Akalazya Tedavisinde Peroral Endoskopi Miyotomisi İşlemi Sırasında Makas Tipi Bıçağın Kullanımı

Peroral endoskopik miyotomi (POEM), akalazya^1'li hastalarda pnömatik dilatasyon ve Heller miyotomisi ile birlikte birinci basamak tedavi modalitelerinden biri olarak dünya çapında kabul görmüştür. Bugüne kadar, çoğu POEM prosedürü birkaç yüksek hacimli, uzmanlaşmış merkezle sınırlandırılmıştır. Önceki çalışmalar, laparoskopi veya endoskopi konusunda yetenekli operatörlerin bile, POEM yapmaya başladıklarında dik bir öğrenme eğrisine sahip olduklarını ve zorlu durumları yönetmek ve olumsuz olayları önlemek için daha yüksek bir vaka hacmine ihtiyaç duyulduğunu göstermiştir ^2,3. POEM prosedürleri sırasında, endoskopik iğne bıçakları en yaygın olarak hem submukozal tünelleme hem de miyotomi için, büyük damarları ve aktif kanamayı yönetmek için hemostatik forseps ile birlikte kullanılır. Bununla birlikte, akalazyalı hastalarda bozulmuş özofagogastrik bileşke (EGJ) gevşemesi nedeniyle, EGJ seviyesindeki sınırlı alan, iğne tipi bıçak kullanılarak doku düzlemi diseksiyonu ve seçici miyotominin teknik zorluğunu arttırmaktadır. Ayrıca, hala öğrenme aşamasında olan operatörler, kanama kontrolü için hemostatik forseps değişiminde daha az yetkin olabilir, bu da zayıf görünürlüğe ve hatta daha fazla kasıtsız mukozal yaralanmaya neden olabilir.

POEM prosedürlerinde daha iyi manipülasyonlar ve güvenlik profilleri için çeşitli endoskopik bıçaklar kullanılmıştır ^4,5. Her ikisi de dışarıdan yalıtılmış iki monopolar bıçağı olan genç makas tipi bıçak (Stag-beetle Knife Jr.), başlangıçta kolorektal endoskopik submukozal diseksiyonda (ESD) doğru manipülasyonlar için ^{geliştirilmiştir6}. Makas tipi bıçakla kullanılan standart teknikler, hedef dokunun kavranmasını ve daha sonra diseksiyon veya pıhtılaşmayı içerir. Teorik olarak, kasıtsız hareketin neden olduğu doku hasarı, iğne tipi bir bıçakla karşılaştırıldığında makas tipi bir bıçakla önlenebilir⁷. Birçok çalışma, makas tipi bıçağın mukozal insizyon, submukozal diseksiyon ve hemostaz ^7,8 dahil olmak üzere tüm ESD prosedürleri için kullanılmasının fizibilitesini ve güvenliğini göstermiştir. Bu arada, yakın tarihli bir randomize kontrollü çalışma, makas tipi bıçağın, kursiyerlerin kolorektal ESD⁹ için kendi kendini tamamlama oranlarını önemli ölçüde artırdığını göstermiştir. Makas tipi bıçağın bu avantajlarının, özellikle stajyerin ilk vakalarında daha güvenli bir POEM prosedürünü teşvik edebileceği tahmin edilebilir. Teknik zorluğu en aza indirmek ve POEM'in güvenliğini artırmak için, mukozal insizyon, submukozal tünelleme, miyotomi ve hemostaz dahil olmak üzere POEM prosedürünün ana adımları için makas tipi bir bıçak kullanmak için bir protokol tanımladık. Makas tipi bıçak kullanılarak POEM alan akalazyalı üç hasta, bu protokolün fizibilitesini ve klinik sonuçlarını değerlendirmek üzere sunuldu.

Protokol, Helsinki Deklarasyonu'na uygun olarak yürütülmüş ve protokol, Sun Yat-sen Üniversitesi'nin Birinci Bağlı Hastanesi'ndeki Kurumsal İnceleme Kurulu tarafından onaylanmıştır.

1. Hasta seçimi

1. Akalazyayı klinik bulgular ve tanısal testler (baryum özofagramı, yüksek çözünürlüklü manometri (HRM) ve üst endoskopi) ile teşhis ^edin10: disfaji, yetersizlik, göğüs ağrısı ve kilo kaybı gibi semptomların varlığı; baryum özofagramında "kuş gagası" görünümü; alt özofagus sfinkterinin bozulmuş gevşemesi ve HRM sonuçlarında peristalsisin olmaması; ve üst endoskopi ile maligniteyi dışlamak.
2. Aşağıdaki dahil etme kriterlerini kullanın: akalazya tanısı; Eckardt^{skor 11} > 3; 18-80 yaş arası; Makas tipi bıçak kullanılarak POEM için yazılı bilgilendirilmiş onam.
3. Aşağıdaki dışlama kriterlerini kullanın: koagülopati ve güvenli genel anesteziyi engelleyen sistemik bozukluklar; hamilelik; ülsere özofajit.

2. Preoperatif hazırlıklar

1. POEM prosedüründen 1 gün önce sadece sıvı bir diyet uygulayın.
2. İntravenöz antibiyotikleri (Sefazolin) ve proton pompa inhibitörlerini (PPI'lar) anestezi indüksiyonundan 30 dakika önce uygulayın.
3. Anestezi indüksiyonundan hemen önce aspirasyon riskini azaltmak için herhangi bir kalıntı içeriği aspire etmek için bir üst endoskopi yapın.
4. Endotrakeal entübasyon ile genel anestezi (propofol) uygulayın.
5. Hastayı sırtüstü pozisyona getirin.

3. POEM prosedürü için makaslı bıçakla cerrahi teknik

NOT: Makas tipi bıçak kullanan POEM yordamı için Şekil 1'e bakın.

1. EGJ'yi büzüşmüş ve sıkı görünümle tanımlayın. Endoskopu EGJ ile manevra yaparken artan direnci onaylayın. Kesici dişlerden uzaklığı ölçerek EGJ'nin konumuna dikkat edin.
2. Yemek borusunun arka duvarında (saat 5-6 pozisyonunda) EGJ'ye 7 ila 9 cm proksimal bir enjeksiyon noktası seçin. Endoskopik enjeksiyon iğnesi ile submukozal boşluğa metilen mavisi ile salin enjekte edin.
   NOT: Chicago tip III akalazyalı hastalar için genişletilmiş bir proksimal enjeksiyon noktası kullanın.
3. Makas tipi bıçakla 1,5 ila 2 cm uzunlamasına mukozal kesi yapın (endocut Q modu: etki 3, süre 2, aralık 4).
4. Makas tipi bıçağın bıçaklarını kas tabakasına paralel olarak döndürün. Daha sonra EGJ'nin 2 ila 3 cm altındaki bir yere submukozal tünel oluşturmak için submukoza dokusunu kavrayın ve disseke edin (endocut Q modu: etki 3, süre 2, aralık 4). Diseksiyon düzlemini kas tabakasına yakın tutun. Tünel ilerlemesi ile çalışma alanını genişletmek için submukozal dokuya metilen mavisi ile salin enjekte edin.
5. Retrofleksiyonlu görünümde gastrik mukozanın mavi renk değişikliği ile yeterli submukozal tünel uzunluğunu onaylayın.
6. Hemostatik forsepsleri değiştirmeden intraoperatif damar sızdırmazlıkları ve kanama kontrolleri (zorla pıhtılaşma modu: etki 2, 50 W) için makas tipi bıçağı kullanın.
7. Anterograd miyotomiye mukozal girişe yaklaşık 2 cm distal olarak başlayın. Makas tipi bıçakla iç dairesel kas demetini seçici olarak kavrayın ve inceleyin (endocut Q modu: etki 3, süre 2, aralık 4). Miyotomiyi gastrik kardiya üzerine 2 ila 3 cm uzatın.
8. Miyotominin tamamlanmasından sonra, endoskopu özofagus lümenine yeniden yerleştirerek EGJ'den düzgün geçişi onaylayın.
9. Mukozal girişi endoklipslerle kapatın.

4. Postoperatif yönetim

1. Gözlem için POEM prosedürünü takiben hastaları yatan hasta servisine kabul edin.
2. POEM prosedüründen sonra 24 saat boyunca intravenöz antibiyotik uygulayın. İntravenöz PPI'lara taburcu olana kadar devam edin ve ardından 6 hafta boyunca oral PPI'lara (tek doz) geçin.
3. POEM prosedüründen 24 saat sonra sıvı bir diyet başlatın. Taburcu olurken, hastalara 2 hafta boyunca yumuşak bir diyete uymalarını ve ardından yavaş yavaş düzenli diyete devam etmelerini söyleyin.

5. Takip

1. Ameliyat sonrası 3 ayda ayakta tedavi ziyaretleri ve telefon görüşmeleri ile ilk takibi planlayın.
2. Takip ziyaretinde, Eckardt puanları¹¹, GerdQ puanları¹², vücut ağırlığı ve PPI'ların kullanımı hakkında bilgiler dahil olmak üzere hastalardan standartlaştırılmış anketler alın. HRM, baryum özofajı ve üst endoskopi dahil olmak üzere objektif testler planlayın.

İğne tipi bıçakla karşılaştırıldığında, makas tipi bıçak, hedef dokuyu kavradıktan sonra pıhtılaşma ve diseksiyon sağlar. Bu arada, makas tipi bıçak, hemostatik forsepslere benzer gelişmiş bir hemostatik kabiliyet ve iki bıçağın dışındaki yalıtımlı kaplama ile donatılmıştır (Tablo 1). Akalazyalı üç hastaya kurumumuzda makas tipi bıçak kullanılarak POEM verildi. Bir hastada sigmoid özofagus mevcuttu. Bir hastaya daha önce pnömatik dilatasyon uygulanmıştı. Perioperatif advers olay görülmeyen tüm hastalarda teknik başarı sağlandı. Üç POEM prosedüründeki tüm kanama kontrolleri ve damar sızdırmazlıkları, hemostatik forseps kullanılmadan makas tipi bıçakla yönetildi. İşlem süresi sırasıyla 60, 45 ve 40 dakika idi (Tablo 2).

3 aylık takipte tüm hastalar postoperatif Eckardt skorları 0 ile 1 arasında değişen klinik başarı elde ettiler. Postoperatif HRM ve baryum özofagram verilerinde alt özofagus sfinkter basıncında, 4 saniyelik entegre gevşeme basıncında ve özofagus çapında anlamlı azalmalar görüldü. Bir hastada endoskopik olarak düşük dereceli özofajit (Los Angeles grade A) bulgusu vardı ve reflü semptomları yoktu (Tablo 3).

Şekil 1: Makas tipi bıçak kullanılarak yapılan peroral endoskopik miyotomi prosedürü . (A) POEM'den önceki sıkı EGJ'nin görüntüsü. (B) Submukozal enjeksiyondan sonra, arka özofagus duvarındaki mukoza makas tipi bıçakla kesildi. (C) Makas tipi bıçak kullanılarak bir submukozal tünel oluşturuldu. (D) İç dairesel kasın seçici miyotomisi, makas tipi bıçak kullanılarak gerçekleştirildi. (E) Mukozal giriş endoklipslerle kapatıldı. (F) Şiirden sonra rahat EGJ'nin bir görüntüsü. EGJ, özofagogastrik bileşke; POEM, peroral endoskopik miyotomi. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Tablo 1: Makas tipi bıçağın iğne tipi bıçakla karşılaştırıldığında özellikleri.

Parametre	Hasta 1	Hasta 2	Hasta 3
Yaş (yıl)	62	52	26
Cinsiyet	Erkek	Erkek	Erkek
Vücut kitle indeksi (Kg/m2)	20.5	22.5	17.4
Hastalık süresi (ay)	60	24	120
Chicago sınıflandırması
Sigmoid tipi	Hayır	Evet	Hayır
Önceki terapi	Hayır	Hayır	Pnömatik dilatasyon
Miyotomi uzunluğu (cm)	9	7	8
Özofagus	6	5	6
Mide	3	2	2
İşlem süresi (dk)	60	45	40
Hemostatik forseps kullanımı	Hayır	Hayır	Hayır
Postoperatif hastanede kalış süresi (gün)	3	3	3
Perioperatif advers olaylar	Hayır	Hayır	Hayır

Tablo 2: Hasta özellikleri ve POEM prosedürlerinin detayları.

Tablo 3: 3 aylık takipte makas tipi bıçak kullanan POEM'in klinik sonuçları.

Yazarların açıklayacak hiçbir şeyleri yoktur.