Yöntem makalesi

Kardiyojenik Şok için Mekanik Dolaşım Desteği – Nerede Duruyoruz?

2.6K görüntüleme

⸱

DOI:

10.3791/65024

⸱

3 Mart 2023

 ,  , 
1Division of Cardiovascular Disease, University of Nebraska Medical Center, 2Division of Cardiology, Loma Linda University Health

Bu makalede

Editöryal

Kardiyojenik şok (KS), on yıldan fazla bir süredir büyük ölçüde değişmeden kalan yüksek (~%40-%50) hastane içi ölüm oranına sahiptir 1,2. KS'yi akut olarak tedavi etmek ve ayrıca doğal kalp iyileşmesi başarısız olduğunda cerrahi ventriküler destek cihazı (VAD) veya kalp nakli gibi gelişmiş tedavilerin kullanımına bir köprü görevi görmek için çeşitli perkütan mekanik dolaşım desteği (pMCS) cihazları geliştirilmiştir. Bir grup olarak, pMCS cihazları kalp debisini (CO) artırarak uç organ perfüzyonunu iyileştirir. Tablo 1, çeşitli pMCS cihazlarını karşılaştırmaktadır. Bu başyazıda, aşağıdaki pMCS cihazlarını tartışıyoruz: aort içi balon pompası (IABP)3, Impella4, TandemHeart5, sağ ventrikül destek cihazı (RVAD)6 ve veno-arteriyel ekstrakorporeal membran oksijenasyonu (VA-ECMO).

Aort içi balon pompası (IABP), kontrpulsasyon prensibiyle çalışan, takılması kolay bir pMCS cihazıdır. Koroner kan akışını ve sistemik perfüzyonu iyileştirir ve sol ventrikül (LV) art yükünü azaltır. Akut miyokard enfarktüsü () ile ilişkili CS'de IABP kullanımının mortalite yararı olmadığını gösteren IABP-SHOCK II çalışmasının7 sonuçlarına dayanarak, 2013 ACC/AHA kılavuzları bu hastalarda IABP kullanımı için sınıf 2a önerisi vermektedir8. 2020 ESC NSTE-ASC kılavuzları, ve CS'de (sınıf 3b) IABP'nin rutin kullanımını önermemektedir, ancak'nin mekanik komplikasyonları (sınıf 2a)9 olan seçilmiş hastalarda dikkate alınmasını önermektedir.

Impella cihazı, kanı LV'den aorta itmek için eksenel akışlı bir Arşimet vidalı pompa kullanır, böylece LV'yi boşaltır ve CO ve doku perfüzyonunu arttırır4. Önceki çalışmalar, ile ilişkili CS10,11 hastalarında Impella ve IABP arasında mortalite açısından bir fark göstermemiştir. Daha yakın zamanlarda, tek kollu bir çalışma olan Ulusal Kardiyojenik Şok Girişimi (NCSI), 12 ile ilişkili CS'li hastaların protokole dayalı tedavisi ile taburcu olana kadar %72 sağkalım gösterdi. NCSI, CS'nin erken tanınmasının, perkütan koroner girişimden (PCI) önce Impella kullanımının ve hemodinamiği değerlendirmek için sağ kalp kateterizasyonunun kullanılmasının önemini vurgulayan standart bir protokol kullandı. Bu nedenle, hasta seçimi ve protokole dayalı bir yaklaşım, KS'li hastalarında bu cihazın kullanımından maksimum faydayı elde etmenin anahtarı olabilir. Impella cihazının kullanımıyla ilişkili komplikasyonlar arasında, büyük çaplı 14F kılıfların kullanımından kaynaklanan erişim yeri kanaması ve akut ekstremite iskemisi riski yer alır. Riskleri ve faydaları tarttıktan sonra dikkatli hasta seçimi, CS'li hastalarında Impella kullanımıyla en iyi sonuçları elde etmenin anahtarıdır.

TandemHeart (TH), kanı sol atriyumdan (LA) femoral artere (FA)5 şantlayarak LV'yi atlar. TH, 4,5 L/dk'ya kadar akış sağlayabilir ve CS'nin IABP'ye dirençli olmasına yardımcı olabilir. Çok merkezli randomize kontrollü bir çalışma (RKÇ), ve dekompanse kalp yetmezliği nedeniyle KS gelişiminden sonraki 24 saat içinde başvuran hastalarda TH ile hemodinamikte iyileşme gösterdi, ancak IABP ile karşılaştırıldığında 30 günlük mortalitede herhangi bir fark gösteremedi13. Kar ve ark.14 İABP ve/veya vazopresörlere dirençli şiddetli KS'si olan 117 hastada kardiyak indekste medyan 0,52/dk/m2'den 3,0L/dk/m2'ye iyileşme olduğunu göstermiştir. Ancak bu hastalarda hem 30 günlük hem de 6 aylık mortalite oranları yüksekti (~%40). Bu çalışmaların çoğu tek kolluydu, az sayıda hasta vardı ve uzun süreli takip yoktu. Ek olarak, TH, IABP ve Impella ile karşılaştırıldığında daha büyük kanüller gerektirir, bu da hastaları daha yüksek erişim bölgesi kanaması ve uzuv iskemisi riskine maruz bırakır. LA kanülünün konumlandırılması, transeptal ponksiyon gerektirir ve bu da cihazın yerleştirilmesinin karmaşıklığını artırır. TH kullanımına rehberlik edecek daha kesin veriler sağlamak için RKÇ'lere ihtiyaç vardır ve o zamana kadar, riskleri faydalara karşı tartmayı içeren dikkatli hasta seçimi önemlidir. TH'nin bazı özel kullanımları, bu cihaz LV'yi atladığı için bir LV trombüsünün olduğu durumları içerir.

Yaygın olarak kullanılan perkütan sağ ventrikül destek cihazları (pRVAD) arasında Impella-RP ve ProtekDuo bulunur. Impella-RP, kanı RV'den pulmoner artere (PA) iterek RV çıkışını artırmaya yardımcı olur, böylece sağ taraftaki dolum basıncını azaltır. ProtekDuo, kanı sağ atriyumdan (RA) PA'ya şant eden ve esasen başarısız bir sağ ventrikülü (RV) atlayan çift lümenli bir cihazdır. ECMO'nun bir parçası olarak harici oksijenatörlü veya oksijensiz olarak kullanılabilir. Bu cihazların yeniliği nedeniyle pRVAD'lerin mortalite yararları hakkında çok az veri vardır ve faydalarını doğrulamak için iyi planlanmış RKÇ'lere ihtiyaç vardır.

Veno-arteriyel (VA) ECMO, bir giriş kanülü, bir santrifüj pompa, bir oksijenatör ve bir çıkış kanülünden oluşur ve genellikle 3-4 L/dk'ya kadar akış sağlar. Giriş kanülü, bir oksijenatörden geçirilen ve çıkış kanülü yoluyla merkezi bir artere pompalanan merkezi venden oksijeni giderilmiş kanı boşaltır. Dirençli KD'de VA-ECMO kullanımı ile hastaneden taburcu olana kadar sağkalım, KŞ'nin etiyolojisine bağlı olarak ~%30-%7015 arasında değişmektedir16. Ayrıca, büyük çaplı kanüllerin kullanılması nedeniyle, ECMO'nun hemodinamik faydaları, önemli kanama komplikasyonları ile dengelenebilir17. 117 hasta üzerinde yapılan bir ECMO-CS çalışması, şiddetli veya hızla kötüleşen CS18'de erken konservatif tedaviye göre acil VA-ECMO kullanımının bir yararını göstermedi. Büyük ölçekli RKÇ'lerin yokluğunda, ECMO kullanımı genellikle diğer pMCS modlarının başarısız olduğu kritik hastalar için ayrılmıştır.

KS, pMCS cihazlarındaki önemli gelişmelere rağmen yüksek mortalite oranı ile ilişkilidir. Bu pMCS cihazları, KD'de hemodinamik destek sağlamak için akut olarak veya dayanıklı bir VAD veya kalp nakli kullanımı gibi daha kesin tedaviye bir köprü olarak kullanılabilir. pMCS cihazlarının kullanımı, mortalite yararı gösteren büyük ölçekli RKÇ'lerin azlığı nedeniyle sıkıntı çekmektedir. Ayrıca, bu cihazlar için geniş çaplı erişimin kullanılması, erişim alanı komplikasyonları riskini artırır. Bu nedenle, büyük ölçekli RKÇ'lerden elde edilen veriler kullanımlarına ilişkin kesin rehberlik sağlayana kadar mümkün olan en iyi sonuçları elde etmek için riskleri faydalara karşı değerlendirerek vaka bazında dikkatli hasta ve cihaz seçimi ve algoritmik bir yaklaşım esastır.

Tablo 1: Perkütan mekanik dolaşım desteğinin farklı modalitelerinin karşılaştırılması.

Açıklamalar

Poonam Velagapudi, Abiomed, Medtronic, Opsens ve Shockwave Medical'deki konuşmacı bürosunun bir parçası ve Abiomed ve Sanofi'deki danışma kurulunun bir parçasıdır. Aditya S. Bharadwaj, Abiomed, Cardiovascular Systems Inc ve Shockwave Medical'de konuşmacı ve danışmandır.

Teşekkürler

Yazarların herhangi bir onayı yok.

Kaynaklar

  1. Thiele, H., et al. One-year outcomes after PCI strategies in cardiogenic shock. New England Journal of Medicine. 379 (18), 1699-1710 (2018).
  2. Thiele, H., et al. Percutaneous short-term active mechanical support devices in cardiogenic shock: a systematic review and collaborative meta-analysis of randomized trials. European Heart Journal. 38 (47), 3523-3531 (2017).
  3. Gajanan, G., et al. The intra-aortic balloon pump. Journal of Visualized Experiments. (168), e62132(2021).
  4. Nandkeolyar, S., Velagapudi, P., Basir, M. B., Bharadwaj, A. S. Utilizing percutaneous ventricular assist devices in acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock. Journal of Visualized Experiments. (172), e62110(2021).
  5. Sundaravel, S., Velagapudi, P., Mamas, M., Nathan, S., Truesdell, A. Use of a percutaneous ventricular assist device/left atrium to femoral artery bypass system for cardiogenic shock. Journal of Visualized Experiments. (174), e62140(2021).
  6. Brown, K. N., Castleberry, A., Velagapudi, P. Insertion, maintenance, and removal of the percutaneous dual lumen cannula right ventricular assist device. Journal of Visualized Experiments. (185), e62951(2022).
  7. Thiele, H., et al. Intraaortic balloon support for myocardial infarction with cardiogenic shock. New England Journal of Medicine. 367 (14), 1287-1296 (2012).
  8. O’Gara, P. T., et al. ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction. A report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circulation. 127 (4), 362-425 (2013).
  9. Collet, J. -P., et al. ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation. European Heart Journal. 42 (14), 1289-1367 (2021).
  10. Seyfarth, M., et al. A randomized clinical trial to evaluate the safety and efficacy of a percutaneous left ventricular assist device versus intra-aortic balloon pumping for treatment of cardiogenic shock caused by myocardial infarction. Journal of the American College of Cardiology. 52 (19), 1584-1588 (2008).
  11. Karami, M., et al. Long-term 5-year outcome of the randomized IMPRESS in severe shock trial: percutaneous mechanical circulatory support vs. intra-aortic balloon pump in cardiogenic shock after acute myocardial infarction. European Heart Journal Acute Cardiovascular Care. 10 (9), 1009-1015 (2021).
  12. Basir, M. B., et al. Improved outcomes associated with the use of shock protocols: Updates from the National Cardiogenic Shock Initiative. Catheterization and Cardiovascular Interventions. 93 (7), 1173-1183 (2019).
  13. Burkhoff, D., Cohen, H., Brunckhorst, C., O'Neil, W. W. A randomized multicenter clinical study to evaluate the safety and efficacy of the TandemHeart percutaneous ventricular assist device versus conventional therapy with intraaortic balloon pumping for treatment of cardiogenic shock. American Heart Journal. 152 (3), 1-8 (2006).
  14. Kar, B., Gregoric, I. D., Basra, S. S., Idelchik, G. M., Loyalka, P. The percutaneous ventricular assist device in severe refractory cardiogenic shock. Journal of the American College of Cardiology. 57 (6), 688-696 (2011).
  15. Rao, P., Khalpey, Z., Smith, R., Burkhoff, D., Kociol, R. D. Venoarterial extracorporeal membrane oxygenation for cardiogenic shock and cardiac arrest. Circulation: Heart Failure. 11 (9), 004905(2018).
  16. Acharya, D., et al. Extracorporeal membrane oxygenation in myocardial infarction complicated by cardiogenic shock: Analysis of the ELSO registry. Journal of the American College of Cardiology. 76 (8), 1001-1002 (2020).
  17. Combes, A., et al. Extracorporeal membrane oxygenation for severe acute respiratory distress syndrome. New England Journal of Medicine. 378 (21), 1965-1975 (2018).
  18. Ostadal, P., et al. Extracorporeal membrane oxygenation in the therapy of cardiogenic shock: Results of the ECMO-CS randomized clinical trial. Circulation. , (2022).

Yeniden basım ve izinler

Bu JoVE makalesinin metnini veya şekillerini yeniden kullanmak için izin iste

İzin iste

Etiketler

Cardiac InterventionCirculatory Support DevicesHeart Failure TreatmentTherapy AdvancementsPatient Management

İlgili makaleler