Burada, teknik yeterliliğe ulaşmak için gereken her kesme adımı da dahil olmak üzere tam endoskopik interlaminar yaklaşım (FEILA) tekniğini tanımlamak için bir protokol sunuyoruz. FEILA, nispeten dik bir öğrenme adaptasyonu olan bir ameliyattır. Buna rağmen, mikrodiskektomi yapabilen herhangi bir cerrah, yeterli pratik ve uygun hasta seçimi ile FEILA yapabilir.
Bu içeriği görüntülemek için JoVE aboneliğiniz gereklidir. Giriş yapın veya ücretsiz denemenizi bugün başlatın.
Yöntem makalesi
Parasantral L5-S1 Disk Herniasyonu için Tam Endoskopik İnterlaminar Yaklaşım
Bu makalede
Özet
Özet
Tam endoskopik interlaminar yaklaşım (FEILA), lomber diskektomi için minimal invaziv bir tekniktir. Yumuşak dokuların daha az travmatize olması, daha az komplikasyon oranı (dural yaralanma, kanama), hızlı rehabilitasyon, günlük yaşam aktivitelerine hızlı dönüş ve tercih edilen kozmetik sonuçlar gibi diğer konvansiyonel diskektomi yöntemlerine göre birçok avantajı vardır. FEILA, nispeten dik bir öğrenme adaptasyonu olan bir ameliyattır. Endoskopik cerrahi kapalı boru şeklinde bir yaklaşımdır ve tüm cerrahi manevralar tek portallı tek bir çalışma kanalı içinde gerçekleştirilir. Ayrıca, teknik henüz standartlaştırılmamış ve iyi belgelenmemiştir. Bu nedenle, bu tekniğin erken öğrenme aşamaları çoğu cerrah için kolay olmayabilir. Bunlara rağmen, FEILA kolaydır ve ameliyat uzunluğu diğer lomber diskektomi teknikleriyle karşılaştırılabilir ve hatta daha kısadır. Lomber diskektomi için FEILA, parasantral L5-S1 disk herniasyonu için güvenli ve etkili bir alternatif prosedür olarak kabul edilebilir. Burada, bu yaklaşımı uygulamaya başlamak isteyen cerrahlar için teknik yeterliliğe ulaşmak için gereken her kesme adımı da dahil olmak üzere FEILA tekniğini açıklıyoruz.
Giriş
Lomber dejeneratif disk hastalığı, klinik şikayetlere neden olan anatomik ve morfolojik bir değişikliktir1. Konservatif tedavilere yanıt alınamayan olgularda cerrahi uygun tedavidir2. Konvansiyonel cerrahiler kullanılmaya başlanmıştır ancak hastanede kalış süresinin uzaması, doku hasarının yüksek olması, mobilizasyonun gecikmesi, epidural fibrozis ve instabilite riski gibi dezavantajları vardır. Bu dezavantajlar nedeniyle, araştırmacılar daha az invaziv yöntemler geliştirmeye çalıştılar. Posterolateral erişimli tam endoskopik (interlaminar-transforaminal) teknik bu2.
L5-S1 segmentinin lateral iliak blokları nedeniyle transforaminal yaklaşım sınırlıdır. Bununla birlikte, L5-S1 seviyesi genellikle en geniş interlaminar pencereye ve endoskopun sığması için yeterli bir aralığa sahiptir. FEILA, L5-S1 seviyesinde dekompresyon için doğrudan bir yol sağlar. Bu nedenle bu makale, bu tekniği ilk kez deneyen cerrahların tekniği daha detaylı ve daha hızlı öğrenmelerini sağlamayı amaçlamaktadır.
FEILA, mükemmel görselleştirme ve sürekli tuzlu su irrigasyonu altında lomber disk herniasyonunu açmak için minimal invaziv bir yöntemdir 3,4. FEILA, bel bölgesinde küçük bir cilt kesisinden yerleştirilen bir dilatör aracılığıyla gerçekleştirilir. Dilatör, cerrahların çalışma manşonunu ve endoskopu dilatörün üzerine yerleştirmesine izin verir. Daha sonra cerrahlar, diskektomi ve sinirin dekompresyonu gerçekleştirmek için endoskop aracılığıyla aletler kullanırlar. Konvansiyonel ameliyatlara göre yumuşak dokuların daha az travmatize olması, daha az komplikasyon oranı (daha az dural yaralanma ve kanama), hızlı rehabilitasyon, günlük yaşam aktivitelerine hızlı dönüş, daha iyi kozmetik sonuçlar ve daha düşük maliyet gibi birçok avantajı vardır4.
FEILA, nispeten dik bir öğrenme adaptasyonu olan bir ameliyattır. Tam endoskopik cerrahi kapalı boru şeklinde bir yaklaşım olduğu için tüm cerrahi manevralar uniportal tek bir çalışma kanalı5 içinde gerçekleştirilir. Ek olarak, teknik henüz standartlaştırılmamış ve iyi belgelenmemiştir. Bu nedenle, bu tekniğin erken öğrenme aşamaları çoğu cerrah için kolay olmayabilir6. Bu gerçeklere rağmen, ameliyat kolaydır ve ameliyat uzunluğu, özellikle L5-S1 seviyesinde, diğer lomber diskektomi teknikleriyle karşılaştırılabilir ve hatta daha kısadır.
Hastaların fizik muayenesi ve nöroradyolojik görüntülemeleri (X-ışını ve manyetik rezonans görüntüleme [MRG]) yapıldıktan sonra FEILA için cerrahi endikasyonlar ve kontrendikasyonlar değerlendirilir. FEILA, sekestre veya sekestre olmayan disk herniasyonları (özellikle parasantral disk hernisi), geleneksel veya diğer minimal invaziv yöntemler sonrası tekrarlayan disk herniasyonları, zigapofizyal eklem kistleri ve lateral kemik ve ligament spinal kanal darlıkları için endikedir. FEILA, kompresyon içi veya ekstraforaminal patolojiler, geniş merkezi spinal kanal stenozları, interlaminar pencerede belirgin bir kemik kayması ve kalsifiye diskler, fibrotik dokuya bağlı ciddi yapışma, omurilik kanalında füzyonlar veya instabiliteler, kauda equina sendromu, ağrısız zayıflık, spondilodiskit ve diğer ciddi omurga enfeksiyonlarıiçin kontrendikedir 7,8,9.
Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.
Protokol
Çalışma protokolü İstanbul Tıp Fakültesi kurumsal inceleme kurulu tarafından onaylandı. Cerrahi işlem öncesi hastalardan yazılı onam alındı.
1. Ameliyat öncesi prosedürler
- İşlemi genel anestezi altında bir anestezi uzmanı eşliğinde gerçekleştirin. Endoskopik ve optik aletleri ve C kollu cihazları ameliyathaneye yerleştirin.
- Prosedür için aşağıdaki araçların mevcut olduğundan emin olun; dilatör, çalışma manşonu, 20° görüş açısına sahip endoskop, Kerrison punch, ronguer, punch, 4 MHz radyofrekans akımı uygulayan uç kontrollü radyoblatör probu, akışkan kontrollü sulama ve emme pompası cihazlarıdır.
2. Teknik not
- Hastanın pozisyonu
- Daha geniş bir interlaminar boşluk elde etmek için hastayı yüzüstü pozisyona getirin (göğüs ve pelvisi yastıklarla destekleyin), kalça ve diz bükülü olarak yerleştirin.
- Cerrahi alanın hazırlanması
- Bel bölgesini iyot veya klorheksidin (% 10) ile sterilize edin.
- Hazırlanan cerrahi bölgenin ana hatlarını çizmek için steril çarşaflar kullanın.
- Ameliyat alanını ve C kolunu su geçirmez bir cerrahi örtü ile örtün.
- Giriş noktasını belirleyin.
- Bir anteroposterior (AP) X-ışını görünümü elde edin ve interlaminar boşluğu L5-S1 seviyesinde işaretleyin (Şekil 1A).
NOT: C kolu, hastanın etrafında 360° dönebilen ve intraoperatif olarak anteroposterior (AP) ve lateral röntgen görüntüleri elde edebilen bir cihazdır. - Yeterli yanal erişim için interlaminar pencerenin kraniyokaudal ortasında mediale mümkün olduğunca yakın işaretleyin (steril, cerrahi bir cilt işaretleyici ile).
- Bir anteroposterior (AP) X-ışını görünümü elde edin ve interlaminar boşluğu L5-S1 seviyesinde işaretleyin (Şekil 1A).
- Kesi
- 20 bıçakla orta hatta mümkün olduğunca yakın 10 mm'lik bir cilt kesisi yapın.
- Paraspinal kasın fasyasının geçip geçmediğini kontrol edin.
- Dilatörün yerleştirilmesi
- Dilatörü insizyondan geçirin ve faset eklemine ulaşana kadar yanal olarak ilerleyin (Şekil 1B).
- Dilatörün ucunun istenen seviyede olduğunu ve ipsilateral patolojinin faset eklemine doğru baktığını doğrulamak için C kolu ile lateral ve AP X-ışını görünümü elde edin.
- Çalışma manşonunun yerleştirilmesi
- Eğimli açıklığı olan çalışma manşonunu, dilatörün üzerinden orta hatta doğru kaydırın.
- Çalışma manşonunun ucunun dilatörün sonuna ulaştığını doğrulamak için C kolu ile yanal bir X-ışını görünümü elde edin.
- Dilatörü çıkarın.
- Endoskopu tanıtın.
- Ligamentum flavum ve kasın arayüzüne kadar çalışma manşonu üzerinden sürekli salin (% 0.9 sodyum klorür) akışı olan bir endoskop yerleştirin (Şekil 1C).
NOT: Akış hızı, sıvı kontrol sulama ve emme pompası cihazları ile düzenlenir. Belirli bir oran akışı yoktur. Cerrah, optimum görselleştirme elde etmek için akış hızını düzenleyebilir. - İşlemin geri kalanını sürekli sulama ile gerçekleştirin. Sıvı akışı cerrahi alanı temiz tutacaktır. Sıvı basıncı ve koterin doğrudan uygulanması (RF 4 Mhz) ile herhangi bir kanama riskini kontrol edin.
- Ligamentum flavum ve kasın arayüzüne kadar çalışma manşonu üzerinden sürekli salin (% 0.9 sodyum klorür) akışı olan bir endoskop yerleştirin (Şekil 1C).
- Ligamentum flavum'un maruz kalması
NOT: Endoskopik girişten sonra ilk görüntülenecek yapılar ligamentum flavum ve kasın ara yüzünde olmalıdır.- Ligament flavumu açığa çıkana kadar bir rongeur kullanarak yumuşak dokuları çıkarın (Şekil 1D).
- Endoskopa uyacak kadar geniş bir interlaminar pencere yoksa, daha geniş bir interlaminar boşluk elde etmek için yüksek hızlı bir çapak yoluyla kemik rezeksiyonu yapın.
- Ligamentum flavum rezeksiyonu
- Ligamentum flavum'u çalışma manşonunun uzun tarafı ile gerin.
- Daha güvenli bir rezeksiyon için ligamentum flavum'u duradan ayırın, çünkü dura orta hatta daha belirgindir.
- Ligamentum flavum rezeksiyonuna 5.4 mm'lik bir punch kullanarak medial taraftan başlayın.
- Ligamentum flavum rezeke edilirken zımbanın kesici kenarını kontrol edin. Aksi takdirde bunu yapmak dural yırtılma riski taşır.
- Sinir kökünü ve lateral sınırını ortaya çıkarmak için lateral girinti ve pedikül görüntülenene kadar ligamentum flavum rezeksiyonuna lateral olarak devam edin (Şekil 1E).
- Diskektomi (Diskektomi)
- Kompresyonun net bir şekilde görülebilmesi için rongeur kullanarak epidural yağ dokusunu tamamen çıkarın.
- Herhangi bir yapışmadan kurtulmak için dissektörü kullanarak sinir kökünü medial olarak harekete geçirin.
- Sinir kökünü medialize etmek ve patolojiyi ortaya çıkarmak için çalışma manşonunun uzun kenarını saat yönünde veya saat yönünün tersine çevirin (Şekil 1F).
- Anterior epidural boşluğu, anüler defekti, disk aralığını ve uç plakaları görselleştirin.
- Taşınan disk malzemesini çıkarın ve eğer varsa ve görselse, halkanın altındaki parçaları kusurdan gevşetin.
- Subligamentous çıkıntılı bir materyal varsa, posterior longitudinal ligamenti ve annulus fibrozisini açmak için zımbayı kullanın.
- Her iki durumda da halka şeklindeki kusuru ve disk malzemesini tespit ettikten sonra disk malzemesini çıkarmak için rongeur'u kullanın.
- Halka şeklinde bir kusurla karşılaşılmazsa veya halka şeklindeki kusur yeterli çıkarma için çok darsa, yeterli alan elde etmek için zımbayı kullanın.
- Sinir kökü dekompresyonu elde edene kadar disk boşluğunu rongeur veya zımba ile boşaltın.
- Diskektomi sırasında, nöral travmayı önlemek için aşırı retraksiyon yapmayın. Nörolojik komplikasyonları azaltmak için çalışma manşonunun aralıklı olarak serbest bırakılması veya döndürülmesi gereklidir.
- Diskektomiden sonra, mühürleme ve hemostaz amacıyla halka defektini bipolar elektrokoter ile pıhtılaştırın.
- Sürekli sıvı akışı veya bipolar elektrokoter (RF 4 Mhz) ile her prosedür adımında hemostaz elde edin.
- Endoskopu ve çalışma manşonunu çıkarın.
- İnsizyonu drenaj olmadan tek bir proline sütür (2.0) ile kapatın.
3. Ameliyat sonrası işlemler ve takip
- Hastanede kalış süresi kısadır ve ameliyat günü hemen mobilizasyon sağlanır.
- Hastaları herhangi bir şikayet yoksa ertesi gün taburcu edin.
NOT: Rehabilitasyon ve fizik tedavi gerekli değildir. Analjezikler ve rehabilite edici önlemler öncelikle gerekli değildir. - Hastaların 1. ve 4. haftalarda polikliniğe yatırılmasını öneriniz.
Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.
Sonuçlar
52 yaşında erkek hasta, 6 aydır motor güçsüzlüğü olmadan sol bacağına yayılan bel ağrısı şikayeti ile başvurdu. Vizüel analog skala (VAS) skoru gövdede 6/10, sol bacakta 8/10 idi. Hastanın semptomları düzeldi ve ameliyattan bir gün sonra taburcu edildi. Ameliyat sonrası takip VAS skoru gövdede 2/10, sol bacakta 2/10 idi. Hastanın preoperatif ve postoperatif lomber MRG'sinde tam endoskopik interlaminar yaklaşımla disk materyalinin total olarak çıkarıldığı görüldü (Şekil 2). İşlem X ışını rehb...
Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.
Tartışma
Son çalışmaların sonuçları, FEILA yoluyla yeterli dekompresyon olasılığını göstermektedir; Bu sonuçlar geleneksel yöntemlerin sonuçlarına eşittir. Ayrıca, sırt ağrısının belirgin şekilde hafiflemesi, ameliyat sonrası daha hızlı iyileşme (hastanede kalış süresinin kısa olması), daha az komplikasyon, daha düşük nüks oranı, yumuşak doku bozulmasının en aza indirilmesi (küçük kesi, daha az kas kesilmesi, daha az kan kaybı) ve segment instabilitesinin azaltılması gibi avantajları gös...
Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.
Malzemeler
| Ad | Şirket | Katalog numarası | Yorumlar |
|---|---|---|---|
| Burr Oval Ø 5,5 mm | RiwoOmurga | 899751505 | PAKET = 1 PC, WL 290 mm, yanal korumalı |
| C kolu | ZIEHM SOLO | Entegre monitörlü C kolu | |
| Dilatör Kimliği 1,1 mm Dış Çap 9,4 mm | RiwoOmurga | 892209510 | Tek aşamalı dilatasyon için, TL 235 mm, tekrar kullanılabilir |
| Endoskop | RiwoOmurga | 892103253 | 20&derece; 5,6 mm çapında çalışma kanalına sahip 9,3 mm çapında oval şaft ile görüş açısı ve 177 mm uzunluk |
| Kerrison Zımba 5,5 mm x 4,5 mm WL 380 mm | RiwoOmurga | 892409445 | 60&derece; , TL 460 mm, menteşeli itme çubuğu, tekrar kullanılabilir |
| Yumruk & Oslash; 3 mm WL 290 mm | RiwoOmurga | 89240.3023 | TL 388 mm, sulama bağlantılı, tekrar kullanılabilir |
| Yumruk & Oslash; 5,4 mm WL 340 mm | RiwoOmurga | 892409020 | TL 490 mm, sulama bağlantılı, tekrar kullanılabilir |
| Radyoablatör RF BNDL | RiwoOmurga | 23300011 | |
| RF Enstrümanı BIPO Ø 2,5 mm WL 280 mm | RiwoOmurga | 4993691 | endoskopik omurga cerrahisi için, esnek insert, entegre bağlantı kablosu WL 3 m cihaz fişi ile Radioblator RF 4 MHz, steril, tek kullanımlık |
| Rongeur Ø 3 mm WL 290 mm | RiwoOmurga | 89240.3003 | TL 388 mm, sulama bağlantılı, tekrar kullanılabilir |
| Çalışma Manşonu ID 9,5 mm OD 10,5 mm | RiwoOmurga | 8922095000 | TL 120, distal uç eğimli, dereceli, tekrar kullanılabilir |
Kaynaklar
- Wang, B., Lü, G., Patel, A. A., Ren, P., Cheng, I. An evaluation of the learning curve for a complex surgical technique: The full endoscopic interlaminar approach for lumbar disc herniations. The Spine Journal. 11 (2), 122-130 (2011).
- Jhala, A., Mistry, M. Endoscopic lumbar discectomy: Experience of first 100 cases. Indian Journal of Orthopaedics. 44 (2), 184-190 (2010).
- Ruetten, S., Komp, M., Merk, H., Godolias, G. Full-endoscopic interlaminar and transforaminal lumbar discectomy versus conventional microsurgical technique: a prospective, randomized, controlled study. Spine. 33 (9), 931-939 (2008).
- Passacantilli, E., et al. Endoscopic interlaminar approach for intracanal L5-S1 disc herniation: Classification of disc prolapse in relation to learning curve and surgical outcome. Asian Journal of Endoscopic Surgery. 8 (4), 445-453 (2015).
- Wang, B., Lü, G., Liu, W., Cheng, I., Patel, A. A. Full-endoscopic interlaminar approach for the surgical treatment of lumbar disc herniation: The causes and prophylaxis of conversion to open. Archives of Orthopaedic and Trauma Surgery. 132 (11), 1531-1538 (2012).
- Kuonsongtum, V., et al. Result of full endoscopic uniportal lumbar discectomy: Preliminary report. Journal of the Medical Association of Thailand. 92 (6), 776-780 (2009).
- Wagner, R., Haefner, M. Indications and contraindications of full-endoscopic interlaminar lumbar decompression. World Neurosurgery. 145, 657-662 (2021).
- Andersson, G. B., et al. Consensus summary on the diagnosis and treatment of lumbar disc herniation. Spine. 21 (24), 75-78 (1996).
- McCulloch, J. A., et al. Focus issue on lumbar disc herniation: macro- and microdiscectomy. Spine. 21 (24), 45-56 (1996).
- Ruetten, S., Komp, M., Merk, H., Godolias, G. Recurrent lumbar disc herniation after conventional discectomy: A prospective, randomized study comparing full-endoscopic interlaminar transforaminal versus microsurgical revision. Journal of Spinal Disorders & Techniques. 22 (2), 122-129 (2009).
- Ruetten, S., Komp, M., Merk, H., Godolias, G. Surgical treatment for lumbar lateral recess stenosis with the full-endoscopic interlaminar approach versus conventional microsurgical technique: A prospective, randomized, controlled study. Journal of Neurosurgery. Spine. 10 (5), 476-485 (2009).
- Ebraheim, N. A., Miller, R. M., Xu, R., Yeasting, R. A. The location of the intervertebral lumbar disc on the posterior aspect of the spine. Surgical Neurology. 48 (3), 232-236 (1997).
- Hua, W., et al. Full-endoscopic discectomy via the interlaminar approach for disc herniation at L4-L5 and L5-S1. Medicine. 97 (17), e0585(2018).
- Wasinpongwanich, K., et al. Full-endoscopic interlaminar lumbar discectomy: retrospective review of clinical results and complications in 545 international patients. World Neurosurgery. 132, e922-e928 (2019).
- Kim, H. S., Park, J. Y. Comparative assessment of different percutaneous endoscopic interlaminar lumbar discectomy (PEID) techniques. Pain Physician. 16 (4), 359-367 (2013).
- Li, Z. Z., Hou, S. X., Shang, W. L., Song, K. R., Zhao, H. L. The strategy and early clinical outcome of full-endoscopic L5/S1 discectomy through interlaminar approach. Clinical Neurology and Neurosurgery. 133, 40-45 (2015).
- Choi, J. Y., et al. A retrospective study of the clinical outcomes and significant variables in the surgical treatment of temporal lobe tumor associated with intractable seizures. Stereotactic and Functional Neurosurgery. 82 (1), 35-42 (2004).
- Tsai, S. H., Wu, H. H., Cheng, C. Y., Chen, C. M. Full endoscopic interlaminar approach for nerve root decompression of sacral metastatic tumor. World Neurosurgery. 112, 57-63 (2018).
Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.
Yeniden basım ve izinler
