Üretral Atrofi Nedeniyle Revizyon Gerektiren Bir Olguda Transkorporal Yapay Üriner Sfinkter Manşet Yerleştirilmesi

Summary

Burada, üretral atrofi için yapay üriner sfinkterin revizyon gerektirdiği bir olguda transkorporal yapay üretral sfinkter (AUS) yerleştirilmesinin uygulanmasını anlatıyoruz.

Abstract

Yapay üretral sfinkter (AUS) implantasyonu, erkek stres üriner inkontinansın (SUI) kesin tedavisidir. Manşetin uzun süreli baskısı altında, üretral atrofinin neden olduğu idrar kaçırmanın nüksü hastalarda her zaman gözlenebilir. Bu durumda distal manşet yerlerine ihtiyaç duyulur ve AUS reimplantasyonu yapılması gereken hastalarda yeni manşet yerleri aranmalıdır. Bu arada, daha distal üretranın çevresi genellikle 4.0 cm'lik bir manşete sığamayacak kadar küçüktür. Bu, üretranın büyük kısmının sadece yeterli bir üretral çevre için değil, aynı zamanda daha iyi koruma için de eklenmesi gerektiği anlamına gelir. Bu yazıda üretral atrofi nedeniyle AUS reimplantasyonu gerektiren bir olgu sunulmuştur. 73 yaşındaki bu erkek hasta 7 yıl önce AUS implantasyonu geçirmiş ve son 3 ay içinde idrar kaçırma sorunu yaşamıştı. Fizik muayene ve ultrasonografide cihazın hala çalıştığı belirlendi ve sistoskopi ile herhangi bir tıkanıklık veya yaralanma gözlenmedi. AUS revizyonu için cerrahiye ihtiyaç duyuldu. Bu operasyonda, orijinal manşet bölgesinin 2 ila 3 cm distalinde olan transkorkortal olarak yeni bir manşet implante edildi. 6 aylık kısa süreli takipte stres inkontinansı, üretral yaralanma veya dizüri gözlenmedi. Transkorporal teknik, üretral atrofisi olan hastalarda önemli avantajlar sunar: üretraya korporal tunika albuginea eklenir, bu da uygun bir manşet boyutu ve daha düşük erozyon riski sağlar. AUS implantasyonunun yeniden ameliyatında tavsiye edilmeye değer.

Introduction

Son otuz yılda, yapay üretral sfinkter (AUS) implantasyonu, erkek stres üriner inkontinans için kesin tedavi olmuştur ve çoğu hasta bu teknikten yararlanabilir¹. Bununla birlikte, bazı hastalarda, genellikle manşetin altındaki üretral atrofinin neden olduğu, zamanla hafif inkontinans nüksleri gelişebilir. Bu arada, üretral cerrahi veya radikal prostatektomi geçiren hastalarda üretral atrofiye eşlik eden stres üriner inkontinans da gelişebilir. Bu durumlarda, orijinal manşet bölgeleri, küçültülmüş bir manşetin basitçe yeniden implante edilmesi için uygun değildir ve yeni bir manşet bölgesi veya ikinci bir tandem manşet implantasyonu daha iyi bir seçimdir ^2,3. İkinci bir manşetin implantasyonu ile karşılaştırıldığında, yeni bir bölgeye manşet yerleştirmek daha güvenli bir alternatif gibi görünmektedir. Genel olarak, yeni manşetin önceki bölgeye yakın veya distal yeni bir bölgeye^{yerleştirilmesi} önerilir ^4,5. Uçtan uca üretral anastomoz geçirmiş bazı özel durumlarda, proksimal bölge mümkün değildir. Bu nedenle, genellikle daha distal üretra seçilir. Bununla birlikte, daha distal üretranın küçük çevresi sıklıkla 4 cm'lik manşet ile yetersiz bir üretral koaptasyona yol açar ve üretranın dorsal tarafı da üretral erozyonun yaygın bir yeridir. Bu, üretranın büyük kısmının sadece yeterli bir üretral çevre için değil, aynı zamanda daha iyi koruma için de eklenmesi gerektiği anlamına gelir.

Bu sorunları çözmek için Guralnick 2002 yılında bir transkorporal manşet implantasyon tekniği bildirmiş ve tatmin edici sonuçlar elde etmiştir⁶. Bu teknik sadece üretra çevresini arttırmakla kalmaz, aynı zamanda üretrayı da korur. Bu yazıda, üretral atrofi nedeniyle AUS revizyonu gerektiren bir hastada yaptığımız küçük modifikasyonla bu tekniği tarif ettik.

Protocol

Çalışma, Çin'deki Şanghay Dokuzuncu Halk Hastanesi'nin yerel Tıbbi Etik Komitesi tarafından onaylandı. Çalışmaların tamamı Dünya Tabipler Birliği Helsinki Bildirgesi'ne uygun olarak yürütülmüştür. Hastadan yazılı onam alındı.

1. Hazırlıklar

1. Esnek bir sistoskopi ile orijinal manşetin uzun süreli baskısı altında hastayı üretral yaralanma veya darlık gelişimi açısından izleyin.
2. Fizik muayene, ultrasonografi ve manyetik rezonans görüntülemeye (MRG) göre cihazın hala çalıştığının belirlendiğinden ve idrar kaçırmanın nüksünün üretral atrofiden kaynaklandığından emin olun.
3. Hastadan her gün duş almasını ve cerrahi bölgenin cildini yıkamasını isteyin.
4. Ameliyattan önce idrar yolu ile idrar yolu ile idrar yolu enfeksiyonunun iki kez kontrol altına alındığından emin olun.
5. Hastanın ameliyat öncesi anestezi risk değerlendirmesinin bir anestezi uzmanı tarafından yapıldığından emin olun.
6. Ameliyattan 30 dakika önce 100 mL% 0.9 sodyum klorür çözeltisi ile 1.5 g sefuroksim sodyum kullanarak intravenöz bir antibiyotik uygulayın.
7. Enfeksiyon riskini azaltmak için, intraoperatif antibiyotik çözeltisine daldırma ve AUS bileşenlerinin irrigasyonu için 500 mL% 0.9 sodyum klorür çözeltisinde 0.5 g vankomisin hazırlayın.
8. Genel anesteziden sonra, cerrahi alana iyi bir şekilde maruz kalması için hastayı litotomi pozisyonuna getirin.
9. Cerrahi alanın yeterli dezenfeksiyonu için, cerrahi alanın cildini 15 dakika boyunca iyodofor ile sürekli olarak dezenfekte edin.

2. Prosedürler

1. Orijinal AUS'u çıkarma
   1. Orijinal manşetin yerleştirildiği alt skrotumun orta hattında 5 cm'lik uzunlamasına bir kesi yapın ve üretrayı ve AUS'un bileşenlerini ortaya çıkarın.
   2. Manşetin bir tarafını makas kullanarak kesin ve ardından üretradan çıkarın.
      NOT: Yara, 500 mL% 0.9 sodyum klorür çözeltisi içinde 0.5 g vankomisin ile yıkanmalıdır.
2. Yeni AUS'un yeniden implantasyonu
   1. Orijinal manşet bölgesinin 2-3 cm distalinde yeni manşet bölgesini seçin (Şekil 1A). Daha sonra, insizyonu distal olarak uzatın ve üretra ve bitişik korporal cisimleri ortaya çıkarın.
   2. Bulbospongiosus kasını içeren üretrayı corpora cavernosa'nın tunika albuginea'sından diseke edin ve üretral çevreyi ölçün. Çevresi 4 cm'den çok daha küçüktü.
   3. Corpora cavernosa'nın tunika albuginea'sı üzerinde üretranın 2 mm lateralinde bilateral olarak 2 cm uzunlamasına kesiler yapın ve sadece onbaşı süngerimsi doku görünene kadar derinleştirin (Şekil 1B, C).
   4. Künt diseksiyon ile iki korporotomi arasında bir tünel oluşturun ve tunika albuginea ve bulbospongiosus kasını içeren üretral çevresini ölçün (Şekil 1D).
   5. Pompayı ve su haznesini bağlantı boruları boyunca çıkarın.
   6. AUS bileşenlerini hazırlayın ve bileşenlerdeki havayı iyice dışarı attığınızdan emin olun. Daha sonra, tüm bileşenleri 0.5 g vankomisin ve 500 mL% 0.9 sodyum klorür ile karıştırılmış çözeltiye daldırın.
   7. Tunika albuginea, bulbospongiosus kası ve üretrayı içeren 4 cm'lik yeni bir manşet yerleştirin.
   8. Pompayı orijinal skrotal disk boşluğuna yerleştirin.
   9. Dış kasık halkasını açın ve işaret parmağını kullanarak künt diseksiyon ile retropubik prevezikal boşluk oluşturun. Daha sonra sünger forseps kullanarak su haznesini bu boşluğa yerleştirin.
   10. 22 mL% 0.9 sodyum klorür çözeltisi ile doldurduktan sonra, tüm cihazı her zamanki gibi bağlayın.
   11. Pompa ampulünü iki ila üç kez hızlı bir şekilde sıkın ve serbest bırakın ve manşetteki tüm sıvının çıkarıldığını belirleyin. Sistem testinden sonra, cihazı devre dışı bırakmak için pompanın üzerindeki metal alt kısma birkaç saniye basmaya devam edin. Son olarak, 10 Fr'lik bir kateter yerleştirin.
   12. Her kesiyi 3-0 emilebilir poliglaktin sütürlerle katlayın ve ameliyat bölgesini uygun basınçla pansuman edin.
       NOT: Tüpler, Aksesuar Kitinde verilen silikon boru ile sivrisinek hemostat çeneleri tarafından iyi bir şekilde korunmalıdır. Kanama durdurucuları kullanırken, tüpler üzerinde aşırı basıncı önlemek için çeneleri yalnızca ilk tıklamaya kadar sıkıştırın. Bu tüpler bağlanırken, antibiyotik karışımını önlemek için her bir uç% 0.9 sodyum klorür çözeltisi ile yıkanmalıdır.

3. Ameliyat sonrası bakım

1. Ameliyat sonrası, enfeksiyonu önlemek için intravenöz bir antibiyotik uygulayın: 1.5 g sefuroksim sodyumu 100 mL% 0.9 sodyum klorür çözeltisi, q 12 saat içinde 3 gün boyunca karıştırın ve 1.0 g ornidazol'ü 100 mL% 0.9 sodyum klorür çözeltisi içinde karıştırın, q 24 saat, 3 gün boyunca.
2. İlk 6 saat içinde yaranın şişlik ağrısını hafifletmek için buz torbası ile soğuk kompres önerin.
3. Ameliyattan 24 saat sonra kateteri çıkarın.
4. Ameliyattan 6 hafta sonra cihazı etkinleştirin. Bu arada hastanın ped kullanmasına izin vermeyin ve idrar kaçırma için geçici olarak penis kelepçesi kullanılmasını önerin.
   NOT: Kateter çıkarıldıktan sonra idrar retansiyonu görüldükten sonra 10 Fr kateter ile tekrar kateterizasyon yapılmalıdır.

Results

Ameliyat sorunsuz geçti ve hasta hızla iyileşti. Enfeksiyon, ödem, hematom veya üroschezis gibi herhangi bir komplikasyon gözlenmedi. Cihaz ameliyat sonrası 6. haftada poliklinik servisinde aktif hale getirildi. 6 aylık kısa süreli takip sırasında hasta, stres inkontinans olmadan AUS cihazını ustaca çalıştırabildi ve üretral yaralanma veya dizsüri meydana gelmedi (Tablo 1).

Discussion

Yapay üriner sfinkter implantasyonu SUI tedavisinde altın standarttır ve yüksek başarı ve tatmin edici oranlar bildirilmiştir⁷. Yafi ve meslektaşları sistematik derlemelerinde %79 başarı oranı ve %90 memnuniyet oranı bildirmişlerdir⁸. Uzun dönem takiplerde fonksiyonda olmayan cihazlar, subkuff atrofisi, erozyon ve enfeksiyon gibi komplikasyonların sık görüldüğü bildirildi. Subkuff atrofisi veya erozyonu gelişen hastalar için, orijinal manşe...

Materials

List of materials used in this article

Name	Company	Catalog Number	Comments
3-0 emilebilir poliglatin sütür	ETİKON	VCP311H	Dikiş
5-0 emilebilir poliglatin sütür	ETİKON	VC433H Serisi	Dikiş
Yapay idrar sfinkteri	Boston Bilimsel	AUS800 Serisi	Erkek stres üriner inkontinansının yönetimi için bir cihaz
Sefuroksim sodyum	Youcare Parmaceutical Group	H20063758	Antibiyotik
Esnek sistoskopi	KARL STORZ	C-GÖRÜNTÜLE®	sistoskopi
Foley kateter	HAIYAN KANGYUAN TIBBI ALET CO., LTD.	20192140294	Sonda
Ornidazol	Pudepharma	H20040104	Antibiyotik
Vankomisin	Eli Lilly Japonya K.K,Seishin Laboratuvarları	JX20130179	Antibiyotik