Atriyal Fibrilasyon için Radyofrekans Ablasyonu Sırasında Aktif Özofagus Soğutması ile Azaltılmış İşlem Süresi ve Değişkenlik

Atriyal fibrilasyon (AF) insidansındaki artış ve yaşlanan popülasyonla birlikte, AF¹ tedavisi için pulmoner ven izolasyonu (PVI) elde etmek için sol atriyal ablasyona olan talep artmaktadır. İşlem süresinin optimize edilmesi ve değişkenliğin en aza indirilmesi, elektrofizyologlar ve hastaneler arasında nüfus ihtiyaçlarını karşılamak için artan bir ilgi görmektedir. PVI prosedürleri sırasında, sol atriyumun yemek borusuna anatomik yakınlığı nedeniyle yemek borusunda termal yaralanma olması önemli bir risktir². Mevcut standart, luminal özofagus sıcaklığı (LET) izlemesi ve mekanik özofagus sapması ve aktif özofagus soğutması³ dahil olmak üzere diğer daha yeni gelişmeler dahil olmak üzere yemek borusunu yaralanmadan korumak için birçok yöntem mevcuttur.

Son zamanlarda yapılan çalışmalar, LET izlemenin^hiç koruma kullanmamaya göre sınırlı faydalar sağlayabileceğini bulmuştur ^4,5,6. Ek olarak, LET izleme, operatörlere yemek borusunun tehlikeli sıcaklıklara ulaştığını bildiren luminal sıcaklık uyarılarına yanıt olarak prosedürün sık sık duraklatılmasını gerektirir. Son veriler, sıcaklık sensörü ile radyofrekans (RF) kateteri arasındaki mesafenin LET izlemenin hassasiyetini etkilediğini, 20 mm'den daha büyük bir mesafenin önemli sıcaklık artışlarının tespit edilmemesine neden olduğunu göstermiştir⁷. Dahası, sıcaklık artışlarında büyük gecikme süreleri (20 saniyeye kadar) ve özofagus duvarı boyunca sıcaklıktaki büyük gradyanlar (5 ° C'ye kadar) mevcuttur, bu da LET izlemenin sıcaklık yükselmelerini doku hasarını önlemek için yeterince hızlı bir şekilde tespit etme yeteneğini daha da zorlar⁸. Elektrofizyoloji laboratuvarına bağlı olarak, LET izlemenin kullanımı ayrıca sıcaklık probunu yeniden konumlandırmak için hastalara ve personele sık sık floroskopiye maruz kalmayı gerektirir. Bu ek yükler prosedürü uzatabilir, LET izleme yerine aktif özofagus soğutması kullanıldığında prosedür süresinde bir azalma bulunan bir toplum hastanesi sisteminin yakın tarihli bir çalışmasında bildirildiği gibi⁹. Aktif özofagus soğutmasının kullanılması, sıcaklık alarmları veya ısı istiflenmesi nedeniyle radyofrekans ablasyonunu duraklatmaya gerek kalmadan sol atriyuma bitişik noktadan noktaya ablasyon lezyonlarının yerleştirilmesini sağlar. Sonuç olarak, prosedürel duraklamalar azalır ve lezyonların bitişikliği artar. Bu etki, işlem süresinde ve floroskopi süresinde bir azalmaya ve ablasyonun uzun vadeli etkinliğinde^bir iyileşme sağlar, aritmilerin nüksetmesini azaltır 9,10,11,12,13.

Akademik bir ortamdaki uygulama, eğitimlerini sürdürürken prosedürleri uygulayan kursiyerlerin tanıtılması nedeniyle bir toplum hastanesi laboratuvarından büyük ölçüde değişebildiğinden, özofagus koruma yönteminin etkisi daha az kesindir. Ayrıca, her bir ablasyon vakasının kritik adımlarını belgeleyen klinik veri yapılarının tanımlanmasını sağlamak için insan faktörleri analizindeki ilerlemeler, bu tür çalışmaları kolaylaştırmak için kullanılabilir. Bir ablasyon sırasında çeşitli uzmanlıkları temsil eden birden fazla kişi yer alır, bu da bağlamsal sorgulamayı klinik iş akışlarını anlamak ve temel faaliyetleri elektronik sağlık kaydı (EHR) veri yapılarıyla eşleştirmek için yararlı kılar^14,15. Sonuç olarak, bu çalışma, aktif özofagus soğutması ile yürütülen PVI prosedürlerinin prosedürel verimliliğini LET izleme ile yapılanlarla karşılaştırmak için bağlamsal araştırma ile tıbbi bilişimden yararlanmayı amaçlamıştır.

Bu araştırma, Teksas Üniversitesi, Güneybatı Tıp Merkezi'nin kurumsal kılavuzlarına, STU-2021-1166 onay numarasına uygun olarak gerçekleştirilmiştir. Veriler grafik incelemesi ile retrospektif olarak toplandı ve böylece hasta onamına duyulan ihtiyaçtan vazgeçildi.

1. Kullanıcı iş akışı analizi

1. Kullanıcı iş akışı analizi sırasında, temel prosedürel adımları tanımlamak ve bu adımları belgelemekten sorumlu personeli tanımlamak için bağlamsal sorgulamayı kullanın. Bunları temsil eden EHR veri yapılarını tanımlayın ve bu veri yapılarını EHR'nin raporlama veritabanındaki tablolarla eşleyin.
   NOT: Bağlamsal sorgulama, gerçek zamanlı saha gözlemlerini iş faaliyetleri sırasında çalışanların etkileşimli araştırmasıyla birleştiren bir yöntemdir^14,15.
2. Önemli prosedürel olayların ve dokümantasyondan sorumlu personelin tanımlanması
   1. Performansı izlemek için gerekli olan temel prosedürel olayların bir süreç haritasını geliştirmek için fakülte ve stajyer doktorları, dolaşımdaki ve fırçalama personelini, anesteziyoloji personelini ve cihaz temsilcilerini gözlemleyin ve görüşün.
   2. Aşağıdaki önemli prosedürel olaylara dikkat edin: hasta varış zamanı, zaman aşımı prosedürü, vasküler erişim elde etme, kılıf yerleştirme ve çıkarma, özofagus soğutma cihazı veya sıcaklık probu takılması ve çıkarılması, vasküler kapanma, hastanın ortaya çıkışı ve hastanın ayrılma zamanı.

2. Özofagus soğutma cihazının yerleştirilmesi ve kullanımının gözlemlenmesi

NOT: Aktif özofagus soğutma cihazının yerleştirilmesi ve kullanımı daha önce gösterilmiştir ve Zagrodzky ve ^ark.10'da görülebilir.

1. Kısacası, önce özofagus soğutma cihazını harici ısı eşanjörüne bağlayın. Yeterli cihaz sertliği sağlamak ve herhangi bir sızıntı olmadığından emin olmak için gücü açın ve su akışını etkinleştirin. Distal 15 cm'ye cömert miktarda yağlama uygulayın ve cihazı standart bir orogastrik tüpe benzer şekilde yerleştirin.
2. Hastanın diyaframının altındaki cihaz ucunu gösteren standart floroskopi kullanarak uygun özofagus soğutma cihazı yerleşimini belirleyin; sıfır floroskopi teknikleri kullanılıyorsa, cihazı intrakardiyak ekokardiyografide görselleştirin.
   1. Floroskopi kullanıyorsanız, laboratuvar tarafından seçilen standart ayarları anterior-posterior görünümle kullanın ve görüntüyü hastanın ksifoidinde ortalayın.
   2. İntrakardiyak ekokardiyografi kullanıyorsanız, cihazın yemek borusunda, sol atriyumun arkasında, görselleştirilmesine izin vermek için arka görünüm elde etmek için kateteri döndürün.

3. Yapılandırılmış veri çıkarma

1. Prosedürel olayları temsil eden veri unsurlarının tanımlanması: tesise özgü olabilecek prosedürel dokümantasyondan sorumlu kullanıcıların (yani, dolaşımdaki veya belgeleyen hemşire) tanımlanmasından sonra, dokümantasyon iş akışlarını ve adım 1.2'de açıklanan prosedürel faaliyetleri temsil eden veri öğelerini tanımlayın ve kaydedin. Bu adımdaki veri öğeleri, kılıf ekleme işlemini bu veri noktasını temsil eden EHR akış şeması öğeleriyle ilişkilendirmeyi içerir.
2. Veri öğelerini toplu raporlama için veritabanı yapılarına eşleyin ve ayıklayın: Temel prosedürel adımları temsil eden veri yapılarının tanımlanmasından sonra, bu yapıları operasyonel veri yapılarından raporlama veritabanındaki ilişkisel veritabanı tablolarına çevirmek için EHR veritabanı haritalama araçlarını kullanın. El ile grafik incelemesinin sonuçlarıyla tümleştirmek için verileri tablo biçiminde ayıklayın.

4. Manuel çıkarma gerektiren verilerin tanımlanması

1. Veritabanı yapıları aracılığıyla kolayca ayıklanamayan gerekli verileri tanımlayın.
2. Bu protokol için, aşağıdaki veri öğeleri için manuel ekstraksiyon gerçekleştirin: ablasyonda kullanılan enerji; kullanılan özofagus koruma yöntemi, atriyal fibrilasyon tipi, yatış sırasında postoperatif ağrı atağı, taburcu sonrası postoperatif ağrı atağı (30 gün içinde).

5. Manuel veri çıkarma

1. El ile grafik incelemesini kolaylaştırmak için bir REDCap veritabanı aracı oluşturun^16,17. Ayıklanan veriler Ek Dosya 1'de (REDCap veri depolama ayıklama formu) gösterilir.
   1. Yeni Proje düğmesini tıklatarak REDCap içinde yeni bir proje oluşturun. Projeyi adlandırdıktan sonra, bu, Proje Kurulumu başlıklı bir sayfaya yol açacaktır. Veri toplama araçlarınızı tasarlama başlıklı ikinci bölüme gidin ve Çevrimiçi Tasarımcı düğmesine tıklayın.
   2. Çevrimiçi tasarımcıda, Sıfırdan yeni bir enstrüman oluştur'u tıklatın. Cihazda, toplanan manuel verileri ilişkilendirmek için bir hasta tıbbi kayıt numarasına ek olarak adım 4.2'de listelenen tüm alanları, EHR veritabanı yapısı ayıklama yoluyla toplanan verilere ekleyin.
   3. Cihaz tamamlandıktan sonra, Projeyi üretime taşı düğmesine tıklayın. Sol panelden, grafik incelemesi sırasında verileri girmek üzere son halini almış veri araçlarını görüntülemek için Kayıt Ekle / Düzenle'yi tıklayın.
2. Çalışma dahil etme kriterlerine uyan hastaları tanımlayın, bu durumda, Ocak 2020 ile Ocak 2022 arasında AF için ablasyon alan tüm hastalar.
3. Toplanan verileri gelecekteki analizler için REDCap'ta oluşturulan projeye ekleyerek dahil edilen hastaların manuel grafik incelemesini gerçekleştirin.

Hasta özellikleri
Bu analizde, Ocak 2020 ile Ocak 2022 arasında radyofrekans PVI uygulanan toplam 164 hasta tespit edilmiştir. Hastalar sadece PVI alıp almadıklarına veya çatı çizgileri, zemin çizgileri, mitral isthmus çizgileri gibi ek lezyonlar alıp almadıklarına bakılmaksızın dahil edildi. LET izleme, tek sensörlü bir sıcaklık probu ile gerçekleştirildi ve aktif soğutmalı vakalarla aynı ekipler tarafından ve aynı laboratuvarlarda gerçekleştirildi. Çalışma süresince PVI için LET monitörizasyonu alan 63 hasta ve özofagus koruması için aktif özofagus soğutması alan 101 hasta vardı. Her iki grupta da AF tipinin benzer oranları vardı (Tablo 1).

Prosedür süresi ve prosedür değişkenliği
İşlem süresi, yerleştirilen ilk kılıftan son kılıfın çıkarıldığı zamana kadar geçen süre olarak tanımlandı. LET monitörizasyonu yapılan hastalarda ortalama işlem süresi 176 dakika ± 52 dakika idi. Aktif olarak soğutulan grupta, ortalama prosedür süresi 156 dakika ± 40 dakika idi ve bu da prosedür süresinde 20 dakikalık bir genel azalmayı temsil ediyordu (P = 0.012). Medyan prosedür süresi, LET izlenen grupta 172 dakika (çeyrekler arası aralık [IQR] = 144 ila 198) ve 151 dakika (IQR = 129 ila 178; P = 0.025) aktif özofagus soğutma grubunda. Genel olarak, medyan 21 dakikalık bir azalma vardı (ŞEKİL 1). Operatördeki farklılıklar dışında, kullanılan özofagus koruma tipi dışında gruplar arasında başka hiçbir faktör farklılık göstermemiştir. Bu nedenle, prosedürel süredeki farkın tamamen LET izlemesi ile gerekli duraklamalardan, sıcaklık yükselmelerine tepki vermesinden ve pulmoner damarların etrafında ablating yaparken tekrar tekrar konumlandırma ihtiyacından kaynaklandığına inanılmaktadır. Bu klinik bölgede henüz uzun vadeli bir etkinlik analizi yapılmamış olmasına rağmen, başka yerlerden elde edilen veriler, LET izlemesine kıyasla soğutma ile etkinliğin arttığını göstermiştir. Bunun, lokal aşırı ısınma alarmlarından kesintisiz olarak tamamlanabilen gelişmiş noktadan noktaya lezyon diziliminden kaynaklandığına inanılmaktadır.

Burada açıklanan teknik bağlamında, bu sonuçlar, iş akışı analizi, insan faktörleri analizi ve bağlamsal sorgulama tekniğinin, klinik uygulamaya önemli bilgiler sağlayabilecek verilerin ortaya çıkarılmasını ve analiz edilmesini kolaylaştırmak için faydasını vurgulamaktadır. Bu tür geleneksel analizler genellikle büyük miktarlarda verinin manuel olarak çıkarılmasına, klinik araştırmalara zaman ve maliyet yükleri eklerken güvenilirliği ve tutarlılığı azaltmasına dayanır. Burada açıklandığı gibi gelişmiş bilişim tekniklerini dahil etmek, kapsamlı zaman ve finansman gerektirmeden araştırma için yeni yollar açar.

Tablo 1: Tedavi edilen atriyal fibrilasyonun yaşı, cinsiyeti ve tipi dahil olmak üzere hasta özellikleri.

Şekil 1: Her iki grubun işlem sürelerini karşılaştıran histogram. Yeşil çubuklar LET monitörizasyonu alan hastaları gösterir; mavi çubuklar aktif özofagus soğutması alan hastaları gösterir. Kısaltma: LET = luminal özofagus sıcaklığı. Bu şeklin daha büyük bir versiyonunu görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Ek Dosya 1: REDCap veri depolama ayıklama formu. Bu protokol için kullanılan ve kaydedilen belirli veri öğelerini gösteren veri ayıklama formuna bir örnek. Bu Dosyayı indirmek için lütfen tıklayınız.

CJ, Attune Medical'de staj yaptığını bildirir; JC, Attune Medical'den bu çalışmada veri toplama için finansman sağladığını bildirmektedir; EK, Attune Medical'de istihdam ve eşitlik bildirmektedir. Yazarların geri kalanının çıkar çatışması ve açıklayacak finansal çıkarları yoktur.