Günümüzün kişiselleştirilmiş hassas tıp çağında, klinik kardiyoloğun amacı, hastanın semptomlarının altında yatan nedeni belirlemek ve semptomlarını ve prognozunu iyileştirmek için en uygun tedaviyi başlatmak olmalıdır. Bu, tıbbın tüm alanları için olmasa da birçok alanı için geçerlidir, ancak hala sınırlı kanıtların olduğu alanlarda özellikle zordur. Kardiyolojide bu alanlardan biri, anjina ve tıkalı olmayan koroner arterleri (ANOCA) olan hastalardır ve bunların önemli bir alt grubunda non-invaziv veya invaziv testlerde kanıtlanabilir miyokardiyal iskemi (INOCA) olabilir, ancak hemodinamik olarak anlamlı epikardiyal stenoz yoktur.
Son yıllarda bu alanda büyük ilerlemeler kaydedilmiştir ve artık ANOCA'lı hastaların farklı ve sıklıkla örtüşen anjina1 mekanizmalarına sahip heterojen bir grubu temsil ettiği ortaya çıkmıştır. Farklı mekanizmalara sahip bu gruplar "endotipler" olarak etiketlenmiştir ve randomize CorMicA çalışması, koroner fonksiyon testi ve hastanın endotipine mekanik olarak bağlı tedavi de dahil olmak üzere tabakalı tıbbın semptomları ve yaşam kalitesini iyileştirebileceğini göstermiştir2. ANOCA hastalarının tedavisi ile ilgili diğer bazı çalışmalar devam ederken (örneğin, EXAMINE-CAD ve ILIAS-ANOCA), bu endotiplerin tanımlanması ve tanı protokollerinin geliştirilmesi zor olmuştur. Koroner Vazomotion Bozukluklar Çalışma Grubu (COVADIS), koroner vazomotor bozuklukların tanısı için terminolojiyi ve tanımları standartlaştırmak için çeşitli öneriler yayınlamıştır3,5. Bu yayınlara rağmen, ANOCA hastalarında tanısal yaklaşımlar hala merkezler arasında farklılık göstermektedir. Mevcut JoVE yöntemleri koleksiyonu, (a) ANOCA hastalarını değerlendirmek için mevcut invaziv tanısal silahları tanımlamak, (b) klinik araştırmacıları bu protokolleri benimsemeye teşvik etmek ve (c) klinik kardiyolojide en uygulanabilir ve yararlı yaklaşımları vurgulamak için oluşturulmuştur.
Mevcut ESC kılavuzları, ANOCA'lı hastalarda koroner spazm için intrakoroner provokasyon testinin yanı sıra koroner mikrosirkülasyonun tel bazlı değerlendirmesini önermektedir (her ikisi de sınıf IIa önerisi)4,5. Ang ve ark.6 bu değerlendirmelerin basınç ve akışı ölçebilen bir intrakoroner tel ve ardından asetilkolin spazm testi kullanılarak nasıl yapılabileceğini güzel bir şekilde açıklamaktadır. Bu yaklaşım, Abbott'un X basınç telini kullanır ve asetilkolin spazm testinden önce koroner akış rezervinin (CFR) ve mikrovasküler direnç indeksinin (IMR) değerlendirilmesi yapılır. Bunun avantajı, herhangi bir ara epikardiyal stenozun hemodinamik ilişkisinin, koroner mikrovasküler fonksiyonun değerlendirilmesiyle aynı zamanda fraksiyonel akış rezervi (FFR) ve/veya dinlenme tam döngü oranı (RFR) ölçülerek değerlendirilebilmesidir. Ayrıca, bolus termodilüsyonunu kullanan termodilüsyon tekniği yaygın olarak mevcuttur. Potansiyel bir dezavantaj, yukarıda belirtilen koroner fizyoloji indekslerinin (FFR, RFR, CFR ve IMR) ilk ölçümü sırasında verilen herhangi bir nitrogliserinin devam eden vazodilatör etkisi nedeniyle bazı hastalarda spazm testinin negatif olabilmesidir. Bununla birlikte, asetilkolin testi sırasında, bu etki genellikle ihmal edilebilir düzeyde olabilir.
Özellikle, koroner fonksiyon testinin tanısal verimi, spazm testi için yaklaşık %80'e kıyasla anormal bir CFR/IMR için yaklaşık %30 pozitif sonuç verir1. Bu nedenle, klinik açıdan, anormal bir sonuç alma ve dolayısıyla tanı bulma olasılığı daha yüksek olabileceğinden, başlangıç testi olarak spazm testi tercih edilebilir. Bu yaklaşım, Seitz ve ark.7 tarafından hazırlanan bu yöntem koleksiyonunda başka bir makalede sunulmuştur ve burada asetilkolin spazm testinin ardından CFR ve hiperemik mikrovasküler direncin (HMR) değerlendirilmesi için adenozin testi yapılmaktadır. Ang ve ark.6'nın aksine, protokolleri koroner kan akış hızını ölçmek için termodilüsyon teli yerine Doppler teli kullanmaktadır. Her iki tel de CFR'yi ölçebilse de, tanısal doğrulukları aynı değildir. Son çalışmalar, altın standart olarak [15O]H2O pozitron emisyon tomografisi (PET) kullanılarak CFRDoppler'in CFRThermo'dan daha doğru olduğunu göstermiştir8. Ancak, iyi bir Doppler sinyali elde etmenin bazen zor olabileceği belirtilmelidir. Koroner kan akım hızına dayalı HMR değerleri sağlayan Doppler tekniği ile değerlendirilen mikrovasküler direnç indeksleri ile koroner bolus geçiş süresi9'a dayalı IMR değerleri sağlayan termodilüsyon tekniği arasında da önemli farklılıklar vardır. IMR ve HMR, farklı birimleri nedeniyle otomatik olarak farklı eşiklere sahip olsa da, son veriler CFRDoppler ve CFRThermo için de farklı eşiklerin kullanıldığını göstermektedir9. Buna göre, CFRDoppler kullanılarak <2.0'lık bir CFR aralığı anormal olarak kabul edilebilirken, CFRThermo kullanılarak 2.5-2.5'lik bir gri bölge ile <2.5'lik bir kesme anormal olarak kabul edilebilir. Bu, CFR'nin bir sınırlaması değildir; daha ziyade farklılıklar, metodolojideki farklılıkları yansıtan mantıksal iyileştirmeleri temsil eder. Bu farklı indekslerin tanısal ve prognostik anlamlarına ilişkin anlayışımızı geliştirmek için daha ileri çalışmalara ihtiyaç vardır.
Asetilkolin spazmı provokasyon testine çekici bir katkı, Feenstra ve ark.10 tarafından güzel bir şekilde özetlenen asetilkolin yeniden meydan okumasıdır. Yeniden meydan okuma yaklaşımı, intrakoroner nitrogliserin enjeksiyonundan sonra koroner spazma yol açan aynı dozda asetilkolinin yeniden uygulanmasını içerir. Bu yaklaşımın yakın zamanda epikardiyal spazmı olan hastalarda eşlik eden mikrovasküler spazm ve nitrogliserinin bireysel hastalarda koroner spazmı önlemedeki etkinliği hakkında önemli bilgiler sağladığı gösterilmiştir11. Bu asetilkolin yeniden meydan okuma tekniği, hedefe yönelik farmakoterapi için yararlı olabileceğinden koroner fonksiyon testine değerli bir katkı olabilir.
Koroner vazomotor bozukluğu olan hastalar arasında özellikle zorlu bir grup, koroner mikrovasküler spazmı olanlardır. Bunun nedeni, mikrovasküler spazmın insanlarda in vivo olarak görselleştirilememesi ve bu nedenle dolaylı kanıtlara ihtiyaç duyulmasıdır. Mevcut klinik değerlendirme, epikardiyal spazm belgelenmeden asetilkolin testi sırasında hastanın semptomlarının çoğalmasını ve iskemik EKG kaymalarını içerirken,5,12, tanı koymak için daha objektif kanıtlar yararlı olabilir. Takahashi ve ark.13 spazm testi sırasında miyokardiyal laktat üretiminin ölçümünü sunmuşlardır. Mikrovasküler spazm için klinik kriterleri karşılayan hastalarda, koroner sinüs kan örneklemesi, mikrovasküler miyokard iskemisi için daha objektif bir kanıt olarak miyokardiyal laktat üretimini ortaya çıkarabilir. Bununla birlikte, bu kanıt, koroner sinüsün ek enstrümantasyonu pahasına gelir. Ayrıca, ölçümlerde bazı değişkenlikler vardır, bu da mikrovasküler spazm için klinik kriterleri karşılayan hastaların bile koroner sinüs kan örnekleri değerlendirildiğinde hepsinin aynı olmayabileceğini gösterir.
Son olarak, Konst ve ark.'nın14 makalesi, koroner kan akımı ve direncinin ölçülmesindeki güncel gelişmeleri açıklamaktadır. Yukarıda bahsedildiği gibi, bu ölçümler bolus-termodilüsyon tekniği kullanılarak yapılabilir. Sürekli termodilüsyondan türetilen mutlak koroner kan akımı ve direncinin ölçülmesi, şu anda kullanılan standart fizyolojik ölçümlerle karşılaştırıldığında tanısal bir ilerlemeyi temsil edebilir. Sürekli termodilüsyon tekniği şu anda sadece araştırma amaçlı kullanılsa ve ölçümler için ek bir mikrokatetere ihtiyaç duyulsa da, teknik mikrovasküler disfonksiyonun daha iyi anlaşılmasına katkıda bulunacaktır. İlginç bir şekilde, yakın zamanda, bu ortamda sürekli salin infüzyonuna bağlı hiperemiye, eritrositlerden hemoliz ve adenozin difosfat salınımının aracılık edebileceği gösterilmiştir15.
ANOCA'lı hastalara günlük klinik pratikte sıklıkla rastlanmaktadır. Güncel kılavuz önerilerine göre yönetilmeli ve altta yatan vazomotor bozukluk belirlenmelidir. Altta yatan bozukluğun bu şekilde belirlenmesi, hastanın yaşam kalitesini ve semptomlarını iyileştirmek için hedefe yönelik farmakoterapinin kullanılmasını sağlar. Gelecekteki zorluklar (a) tanı araçlarının mevcudiyeti, (b) bu araçların rutin invaziv kardiyolojide kullanımı için gereken basitleştirme ve (c) tanı protokollerinin uyumlaştırılmasıdır. Bu yöntem koleksiyonu, bu alandaki klinik araştırmaları teşvik edebilir, ancak aynı zamanda sonunda birleşik bir protokol geliştirmek için farklı teşhis yaklaşımlarının bireysel artılarını ve eksilerini anlamaya yardımcı olabilir.