Bu protokolde laparoskopik santral hepatektomide floresan negatif boyama tanımlanmıştır. Bu teknik, hepatektomiyi daha doğru ve kesin hale getirebilir.
Bu içeriği görüntülemek için JoVE aboneliğiniz gereklidir. Giriş yapın veya ücretsiz denemenizi bugün başlatın.
Yöntem makalesi
İndosiyanin Yeşili Negatif Boyama Kullanılarak Karaciğer Kanseri için Floresan Laparoskopik Santral Hepatektomi
* These authors contributed equally
Bu makalede
Özet
Özet
Laparoskopik hepatektomi karaciğer kanseri için önemli bir tedavi yöntemidir. Geçmişte, rezeksiyon sınırı genellikle intraoperatif ultrason, önemli vasküler yapılar ve cerrah deneyimi ile belirlenirdi. Anatomik hepatektominin gelişmesiyle birlikte, bu tip ameliyatlara, özellikle indosiyanin yeşili (ICG) kılavuzluğunda anatomik hepatektomiye görsel cerrahi teknolojisi yavaş yavaş uygulanmıştır. ICG, hepatositler tarafından spesifik olarak alınabildiğinden ve floresan takibi için kullanılabildiğinden, farklı tümör pozisyonlarına göre negatif boyama teknikleri uygulanmıştır. ICG floresan kılavuzluğunda, karaciğer rezeksiyonu sırasında yüzey sınırı ve derin rezeksiyon düzlemi daha doğru bir şekilde görüntülenebilir. Böylece, tümör taşıyan karaciğer segmenti anatomik olarak çıkarılabilir, bu da önemli damarların zarar görmesini önlemeye ve kalan karaciğer dokusunun iskemi veya tıkanıklığını azaltmaya yardımcı olur. Son olarak, postoperatif biliyer fistül ve karaciğer fonksiyon bozukluğu insidansı azalır; Bu nedenle, karaciğer kanseri rezeksiyonu sonrası daha iyi bir prognoz elde edilir. Merkezi yerleşimli karaciğer kanseri genellikle karaciğerin orta bölümünün rezeksiyonunu gerektiren 4, 5 veya 8 numaralı segmentlerde yer alan bir tümör olarak tanımlanır. Bunlar, büyük cerrahi yaralar ve çoklu damar transeksiyonları nedeniyle yapılması en zor hepatektomiler arasındadır. Spesifik tümör lokalizasyonuna bağlı olarak, kişiselleştirilmiş floresan boyama stratejileri tasarlayarak gerekli rezeksiyon aralıklarını formüle ettik. Bu çalışma, portal bölgeye dayalı anatomik rezeksiyonu tamamlayarak en iyi terapötik etkiyi elde etmeyi amaçlamaktadır.
Giriş
Santral hepatektomi, segment 4, 5 ve 8 1,2'de yer alan karaciğer malignitelerini tedavi etmek için kullanılan ana cerrahi yöntemdir. Standart santral hepatektomi, sagital kısmın, orta hepatik venin (MHV) ve sağ hepatik venin (RHV) ortaya çıkarılmasını gerektiren bu segmentlerin tam rezeksiyonunu gerektirir3. Segment 4, 5 ve 8 santral hepatektomi2 kategorisine aittir.
Hassas karaciğer cerrahisinin ilerlemesi ile anatomik hepatektomi hızla gelişmiştir. Bununla birlikte, hepatektominin rezeksiyon düzlemini doğru bir şekilde belirleme yöntemi kilit bir nokta ve belirsizlik alanıdır. Genel olarak, Glisson pedikülü, iskemik alana göre yüzey sınırını sınırlamak için bağlanır4. Derin düzlemin kontrolü için, hepatik venler ve portal dallar dahil olmak üzere anatomik işaretler, transeksiyon sırasında intraoperatif ultrason rehberliğinde sıklıkla kullanılır5. Makuuchi'nin yöntemi, ultrason kılavuzluğunda portal vene metilen mavisi enjekte ederek, örnekçıkarıldıktan sonra karaciğer rezeksiyon düzleminde önemli hepatik damarları açığa çıkararak rezeksiyon sınırını gösterir 5,6,7.
Hepatositler spesifik olarak indosiyanin yeşili (ICG) emdiğinden, floresansı rezeksiyon sınırını açıkça gösterir. ICG floresansı eşliğinde anatomik hepatektomi ilk olarak 2008 yılında Aoki tarafından bildirilmiştir8. ICG floresan boyama yöntemleri pozitif ve negatif boyama9 olarak ikiye ayrılabilir. Negatif boyama tekniği, segmental portal pedikül10 klemplendikten sonra intravenöz ICG enjeksiyonu ile gerçekleştirilir. Daha sonra, kalan karaciğer floresan gösterir, ancak portal bölgesi göstermez. Geleneksel yöntemlerle karşılaştırıldığında, floresan navigasyon altında anatomik hepatektomi sadece karaciğer yüzeyindeki rezeksiyon sınırını göstermekle kalmaz, aynı zamanda derin rezeksiyon düzlemini de yönlendirir. Hemihepatektomi ve segmental hepatektomi için negatif boyama teknolojisi önerilir. Bugüne kadar, floresan navigasyonu kullanılarak yapılan anatomik hepatektomi, karaciğer cerrahisi için popüler bir yöntem haline gelmiştir11,12. Bu makalede floresan laparoskopik santral hepatektomi için negatif boyama tekniği anlatılmaktadır. Hastalar ameliyat öncesi Child-Pugh skorlama sistemine göre sınıflandırıldı ve buna göre A sınıfı skorlaması olan hastalar seçildi13.
Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.
Protokol
Bu protokol, Sun Yat-sen Üniversitesi, Sun Yat-sen Memorial Hastanesi'nin insan araştırmaları etik komitesinin yönergelerini takip eder. Bu çalışmanın yapılabilmesi için hastalardan yazılı bilgilendirilmiş onam alındı.
1. Hasta seçimi
- Hepatosellüler karsinom (HCC) ve intrahepatik kolanjiokarsinom (ICC) hastaları da dahil olmak üzere karaciğerin orta bölümünde kötü huylu tümörü olan hastaları seçin.
- Bu hastaların portal veya hepatik ven invazyonu göstermediğinden ve uzak metastaz göstermediğinden emin olun.
2. Hasta hazırlığı
NOT: Hastalar preoperatif olarak Child-Pugh A13 olarak sınıflandırıldı.
- Hepatit B ile tespit edilmeleri durumunda hastalara ameliyattan 1 hafta önce entekavir veya tenofovir gibi antiviral ilaçlar verin (bkz. Çalışmamızda, 15 dakikada ICG retansiyon oranı %<10 idi.
- Üç boyutlu rekonstrüksiyonu önceden gerçekleştirin14. Çalışmamızda, gelecekteki karaciğer rezidansı (FLR) standart karaciğer hacminin (SLV) %>50'sini oluşturuyordu.
3. Cerrahi teknik
- Ameliyat öncesi hazırlık
- Hastayı sırtüstü pozisyonda, bacakları açık ve sağ tarafa yatacak şekilde yerleştirin. Trakeal entübasyon ve kontrollü ventilasyon içeren standart genel anestezi uygulayın.
NOT: Anestezi dozu hastadan hastaya büyük ölçüde değişir ve esas olarak hasta özelliklerine, yaşına ve diğer tıbbi durumlara göre belirlenir. - Cerrahın sağda ve asistanın solda durduğundan emin olun. Kamerayı trokar bölgelerinin ortasına ve kamera tutucuyu ortasına yerleştirin.
- Trokarı Şekil 1'de gösterildiği gibi yerleştirin (Malzeme Tablosuna bakın).
- Floresan laparoskopik ekipman ve laparoskopik prob ile B-ultrason hazırlayın (bkz.
- Hastayı sırtüstü pozisyonda, bacakları açık ve sağ tarafa yatacak şekilde yerleştirin. Trakeal entübasyon ve kontrollü ventilasyon içeren standart genel anestezi uygulayın.
- Keşif aşaması
- Asit, siroz ve abdominal yapışıklıkları ortaya çıkarmak için epigastriumdan hipogastriuma soldan sağa karın boşluğu eksplorasyonu yapın.
- Karaciğerin intraoperatif ultrason eksplorasyonunu gerçekleştirin. Tümör boyutunu, yerini, çevredeki kan damarları ile ilişkisini ve MHV ve RHV'deki varyasyonları değerlendirin.
NOT: Tümör boyutu intraoperatif ultrason ile ölçülür. İlgili veriler Tablo 1'de sunulmuştur.
- Kolesistektomi ve hepatoduodenal ligament oklüzyon bandının önceden ayarlanması
- Calot'un üçgenini anatomize edin. Daha sonra kistik kanalı ortak kanaldan 5 mm kesin. Safra kesesinin retrograd diseksiyonunu yapın.
- Hepatoduodenal ligament tıkanıklığını Pringle manevrasını15 kullanarak bir pamuk ipi ile gerçekleştirin.
- İlk porta hepatisin aralıklı oklüzyonunu 15 dakika bloke ederek ve 5 dakika açarak gerçekleştirin. Belirgin sirozu olan hastalar için engelleme süresini 10 dakikaya kısaltın.
- Segment 4, 5 ve 8'in rezeksiyonu
- İlk olarak, falciform ligamanın sağ tarafında 1 cm'de rezeke ederek karaciğer parankimini ayırın. Klipsleri kullanarak segment 4 Glisson pedikül16'nın birkaç dalını bağlayın ve kesin.
- İkinci olarak, sağ anterior hepatik pedikülü Laennec kapsülü4 boyunca ayırın. Sağ anterior hepatik pedikülü bağlayın veya tıkayın.
- Sağ ön bölüm ile sağ arka bölüm arasındaki sınırı tanımlamak için negatif boyama için 2 mL 1:100 seyreltilmiş ICG (bkz. Malzeme Tablosu) periferik enjeksiyonu uygulayın (Şekil 2).
- Karaciğer parankimini sağ floresan sınırı boyunca inceleyin. Yeterli alan elde ettikten sonra lineer bir zımba kullanarak sağ anterior hepatik pedikülü kesin.
- MHV'yi kökten ayırın ve doğrusal bir zımba kullanarak kesin.
- Floresan izleme altında, RHV'nin gövdesini ayırın ve RHV17'nin V5d ve V8d dallarını kesin. Örnekleri rezeke etmeyi bitirin.
NOT: ICG (25 mg ICG ila 100 mL steril su) enjeksiyon için 1:100 oranında seyreltildi. Cerrahın tercihine göre ultrasonik neşter, bipolar, kavitasyonel ultrasonik cerrahi aspiratör vb. gibi uygun karaciğer kesici aletler kullanılmalıdır.
- Segment 5 ve 8'in rezeksiyonu
- Sağ anterior hepatik pedikülü Laennec kapsülü boyunca ayırın.
- Sol, sağ ön ve sağ arka bölümler arasındaki sınırları tanımlamak için negatif boyama için 2 mL 1:100 seyreltilmiş ICG periferik enjeksiyonu yapın (Şekil 3).
- İlk olarak, sol rezeksiyon düzlemini işleyin. Karaciğer parankimini sol floresan sınırı boyunca diseke edin, MHV'nin gövdesini koruyun ve MHV'nin V5v ve V8v dallarını kesin.
- Ardından, yeterli alan elde ettikten sonra lineer bir zımba kullanarak sağ anterior hepatik pedikülü kesin.
- Daha sonra, karaciğer parankimini sağ floresan sınırı boyunca inceleyin. RHV'nin gövdesini koruyun ve RHV'nin V5d ve V8d dallarını kesin. Numuneyi rezeke etmeyi bitirin.
- Hepatektomi sonrası rezidüel karaciğer hemostazı
- Rezidüel karaciğeri dikkatlice kontrol edin ve bipolar elektrokoagülasyon kullanarak kanama noktalarını tek tek kapatın.
- Numune incelemesi
- Ameliyattan sonra, numune marjının negatif olduğunu görsel olarak onaylayın. Ek olarak, tümör kapsülünün tamamlandığını doğrulamak için numuneleri inceleyin ve tümörden kesme kenarına olan mesafeyi ölçün.
- Örnekleri formaline batırın ve patoloji bölümüne gönderin. Kapsül tamamlanmışsa veya kesi sınırı >1 cm ise operasyon başarılıdır.
Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.
Sonuçlar
2020'den 2022'ye kadar HCC'li altı hastaya floresan laparoskopik santral hepatektomi uygulandı. Bunlardan dördüne segment 4, 5 ve 8, iki hastaya ise sadece segment 5 ve 8'in rezeksiyonu yapıldı (Tablo 1). Hastaların hiçbiri açık cerrahiye dönüştürülmedi. Yaşları 46 ile 74 arasında değişiyordu. Tümör boyutları 5-9 cm arasında değişmekteydi. Ortanca ameliyat süresi 240 dakika, ortanca intraoperatif kan kaybı 450 mL idi. Ameliyat sonrası hastanede kalış süresi ortanca 7 gündü. Tüm hastalar halen takip altın...
Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.
Tartışma
Anatomik hepatektomi portal bölgeye dayanmaktadır ve karaciğer kanseri üzerindeki terapötik etkisi hala araştırılmaktadır. Bunun teorik temeli, karaciğer kanserinin portal ven boyunca yayılmasının, nüks ve metastazının ana nedeni olmasıdır18. 20. yüzyılda, Makuuchi ilk olarak metilen mavisi boyama ile ilk açık portal ven ponksiyonundan anatomik hepatektomi önerdi ve portal bölgenin mevcut preoperatif analizine ve laparoskopik floresan navigasyonunailerlemiş olan dönüm nokta...
Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.
Açıklamalar
Yazarların açıklayacak hiçbir şeyi yok.
Teşekkürler
Bu çalışma, Çin Ulusal Doğa Bilimleri Vakfı (No. 81702406) ve Çin'in Guangdong Eyaleti Doğa Bilimleri Vakfı'ndan (2016A030310207) alınan hibelerle desteklenmiştir.
Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.
Malzemeler
| Ad | Şirket | Katalog numarası | Yorumlar |
|---|---|---|---|
| BK Flex Focus 800 | BK Medical | 8666-RF | İntraoperatif ultrason |
| Entecavir | Bristol Myers Squibb | H20052237 | Antiviral ilaçlar |
| Hakko Sonoguide PTC İğnesi | Hakko-medikal | PTC-B 18G/20G | Portal damar ponksiyonu |
| İndosiyanin yeşili | Dandong Yichuang İlaç | 0902007 GH102 | Floresan boya |
| PINPOINT Endoskopik Floresan Görüntüleme Sistemi | Stryker | PC9000 | Floresan laparoskop |
| Tenofovir | GILEAD | H20180060 | Antiviral ilaçlar |
| Trokar | Ethicon Endo-Cerrahi | B5LT/B12LT | Trokar |
Kaynaklar
- Hu, R. H., Lee, P. H., Chang, Y. C., Ho, M. C., Yu, S. C. Treatment of centrally located hepatocellular carcinoma with central hepatectomy. Surgery. 133 (3), 251-256 (2003).
- Stratopoulos, C., Soonawalla, Z., Brockmann, J., Hoffmann, K., Friend, P. J. Central hepatectomy: The golden mean for treating central liver tumors. Surgical Oncology. 16 (2), 99-106 (2007).
- Lee, S. Y. Central hepatectomy for centrally located malignant liver tumors: A systematic review. World Journal of Hepatology. 6 (5), 347-357 (2014).
- Takasaki, K. Glissonean pedicle transection method for hepatic resection: a new concept of liver segmentation. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Surgery. 5 (3), 286-291 (1998).
- Torzilli, G., et al. Ultrasound-guided liver resections for hepatocellular carcinoma. Hepato-Gastroenterology. 49 (43), 21-27 (2002).
- Takamoto, T., Makuuchi, M. Precision surgery for primary liver cancer. Cancer Biology & Medicine. 16 (3), 475-485 (2019).
- Makuuchi, M. Surgical treatment for HCC--special reference to anatomical resection. International Journal of Surgery. 11, 47-49 (2013).
- Aoki, T., et al. Image-guided liver mapping using fluorescence navigation system with indocyanine green for anatomical hepatic resection. World Journal of Surgery. 32 (8), 1763-1767 (2008).
- Felli, E., et al. Laparoscopic anatomical liver resection for malignancies using positive or negative staining technique with intraoperative indocyanine green-fluorescence imaging. HPB. 23 (11), 1647-1655 (2021).
- Ishizawa, T., Zuker, N. B., Kokudo, N., Gayet, B. Positive and negative staining of hepatic segments by use of fluorescent imaging techniques during laparoscopic hepatectomy. Archives of Surgery. 147 (4), 393-394 (2012).
- Procopio, F., et al. Ultrasound-guided anatomical liver resection using a compression technique combined with indocyanine green fluorescence imaging. HPB. 23 (2), 206-211 (2021).
- Takemura, N., Ito, K., Inagaki, F., Mihara, F., Kokudo, N. Added value of indocyanine green fluorescence imaging in liver surgery. Hepatobiliary & Pancreatic Diseases International. 21 (4), 310-317 (2022).
- Maluccio, M., Covey, A. Recent progress in understanding, diagnosing, and treating hepatocellular carcinoma. CA: A Cancer Journal for Clinicians. 62 (6), 394-399 (2012).
- Lamade, W., et al. The impact of 3-dimensional reconstructions on operation planning in liver surgery. Archives of Surgery. 135 (11), 1256-1261 (2000).
- Pringle, J. H. Notes on the arrest of hepatic hemorrhage due to trauma. Annals of Surgery. 48 (4), 541-549 (1908).
- Yamamoto, M., Ariizumi, S. Glissonean pedicle approach in liver surgery. Annals of Gastroenterological Surgery. 2 (2), 124-128 (2018).
- Cho, A., et al. Relation between hepatic and portal veins in the right paramedian sector: proposal for anatomical reclassification of the liver. World Journal of Surgery. 28 (1), 8-12 (2004).
- Shindoh, J., et al. Complete removal of the tumor-bearing portal territory decreases local tumor recurrence and improves disease-specific survival of patients with hepatocellular carcinoma. Journal of Hepatology. 64 (3), 594-600 (2016).
- Ishizawa, T., Saiura, A., Kokudo, N. Clinical application of indocyanine green-fluorescence imaging during hepatectomy. Hepatobiliary Surgery and Nutrition. 5 (4), 322-328 (2016).
- Nishino, H., et al. What is a precise anatomic resection of the liver? Proposal of a new evaluation method in the era of fluorescence navigation surgery. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences. 28 (6), 479-488 (2021).
- Le Treut, Y. P., et al. The technique and outcomes of central hepatectomy by the Glissonian suprahilar approach. European Journal of Surgical Oncology. 45 (12), 2369-2374 (2019).
- Rotellar, F., et al. Standardized laparoscopic central hepatectomy based on hilar caudal view and root approach of the right hepatic vein. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences. 27 (1), 7-8 (2019).
- Muttillo, E. M., Felli, E., Cinelli, L., Giannone, F., Felli, E. The counterclock-clockwise approach for central hepatectomy: A useful strategy for a safe vascular control. Journal of Surgical Oncology. 125 (2), 175-178 (2022).
Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.
Yeniden basım ve izinler
