Dural Ossifikasyon ile Kombine Ligamentum Flavum'un Torasik Ossifikasyonu için Tam Endoskopik Dekompresyon

Özet

Hebei General Hospital'da ligamentum flavumun tek segmental torasik ossifikasyonu ve dural ossifikasyonu için tam endoskopi sistemi kullanan minimal invaziv bir cerrahiyi tanımladık.

Özet

Ligamentum flavumun (OLF) ossifikasyonu spinal stenoza neden olabilir. Spinal stenoza bağlı torasik omurilik sıkışması, Asya ülkelerinde ilerleyici torasik miyelopatinin yaygın bir nedenidir. Torasik OLF için yapılan açık dekompresyon ameliyatlarında komplikasyon insidansı yüksektir. Dural ossifikasyon (DO) ile torasik OLF'de komplikasyon riski daha da yüksektir. Lokal anestezi altında DO ile kombine torasik OLF için tam endoskopik dekompresyon cerrahisi sunuyoruz. Hemilaminektomi önce endoskopi altında yüksek hızlı bir çapak kullanılarak gerçekleştirilir ve daha sonra kontralateral spinal kanalın dekompresyonu "over the top" tekniği kullanılarak tamamlanır. DO rezeksiyonu yumurta kabuğu tekniğini kullanır; DO'nun tabanı laminadan kesildikten sonra, çıkarmak için tipik olarak forseps veya lamina rongeurs kullanılır. Rezeksiyon sonrası kalan dural defektin tamirine gerek yoktur. Nörolojik fonksiyon düzeldi ve hematom veya boyun ağrısı gibi komplikasyonlar ortaya çıkmadı. Görüntülemede ameliyat sonrası psödodural kist, beyin omurilik sıvısı kaçağı veya yara komplikasyonu gözlenmedi. Endoskopik cerrahi posterior ligament kompleksinde daha az hasara neden olur, bu nedenle bu çalışmada kalıcı bel ağrısı şikayeti veya sekonder internal fiksasyon gereksinimi olgusu bulunmadı. Tam endoskopik dekompresyon, DO ile torasik OLF tedavisinde iyi görüntüleme ve klinik etkiler sağlayabilir.

Giriş

Ligamentum flavum'un (OLF) ossifikasyonu, Asya ülkelerinde, özellikle Japonya'da torasik miyelopati veya radikülopatinin en yaygın nedenlerinden biridir ^1,2. Prevalansın Doğu Asya'da %3,8 ile %26 arasında değiştiği bildirilmiştir ^1,3,4. Torasik OLF tedavisinde kompresyon yerine ve etiyolojisine göre posterior dekompresyon önerilmektedir⁵. Dural ossifikasyon (DO) cerrahi işlemlerde zor bir problemdir⁶; dura mater kemikleştiğinde, beyin omurilik sıvısı (BOS) sızıntısı ve omurilik veya sinir kökü yaralanması gibi cerrahi komplikasyonların insidansı artar.

Endoskopik cerrahiler lomber spinal stenozun tedavisinde yaygın olarak kullanılmaktadır ve tatmin edici klinik sonuçları vardır ^7,8,9. Endoskopik ameliyatların birçok avantajı vardır. İlk olarak, arka ligament kompleksinin korunması bu operasyonlar sırasında lomber instabiliteyi önler. İkincisi, beyin omurilik sıvısı kaçağına bağlı yara iyileşmesi komplikasyonları, kas örtüsünün kalın olması nedeniyle endoskopik ameliyatlarda nadiren ortaya çıkar. Torasik ve lomber omurga benzer anatomik özelliklere sahip olduğu için bu tekniği torasik omurgaya naklettik.

OLF çoğunlukla alt torasik vertebralarda bulunur ve burada arka ligament kompleksi maksimum gerilme kuvveti¹⁰ nedeniyle özellikle önemlidir. Dural ossifikasyonu olan olgularda dural defektlerden kaynaklanan BOS kaçağı kaçınılmazdır^11,12. Torasik OLF^11'de görülme sıklığı %32'dir. BOS sızıntısının neden olduğu yara probleminin önlenmesi, omurga cerrahları için rahatsız edici bir problemdir.

DO ile birlikte torasik OLF için tam endoskopik dekompresyon cerrahisi sunuyoruz. Bu ameliyatta, omurilik kanalının iki taraflı dekompresyonu "over the top" tekniği ile sağlanır. DO, yara komplikasyonları olmadan tamamen çıkarılabilir. Uzun dönem klinik sonuç tatmin edicidir.

Protokol

Bu çalışma Hebei General Hospital Etik Kurulu tarafından onaylanmıştır. Tüm bireysel katılımcılardan bilgilendirilmiş onam alındı.

1. Ameliyat öncesi hazırlık

1. Hastanın ameliyat pozisyonunu simüle etmesini sağlayın. Ameliyattan 3-5 gün önce hastanın hasta yatağında yüzüstü pozisyonda yatırılmasını sağlayın. Göğüs ve iliumları yumuşak yastıklarla yastıklayın.
2. Görüntü arşivleme ve iletişim sistemi (PACS) üzerinde operasyonu planlayın. Bilgisayarlı tomografi (BT) ve manyetik rezonans görüntüleme (MRI) taramalarında lamina ve OLF'nin kalınlığını ölçün, böylece kemik penceresinin derinliği kabaca boyutlandırılır. Sagital BT görüntülerindeki ossifikasyon mesafesi, cerrahın pencerenin üst ve alt aralığını belirlemesine yardımcı olabilir (Şekil 1).

2. Cilt işaretleme ve anestezi

1. Hastanın EKG, kan basıncı ve oksijen satürasyonu izleme ile Jackson omurga masasına yüzüstü yatırmasını sağlayın.
2. C-kollu floroskopi rehberliğinde segmental lezyonu ve ponksiyon yolunu belirleyin. Segmental lezyonu kaburgalar ve osteofit gibi anatomik özelliklerle doğrulayın. Delinme hedefi, üst ve alt pediküller ve dikenli süreç tarafından oluşturulan üçgenin merkez noktasıdır. Yol, baş eğimine 10°-15°'dir (Şekil 2).
3. Lokal anestezi kullanın.
   1. Bir mikro pompa ile 0.1-0.5 μg / kg / s dozunda sürekli venöz akış için 4 μg / mL konsantrasyonda deksmedetomidin kullanın. Lokal anestezik oranı %0.5 lidokain ve %0.25 ropivakaindir.
   2. İşlem sırasında hastanın ağrısını hafifletmek için aşağıdaki bölgelere daha fazla anestezik enjekte edin: cilt, fasya, paraspinal kas ve vertebral lamina yüzeyi. Lokal anesteziklerin dozu cilt için 5 mL, fasya için 8 mL, paraspinal kas için 5 mL ve vertebral lamina yüzeyi için 8 mL'dir.

3. Çalışma kılıfı kurulması

1. 11 numaralı cerrahi bıçak ile orta hattan yaklaşık 40-60 mm uzaklıkta cerrahi bir kesi yapın. Fasyayı keskin bir şekilde kesin. Delinme için kör başlı kılavuz çubuğu kullanın. Hedefi C kollu floroskopi ile onaylayın (Şekil 3).
2. Çalışma kılıfını kılavuz çubuk boyunca lamina yüzeyine yerleştirin. 2.5 mm çapında bir Kirschner telini, çekiçle işaretleyici olarak laminaya yumuşak bir şekilde çivileyin (Şekil 4).

4. Endoskopik operasyon

1. Hastanın yaklaşık 1-1,5 m yukarısına 2 L% 0.9 tuzlu su çözeltisi içeren bir sulama torbası asın. Torbayı bir transfüzyon tüpü ile endoskopa bağlayın. Endoskopiye sürekli salin transfüzyonu yapılır, bu da endoskopik operasyon için net görüş sağlayabilir.
2. Vertebra laminanın yüzeyini kaplayan yumuşak dokuyu soymak için bipolar elektrokoagülasyon probunu kullanın ve vertebral laminanın kortikal kemiğini ortaya çıkarmak için forseps kullanarak çıkarın. Endoskopinin altında Kirschner telinin bıraktığı küçük deliği bir işaret olarak arayın (Şekil 5).
3. Eklem işleminin yanal sınırını bulun. Kemik penceresinin sınırını işaretlemek için yüksek hızlı bir çapak ile çıkarılacak vertebral laminanın kortikal kemiğini zımparalayın. Çapağın çapını ölçek olarak alın (Şekil 6).
4. Faset ekleminin medial yarısını ve ipsilateral laminayı yüksek hızlı bir çapak ile zımparalayın. Öğütme işlemi sırasında vertebral laminanın katmanları kortikal kemik, süngerimsi kemik ve iç kortikal kemik olarak gözlenebilir. Bu aşamadan sonra kortikal kemiğe farklı renklerde ossifiye ligamentum flavum veya yumuşak hipertrofik ligamentum flavum görülebilir (Şekil 7).
5. Kemikleşmeyi yüksek hızlı bir çapak ile yumuşak bir şekilde zımparalayın. Taşlama işlemi sırasında, kemikleşmenin gevşek olup olmadığını kontrol etmek için probu veya kancayı aralıklı olarak kullanın. Kemikleşme gevşediğinde, çapağı bastırmamaya çalışın, ancak inceltmek için kemikleşmenin yüzeyine kaydırın.
   1. Kemikleşmeyi omurilikten bir kanca ile ayırın ve forseps veya rongeurs ile çıkarın (Şekil 8).
6. "Over the top" tekniğini kullanarak kontralateral spinal kanal dekompresyonu gerçekleştirin.
   1. Kemiğin iç tabakasını, omuriliğin dorsal tarafının, dikenli sürecin tabanının altında öğütün ve çapağı yavaş yavaş karşı tarafa itin. Kontralateral eklem sürecini ve pedikül duvarını elde etmek için kontralateral vertebral laminayı öğütün.
      NOT: Omurilik çevresinde yeterli boşluk ve omuriliğin nabzı yeterli dekompresyonun belirtileridir. Bu dekompresyon ameliyatları omuriliğin üst kısmı üzerinden yapılır (Şekil 9).
      NOT: DO rezeksiyonu bu operasyonun en zor kısmıdır.
7. DO'nun sınırını kraniyal ve kaudal taraflarından ortaya çıkarın. OLF'yi öğütürken ve ayırırken, dura ve ossifikasyon arasında yapışma vardır. Yapışmanın meydana geldiği kısım DO'nun sınırıdır.
   1. Kemikleşmeyi kolayca çıkarmak için, büyük kemikleşmeyi yumurta kabuğu tekniğini kullanarak parçalara ayırın. Merkezden öğütmeye başlayın ve yavaş yavaş omuriliğe yaklaşın, böylece tüm blok bir yumurta kabuğu¹³ olur.
   2. Kemikleşme ve lamina arasındaki kavşakta kemikleşmeyi izole edin (Şekil 10).
      NOT: Kemikleşme ve lamina arasındaki bağlantı yukarıdaki adımda kırılır. DO omuriliğe yapışır ve omurilik kanalında yüzer.
8. Yumurta kabuğu şeklindeki kemikleşmeyi bir kanca ile ayırın. Forseps veya lamina rongeur ile parçalar halinde alın ve DO ile omurilik arasındaki boşluktan kemikleşmeyi çıkarın. DO'nun rezeksiyonundan sonra kalan dural defektin onarıma ihtiyacı vardır (Şekil 11).
9. Dekompresyon aralığının yeterince büyük olduğunu onaylayın. Endoskopi altında yeterli dekompresyona işaret eden bazı belirtiler vardır. İlk olarak, omurilik kanalının kraniyal, kaudal, ipsilateral ve kontralateral taraflarında omurilik ve vertebral lamina arasında boşluk vardır. İkincisi, omurilik endoskopi altında serbestçe nabız atabilir (Şekil 12).
10. Kanama noktalarını pıhtılaştırmak için bipolar elektrokoagülasyon probunu kullanın. Hemostatik materyaller önerilmez. Ameliyat bölgesinde aktif kanama olmadığını kontrol edin. Dural herniasyona neden olabilecek hızlı çekilmenin neden olduğu negatif basıncı önlemek için endoskopiyi yavaşça çıkarın.

5. Ameliyat sonrası bakım

NOT: Hasta ameliyat sonrası 24 saat yatakta kalmıştır.

1. Ameliyattan 24 saat sonra yarayı dezenfekte edin ve pansumanı değiştirin. 48 saat içinde kas gücünü ve alt ekstremitelerin hissini izleyin. Selekoksibi 1 hafta boyunca ağızdan uygulayın.
   NOT: Hasta ameliyattan 24 saat sonra korse ile yataktan kalkabilir.
2. 6 hafta boyunca sırt egzersizinden kaçının.

Sonuçlar

Hastanemizde Haziran 2017'den Aralık 2020'ye kadar yaşları 46-72 arasında değişen, yaş ortalaması 64,3 olan bir erkek ve üç kadın olmak üzere dört hastaya tam endoskopik dekompresyon cerrahisi uygulandı. Ortalama ameliyat süresi 185.3 dk idi. Ortalama takip süresi 16 aydı. Hastalar miyelopati semptomlarında rahatlama yaşadılar. Modifiye Japon Ortopedi Derneği (mJOA) skoru son takipte düzeldi. Son takipte Hasta Memnuniyet İndeksi (PSI)¹⁴ u idi, bu daha önceki bir çalışmada^{görülebi...}

Tartışma

Endoskopik göğüs cerrahisi tatmin edici klinik sonuçlar elde etmiş olmasına rağmen 10,15,16 ancak ameliyat sırası, cerrahi aletler ve dekompresyon becerileri gibi bazı ameliyat detayları üzerinde hala tartışmalar bulunmaktadır. Ameliyat sırası ve ameliyatın rezeksiyonu ameliyatın temel adımlarıdır. Bazı cerrahlar önce kontralateral dekompresyon yapmayı ve ardından ipsilateral ossifikasyonu

Malzemeler

Bu makalede kullanılan malzemelerin listesi

Ad	Şirket	Katalog numarası	Yorumlar
Görüntü Arşivleme ve İletişim Sistemi (PACS)	Neusoft Co., Ltd.	Neusoft PACS	Görüntü gereksinimi: DICOM; Çalışan sistem: Windows 7 veya Windows 10
Endoskop sistemi	SPINENDOS GmbH	SP081430.030	İç çap: 4.3mm; Dış çap: 7.0mm; Alan açısı: 80 >; Görüş açısı: 30 derece; Çalışma uzunluğu: 181 mm.
Çalışma kılıfı	SPINENDOS GmbH	SP082615.265	Φ 7,2 mm ve kez; 178mm
Delinme iğnesi	SPINENDOS GmbH	SP082016.150	1.6mm & kez; 150mm
Kılavuz çubuk	SPINENDOS GmbH	SP082616.300	Φ 7.0mm ve kez; 225mm
Endoskopik rongeur	SPINENDOS GmbH	SP082700.040L	Φ 4.0mm ve kez; 360mm
Bipolar elektrokoagülasyon probu	ELLIQUENCE	DTF-40	40cm
Endoskopik forseps	SPINENDOS GmbH	SP082781.835	Φ 2,5 mm ve kez; 330mm
Endoskopik kanca	SPINENDOS GmbH	SP082628.351	Φ 2,5 mm ve kez; 310 mm
Yüksek hızlı çapak	XIYI	MQZ	Φ 3,2 mm ve kez; 328 mm