Doğal Orifis Örneği Ekstraksiyonu ile Kolorektal Kanser için Tek Cerrahlı, Üç Portlu, Laparoskopik Rezeksiyonun Klinik Uygulaması

Doğal orifis örneği ekstraksiyon cerrahisi (NOSES), laparoskopik veya robotik tekniklere dayanan, açık cerrahi ve konvansiyonel laparoskopik cerrahiye değiştirilmiş bir yaklaşımdır. Başlıca avantajları arasında hastanede kalış süresinin kısalması, yara komplikasyonlarında ve postoperatif ağrıda azalma, bağırsak fonksiyonunun daha hızlı iyileşmesi ve daha iyi kozmetik ve psikolojik etkiler sayılabilir. NOSES sırasında, cerrahi materyal karın duvarında yardımcı bir kesi gerektirmeden doğal bir delikten (rektum veya vajina) çıkarılır¹. "Kolorektal Tümörler için NOSES Konusunda Uzman Konsensüsü (2019 Sürümü)", beş portlu teknik ^2,3 ile NOSES'i önermektedir.

Omori ve ^ark.4 mide kanserini tedavi etmek için ilk olarak indirgenmiş port laparoskopik cerrahi (RPLS) uygulamıştır. 2016 yılında Kim ve ark. gözeneklilik azaltma laparoskopik cerrahisinin kolorektal kanser tedavisi için teknik olarak uygulanabilir ve güvenli olduğunu ve postoperatif ağrı açısından geleneksel multiport laparoskopik cerrahi (KMLS) ile karşılaştırılabilir olduğunu öne sürmüştür⁵. Oh ve ark., 2 yıl sonra, RPLS ve geleneksel multiport laparoskopik cerrahi (MPLS) uygulanan sigmoid kolon kanseri hastalarının perioperatif klinik sonuçlarını tartıştılar; Sonuçlar, tek cerrahlı, üç portlu, laparoskopik radikal sigmoidektominin uygun tümör özelliklerine sahip hastalar için uygun ve güvenli bir cerrahi seçenek olduğunu düşündürmektedir⁶. Bununla birlikte, sigmoid kolon veya yüksek rektum kanseri ameliyatları ve NOSES yoluyla örnek ekstraksiyonu, intraoperatif ayırma sırasında diğer asistanların yardımı olmadan esas olarak bir başcerrah tarafından gerçekleştirildi.

Şu anda, NOSES hakkında hala sadece birkaç rapor var. NOSES'te, esas olarak tümörün konumuna, örnek toplama yöntemine ve cerrahın yeteneğine bağlı olan örs koltuğunun yerleştirilmesi ve sabitlenmesi zor olabilir. Şu anda, sabit ekstrüzyon yöntemi, ters delme yöntemi, trampet ligasyonu yöntemi ve manuel çanta ipi sütür yöntemi dahil olmak üzere bir dizi örs sabitleme yöntemi önerilmiştir. Her yöntemin kendine özgü avantajları ve eksiklikleri vardır. Bu çalışmada, NOSES'li sigmoid kolon veya yüksek rektum kanseri nedeniyle tek cerrahlı, üç portlu, laparoskopik cerrahi uygulanan 10 hastanın klinik verileri retrospektif olarak analiz edildi ve bu ameliyatın güvenliğini ve fizibilitesini araştırdı. Örs koltuğunun yerleştirilmesinden sonra manuel çanta ipi sütür sabitlemesi için kullanılabilecek dış örs koltuğu kendi kendine çekiş ve sabitleme yöntemi yaratıcı bir şekilde geliştirildi. Tümörsüz asepsi prensibini takiben, anastomoz sızıntısı ve kanama riski etkili bir şekilde önlenebilir ve bu cerrahi prosedür birinci basamak hastanelerde yaygın olarak teşvik edilebilir.

Bu çalışmadaki tüm laparoskopik cerrahi prosedürler ve postoperatif tedaviler, Çin Sun Yat-Sen Üniversitesi Birinci Bağlı Hastanesi Laparoskopik Operasyon Etik Kurulu tarafından belirlenen kılavuzlara uygun olarak gerçekleştirildi. Araştırma protokolü ve içeriği tüm hastalara anlatıldı ve aydınlatılmış onam alındı. Bu çalışma hastanenin etik kurul rehberliğinde yürütülmüştür.

1. Vaka dahil etme kriterleri

1. Sigmoid kolon veya yüksek rektal adenokarsinom (anüsten 10-15 cm) tanısı konmuş, NOSES ile tek cerrahlı, üç portlu laparoskopi geçirmiş hastaları çalışmaya dahil edin. Aşağıdaki dahil etme kriterlerini benimseyin:
   1. Preoperatif kolonoskopi ve patolojik incelemeler ile sigmoid kolon veya yüksek rektal adenokarsinom tanısı konulmasını sağlayın.
   2. Gelişmiş bilgisayarlı tomografi (BT) ve manyetik rezonans görüntüleme (MRI) testlerinin çevre dokulara herhangi bir tümör invazyonu veya uzak metastaza bağlı bağırsak tıkanıklığı göstermediğinden emin olun.
   3. Tümör çevresinin <5 cm olduğundan emin olun.
   4. T aşamasının ≤T4a olduğundan emin olun.
   5. Hastaların önemli organ hastalıkları olmadığından ve cerrahi tedaviyi tolere edebildiğinden emin olun.
   6. Hastalarda aşırı obezite veya mezenterik hipertrofi (VKİ < 35 kg/^m2) olmadığından emin olun.
   7. Hastaların daha önce herhangi bir karın ameliyatı geçirmediğinden ve pelvik taban yapışıklıklarının olmadığından emin olun.

2. Ameliyat için hazırlık

1. Hastaları bağırsak cerrahisine hazırlamak için ameliyattan 3 gün önce oral müshil ve cüruf içermeyen yarı sıvı veya sıvı gıda ve oral bileşik polietilen glikol elektrolit tozu (137.12 g) uygulayın.
2. Ameliyattan önceki gece ve ameliyat sabahı erken saatlerde lavman yapın.
3. Hastayı, başı 15°-20° alçaltılmış ve vücudu sağ tarafta 15° eğik olacak şekilde modifiye litotomi pozisyonuna yerleştirin.

3. Cerrahi prosedür

1. Üç delikli trokar yerleştirmeyi gerçekleştirmek için göbek altından 10 mm'lik bir kesi yapın ve 10 mm'lik bir trokar yerleştirin. Sağ göbek ile anterior superior iliak omurgayı birbirine bağlayan çizginin üzerindeki 12 mm'lik bir kesiye 12 mm'lik bir trokar yerleştirin. Ardından, sağ düz göbek deliğinin üzerindeki 5 mm'lik bir kesiye 5 mm'lik bir trokar yerleştirin. Bu son iki delik, çalışma delikleri olarak kabul edilir.
2. Karın boşluğunun rutin muayenesinden sonra, üst karın karaciğerini ve diyafragma peritonunu inceleyin ve karın boşluğunu saat yönünün tersine kontrol edin. Tümörün ve bitişik yapıların yerini araştırın. Cerrahi alanı genişletmek, tek cerrahlı operasyona yardımcı olmak ve numunelerin vajinadan çıkarılmasını ve zımba yuvasının yerleştirilmesini kolaylaştırmak için uterusu (kadın hastalarda) karın duvarının önüne asmak için anastomoz iğneleri kullanın.
3. Toldt ve Gerota fasya arasındaki diseksiyon düzlemini ortaya çıkarmak için genellikle önce sol lateral tarafı serbest bırakarak veya medial bir dissosiyasyon yaklaşımı kullanarak yapılan sigmoid kolonu ve mezenterini ayırın.
   NOT: Bununla birlikte, mezanjiyal hipertrofi veya bir asistanın yardım eksikliği nedeniyle, ameliyat alanını tamamen açığa çıkarmak zor olabilir. Bu nedenle bu çalışmada yanal ayırma yaklaşımı tercih edilmiştir.
4. Toldt'un sefalik alanını genişletin ve inferior mezenterik arter ve veni bağlayın. Sigmoid mezokolonun lateral tarafını serbest bıraktıktan sonra medial yaklaşımı benimseyin. Daha sonra, mezenterik bileşkeyi ortaya çıkarmak için mezenteri gastrik forseps ile kaldırın, 253 ve 216 gruptaki lenf düğümlerinin diseksiyonu da dahil olmak üzere duodenumun yatay segmentine ulaşılana kadar aşağıdan yukarıya doğru ayırın. İnferior mezenterik arteri açığa çıkardıktan sonra, pankreasın alt kısmına ulaşılana kadar Toldt boşluğunu genişletmek için damarları bağlayın ve ardından inferior mezenterik veni yüksek bir pozisyonda bağlayın.
5. Toldt'un alanını kaudal olarak genişletin ve alt mezangium'u serbestçe yukarı çekin. Sol elin hareketlerine dikkat edin: bağırsak forsepslerinin mikro-dış rotasyonunu gerçekleştirin ve proksimal kolonu geriye ve yukarı doğru çekin. Hipogastrik siniri uygun gerginlik altında korurken açığa çıkarın. Mezenterin yeterli şekilde ayrılmasından sonra, tümör bölgesinden uzaklığa göre, mezenteri eksizyon için rektumun altına ayırın ve bu da çıplak bir bağırsakla sonuçlanır.
   NOT: Lateral mezenter önce ayrıştığından, inferior mezenter serbest bırakıldığında, sigmoid kolon gastrik forseps kullanılarak düzgün bir şekilde kaldırılabilir ve gerginliği göstermek için uygun şekilde açığa çıkarılabilir.
6. Bağırsak rezeksiyonunun derecesini belirlemek için, önce in vitro olarak 8-10 cm uzunluğunda bir ipek iplik hazırlayın ve bağırsak tüpünün proksimal rezeksiyonunun pozisyonunu tümörün üst kenarındaki ipek iplikle işaretleyin. Proksimal bağırsak kanalını ayırın ve ultrasonik bir neşter kullanarak ortaya çıkarın. Çıplak bağırsak tüpünün proksimal ve distal uçlarını sırayla kesmek için endoskopik doğrusal bir kesim zımbası kullanın.
7. Zımba örs yuvasının yerleştirilmesi ve numunenin çıkarılması
   1. Numuneyi rektumdan çıkarırken distal rektal güdük yıkandığından emin olun. Distal rektal kütüğü kesin ve cerrahi alanın kontaminasyonunu önlemek için altına temiz bir endoskopik gazlı bez yerleştirin.
   2. Örnek vajinadan çıkarıldığında, asistanın vajinayı sulamasını sağlayın ve ardından bir bağırsak baskı plakası yerleştirin. Daha sonra, bağırsak baskı plakasının rehberliğinde vajinada 3-4 cm'lik bir kesi yapın. Rektumu veya vajinayı iyodofor gazlı bezle tekrar tekrar dezenfekte edin.
   3. Tümör tohumlamasını veya rektum veya vajinanın kontaminasyonunu önlemek için numune alımı sırasında koruma olarak 12 mm'lik trokardan karın boşluğuna bir numune torbası yerleştirin. Bu işlem sırasında, önce zımba örsünü yerleştirin ve ardından zımba örsünün olası kontaminasyonunu önlemek için numuneyi çıkarın.
8. Vajinal duvar ve rektal güdük dikişleri
   1. Vajinal duvarı doğrudan 3-0 antibakteriyel polidioksanon ile dikin. Rektal güdük dikildikten sonra, kontaminasyon ve anastomoz sızıntısı olasılığını önlemek için ipliği kaldırın ve rektal güdüğü bir endolüminal kesme ve kapatma cihazı ile tekrar kapatın.
9. Zımba yuvasının proksimal bağırsağa yerleştirilmesi
   1. Proksimal bağırsak kanalını kesin, 2-3 cm'lik bir kesiyi genişletin ve rutin olarak iyodofor gazlı bezle sterilize edin. Bir örs yerleştirin ve bağırsak kanalını 3-0 poliglaktin ile düğümsüz dikin.
10. Bağırsak anastomozu ve güçlendirilmiş dikiş
    1. Bağırsağın anüs yoluyla rutin uçtan uca anastomozunu gerçekleştirin. Halka zımba tetik kolunu anüsten geçirin, zımba tetik kolunun merkez delici cihazını delin, proksimal zımbanın orta çubuğunu tırnak yuvasına bağlayın ve bağırsak duvarını proksimal ve distal uçların yakınında döndürün.
    2. Kesme ve anastomozu tamamlamak için anastomoz anahtarına sıkıca bastırın.
    3. Anastomozun tüm çevresini 4-0 düğümsüz bir şekilde dikin.
11. Karın boşluğunu yıkayın, bir drenaj tüpü yerleştirin ve pelvisin sol veya sağ tarafına lastik bir tüp yerleştirin.

Hiçbir hastada distal ileal profilaktik stoma saptanmadı. Altı olgudan rektumdan, dört olgu vajinadan örnek alındı. Ortalama ameliyat süresi 169.5 ± 35.6 dakika, ortalama kanama hacmi 40 ± 13.3 mL, ortalama postoperatif egzoz süresi 43.2 ± 22.1 saat, ortalama diseke edilen lenf nodu sayısı 13.1 ± 8.6 ve ortalama hastanede kalış süresi 13.2 ± 3.6 gün idi. Operasyon sonrası anastomoz kaçağı veya akciğer/karın enfeksiyonu gelişmedi. Santral grupta toplam 5.0 ± 4.0 lenf nodu, orta grupta 3.8 ± 2.9 lenf nodu diseke edildi. Orta derecede diferansiye adenokarsinomu olan dokuz olgu vardı ve kötü diferansiye adenokarsinomu olan hasta yoktu. Ortalama tümör boyutu 3.6 ± 1.3 cm idi (Tablo 1).

Bu çalışmada, tek cerrahlı, üç portlu laparoskopinin trokarlarının yerleştirilmesi nispeten sabit ancak son derece önemliydi. Trokarlar arasındaki mesafe çok yakın olduğunda, operasyonun gerçekleştirilmesi zordu (Şekil 1A). Gözlem deliği için 10 mm'lik bir trokar seçildi ve gözlem için göbek üstüne veya altına yerleştirildi. Ana çalışma deliğinin boyutu 12 mm ve yardımcı çalışma deliğinin boyutu 5 mm idi ve iki delik arasındaki mesafe ideal olarak bir yumruk büyüklüğündeydi. Başcerrah hastanın sağ tarafında, ayna tutucu hastanın başının sağ tarafında, alet hemşiresi ise hastanın en sol tarafında duruyordu (Şekil 1B).

Tek cerrahlı, üç portlu, laparoskopik operasyonun sınırlılıkları ve tedavinin radikalliği göz önüne alındığında, ana tartışma radikal bir tedavinin gereksinimlerini karşılayıp karşılayamayacağıdır. Yeterli barsak rezeksiyonu ve tam lenf nodu diseksiyonu radikal cerrahi için temel gerekliliklerdir (Şekil 2A,B); Sigmoid kolon veya yüksek rektum kanseri için tek cerrahlı, üç portlu, laparoskopik radikal rezeksiyonda lenf nodu diseksiyonunun zor olmadığı kanaatindeyiz. Görüntülere ve videolara dayanarak şu sonuca vardık: (1) lenf nodu diseksiyonu teknik olarak mümkündü ve laparoskopik tekniklerde yetenekli cerrahlar, önemli kan damarlarının yüzeyinde bile anatomik gruplar 216 ve 253'teki lenf nodlarını kolayca inceleyebiliyordu. Şekil 3 ayrıca bu laparoskopik prosedürün lenf nodu diseksiyonu kriterlerini karşıladığını göstermektedir; (2) Grup 216 ve 253'teki lenf nodları abdominal aort üzerinde diseke edildi. Kas gevşetici ilaçlar, uygun vücut pozisyonu ve gazlı bez kullanımı yardımıyla tek bir manipülatif işlemle bile maruz kaldılar.

Tek cerrahlı, üç portlu, laparoskopik prosedürün, asistan eksikliği ve gerginlik dahil olmak üzere bazı sınırlamaları vardır. Ayrıca, membran anatomik tabaka önceliklendirmesini sağlayıp sağlayamayacağı veya sinir fonksiyonunu koruyup koruyamayacağı belirsizdir. Bu çalışmada cerrah, konvansiyonel multiport laparoskopik cerrahide (KMLS) katman önceliği ilkesini izledi ve asistanların yardımıyla ameliyat yaptı. Ancak tek cerrahlı, üç portlu, laparoskopik operasyonda asistanlardan yardım alınmaması ve gerginliğin yetersiz olması nedeniyle lateral (sol) yaklaşıma öncelik verildi. Önce sol mezenter ile sigmoid kolonun karın duvarı arasındaki bağlantı ayrıldı ve açığa çıkarıldıktan sonra üreterin dışına kılavuz olarak gazlı bez yerleştirildi (Şekil 3A). Daha sonra Toldt boşluğunu açmak ve üreteri ortaya çıkarmak için medial ve lateral yaklaşımlar kullanıldı (Şekil 3B). Bu işlem sırasında, sigmoid kolon ile pelvik yan duvar arasındaki yapışma veya bağlantı tercihen serbest bırakıldı ve özellikle obez hastalar için sigmoid mezenteri tanıma zorluğu azaltıldı. Medial yaklaşım kullanıldığında, aşırı sigmoid mezokolon batabilir ve bu da tabaka manipülasyonunu zorlaştırabilir.

Sigmoid kolon veya rektum kanseri olan hastaları tedavi ederken sinir fonksiyonunun korunması ameliyatların odak noktasıdır (Şekil 4A). Net laparoskopik görünüm altında, operatör rasyonel olarak sol laparoskopik bağırsak forsepslerini kullanarak gerginliği genişletmek için proksimal bağırsak tüpünü mümkün olduğunca yükseğe kaldırdı ve böylece hipogastrik siniri korudu.

Anastomoz takviyesi, anastomoz kaçağının azaltılmasında önemli bir adımdır. Geleneksel, beş portlu, laparoskopik cerrahide, cerrahlar sadece düşük ve ultra düşük rektum kanseri olan hastalarda profilaktik fistül yaptılar. Anastomoz stoma tipik olarak sigmoid kolon ve yüksek rektum kanseri olan hastalarda güçlendirildi (Şekil 4B). Sağ distal bağırsağın "boynuzu", anterior anastomoz dikildiğinde gömülebilir. Ana anastomoz kaçağı çoğunlukla anastomoz stomasının arkasında meydana geldi. Tek cerrahlı, üç delikli operasyonda ayrıca anastomoz stomasının ön ve arka taraflarında takviye dikişleri de yer aldı ve bu da anastomoz kaçağını etkili bir şekilde önledi (Şekil 5).

Örs koltuğunun yerleştirilmesi ve sabitlenmesi bu laparoskopik operasyonda en zor noktaydı. Geleneksel yerleştirme ve fiksasyon yöntemleri arasında sabit ekstrüzyon, ters ponksiyon, trampet ligasyonu ve manuel çanta ipi sütürleri bulunur. Ters ponksiyon yöntemi rutin, çift kişilik, beş delikli laparoskopik cerrahide nispeten kolaydı, ancak örs koltuğunun proksimal bağırsak tüpüne kayması da mümkündü ve ponksiyonu geri itmek zordu. Aynısı tek cerrahlı, üç delikli bir operasyonda da oldu, bu nedenle cerrah manuel çanta ipi dikmesi yaptı. Bununla birlikte, proksimal bağırsak tüpünün kesildikten sonra sallanması kolay olduğundan, örs yuvasını yerleştirdikten sonra dikmek ve sabitlemek zordu. Önceden, bu işlem çok zaman alıyordu. Bununla birlikte, proksimal örs yerleştirildikten sonra sütür fiksasyonu için kullanılan bir in vitro örs kendi kendine çekiş ve fiksasyon yöntemini yaratıcı bir şekilde geliştirdik (Şekil 6A,B).

Ameliyattan sonra hasta hızla iyileşti ve geleneksel beş delikli prosedüre kıyasla gaz veya dışkılama süresinde hiçbir fark yoktu. Operasyon sırasında tümörsüz sterilite prensibine uyuldu ve operasyon sonrası karın enfeksiyonunda belirgin bir artış olmadı. Hastada Şekil 7'de görüldüğü gibi sadece üç delikte postoperatif karın yarası vardı. Bu nedenle, bu cerrahi tedavi gerçekten minimal invazivdi.

Şekil 1: Üç delikli trokar yerleştirilmesi ve cerrahların pozisyonları. (A) Üç delikli trokar yerleştirme. (B) Ayna tutucu (1), başcerrah (2), asistan ve alet hemşirelerinin (3, 4) pozisyonları. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 2: Barsak rezeksiyonu ve lenf nodu diseksiyonu. (A) 216 grupta lenf nodlarının diseksiyonu. (B) İnferior mezenterik arterin bağlanması. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 3: Toldt uzayının genişlemesi. (A) Lateral yaklaşıma öncelik verildi ve üreter açığa çıkarıldı. (B) Toldt boşluğunu açmak ve üreteri ortaya çıkarmak için medial yaklaşımlar kullanıldı. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 4: Sinir koruması ve anastomoz stomasının güçlendirilmesi. (A) Sinir koruması. (B) Anastomoz stomasının güçlendirilmesi ve sağ distal bağırsağın "boynuzu" gömülebilir. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 5: Anastomoz stomasının arka tarafındaki takviye sütürü. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 6: İn vitro örs kendi kendine çekiş ve fiksasyon. (A) İpek iplik 12 mm'lik trokardan çekilir ve proksimal bağırsak kanalı dış traksiyon ile stabilize edilir. (B) İn vitro ipek iplik dış çekişinden sonra örs yuvasını sabitlemek için çanta ipi. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 7: Ameliyat sonrası hastanın yarası. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Tablo 1: Hastaların klinikopatolojik verileri. Kısaltmalar: F = kadın; M = erkek; Farklılaşmış derece: W = iyi farklılaşmış; M = orta derecede farklılaşmış; P = zayıf farklılaşmış; Numune ekstraksiyonu: R = rektum; V = vajina; Tümör lokalizasyonu: S = sigmoid kolon; R = rektum.

Yazarların ifşa edecek herhangi bir çıkar çatışması veya finansal ilişkisi yoktur.