Yöntem makalesi

İnsan Temporal Kemiğinden Kokleanın Çıkarılması: Kadavra Protokolü

DOI:

10.3791/64208

⸱

18 Ağustos 2023

 , 
1Department of Otorhinolaryngology, Kuopio University Hospital

Bu makalede

Özet

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Bu makale, kadavra temporal kemiğinden insan kokleasını farklı anatomik işaretleri takip ederken delme yoluyla çıkarmak için güvenilir bir yöntem sunmaktadır.

Özet

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Bir kadavra insan temporal kemiğinden kokleanın çıkarılması, iç kulağın farklı çalışmaları için gerekli olabilir. Histolojik değerlendirmeler için, histolojik işlemeyi kolaylaştırmak için iç kulağın temporal kemikten çıkarılması gerekir; Aynı şekilde, bazı mikro bilgisayarlı tomografi cihazları tüm temporal kemikleri barındıramayacak kadar küçüktür; Ek olarak, koklea izole edildiğinde görüntü kalitesi artırılabilir.

İç kulak, temporal kemiğin petröz kısmı içinde bulunur. İç kulak, kemik labirent veya otik kapsül ve otik kapsül içindeki zarlı labirent olarak ikiye ayrılabilir. Ayrıca, iç kulak vestibüler sistem (yarım daire kanalları ve vestibül) ve koklea olarak ikiye ayrılabilir. Kokleanın temporal kemik içindeki konumunun ve oryantasyonunun takdir edilmesi, kemikli yapıların içine gömülü olduğu ve bu nedenle doğrudan görüntülenemediği için zordur. Bununla birlikte, kokleanın güvenilir bir şekilde delinmesine izin vermek için süreci yönlendirmeye yardımcı olabilecek farklı anatomik yapılar vardır. Kokleanın arka kısımlarındaki yer işaretleri fasiyal sinir, yarım daire kanalları ve vestibüldür. Ortada, kokleanın alt sınırları, yuvarlak pencere ve kokleanın bazal dönüşü ile tanımlanır. Ön sınırda, karotis arter ile karşılaşılır; üst sınırın dönüm noktası, fasiyal sinirin geniküler ganglionudur (GG). Medial yapılar, iç kulak yolunun, superior yarım daire kanalının ve iç karotid arterin kanalının konumları ile belirlenir.

Bu makalede, çeşitli anatomik işaretleri takip ederken kokleanın temporal kemikten delme yoluyla güvenilir bir şekilde çıkarılması için bir yöntem sunuyoruz.

Giriş

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

İç kulak, bize işitme ve denge duyusunu sağlayan hassas bir organdır. İç kulak, kafatasının tabanında, temporal kemiğin (TB) petröz kısmında bulunur. TB, kemiğin içinde bükülen ve dönen birkaç önemli anatomik yapıyı kapsar. Bu nedenle, tüberkülozun anlaşılması zor bir anatomik antite oluşur1. Rask-Andersen ve arkadaşları,derlemeleri 2'de, koklea araştırmalarının tarihini ve mikro yapılarının anlaşılmasını tartışıyorlar.

İç kulak, yarım daire biçimli kanalları, vestibulu ve kokleayı içerir. Üç yarım daire biçimli kanal ve vestibulum, denge reseptörlerinin bulunduğu vestibüler sistemi oluşturur 3,4. Koklea, vestibuluma bağlı kabuk benzeri bir yapıdır. Koklea, mekanik ses dalgalarını sinirsel sinyallere dönüştürür. Normal koklea iki buçuk tur yapar ve kokleanın tepesinde biter. Koklea kanalının ortalama uzunluğu 37,6 mm'dir; Bununla birlikte, bireyler arasında önemli farklılıklar vardır5. Ek olarak, iç kulak, iç kulağın kemikli kenarlarının oluşturduğu kemik labirentine (otik kapsül) ve otik kapsül içindeki zarlı labirente ayrılabilir. İç kulaktan gelen sinir, iç akustik kanaldan (IAC) geçer ve vestibüler sinir lifleri ve koklear sinir olarak ikiye ayrılır. Koklear sinir, koklea3'ün modiolusunda yer alan spiral ganglion nöronlarının aksonlarından oluşur. Fasiyal sinir (FN) rotasını IAC'den de geçirir; koklea boyunca üstünden geçer ve orta kulaktan sıkı, yaklaşık 110° geri ve aşağı doğru bir dönüş yapar ve TB'yi kafatasının tabanındaki foramen stilomastoidden mastoid boşluktan terk edene kadar 1,4. Kokleanın yakınında başka önemli yapılar da vardır, örneğin orta kulaktaki kemikçikler (malleus, inkus ve stapes), karotis arter (ICA) (kokleadan daha aşağıda ortaya çıkar ve daha sonra kokleanın bazal dönüşü seviyesinde medial olarak bir dönüş yapar), orta fossa plakası (tegmen) ve orta kulaktan daha aşağıda olan bulbus jugulare. Ameliyat sırasında kokleaya yaklaşım genellikle mastoid sürecin hava hücreleri aracılığıyla gerçekleştirilir. Mastoid boşluktaki en büyük hava hücresi, aditus yoluyla orta kulakla iletişim kuran antrum olarak adlandırılır. Bu mastoid hava hücrelerinin büyüklüğü ve organizasyonu, "normal anatomi" açısından bile önemli ölçüde değişir. Lateral yarım daire kanalının belirginliği genellikle antrum tabanında bulunur. Temporal kemiğin anatomisi ve birçok yer işareti Şekil 1 ve Şekil 2'de sunulmuştur. Orta fossa görünümünden TB'nin radyolojik anatomisi Şekil 3'te sunulmuştur.

Kokleanın bir insan temporal kemiğinden çıkarılması, iç kulağın farklı araştırmaları için gerekli olabilir. Histolojik çalışmalarda, iç kulak genellikle histolojik işlemesini kolaylaştırmak için temporal kemikten çıkarılır; Benzer şekilde, bazı mikro bilgisayarlı tomografi (mikro-BT) cihazları, numuneyi yerleştirmek için nispeten sınırlı bir alana sahiptir ve tüm temporal kemiklerle baş edemeyebilir; Ek olarak, koklea izole edildiğindegörüntü kalitesi artırılabilir 6,7,8,9. Özellikle yeni koklear implant elektrot dizilerinin geliştirilmesi ve test edilmesinde, elektrotun koklear içi pozisyonunu belirlemek için histolojik işlemler ve/veya mikro-BT yapılır 9,10,11,12. Ek olarak, numune küçük olduğunda daha az işleme çözeltisi tüketimi ile histoloji gerçekleştirilebilir.

Bununla birlikte, kokleanın ekstraksiyonu, özellikle amaç numunedeki fazla kemikten kaçınmak olduğunda, çevredeki yapıların derinlemesine anlaşılmasını gerektirir. İlk izlenimlerde, tüberkülozun anatomisini anlamak zor görünebilir. Bununla birlikte, sonuçta, TB içindeki anatomik yapılar, koklea çevresinde sınırlar görevi görür ve bu da ekstraksiyon sırasında kullanılabilir. Kokleanın kazara açılması, bu doku içindeki hassas yapılarda travmatik hasara ve dolayısıyla kusurlu bir numunede bu kokleanın atılması ihtiyacına yol açabilir.

Bu makale, aşağıdaki anatomik işaretleri izlerken tüm kokleanın temporal kemikten delme yoluyla güvenilir bir şekilde çıkarılması için bir yöntem sunmaktadır.

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Protokol

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Bu çalışmada, insan kadavradan otopsi sonrası toplanan temporal kemikler (TB) kullanılmıştır. Çalışmaya Kurumsal onay verildi ve insan materyalinin etik kullanımı için Helsinki Deklarasyonu'nu yerine getirdi. Kadavra temporal kemikleri için onay, Finlandiya Ulusal Refah ve Sağlık Denetleme Kurumu (NRO: 9202/06.01.03.01/2013) tarafından Kuopio Üniversite Hastanesi'ne verildi ve çalışma Finlandiya yönetmeliklerine ve yasalarına uygun olarak yürütüldü. Tüm kemikler tıbbi otopsi sırasında isimsiz olarak toplandı.

1. Yumuşak dokunun tüberküloz yüzeyinden uzaklaştırılması

  1. Yumuşak dokuyu tüberküloz yüzeyinden cerrahi bir bıçakla ve raspatoryasla çıkarın.
  2. Operasyonun geri kalanını cerrahi mikroskop ve sulama sistemli yüksek hızlı bir cerrahi matkap altında gerçekleştirin. Diseksiyon için mikro disektör gibi kulak aletleri kullanın.
    NOT: İhtiyaç duyulan frez bıçakları 5 mm kesme frezi, 3 mm kaba elmas frez ve 2 mm ince elmas frezdir. Kritik ve küçük yapıları açmak için daha küçük elmas frezler kullanılabilirken, genellikle 2 mm'lik ince elmas frez bu prosedür için yeterli olacaktır.

2. Mastoidektomi (Şekil 4)

  1. Korteksi açın ve yüksek hızlı cerrahi matkapla (örneğin, 5 mm kesme frezi) tegmeni tanımlayın.
  2. Tegmeni ve dış kulak yolunun (EEC) üst ve arka tarafını 5 mm'lik kesme frezi ile antruma kadar takip edin.
  3. Antrumu açın ve antrumun orta kulağa açılmasından inkus korpusunu tanımlayın. Anatomiye bağlı olarak, bunu 5 mm'lik bir kesme frezi veya 3 mm'lik kaba elmas frez ile yapın.
  4. Lateral yarım daire kanalının (LSC) belirginliğini belirleyin.
  5. İncusun kısa bacağını, EEC'nin posterior fasiyal sinirini (FN) tanımlamak için bir dönüm noktası olarak kullanın.
  6. EEC'den daha düşük bir boşluk açılana kadar FN boyunca mastoid uca doğru delin.
  7. Kokleayı çıkarmak için daha fazla alan yaratmak için mastoid boşluğun arka kısmındaki sinodural açıyı ve sigmoid sinüsü delin. Anatomik işaretler ve kesme çizgileri Şekil 5'te sunulmuştur.

3. Posterior timpanotomi, EEC'nin arka kısımlarının çıkarılması ve orta kulağın açığa çıkarılması

  1. Fasiyal sinir ile dış kulak yolu arasındaki yüz girintisini 2 mm'lik elmas frez ile açın. FN ve EEC arasındaki korda timpanisini tanımlayın. Koklea ekstraksiyonu için korda timpaniyi çıkarın.
  2. Posterior timpanotomiyi açtıktan sonra, inküdostapedial eklemi tanımlayın ve eklemi açın.
  3. Ekstraksiyonun alt kesimi sırasında stapesin yerinden çıkmasını önlemek için stapedial tendonu bir mikro bıçak veya mikro makasla kesin (adım 6.3, stapedial kas delinir ve diseke edilir).
  4. Payandayı delin ve incus'u çıkarın. Stapes ayak plakasının yerinden çıkmasını önlemek için incudostapedial eklemi açın ve girişi oval pencereden açın (adım 3.2).
  5. Daha fazla boşluk oluşturmak için kemikli dış kulak yolunun arka kısmını malleus, timpanik membran ve dış kulak kanalının derisi ile çıkarın. Yumuşak dokuyu emme ve mikro disektör ile çıkarın.
    NOT: Çıkarmayı kolaylaştırmak için malleus'u çıkarmadan önce tensör timpani tendonunu kesin.

4. Koklea arkasında olan dokuların çıkarılması (Şekil 5A-C ve Şekil 6)

  1. LSC'nin posterior crus'unu ve posterior semisirküler kanalı (PSC) takip ederek FN'nin timpanik bölümünün arka tarafının yanında posterioru delin. Yarım daire biçimli kanallar, kokleanın arka kısımlarının çıkarılması için yapılan delme işleminin ön sınırı olan vestibüluma açılır.
  2. İç kulak yolunun (IAC) meatusuna doğru delmeye devam edin.
  3. Superior yarım daire kanalını (SSC) bir dönüm noktası olarak kullanarak orta fossada bir kesme hattı oluşturun ve onu tegmen boyunca takip edin. SSC'yi orta fossa boyunca üstün bir yaklaşımla açın, çünkü SSC'nin belirginliği genellikle orta fossada tanımlanabilir. FN'nin geniküler ganglionunu (GG), orta fossadan SSC için bir dönüm noktası olarak hizmet etmesi için bir elmas matkapla ortaya çıkarın (bkz. adım 6.2).
  4. Vestibulumdan başlayarak mastoidin ucuna doğru dikey olarak delmeye devam edin. Yuvarlak pencere, orta kulaktaki kokleanın bazal dönüşünü tanımlamak için bir dönüm noktasıdır ve sınırlayıcı ön sınır görevi görür.
  5. Arka kesiği, kokleanın bazal dönüş seviyesinin altına kadar inferior olarak açın.

5. Temporal kemiğin lateral ve inferior kısımlarının çıkarılması (Şekil 5E)

  1. Yuvarlak pencereyi, kokleanın bazal dönüşünü ve kokleanın bazal dönüşünün önündeki iç karotis arterin (ICA) kanalını tanımlayın. Orta kulağın ön kısmında, östaki borusunun açıklığına medial olarak ICA'yı gözlemleyin.
  2. Bazal dönüşe paralel olarak orta kulağın tabanını delin, ICA ile arka kısım için kesi vestibulumun altındaki FN'ye bağlayın.
  3. FN, kokleanın çıkarılması sırasında ve koklea çıkarıldıktan sonra yönlendirme için iyi bir dönüm noktası görevi gördüğünden, FN'yi kapsamlı bir şekilde delmekten kaçınmak için kesmek için makas veya mikro bıçak kullanın.
    NOT: Stapedial kas, inferior kesimde açığa çıktığı için FN ile kesilir.
  4. Alt kesimi yapmayı kolaylaştırmak için bazal dönüşün altında bir boşluk oluşturmak için delmeye devam edin.
    NOT: Tüberkülozun bireysel anatomisine bağlı olarak, orta kulak tabanının delinmesi sırasında bulbus jugulare açılabilir.
  5. Mandibular eklemi açmak için ICA'ya anterolateral olarak delin.
  6. Mandibular eklem açıldıktan sonra, ICA ve bazal dönüşü tanımlayın. Ardından, kokleaya zarar verme riski olmadan TB'nin yan kısımlarını çıkarın.
  7. Orta kulağın çatısındaki üst kısımları, orta kulak hizasından sigmoid sinüse kadar tegmeni delerek kesin.
    NOT: Genellikle, SSC seviyesinde açıklığı oluşturmak kolaydır.

6. Tüberkülozun ön ve alt kısımlarının çıkarılması (Şekil 5D,E)

  1. ICA'yı orta kulaktan delin. IKA, kokleaya medial olarak anterior bir dönüş yapar; Böylece, bu dönüş koklea için ön sınır görevi görür.
  2. ICA'nın rotasına paralel olarak, ICA'nın dönüşünden üstün delme işlemine devam edin. ICA'nın seyrini takip ederek medial olarak delmeye devam edin ve ICA'nın hem üstünde hem de altında fazla kemiği çıkarın.
    NOT: Kokleaya zarar vermemek için ICA'nın delme arkasını uzatmayın.
  3. Kokleanın bazal dönüşü boyunca, arka kısımlardaki kesi için yaklaşık 1-1,5 cm aşağı doğru delin.
  4. Alt kesim için, kokleanın korunmasını sağlamak için bazal dönüş ile delme arasında uygun bir güvenlik payı bırakın.
    NOT: Gerekirse, buradaki fazla kemik, koklea çıkarıldıktan sonra dikkatli bir şekilde bilenebilir.

7. Tüberkülozun medial kısımlarının çıkarılması (Şekil 5F)

  1. Orta kulağın çatısındaki GG'ye doğru yüz bakımını takip edin.
  2. GG'yi 3 mm'lik kaba elmas matkapla ortaya çıkarın ve tegmenden orta fossaya kadar delmeye devam edin.
  3. GG'yi orta fossadan delinerek açın ve FN proksimalinden GG'ye kadar IAC'ye kadar takip edin.
  4. Kokleaya bir kesik çizgi medial oluşturmak için IAC, GG ve SSC'yi yer işaretleri olarak kullanın. IAC, kokleanın bazal dönüşü ile yaklaşık 70°'lik bir açı oluşturur. Delme işlemini IAC'nin proksimal kısımlarından ICA'nın yatay segmentinin proksimal kısımlarına kadar gerçekleştirin.
  5. Önce IAC'yi alt kesime maruz bırakarak medial çizgiyi bağlayın.

8. Ekstraksiyonun sonlandırılması

  1. Numuneyi küçültmek için gerekirse koklea etrafındaki fazla kemiği dikkatlice bilemek için ince elmas frez (örn. 3-5 mm frez) kullanın.
  2. Kırpma sırasında kemiğin rengini dikkatlice gözlemleyin; Kemik yarı saydam hale gelmek için değişmeye başlarsa, delmeyi bırakın.
  3. Artık sağlam kokleayı içeren 1,5 cm x 1,5 cm'lik bir parça olmalıdır. FN, stapes ve RW kullanarak yönlendirmeyi koruyun.

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Sonuçlar

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Başarılı olduğunda, kokleanın perilenf bölmesini açmaya gerek kalmadan koklea temporal kemikten çıkarılır. Negatif bir durumda, koklea içinde bir açıklık ve dokunun zarlı labirentinde hasar vardır.

Bu ekstraksiyon yöntemi, koklear implant elektrot incelemelerimiz sırasında 36 kadavra TB'de kullanılmıştır (Tablo 1). 33 TB'lık alanda, kokleaya herhangi bir zarar vermeden ekstraksiyon başarılı olmuştur. 36 TB'den ikisinde, ekstraksiyon sırasında koklear implant elektrot dizisinin...

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Tartışma

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Kokleanın çıkarılması için izlenmesi gereken birkaç nokta vardır, bu nedenle TB'deki anatomi normalse (TB'de malformasyon yoksa) bu prosedür sistematik olarak yapılabilir. Çıkarma prosedürünün en kritik kısımları, IAC ve ICA arasındaki alt sınır ve medial orandır. Biraz daha büyük bir marjı korumanızı ve gerekirse bloğu çıkardıktan sonra fazla kemiği hassas bir şekilde honlamanızı öneririz. Kokleanın hassas iç yapılarında travmaya neden olabileceği ve başarısız bir örneğe yol açabileceği...

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Açıklamalar

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Yazarlar herhangi bir çıkar çatışması bildirmemektedir.

Teşekkürler

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Matti Iso-Mustajärvi, Finlandiya hükümeti araştırma fonu (VTR), Instrumentarium Bilim Vakfı, Kuzey Savo Bölgesel Hibesi ve Finlandiya Kulak Cerrahisi Derneği'nden araştırma hibeleri aldı. Aarno Dietz, Finlandiya Akademisi'nden (Hibe No. 333525) ve Kuzey Savo Bölgesel hibesinden araştırma bursu aldı.

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Malzemeler

Bu makalede kullanılan malzemelerin listesi
AdŞirketKatalog numarasıYorumlar
Matkap N/A için MatkapBıçakları Aşağıyabakın. Matkap bıçakları matkap sisteminiz için uygun olmalıdır
Yüksek hızlı cerrahi matkap  Medtronichttps://www.medtronic.com/us-en/healthcare-professionals/products/neurological/powered-surgical-instruments/midas-rex-mr8.htmlCerrahi tatbikatlar için çeşitli farklı kategorilerden çok sayıda sağlayıcı vardır. Sulama sistemi olan önerilir (örneğin, Stryker, Bbraun, Medtronic, vb.)
Ameliyat MikroskobuZeisshttps://www.leica-microsystems.com/products/surgical-microscopes/Temporal kemiğin mikrocerrahi hazırlığı için mikroskop. Şiddetle tavsiye edilen mikroskoplar arasında Zeiss, Leica, vb. bulunur.
Temporal Kemik tutucuStortzN/A Cupdelme sırasında temporal kemiği sabitlemek için
,

Kaynaklar

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Francis, H. W., Niparko, J. K. Temporal Bone Dissection Guide. , Thieme Medical Publishers, Inc., New York. (2016).
  2. Rask-Andersen, H., et al. Human cochlea: anatomical characteristics and their relevance for cochlear implantation. The Anatomical Record: Advances in Integrative Anatomy and Evolutionary Biology. 295 (11), 1791-1811 (2012).
  3. Yost, W. A. Fundamentals of Hearing, An Introduction. , 5th edition, Emerald Group Publishing Limited. Bingley, WA, UK. (2006).
  4. Putz, R., Pabst, R. Sobotta-Atlas of Human Anatomy: Head, Neck, Upper Limb, Thorax, Abdomen, Pelvis, Lower Limb. , Elsevier Health Sciences. (2006).
  5. Wurfel, W., Lanfermann, H., Lenarz, T., Lenarz, T., Majdani, O. Cochlear length determination using cone beam computed tomography in a clinical setting. Hearing Research. 316, 65-72 (2014).
  6. Avci, E., Nauwelaers, T., Lenarz, T., Hamacher, V., Kral, A. Variations in microanatomy of the human cochlea. The Journal of Comparative Neurology. 522 (14), 3245-3261 (2014).
  7. Biedron, S., Prescher, A., Ilgner, J., Westhofen, M. The internal dimensions of the cochlear scalae with special reference to cochlear electrode insertion trauma. Otology & Neurotology. 31 (5), 731-737 (2010).
  8. Lane, J., Witte, R., Driscoll, C., Camp, J., Richard, A. Imaging microscopy of the middle and inner ear: Part I: CT microscopy. Clinical Anatomy. 17 (8), 607-612 (2004).
  9. Sipari, S., et al. Cochlear implantation with a novel long straight electrode: The Insertion results evaluated by imaging and histology in human temporal bones. Otology & Neurotology. 39 (9), e784-e793 (2018).
  10. Iso-Mustajärvi, M., et al. A new slim modiolar electrode array for cochlear implantation: A radiological and histological study. Otology & Neurotology. 38 (9), e327-e334 (2017).
  11. Teymouri, J., Hullar, T., Holden, T., Chole, R. Verification of computed tomographic estimates of cochlear implant array position: a micro-CT and histologic analysis. Otology & Neurotology. 32 (6), 980-986 (2011).
  12. Postnov, A., et al. High resolution micro-CT scanning as an innovative tool for evaluation of the surgical positioning of cochlear implant electrodes. Acta Otolaryngologica. 126 (5), 467-474 (2006).
  13. Escudé, B., et al. The size of the cochlea and predictions of insertion depth angles for cochlear implant electrodes. Audiology & Neurootology. 11 (suppl 1), 27-33 (2006).
  14. Vaisbuch, Y., et al. Surgical approach for rapid and minimally traumatic recovery of human inner ear tissues from deceased organ donors. Otology & Neurotology. 43 (4), e519-e525 (2022).
  15. Pinhasi, R., Fernandes, D., Sirak, K., Cheronet, O. Isolating the human cochlea to generate bone powder for ancient DNA analysis. Nature Protocols. 14 (4), 1194-1205 (2019).

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Yeniden basım ve izinler

Bu JoVE makalesinin metnini veya şekillerini yeniden kullanmak için izin iste

İzin iste

Etiketler

Koklea EkstraksiyonuKulakAnatomik aretlerCerrahi MatkaplamaFasial SinirSemicircular KanallarKoklear mplant al malarMikro BT Taramalar

İlgili makaleler