicine, University of Malaya

Bu makalede

Özet

Endoskopik Ultrason Destekli Safra Drenajı (EUS-BD), malign safra tıkanıklığında biliyer dekompresyonun alternatif bir yöntemidir. Burada, düzeltilemez malign hilar safra tıkanıklığı durumunda EUS güdümlü-Hepatikogastrostomi (EUS-HGS) tekniğini açıklıyoruz.

Özet

Tedavi edilemeyen malign safra tıkanıklığı olan hastalar genellikle safra sistemini dekompresyondan arındırmak için safra drenajı gerektirir. Endoskopik Retrograd Kolanjiopapankreatografi (ERCP) mümkün olduğunca birincil safra drenajı yöntemidir. Ercp başarısız olursa kurtarma yöntemi olarak Perkütan Transhepatik Safra Drenajı (PTBD) kullanılır. Endoskopik Ultrason Destekli Safra Drenajı (EUS-BD), yöntemlerden birinin EUS rehberli Hepatikogastrostomi (EUS-HGS) olduğu uygulanabilir bir alternatif safra drenajı yöntemi sağlar. Burada EUS-HGS tekniğini, safra drenajı elde etmek için geri alınamayan malign hilar safra tıkanıklığı durumunda açıklıyoruz.

Burada sunulan, 2 hafta boyunca ağrısız sarılık ve kilo kaybı olan 71 yaşındaki bir kadın vakasıdır. Bilgisayarlı Tomografi (BT) görüntülemede lenfadenopati ve karaciğer metastazı ile 4 x 5 cm hilar tümör saptadı. Lezyonun EUS ince iğne biyopsisi (FNB) kolanjiokarsinom ile uyumluydu. Bilirubin düzeyleri sunum sırasında 212 μmol/L (<15) olarak belirlendi.

Karaciğerin sol genişlemiş intrahepatik kanallarını (İhD) bulmak için doğrusal bir ekoendoskop kullanıldı. Segment 3 genişlemiş İhD tespit edildi ve 19 G iğne kullanılarak delindi. Kontrast, IHD'leri floroskopik rehberlik altında opaklaştırmak için kullanıldı. IHD, 0.025 inç kılavuz tel kullanılarak cannulated edildi. Bunu 4 mm'lik safra balon dilatörü ile birlikte 6 Fr elektrokoterli dilatör kullanılarak fistül kanalının genişlemesi izledi. Floroskopik rehberlik altında 10 cm uzunluğunda kısmen kaplanmış metalik stent yerleştirildi. Distal kısım İhD'de açılır ve proksimal kısım daha sonra mideye salınan ekoendoskopun çalışma kanalına yerleştirildi. Hasta işlemden üç gün sonra taburcu edildi. İkinci ve dördüncü haftalarda yapılan takipler bilirubin seviyelerinin sırasıyla 30 μmol/L ve 14 μmol/L olduğunu göstermiştir. Bu, EUS-HGS'nin geri alınamaz malign safra tıkanıklığında safra drenajı için güvenli bir yöntem olduğunu gösterir.

Giriş

Malign safra tıkanıklığı olan hastalar genellikle sunumda düzeltilemez ve ilerlemiş durumdadır1,2. Sonuç olarak, bu olguların yönetiminde palyatif endoskopik safra dekompresyona sıklıkla ihtiyaç vardır3,4,5. Mevcut önerilere göre, Endoskopik Retrograd Kolanjiopankreatografi (ERCP) mümkün olduğunda safra drenajının birincil yöntemidir ve bu başarısız olursa veya kontrendike ise, Perkütan Transhepatik Biliyer Drenaj (PTBD) bir kurtarma yöntemi olarak kullanılır6,7,8. Bununla birlikte, septisemi, kolanjit, kanama, elektrolit kaybı, sızıntı, yara enfeksiyonu, lokal rahatsızlık gibi PTBD ile ilişkili bazı komplikasyonlar vardır; bu komplikasyonların %53.2 9 gibi yüksek olduğu bildirilmektedir. Endoskopik Ultrason Güdümlü Biliyer Drenajın (EUS-BD) ortaya çıkması, bu boşluğu gidermek için uygulanabilir bir alternatif safra drenajı yöntemi sağlar. EUS-BD'nin temel tekniği, tıkalı bir safra sisteminin terapötik dekompresyonunu sağlamak için gastrointestinal sistem üzerinden safra sistemine erişimi yönlendirmek için endosonografik görüntülemenin kullanılmasını içerir.

EUS-BD ilk olarak 2001 yılında gerçekleştirildi ve o zamandan beri bu safra drenajı yöntemi 10 yıl içinde gelişti. EUS-BD yöntemleri genellikle EUS güdümlü kolestokoduodenostomi (EUS-CDS), EUS güdümlü hepatikogastrostomi (EUS-HGS), EUS güdümlü Anterograd stenting (EUS-AS) ve EUS güdümlü Randevu (EUS-RV)11,12'dir. Bugüne kadar EUS-BD endikasyonları arasında ERCP'de başarısız olan hastalar, duodenal obstrüksiyonla erişilemeyen papillaya sahip hastalar ve cerrahi anatomisi değiştirilmiş hastalar yer almaktadır13,14,15.

EUS-HGS, sol intrahepatik kanalın mideye transmural drenajını içerir. En büyük avantajı, daha fizyolojik olan ve en önemlisi PTBD12,16'ya kıyasla daha iyi hasta konforu sunan iç drenaj sağlamasıdır. Bu yöntem hem hilar hem de distal malign safra tıkanıklığı için mümkündür. Burada EUS-HGS tekniğini, düzeltilemeyen malign hilar tümör olgusunda EUS-BD'nin yöntemlerinden biri olarak tanımlıyoruz.

71 yaşındaki bir kadına ağrısız sarılık sunuldu ve 2 hafta süre içinde 4 kg kilo kaybı oldu. Muayenede, skleral sarılık olduğu tespit edildi. Abdominal muayene kayda değer değildi. Bilgisayarlı Tomografi (BT) görüntülemede sağ hepatik kanalın bifurkasyonu, hepatik kanalların ve ekstrahepatik kanalların birleştiği 4 x 5 cm hilar tümör saptanarak lenfadenopati ve karaciğer metastazı ile belirgin intrahepatik kanal genişlemesine neden olduğu saptandı (Şekil 1A). Lezyonun EUS ince iğne biyopsisi (FNB) yapıldı ve hilar kolanjiokarsinom tanısı ile uyumlu pozitif CK7 ve CA19-9 ile adenokarsinom gösterdi (Şekil 1B). Bilirubin düzeyleri sunumda 212 μmol/L (<15), CA19-9 düzeyleri ise 305 U/mL olarak belirlendi. Eus-HGS safra tıkanıklığında rahatlama sağlamak için yapıldı.

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Protokol

Protokol, Malaya Üniversitesi Tıp Merkezi'nin etik kurallarına uygun olarak gerçekleştirildi. Yazılı onay alındı ve hastaya prosedürün ayrıntılı bir açıklaması sağlandı. Prosedürün videosunu eğitim amaçlı üretmek için de izin verildi.

1. Konumlandırma ve sedasyon

  1. Hastayı eğilimli bir konuma getirin. Propofol intravenöz infüzyonu kullanarak orta derecede sedasyon sağlayın. enfüzyonun anestezist tarafından titratlanarak sağlandığından emin olun.

2. Uygun hedefin genişlemesi sol intrahepatik kanalların belirlenmesi

  1. Doğrusal ekoendoskopu gastro-özofagus kavşağından geçtiğinden emin olarak ilerletin.
  2. Ekoendoskopun ucunu mide boşluğunun daha az eğriliğine yerleştirin ve genişlemiş sol intrahepatik kanalı (İhD) tanımlamaya devam edin.
  3. Ekoendoskopun konumunu belirlemek için floroskopik görüntüleme gerçekleştirin. Ekoendoskopun ucu, daha önce belirtildiği gibi mide boşluğunun daha az eğriliğine yerleştirilmelidir. İşlem boyunca floroskopik görüntüleme kullanarak her zaman ekoendoskop pozisyonunu koruyun ve periyodik kontrollerle stabilize edin.
  4. Genişlemiş segment 3 İhD'nin tanımlanması. İğne delinmesinde bir sonraki adımı kolaylaştırmak için ekoendoskopun ucunun açısını hafifçe yukarı doğru eğin.
    NOT: Prosedürün sonraki adımları, prosedür boyunca echoendoscope'un çalışma kanalı üzerinden aksesuarların yerleştirilmesini ve değişimini içerir.

3. Hedeflenen genişlemiş sol intrahepatik kanala iğne erişimi

  1. Hedeflenen İhD çevresinde müdahale eden kan damarları olmadığından emin olmak için Doppler ultrason yapın.
  2. 19 G iğne kullanarak 3 IHD segmentini delin (Şekil 2A). Kontrast çözeltisinin 7 mL'si ile önceden yüklenmiş 10 mL'lik bir şırınna kullanarak, safra çözeltisini hafifçe aspire edin, bu safra erişiminin başarısını onaylamak içindi.
  3. Bunu takiben, sol İhD'yi ve safra sisteminin geri kalanını opaklaştırmak için kontrast enjeksiyonu gerçekleştirin.

4. Kılavuz tel manipülasyonu

  1. Floroskopik kılavuz altında sol IHD'ye gitmek için 0,025 inç kılavuz tel kullanın.
  2. Kılavuz telleri sağ intrahepatik kanala doğru yalıtın (Şekil 2B).
    NOT: İdeal olarak, kılavuz tel ortak safra kanalının derinliklerine yönlendirilmelidir; ancak tıkanan hilar tümör nedeniyle bu durumda mümkün olmadı.

5. Fistül yolu genişlemesi

  1. Fistül kanalını 4 mm biliyer balon dilatörü kullanmanın yanı sıra 6 Fr elektrokoterli dilatör kullanarak genişletin (Şekil 2C).
    NOT: Safra stenti daha sonra takılmasını kolaylaştırmak için fistül yolu genişlemesi gereklidir.
  2. Balon şişirme işlemi yaklaşık 5 sn.
    NOT: Bunları yaparken hem sonografik hem de floroskopik görüntü kullanılarak izlenen aksesuarların konumunu izleyerek telin görünür olmasını ve ekoendoskop konumunun korunmasını sağlayın. Bu, çok önemli olan aksesuar değişimi sırasında sorunsuz bir geçiş sağlamak için yapılır.

6. Stent ekleme ve dağıtım

  1. Floroskopik rehberlik altında 10 mm büyüklüğünde kısmen kaplanmış safra stenti (10 cm uzunluğunda) dağıtın (Şekil 3A).
    NOT: Stent 3 cm açıkta distal bölüme ve 7 cm örtülü proksimal bölüme sahiptir. Açığa çıkarılan kısım intrahepatik kanal içinde olmalıdır (Şekil 3C). Stenin kapalı kısmının yaklaşık 3 cm'si, stenin içe doğru göçünü önlemek için mide boşluğunda bırakılır (Şekil 3B).
  2. Stenin distal ucunun İhD'de açıldığından emin olun. Proksimal ucu ekoendoskopun çalışma kanalına dağıtın ve daha sonra stent içinde akan safra ile mideye bırakın.

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Sonuçlar

İşlem yaklaşık 30 dakikada tamamlandı. İşlemden sonra herhangi bir komplikasyon görülmedi ve hasta ertesi gün oral alıma devam edebildi. Bilirubin seviyeleri 92 μmol/L'ye düştü ve işlemden üç gün sonra taburcu edildi. Stenti safra tıkanıklığı çözünürlüğü ile pozisyona gösteren tekrarlanan bir BT görüntülemesi yapıldı. Takipteki bilirubin seviyesi 2 hafta sonra 30 μmol/L, 4 haftalık işlem sonrası ise 14 μmol/L idi (Tablo 1).

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Tartışma

Yukarıdaki olgu açıklamasında, EUS-HGS'nin ERCP ve PTBD gibi mevcut yöntemlere kıyasla safra yolu malignitelerinin yönetiminde alternatif bir safra drenajı yöntemi olarak kullanılması olasılığı gösterilmektedir. Yukarıda açıklanan adımlar arasında, doğru intrahepatik kanalın tanımlanması ve erişilmesi, kılavuz tel manipülasyonu ve stent dağıtımı, prosedürün başarılı ve güvenli bir şekilde gerçekleştirilebilmesini sağlamanın üç ana önemli adımıdır.

Safra erişimi için ideal karaciğer segmenti se...

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Açıklamalar

Yazarların açıklayacak bir şeyi yok.

Teşekkürler

Yazarların hiçbir bildirimi yok.

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Malzemeler

Bu makalede kullanılan malzemelerin listesi
AdŞirketKatalog numarasıYorumlar
10 mm boyutunda, 10 cm uzunluğunda Kısmen Kaplı Metalik StentM.I TechBPD10100-E180
Kavisli Lineer EkoendoskopiFujifilmEG-580UT
Elektronot Dilatörü, 6FrG-FlexCYSTO06U
Endoskopik Ultrason Sistemi İşlemcisiFujifilmSU-1
19 guage FNA İğnesi BostonScientific Bekliyoruz
Kasırga Biliyer Balon Dilatörü, 4mmBoston ScientificM00545900
Visiglide 0.025 inç Kılavuz Tel, 4500mm uzunlukOlympusG-240-2545S
M00555500

Kaynaklar

  1. Rawla, P., Sunkara, T., Gaduputi, V. Epidemiology of pancreatic cancer: Global trends, etiology and risk factors. World Journal of Oncology. 10 (1), 10-27 (2019).
  2. Nagino, M., et al. Evolution of surgical treatment for perihilar cholangiocarcinoma: A single-center 34-year review of 574 consecutive resections. Annals of Surgery. 258 (1), 129-140 (2013).
  3. Aadam, A. A., Liu, K. Endoscopic palliation of biliary obstruction. Journal of Surgical Oncology. 120 (1), 57-64 (2019).
  4. Boulay, B. R., Birg, A. Malignant biliary obstruction: From palliation to treatment. World Journal of Gastrointestinal Oncology. 8 (6), 498-508 (2016).
  5. Irisawa, A., Katanuma, A., Itoi, T. Otaru consensus on biliary stenting for unresectable distal malignant biliary obstruction. Digestive Endoscopy. 25, 52-57 (2013).
  6. Mukai, S., et al. Indications and techniques of biliary drainage for acute cholangitis in updated Tokyo Guidelines 2018. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences. 24 (10), 537-549 (2017).
  7. Dumonceau, J. M., et al. Endoscopic biliary stenting: indications, choice of stents, and results: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Clinical Guideline - Updated 2017. Endoscopy. 50 (9), 910-930 (2018).
  8. Anderson, M. A., et al. The role of endoscopy in the evaluation and treatment of patients with biliary neoplasia. Gastrointestinal Endoscopy. 77 (2), 167-174 (2013).
  9. Heedman, P. A., et al. Palliation of malignant biliary obstruction: Adverse events are common after percutaneous transhepatic biliary drainage. Scandinavian Journal of Surgery. 107 (1), 48-53 (2018).
  10. Giovannini, M., et al. Endoscopic ultrasound-guided bilioduodenal anastomosis: a new technique for biliary drainage. Endoscopy. 33 (10), 898-900 (2001).
  11. Hara, K., et al. Endoscopic ultrasonography-guided biliary drainage: Who, when, which, and how. World Journal of Gastroenterology. 22 (3), 1297-1303 (2016).
  12. Khoo, S., Do, N., Kongkam, P. Efficacy and safety of EUS biliary drainage in malignant distal and hilar biliary obstruction: A comprehensive review of literature and algorithm. Endoscopic Ultrasound. 9 (6), 369-379 (2020).
  13. Teoh, A. Y. B., et al. Consensus guidelines on the optimal management in interventional EUS procedures: results from the Asian EUS group RAND/UCLA expert panel. Gut. 67 (7), 1209-1228 (2018).
  14. Isayama, H., et al. Clinical practice guidelines for safe performance of endoscopic ultrasound/ultrasonography-guided biliary drainage: 2018. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences. 26 (7), 249-269 (2019).
  15. Nakai, Y., et al. Endoscopic ultrasound-guided biliary drainage for unresectable hilar malignant biliary obstruction. Clinical Endoscopy. 52 (3), 220-225 (2019).
  16. Paik, W. H., Park, D. H. Outcomes and limitations: EUS-guided hepaticogastrostomy. Endoscopic Ultrasound. 8, Suppl 1 44-49 (2019).
  17. Ogura, T., Higuchi, K. Technical tips for endoscopic ultrasound-guided hepaticogastrostomy. World Journal of Gastroenterology. 22 (15), 3945-3951 (2016).
  18. Piraka, C., et al. EUS-guided transesophageal, transgastric, and transcolonic drainage of intra-abdominal fluid collections and abscesses. Gastrointestinal Endoscopy. 70 (4), 786-792 (2009).
  19. Kaneko, J., et al. Mediastinitis due to perforation by a metal stent after endoscopic ultrasound-guided hepaticogastrostomy: a rare complication. Endoscopy. 52 (06), 519-521 (2020).
  20. Kedia, P., Gaidhane, M., Kahaleh, M. Endoscopic guided biliary drainage: How can we achieve efficient biliary drainage. Clinical Endoscopy. 46 (5), 543-551 (2013).
  21. Ogura, T., et al. Liver impaction technique to prevent shearing of the guidewire during endoscopic ultrasound-guided hepaticogastrostomy. Endoscopy. 47, 583-584 (2015).
  22. Honjo, M., et al. Safety and efficacy of ultra-tapered mechanical dilator for EUS-guided hepaticogastrostomy and pancreatic duct drainage compared with electrocautery dilator (with video). Endoscopic Ultrasound. 7 (6), 376-382 (2018).
  23. Ogura, T., et al. Novel fine gauge electrocautery dilator for endoscopic ultrasound-guided biliary drainage: experimental and clinical evaluation study (with video). Endoscopy International Open. 7 (12), 1652-1657 (2019).
  24. Paik, W. H., et al. Simplified fistula dilation technique and modified stent deployment maneuver for EUS-guided hepaticogastrostomy. World Journal of Gastroenterology. 20 (17), 5051-5059 (2014).
  25. Dhir, V., et al. Endoscopic ultrasonography-guided biliary and pancreatic duct interventions. Digestive Endoscopy. 29 (4), 472-485 (2017).
  26. Umeda, J., et al. A newly designed plastic stent for EUS-guided hepaticogastrostomy: a prospective preliminary feasibility study (with videos). Gastrointestinal Endoscopy. 82 (2), 390-396 (2015).
  27. De Cassan, C., et al. Use of partially covered and uncovered metallic prosthesis for endoscopic ultrasound-guided hepaticogastrostomy: Results of a retrospective monocentric study. Endoscopic Ultrasound. 6 (5), 329-335 (2017).
  28. Leung Ki, E. -L., Napoleon, B. EUS-specific stents: Available designs and probable lacunae. Endoscopic Ultrasound. 8, 17-27 (2019).
  29. Cho, D. H., et al. Long-term outcomes of a newly developed hybrid metal stent for EUS-guided biliary drainage (with videos). Gastrointestinal Endoscopy. 85 (5), 1067-1075 (2017).
  30. Miyano, A., et al. Clinical impact of the intra-scope channel stent release technique in preventing stent migration during EUS-guided hepaticogastrostomy. Journal of Gastrointestinal Surgery. 22 (7), 1312-1318 (2018).
  31. Dhir, V., et al. Multicenter study on endoscopic ultrasound-guided expandable biliary metal stent placement: Choice of access route, direction of stent insertion, and drainage route. Digestive Endoscopy. 26 (3), 430-435 (2014).
  32. Kawakubo, K., et al. Multicenter retrospective study of endoscopic ultrasound-guided biliary drainage for malignant biliary obstruction in Japan. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences. 21 (5), 328-334 (2014).
  33. Artifon, E. L. A., et al. Hepaticogastrostomy or choledochoduodenostomy for distal malignant biliary obstruction after failed ERCP: Is there any difference. Gastrointestinal Endoscopy. 81 (4), 950-959 (2015).
  34. Poincloux, L., et al. Endoscopic ultrasound-guided biliary drainage after failed ERCP: cumulative experience of 101 procedures at a single center. Endoscopy. 47 (9), 794-801 (2015).
  35. Khashab, M. A., et al. International multicenter comparative trial of transluminal EUS-guided biliary drainage via hepatogastrostomy vs. choledochoduodenostomy approaches. Endoscopy International Open. 4 (2), 175-181 (2016).
  36. Gupta, K., et al. Endoscopic ultrasound-assisted bile duct access and drainage: multicenter, long-term analysis of approach, outcomes, and complications of a technique in evolution. Journal of Clinical Gastroenterology. 48 (1), 80-87 (2014).
  37. Guo, J., et al. Endoscopic ultrasound-guided biliary drainage using a fully covered metallic stent after failed endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Gastroenterology Research Practice. 2016, 9469472(2016).
  38. Nakai, Y., et al. Long-term outcomes of a long, partially covered metal stent for EUS-guided hepaticogastrostomy in patients with malignant biliary obstruction (with video). Gastrointestinal Endoscopy. 92 (3), 623-631 (2020).
  39. Khan, M. A., et al. Endoscopic Ultrasound-Guided Biliary Drainage: A Systematic Review and Meta-Analysis. Digestive Diseases and Sciences. 61 (3), 684-703 (2016).
  40. Wang, K., et al. Assessment of efficacy and safety of EUS-guided biliary drainage: a systematic review. Gastrointestinal Endoscopy. 83 (6), 1218-1227 (2016).
  41. Sportes, A., et al. Endoscopic ultrasound-guided hepaticogastrostomy versus percutaneous transhepatic drainage for malignant biliary obstruction after failed endoscopic retrograde cholangiopancreatography: a retrospective expertise-based study from two centers. Therapeutic Advances in Gastroenterology. 10 (6), 483-493 (2017).
  42. Sharaiha, R. Z., et al. Efficacy and safety of EUS-guided biliary drainage in comparison with percutaneous biliary drainage when ERCP fails: a systematic review and meta-analysis. Gastrointestinal Endoscopy. 85 (5), 904-914 (2017).
  43. Nam, K., et al. Patient perception and preference of EUS-guided drainage over percutaneous drainage when endoscopic transpapillary biliary drainage fails: An international multicenter survey. Endoscopic Ultrasound. 7 (1), 48-55 (2018).
  44. Kongkam, P., et al. ERCP plus endoscopic ultrasound-guided biliary drainage versus percutaneous transhepatic biliary drainage for malignant hilar biliary obstruction: a multicenter observational open-label study. Endoscopy. 53 (01), 55-62 (2021).
  45. Oh, D., et al. Optimal biliary access point and learning curve for endoscopic ultrasound-guided hepaticogastrostomy with transmural stenting. Therapeutic Advances in Gastroenterology. 10 (1), 42-53 (2017).
  46. Ben-Menachem, T., et al. Adverse events of upper GI endoscopy. Gastrointestinal Endoscopy. 76 (4), 707-718 (2012).

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Yeniden basım ve izinler

Etiketler

Hepatikogastrostomi TekniğiERCP BaşarısızlığıPerkütan Biliyer Drenajİntrahepatik KanallarKılavuz Tel KanülasyonuStent YerleştirmeFloroskopik Kılavuzluk
Endoskopik Ultrason Destekli Safra Drenajı: Malign Safra Tıkanıklığında Endoskopik Ultrason Destekli Hepatikogastrostomi
Bize Ulaşın
Kütüphaneye Öner

Gizlilik

Kullanım Koşulları

Politikalar

Telif Hakkı © 2026 MyJoVE Corporation. Tüm hakları saklıdır.