Bu içeriği görüntülemek için JoVE aboneliğiniz gereklidir. Giriş yapın veya ücretsiz denemenizi bugün başlatın.

Yöntem makalesi

Bir Patent Foramen Ovale'nin (PFO) Kapatılması: Bir Müdahale Dizisi

9.1K görüntülenme

⸱

DOI:

10.3791/63663

⸱

23 Aralık 2022

 ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Internal Medicine I, Division of Cardiology, Angiology, and Intensive Medical Care, University Hospital Jena, 2Department of Neurology, University Hospital Jena

Bu makalede

Özet

Patent foramen ovale'nin (PFO) kapatılması, PFO ile ilişkili inmeyi önlemek için kateter bazlı bir müdahaledir. PFO-oklüzyon cihazı femoral ven yoluyla ilerletilir ve transözofageal ekokardiyografi (TEE) ve floroskopik kılavuzluk kullanılarak interatriyal septum boyunca konuşlandırılır. Aşağıdaki protokol, çift diskli bir cihaz kullanılarak PFO kapatma müdahalesi için adım adım bir kılavuz sağlar.

Özet

Patent foramen ovale (PFO) insanların yaklaşık dörtte birinde devam eder ve tüm iskemik inmelerin, özellikle de genç erişkinlerde inmelerin %25'ine kadarının kaynağıdır. PFO, transtorasik kontrast ve/veya transözofageal ekokardiyografi ile kolayca teşhis edilebilir. PFO'nun femoral ven yoluyla girişimsel olarak kapatılması yaygın olarak kullanılan bir kardiyolojik prosedürdür, çünkü birkaç çalışma, PFO'lu hastalarda ve postiskemik, kardiyoembolik veya kriptojenik inme geçirmiş hastalarda PFO kapatılmasının standart tıbbi tedaviye üstünlüğünü göstermiştir. Mevcut makale ve video, PFO kapatma prosedürünü adım adım göstermektedir.

Giriş

Foramen ovale, genellikle doğumdan sonraki birkaç yıl içinde kapanan embriyolojik kalp gelişiminden bir kalıntıdır1. Daha önce, 965 normal kalp 2 otopsi çalışmasındavakaların %27,3'ünde ve transözofageal ekokardiyografi (TEE) çalışmasında581 deneğin %25,6'sında patent foramen ovale (PFO) bulunmuştur 3. Cinsiyet veya ırk/etnik köken açısından anlamlı bir fark yoktur 2,3,4 ve otopsi verileri yetişkinlerde PFO çapının 1 mm ile 19 mm arasında değiştiğini (ortalama: 4,9 mm) ve5 yaşla birlikte arttığını göstermektedir.

Tüm iskemik inme vakalarının %25'e kadarında neden, kapsamlı vasküler, serolojik ve kardiyak değerlendirmeye rağmen büyük damarların aterosklerozu, küçük arter hastalığı veya kardiyak emboli gibi açık faktörlere atfedilemez, bu nedenle "kriptojenik inme" olarak adlandırılır6,7. Bir PFO yoluyla arteriyel dolaşıma venöz trombüs göçü, çeşitli çalışmalarda ve ayrıca transitte trombüsün görüntülenmesiyle inmenin olası bir nedeni olarak gösterilmiştir 8,9. Transtorasik kontrastlı ekokardiyografi ile sağ atriyum doldurulduktan sonra kalbin sol atriyumunda bir kontrast görüldüğünde veya Valsalva manevrası sonlandırıldıktan sonra üç kalp atımı döngüsü içinde PFO tanısı konulabilir. Burada şant, sol atriyumda görünen kabarcıkların sayısı kullanılarak derecelendirilebilir: Derece 1 (5'ten az kabarcık), Derece 2 (6-25 kabarcık), Derece 3 (25 veya daha fazla kabarcık) ve Derece 4 (tüm kalp odasındaki kabarcıkların görselleştirilmesi)10. Ayrıca, spesifik PFO morfolojisini değerlendirmek için transözofageal ekokardiyografi (TEE) gereklidir (bkz. Şekil 1). Bazı bulgular daha yüksek oranda tromboembolik olaylarla ilişkilidir. Bu yüksek riskli PFO'lar büyük bir boyuta, atriyal anevrizma varlığına (septal dokunun atriyal septum düzleminden sağ veya sol atriyuma 10 mm'den fazla kayması olarak tanımlanır), büyük bir östaki valfine, spontan soldan sağa şantlara ve Valsalva manevrası sırasında septumun hipermobilitesinesahip olabilir 11. Keşfedilen bir PFO'nun patojenik olma olasılığını belirlemek için RoPE skoru12 gibi bir dizi skor oluşturulmuştur. Son olarak, PFO kapatma prosedürü, 16 ila 60 yaş arası kriptojenik inme geçiren hastalar için mevcut kılavuzlar tarafındanönerilmektedir 13. Bu prosedürün bir başka göstergesi ilaca dirençli migrendir.

Transözofageal ekokardiyografi, PFO tanısında altın standart olarak kabul edilir ve PFO kapatılmasının prosedürel planlamasında kullanılır. Bu prosedür, floroskopi, TEE kılavuzluğu ve fizyolojik monitörizasyon kullanılarak standart bir kalp kateterizasyon laboratuvarında minimal invaziv bir şekilde perkütan olarak gerçekleştirilir. İntrakardiyak ekokardiyografi (ICE) deneyimli operatörler tarafından TEE'ye alternatif olarak düşünülebilir14.

Şekil 2'de gösterildiği gibi, bir Nitinol (nikel titanyum) tel örgüden (yani PFO tıkayıcı)15 yapılmış çift diskli bir cihaz kullanarak TEE ve floroskopik kılavuzluğunda PFO kapatma prosedürünü açıklıyoruz.

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Protokol

Protokol ve video yayını Jena Üniversite Hastanesi etik kurulu tarafından onaylandı. Hasta, anonimleştirilmiş verilerinin makale amaçlı yayınlanmasına onay vermiştir.

1. Fizyolojik izleme

  1. Hastayı ameliyat masasına getirdikten sonra periferik venöz erişim hattı kurularak 500 cc NaCl'ye bağlanılır. Hastanın kollarını ve bacaklarını sabitleyin.
  2. EKG, periferik oksijen satürasyonu ve nabız ölçümlerini başlatın. İyot bazlı bir çözelti (örneğin, Betadine çözeltisi) kullanarak sağ kasığın sterilizasyonunu gerçekleştirin.

2. Steril ekipmanların hazırlanması

  1. Kateter asistanı/hemşiresi tarafından istenen malzemelerle steril ekipman hazırlayın. Sterilize edilmiş femur erişim bölgesini şeffaf bir folyo sıva ile örtün.

3. Venöz ponksiyon, kateter girişi ve invaziv arter basıncı ölçümü

  1. Steril koşullar altında ultrasonik kılavuz hazırlayın.
  2. Kasıkların venöz ponksiyonunun üzerinde deri altından 10-20 mL Lidokain ile deri altı anestezi sağlayın. Ardından, palpasyon, floroskopi ve / veya ultrason rehberliği yoluyla sağ femoral vene erişin. Superior vena kavaya J uçlu standart bir tel ve 5 F çok amaçlı kateter sokun.
  3. Femoral arterin arteriyel ponksiyonunu gerçekleştirin ve basınç izleme için bir 4F kılıfı yerleştirin. Birçok girişimsel kardiyolog, stabil hastalarda non-invaziv kan basıncı monitörizasyonunu güvenilir bulabilir. Arteriyel kan basıncı ölçümü yapıldıktan sonra, hastanın bilinçli sedasyonuna başlayın.
  4. Bilinçli sedasyona midazolam (bolus olarak 3-5 mg) ve propofol (vücut ağırlığının 0.05-0.01 mL/kg %1 bolusu, ardından yaklaşık 0.25 mL/kg/saat) ile başlayın.
  5. Sağ atriyumdaki basıncı ölçün. Santral venöz basınç (SVP) 6-12 mmHg civarında normal bir aralıkta olmalıdır. Ortalama CVP 6 mmHg'nin altındaysa, işlem sırasında hava embolisini önlemek için minimum 6 mmHg'lik bir CVP'ye ulaşılana kadar bir NaCl infüzyonu verin.

4. Lokal orofaringeal anestezi ve TEE probunun tanıtımı

  1. Bilinçli sedasyona başlamadan önce orofaringeal bölgeye 5-10 kez lokal anestezi, ksilokain pompa spreyi (10 mg/puf) uygulayın.
  2. Isırık koruması uygulayın.
    NOT: Yankı görüntüleyici, TEE probuna bir ksilokain jeli uygulamalıdır. Sedasyon ajanının uygulanmasından sonra probu dikkatlice hastanın ağzına sokun. Alternatif olarak, hastanın burnundan bir mikro prob da sokulabilir .
  3. Ayrıca, dört odacıklı bir görünümde önceden var olan olası perikardiyal efüzyonu değerlendirin ve bikaval görünümü PFO'yu içerecek şekilde ayarlayın.

5. PFO'dan kablo geçişi

  1. J-uçlu standart bir teli ve çok amaçlı (MP) kateteri, teli hafifçe ileri doğru iterek sol atriyuma (LA) ilerletin ve floroskopi ve TEE kılavuzluğunda sol üst pulmoner damara yerleştirin. 30°'den 110°'ye kadar süpürerek optimum TEE görüntülemesi elde edin. Anjiyografik olarak en çok ön-arka projeksiyon kullanılır. 45° sol ön eğik (LAO) görünüm elde edin, çünkü bu yardımcı olabilir.

6. Heparin uygulaması ve sol atriyal basınç (LAP) ölçümü

  1. Kateter sol atriyuma yerleştirildikten sonra, yaklaşık 250 s'lik bir aktif pıhtılaşma süresine (ACT) ulaşmak için 100 IU heparin / kg vücut ağırlığında bir bolus enjeksiyonu uygulayın. ACT, çoğu kateterizasyon laboratuvarında standart olarak kullanılan bir bakım noktası ACT analizörü ile yaklaşık 5 dakika sonra kontrol edilmelidir.
  2. Çok amaçlı kateter aracılığıyla sol atriyal basıncı (LAP) ölçün. 5 mmHg'nin altındaysa, ortalama 5-10 mmHg'lik bir LAP'ye ulaşmak için IV sıvısı uygulayın.
    NOT: Basınç 5 mmHg'nin altında olduğunda kateter yoluyla solunumla ilişkili hava embolisi riski yüksektir. Oksijen doygunluğunun kan gazı testi ile ölçülmesi isteğe bağlıdır.

7. Los Angeles'a İlerlemek

  1. Yumuşak uçlu sert ve uzun bir kılavuz teli (örneğin, Amplatz Super Stiff, 260 cm uzunluğunda) kateter boyunca üst pulmoner veni hedefleyerek LA'ya ilerletin.

8. PFO'nun TEE kılavuzlu balon boyutlandırması

NOT: Balon boyutlandırma bazı uzmanlar tarafından eleştirel bir şekilde tartışılsa da, kullanım talimatlarına göre PFO'nun boyutunu belirlemek için bir boyutlandırma balonu kullanılması önerilir.

  1. MP kateterini 24 mm'lik bir boyutlandırma balonuyla değiştirin.
  2. Balonu PFO'nun karşısına yerleştirin ve %0,9 NaCl/kontrast madde solüsyonu (1:4) ile şişirin. PFO ölçümü için iki dikey TEE çıkıntısı (örn. 45° ve 135°) kullanın.
  3. Boyutları anjiyografi görüntüleri ile onaylayın. Her ikisinde de en küçük balon kuyruğunun ölçümü çok önemlidir.

9. Tıkayıcı seçimi

  1. Üreticinin talimatlarına göre TEE veya TTE tarafından değerlendirilen PFO boyutunu ve toplam septum uzunluğunu kullanarak PFO tıkayıcı cihazının boyutunu ve türünü seçmek için bir boyutlandırma tablosu kullanın.

10. Cihaz dağıtım sisteminin tanıtımı

  1. Kullanım talimatlarına göre yeterli boyutta bir kapatma cihazı hazırlayın ve hava kabarcıklarını gidermek için uygun şekilde yıkayın.
  2. Boyutlandırma balonunu söndürün ve teslimat kılıfı (örneğin, Mullins kılıfı) ile değiştirin.
  3. Dağıtım kılıfını sert kılavuz tel aracılığıyla (cihaz boyutuna bağlı olarak 7 Fr ila 10 Fr) LA'ya sokun. Kan aspirasyonundan sonra, cihazın hava kabarcığı olmadan ilerlemesini garanti etmek için kılıf ile dağıtım sistemi arasında ıslak-ıslak bir bağlantı sağlayın.

11. PFO tıkayıcının konuşlandırılması

  1. Cihazı ıslaktan ıslaklığa bağlantı yoluyla kılıftan geçirin.
  2. Cihaz kılıfın içinde göründüğünde, cihazın önünde hava kabarcığı olup olmadığını gözlemleyin (belki sinema görüntüleme), ardından cihazın dağıtım kablosuna takıldığını doğrulamak için cihazı yaklaşık 2 cm geri çekin.
  3. Cihazı LA'ya doğru ileri doğru itin ve sol taraftaki diskin açılmasına izin veren ekokardiyografik kılavuzluk altında kılıfı dikkatlice sol orta atriyuma (itme ve çekme hareketi) geri çekin. Burada radyasyon dozunu azaltmak için anjiyografi yerine TEE yönlendirmesi yeterlidir ve önerilmektedir.
  4. Sol taraftaki diski, ince bir direnç hissedilene ve sol taraftaki disk TEE tarafından septumda görülene kadar interatriyal septuma doğru çekin.
  5. Ayrık gerilim altında, kılıfı sağ atriyuma (RA) doğru geri çekin, bu da sağ taraftaki diskin genişlemesine yol açar.
  6. Diskler yapışana kadar cihazı interatriyal septuma doğru hafifçe itin.

12. Doğru cihaz konumunun değerlendirilmesi

  1. TEE ve anjiyografi ile cihazın doğru pozisyonunu değerlendirin. İkincisi ile, sözde "pacman işareti", doğru cihaz yerleşimini gösterir.
  2. Cihazın kenarlarında, aort veya LA'nın çatısı ile ilgili olarak lokalize kompresyon hasarına yol açabilecek herhangi bir yanlış hizalama olup olmadığını iyice inceleyin. Bir itme-çekme "çekme testi", cihazın dengesini göstermeye yardımcı olabilir. Cihazın doğru pozisyonunun yanı sıra, boşlukların (renkli doppler) ve perikardiyal efüzyonun olmadığı belgelenmelidir. Ayrıca östaki valfi, rete chiari vb. gibi etrafı çevrili yapılara cihaz tarafından müdahale edilmemelidir.
  3. Cihazın konumunun doğru olduğu tespit edildiğinde, dağıtım kablosunu çıkarın ve kılıfı çıkarın.
  4. Bilinçli sedasyon ilacını durdurun ve Echo probunu çıkarın.

13. Delinme ve basınç bandajının sızdırmazlığı

  1. Femoral veni, deri altı doku materyalinin sekiz rakamlı bir dikişi veya bir damar kapatma cihazı kullanarak emici bir sütürle kapatın. Lokal kanamayı önlemek için sıkı oturan bir basınçlı bandaj kullanın.
  2. Arteriyel kan basıncı izleme cihazının çıkarılmasından sonra, ortak femoral arterin manuel olarak sıkıştırılmasını sağlayın veya bir kapatma cihazı kullanın ve ardından sıkı bir bandaj uygulayın.

14. Check-up ve müdahale sonrası bakım

  1. 24 saat boyunca kan basıncının ve kalp atış hızının non-invaziv izlenmesine devam edin.
  2. Hedefte 24 saat boyunca heparin (IV yoluyla ) sağlayın Kısmi tromboplastin zamanı PTT normalin üst seviyesinin iki ila üç katı üzerindedir.
    NOT: Uluslararası kılavuzlar, 3 aya kadar ikili antiplatelet tedaviyi, ardından 9-21 aya kadar ASA monoterapisini önermektedir13.

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Sonuçlar

Bu çalışmada, bir PFO'nun kapatılması başarıyla gerçekleştirilmiştir. Canlı eko, kullanılan cihazla rezidüel şant olmadan interatriyal septumun kapanmasını gösterebildi (bkz. Malzeme Tablosu). İnteratriyal septumun cihazın sol ve sağ diskleri arasındaki yerleşiminin kontrolü, cihazın stabilitesini garanti etmek için önemlidir ve bu, cihazın serbest bırakılmasından önce birkaç düzlemde TEE tarafından kontrol edilir. Cihaz, kulakçıkların çatısına dokunmadan interatriyal septum üzerinde sorunsuz bir şekilde...

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Tartışma

Bir PFO'nun girişimsel olarak kapatılması, girişimsel kardiyolojideki diğer prosedürlere kıyasla nispeten basittir. Akut miyokard enfarktüsü sırasında potansiyel olarak hayat kurtarıcı tedavilerin aksine, hastalar çoğunlukla genç olduğundan ve profilaktik doğası nedeniyle işlemden kısa süreli fayda görmediğinden, komplikasyonsuz yapılması önemlidir.

Bizim bakış açımıza göre prosedürün kritik adımları , kanama komplikasyonlarını önlemek için kasıkların güvenli bir şekilde delin...

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Açıklamalar

Video makale ücretleri, Occlutec SA'dan sınırsız bir hibe ile ödendi. Şirketin makale içeriği üzerinde hiçbir etkisi yoktu.

Teşekkürler

Hiç kimse.

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Malzemeler

Bu makalede kullanılan malzemelerin listesi
AdŞirketKatalog numarasıYorumlar
50 ml şırınga- Perfusör şırınga Luer-Lock 50 ccB. Braun8728844FGömme şırınga
Amplatz Süper sert Kılavuz tel 260 cmBoston ScientificM001465021değiştirme teli
Amplatzer Boyutlandırma balon II 24 mmAbbott 9-SB-024boyutlandırma
kateter seti- Angiodyn Set Uni JenaB. Braun6010111-0kapak seti
Figulla Flex II PFO Tıkayıcı Prosedür PaketiOcclutech19PFO25DPçeşitli boyutlar mevcuttur
Mullins Sheat 7-11 fr.- Check Flow Performer Introducer- 9F 75 cm Cook MedicalRCFW-9.0-38-75-RB-MTSdağıtım kılıfı
Çok amaçlı kateter 5 F - Impulse MPA 1Boston bilimselH749163911171atriyal septal pasaj
Kılıf 4 F- Radyofokus Tanıtıcı II 4 Fr. 10 cmTerumoRS*B40K10MRarteriyel kan basıncı ölçümü
Kılıf 7-11 Fr- Radiofucus Introducer II 9 F 10 cmTerumoRS*B90N10MRDCihaz Yükleme

Kaynaklar

  1. Moore, K. L., Persaud, T. V. N., Torchia, M. G. The Developing Human: Clinically Oriented Embryology., 10th Edition. , Saunders. Philadelphia. (2015).
  2. Hagen, P. T., Scholz, D. G., Edwards, W. D. Incidence and size of patent foramen ovale during the first 10 decades of life: An autopsy study of 965 normal hearts. Mayo Clinic Proceedings. 59 (1), 17-20 (1984).
  3. Meissner, I., et al. Prevalence of potential risk factors for stroke assessed by transesophageal echocardiography and carotid ultrasonography: The SPARC study. Mayo Clinic Proceedings. 74 (9), 862-869 (1999).
  4. Rodriguez, C. J., et al. Race-ethnic differences in patent foramen ovale, atrial septal aneurysm, and right atrial anatomy among ischemic stroke patients. Stroke. 34 (9), 2097-2102 (2003).
  5. Hara, H., et al. Patent foramen ovale: Current pathology, pathophysiology, and clinical status. Journal of the American College of Cardiology. 46 (9), 1768-1776 (2005).
  6. Saver, J. L. Cryptogenic stroke. New England Journal of Medicine. 374 (21), 2065-2074 (2016).
  7. Collado, F. M. S., Poulin, M. F., Murphy, J. J., Jneid, H., Kavinsky, C. J. Patent foramen ovale closure for stroke prevention and other disorders. Journal of the American Heart Association. 7 (12), 007146(2018).
  8. Choong, C. K., et al. Life-threatening impending paradoxical embolus caught "red-handed": Successful management by multidisciplinary team approach. Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 136 (2), 527-528 (2008).
  9. Madani, H., Ransom, P. A. Paradoxical embolus illustrating speed of action of recombinant tissue plasminogen activator in massive pulmonary embolism. Emergency Medicine Journal. 24 (6), 441(2007).
  10. Akagi, T. Transcatheter closure of patent foramen ovale: Current evidence and future perspectives. Journal of Cardiology. 77 (1), 3-9 (2021).
  11. Nakayama, R., et al. Identification of high-risk patent foramen ovale associated with cryptogenic stroke: Development of a scoring system. Journal of the American Society of Echocardiography. 32 (7), 811-816 (2019).
  12. Kent, D. M., et al. An index to identify stroke-related vs incidental patent foramen ovale in cryptogenic stroke. Neurology. 81 (7), 619-625 (2013).
  13. Diener, H. -C., et al. Kryptogener Schlaganfall und offenes Foramen ovale, S2eLeitlinie, 2018. Deutsche Gesellschaft für Neurologie (Hrsg.), Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie. , (2021).
  14. Zanchetta, M., et al. Catheter closure of perforated secundum atrial septal defect under intracardiac echocardiographic guidance using a single amplatzer device: Feasibility of a new method. Journal of Invasive Cardiology. 17 (5), 262-265 (2005).
  15. Krizanic, F., et al. The Occlutech Figulla PFO and ASD occluder: A new nitinol wire mesh device for closure of atrial septal defects. Journal of Invasive Cardiology. 22 (4), 182-187 (2010).
  16. Søndergaard, L., et al. Patent foramen ovale closure or antiplatelet therapy for cryptogenic stroke. New England Journal of Medicine. 377 (11), 1033-1042 (2017).
  17. Saver, J. L., et al. Long-term outcomes of patent foramen ovale closure or medical therapy after stroke. New England Journal of Medicine. 377 (11), 1022-1032 (2017).
  18. Mas, J. -L., et al. Patent foramen ovale closure or anticoagulation vs. antiplatelets after stroke. New England Journal of Medicine. 377 (11), 1011-1021 (2017).
  19. Furlan, A. J., et al. Closure or medical therapy for cryptogenic stroke with patent foramen ovale. New England Journal of Medicine. 366 (11), 991-999 (2012).
  20. Lee, P. H., et al. Cryptogenic stroke and high-risk patent foramen ovale: The DEFENSE-PFO trial. Journal of the American College of Cardiology. 71 (20), 2335-2342 (2018).
  21. Carroll, J. D., et al. Closure of patent foramen ovale versus medical therapy after cryptogenic stroke. New England Journal of Medicine. 368 (12), 1092-1100 (2013).
  22. Lock, J. E., et al. Transcatheter umbrella closure of congenital heart defects. Circulation. 75 (3), 593-599 (1987).
  23. Maloku, A., et al. Patent foramen ovale-When to close and how. Herz. 46 (5), 445-451 (2021).
  24. Meier, B., et al. Percutaneous closure of patent foramen ovale in cryptogenic embolism. New England Journal of Medicine. 368 (12), 1083-1091 (2013).
  25. Vanden Branden, B. J., Post, M. C., Plokker, H. W., ten Berg, J. M., Suttorp, M. J. Patent foramen ovale closure using a bioabsorbable closure device: Safety and efficacy at 6-month follow-up. JACC Cardiovascular Interventions. 3 (9), 968-973 (2010).
  26. Sievert, K., et al. Transcatheter closure of atrial septal defect and patent foramen ovale with Carag bioresorbable septal occluder: First-in-man experience with 24-month follow-up. EuroIntervention. 17 (18), 1536-1537 (2021).

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Yeniden basım ve izinler

Etiketler

PFO KapatmasıGirişimsel KardiyolojiFemoral Ven ErişimiTransözofageal EkokardiyografiTranstorasik EkokardiyografiBoyutlandırma BalonuKapatma Cihazıİnme ÖnlemeBilinçli Sedasyon
Bir Patent Foramen Ovale'nin (PFO) Kapatılması: Bir Müdahale Dizisi
Bize Ulaşın
Kütüphaneye Öner

Gizlilik

Kullanım Koşulları

Politikalar

Telif Hakkı © 2026 MyJoVE Corporation. Tüm hakları saklıdır.