İmmediat Prepektoral İmplant Tabanlı Meme Rekonstrüksiyonu ile Tek Bir Aksiller İnsizyon ile Endoskopik Bilateral Meme Ucu Koruyucu Mastektomi

Meme kanseri tedavisi ilerlemeye devam ettikçe, giderek artan sayıda meme cerrahı odaklarını yalnızca kötü huylu tümörleri ele almanın ötesine kaydırıyor. Ayrıca, hastalarının tedavi sonrası görünümünü ve yaşam kalitesini ele almaya daha fazla önem verirler. Karşılaştırılabilir onkolojik sonuçlar, olumlu hasta memnuniyeti ve kozmetik sonuçlar ile karakterize edilen meme başı koruyucu mastektomi (NSM), bilateral erken meme kanseri olan hastalar ve profilaktik mastektomi geçirenler için standart bir cerrahi seçenek haline gelmiştir ^1,2,3.

Endoskopik meme cerrahisi (EBS), hem meme başı koruyucu mastektomi (NSM) hem de meme koruyucu cerrahide popülerlik kazanan, gelişmekte olan ve ileriye dönük bir cerrahi yaklaşımdır. Geleneksel meme cerrahisi yöntemleriyle karşılaştırıldığında, EBS üstün kozmetik sonuçlar, daha az fark edilen insizyonlar sayesinde artan hasta memnuniyeti ve benzer onkolojik güvenlik seviyeleri göstermiştir ^4,5,6.

Bununla birlikte, immediat implant tabanlı meme rekonstrüksiyonu (IBBR) ile endoskopik meme başı koruyucu mastektomiye (E-NSM) geleneksel yaklaşım, tipik olarak aksilla, ön aksiller çizgi ve peri-areolar bölgelerde bulunan iki veya daha fazla insizyon gerektirir ^4,7. Ne yazık ki, bu teknik sıklıkla optimal olmayan kozmetik sonuçlar verir. Bu, özellikle E-NSM'nin meme başı-areola kompleksine (NAC) dikey kan besleme yolunu ortadan kaldırdığı ve beslenme için yalnızca dermal vasküler ağa^güvendiği peri-areolar insizyonları içeren vakalarda belirgindir 8. Bu senaryo potansiyel olarak NAC'de iskemik nekroza yol açar. Ayrıca, pektoral meme rekonstrüksiyonu öncesi, meme yüzeyindeki kesiler enfeksiyon veya flep iskemisi için açıklıklar oluşturarak proteze maruz kalma, meme başı nekrozu ve hatta protez kaybı riskini artırabilir ^7,9,10. Endoskopik teknikler ve enstrümantasyondaki hızlı gelişmeler göz önüne alındığında, IBBR ile E-NSM'nin yeni varyasyonları ağırlıklı olarak tek bir aksiller insizyon ve insüflasyon tekniğine odaklanmaktadır ^11,12. Bu yenilikler, diğerlerinin yanı sıra meme başı nekrozu riskinin azalması, daha hızlı iyileşmeye yol açan hasta rahatsızlığının azalması, önemli ölçüde iyileştirilmiş kozmetik sonuçlar ve optimize edilmiş hasta faydaları dahil olmak üzere belirgin avantajlar sunar^12,13.

Bu makale, hemen pektoral implant bazlı meme rekonstrüksiyonu ile tek bir aksiller insizyon yoluyla endoskopik bilateral meme başı koruyucu mastektomide yer alan cerrahi prosedürlerin kapsamlı bir tanımını sunmaktadır. Amaç, bu cerrahi yaklaşımla ilişkili fizibiliteyi, istisnai kozmetik sonuçları ve fizyolojik hususları sergilemektir.

Okuyucuların protokolü anlamasını kolaylaştırmak için, açıklama için temsili bir vaka sunuyoruz. Ultrasonda bilateral memede BI-RADS 4 olarak sınıflandırılan ve nispeten büyük boyutlu topaklar sergileyen 33 yaşında bir kadın hastaydı (Şekil 1). Mammoto yardımlı minimal invaziv rezeksiyon ile histopatolojik doğrulama, bilateral duktal karsinoma in situ¹⁴ olarak tanımlandı (Şekil 2). Bu genç kadının iki taraflı meme ucu asimetrisi ve bunu düzeltmek için güçlü bir arzusu vardı. Dansa olan tutkusu göz önüne alındığında, olumlu kozmetik sonuçlar için de önemli bir talebi vardı. Cerrahi planımızı tanıttıktan sonra, hasta nihayetinde tek bir aksiller insizyon ile endoskopik bilateral meme başı koruyucu mastektomi ve hemen prepektoral implant tabanlı meme rekonstrüksiyonu yaptırmayı tercih etti.

Çalışma, Sun Yat-sen Üniversitesi Altıncı Bağlı Hastanesi Etik İnceleme Komitesi tarafından onaylanmıştır (No.2023ZSLYEC-171). Fotoğraf ve videolar, hastalardan usulüne uygun olarak alınan bilgilendirilmiş onam ile kullanıldı. Video yalnızca eğitim amaçlıdır.

1. Ameliyat öncesi işaretleme

1. Aksillanın alt kıvrımını, memenin kenarını ve iki taraflı memelerin meme altı kıvrımını işaretleyin (Şekil 3).

2. Konumlandırma ve anestezi

1. Genel anesteziyi indükleyin ve trakeal entübasyon yapın.
2. Hastayı sırtüstü pozisyonda, iki taraflı kolları 90°'de kaçırılmış olarak yerleştirin.
3. Ameliyat bölgesini povidon-iyot cilt dezenfektanı ile sterilize edin.
4. İki taraflı uzuvları steril örtülerle sarın ve 90°'de kaçırılmış olarak sabitleyin.

3. Sentinel lenf nodu biyopsisi (SLNB)

1. Sentinel lenf nodu izleyicisinin formülasyonu için toplam 1 mL hacim elde etmek için 1: 1 oranında karıştırılmış, salin içinde karbon nanopartiküllerinin süspansiyon karışımını aspire etmek için 1 mL'lik bir şırınga kullanın. İzleyiciyi (0.3 mL) memenin dış üst kadranının parankimine herhangi bir 3 noktadan enjekte edin, 5 dakika masaj yapın ve 5 dakika bekleyin.
2. 10 mL'lik bir şırınga kullanarak metilen mavisi ve salin karışımını 1:5 oranında toplam 10 mL hacme ulaştırın ve meme ayak izi¹⁵ olarak bilinen memenin meme çevresi bağlarına enjekte edin, diseksiyonun sınırını ve kapsamını belirlemek için ultrason veya preoperatif işaretleme ile yönlendirildi.
   NOT: Boyama ameliyatta gerekli bir adım değildir. Henüz öğrenme eğrisini aşamamış meme cerrahlarının diseksiyonun kapsamını kontrol etmelerine yardımcı olur.
3. SLNB'yi doğrudan görüş altında tamamlamak için daha önce işaretlenen çizgi boyunca yaklaşık 4 cm'lik kavisli bir aksiller kesi yapın.
   NOT: Sentinel lenf nodu biyopsisi intraoperatif frozen kesit biyopsisi ile negatif olarak incelendi.
   1. SLNB pozitifse, seviye I ve II aksiller lenf nodlarının çıkarılmasıyla tam bir aksiller lenf nodu diseksiyonu (ALND) gerçekleştirin.
   2. Kesinin ön kenarının pektoralis majör kasının ön kenarından 1 cm'den fazla olduğundan ve ön aksiller çizginin ötesine uzanmadığından emin olun. Gerekirse, kesi posteriorda uygun şekilde uzatılabilir.

4. Hava boşluğu binası

1. Hastanın kolunu ameliyat tarafında bükün ve baş rafına sabitleyin.
2. Aksiller insizyondan pektoralis majör kasının yan kenarını arayın. Retro-meme boşluğunu 2 cm ve deri altı flebi 3 cm doğrudan görüş altında inceleyin.
3. Yara koruyucuyu insizyona yerleştirin, ardından dört trokarlı tek porta bağlayın (Şekil 4). Üstte 12 mm'lik bir trokar, altta 10 mm'lik bir trokar ve her iki tarafa iki adet 5 mm'lik trokar yerleştirin.
4. Bir çalışma alanı oluşturmak için 12 mm'lik trokarı sabit basınçlı pnömoperitoneal cihaza bağlayın. 8 mmHg basınçta ve 40 L/dk hava akışında CO₂ insüflasyonu uygulayarak hava boşluğunu koruyun.
5. Ardından, 10 mm'lik trokardan 30°'lik bir görüş açısına sahip 5 mm çapında eğik uçlu sert bir endoskop yerleştirin.
6. Sırasıyla iki adet 5 mm'lik trokardan bir elektrikli kanca ve laparoskopik kavrama forseps sokun.

5. Retromammary uzay diseksiyonu

1. Meme çevresi bağlarını memenin sınırı olarak kullanın, bağ yapılarını açığa çıkarmaya ve tanımlamaya dikkat edin¹⁵. Bağın bütünlüğü boyama, parmakla basma ve endoskopik aletlerin direnci ile sağlanabilir.
   NOT: Asistan, işlem sırasında parmağa basma konusunda yardımcı olabilir. Ek olarak, baş cerrah endoskopik operasyonu geçici olarak askıya alabilir ve değerlendirme için parmakla basabilir. Bu prosedürlerin hiçbiri endoskopik görme altında gözlemi etkilemez.
2. Şekil 5'te gösterilen sırayı takip ederek diseksiyonu gerçekleştirin. Elektrik kancasını kullanarak endoskopik görüş altında retro-meme boşluğunu inceleyin. Bu diseksiyonu subklavyen ligamana, medial olarak parasternal ligamana, meme altı kıvrımına ve meme bezinin lateral sınırına lateral olarak uzatın.
   NOT: Bu olguda duktal karsinom preoperatif olarak doğrulanmıştır (bkz. Şekil 2), bu nedenle pektoralis majör fasyası intraoperatif olarak tamamen korunmuştur^16,17. Bu yaklaşım ikili bir amaca hizmet eder: cerrahi travmayı ve postoperatif rahatsızlığı en aza indirir, böylece hastanın yaşam kalitesini iyileştirir. Ek olarak, pektoralis majör fasyanın korunması, protezin yer değiştirmesini önleyerek güvenli ağ fiksasyonuna izin verir.

6. Deri altı tabaka diseksiyonu

1. Deri altı tabakasına ulaşmak için yara koruyucuyu çekin.
   NOT: Aşağıdaki önlemler, cerrahların deri altı tabakasına ulaşmasını sağlayabilir. İlk olarak, hava boşluğu oluşturma aşamasında, deri altı flebinin bir kısmı doğrudan görüş altında diseke edilir. İkincisi, endoskopun büyüteç etkisi sayesinde, memenin yüzeysel fasyası endoskopik görüş altında net bir şekilde gözlemlenebilir. Üçüncüsü, meme, endoskop altında gözlemlenebilen Cooper bağları yoluyla dermal tabakaya asılır ve cerrahları deri altı tabakasının¹⁸ diseksiyonuna yönlendirir.
2. Zonlama diseksiyon sırasını takip edin (Şekil 6) ve diseksiyonu elektrik kancası ile aşağıdaki sırayla gerçekleştirin: dış üst kadran, iç üst kadran, dış alt kadran, retro meme alanı ve iç alt kadran.
3. Meme ucunun kökünü kesmek için endoskopik makas kullanın, termal etkilerin neden olduğu NAC nekrozunu önleyin.
4. İntraoperatif frozen kesit için meme ucunun arka kenarından doku biyopsisi örneği alın.
5. Meme bezinin iç alt kadranını dikkatlice ayırmak için elektrik kancasını kullanın.
6. Sağlam meme örneğini aksiller kesiden çıkarın.
   NOT: Endoskopik görme altında tek bir porttan hemostaz elde etmek zordur. Hemostaz elde etmek için elektrikli kancanın kullanılması, kanama bölgesinde eskar oluşumuna yol açarak potansiyel olarak kanama noktasının gözlemlenmesini engelleyebilir ve cilt yanıkları riski oluşturabilir.

7. İmplant yerleştirilmesi

1. Meme örneğini tartın, implant boşluğunun çapını ölçün ve uygun protezi seçmek için ameliyat öncesi ölçümleri birleştirin.
2. İmplant boşluğunu 2.000 mL ılık, steril damıtılmış su ile yıkayın.
3. İmplant boşluğunu dikkatlice incelemek ve endoskopik görüş altında hemostazı tamamlamak için implant boşluğu basıncını 5 mmHg'ye ayarlayın.
4. İmplant boşluğunu %0,45-0,55 povidon-iyot solüsyonu ile 10 dakika bekletin, cerrahi bölgeyi dezenfekte edin ve eldivenleri değiştirin.
5. Protezi 2 mesh ile tamamen örtün. Meshleri 3-0 emilebilir dikişler ve sabitleme için basit kesintili dikişlerle dikin.
6. Protezi implant boşluğuna yerleştirin.

8. Drenaj

1. Meme altı kıvrımının ve aksillanın her birine, düşük negatif basınçlı emiş altında tutulan deri altı tabakasına bir drenaj tüpü yerleştirin.
2. Aksiller insizyon yarasını 4-0 emilebilir dikişlerle kapatın (Şekil 7).

9. Ameliyat sonrası hemşirelik

1. Meme ve aksillanın basınçlı pansumanını sağlamak için elastik bir bandaj uygulayın.
2. Aksiller yaraya uygun basınçlı pansuman yapın.
   NOT: NAC'nin iskemik nekrozunu önlemek için esas olarak meme başı-areolar kompleksinden ziyade protezin üst ve alt kenarlarına basınçlandırılır.
3. İntravenöz olarak uygulanan 24 saat (100 mL salin içinde çözülmüş 1.5 g sefuroksim) için uygun profilaktik antibiyotik uygulayın.
4. Yara örtüsünü değiştirirken NAC'nin kan dolaşımına dikkat edin. Gerekirse kan dolaşımını teşvik etmek için NAC'nin etrafına nitrogliserin uygulayın. NAC'nin rengine, ödem varlığına ve morarma varlığına bakın.
5. Drenaj borularının açıklığını koruyun; Drenaj sıvısının rengini, doğasını ve drenaj hacmini günlük olarak gözlemleyin ve kaydedin. Drenaj hacmi 3 gün boyunca 24 saat boyunca 20 mL'den azsa, drenaj borularını çıkarın.
6. Hastadan ameliyat sonrası 2 hafta boyunca üst ekstremitelerin fonksiyonel egzersizlerini yapmasını isteyin¹⁹.
7. Hastanın^{ameliyat sonrası 2} . günden başlayarak 3-6 ay boyunca basınçlı giysi giydiğinden emin olun.
8. Hastanın düzgün implantlar için meme implantı yer değiştirme egzersizleri yaptığından emin olun^20,21,22.
   NOT: Kontralateral meme de aynı şekilde ameliyat edilir.

Cerrahi prosedür 4 saat sürdü ve 30 mL kan kaybı kaydedildi. Postoperatif iyileşme önemli bir komplikasyon olmadan devam etti. Ameliyat sonrası 7. günde drenaj tüpleri çıkarıldı ve hasta 10. günde taburcu edildi (Şekil 8). Postoperatif patolojik analizi takiben, sol taraftaki rezidüel meme bezinde duktal karsinoma in situ doğrulandı. Aynı zamanda, sağ rezidüel meme bezinde kanser hücresi gözlenmedi. Hem bilateral meme tabanı hem de sentinel lenf nodlarının son patolojik değerlendirmeleri malignite açısından negatif sonuç verdi. Ameliyattan sonraki beş ay sonunda hasta memesinin görünümünden memnun olduğunu ifade etti (Şekil 9).

Haziran 2021 ile Ekim 2022 arasında, bilateral meme kanseri (BBC) tanısı alan veya kontralateral profilaktik mastektomi (CPM) gerektiren 10 hastadan oluşan bir kohort, tek bir aksiller insizyon ile endoskopik bilateral meme başı koruyucu mastektomi ve hemen prepektoral implant tabanlı meme rekonstrüksiyonu uygulandı. Hastaların yaş ortalaması 42, ortalama vücut kitle indeksi (VKİ) 22.12 Kg/m2 idi. Cerrahi işlemin ortalama süresi 4.25 saat ve ortalama intraoperatif kan kaybı hacmi 33 mL olarak ölçüldü. Her hastanın postoperatif iyileşmesi, önemli komplikasyonlardan yoksun, sorunsuz bir seyir ile karakterize edildi ve tipik postoperatif hastanede kalış süresi ortalama 11 gündü. Daha sonra, tüm hastalara düzenli takip bakımı verildi ve randevular ameliyattan sonraki ilk iki yıl boyunca her üç ayda bir planlandı (Tablo 1). Özellikle, üç hastanın Harris puanları mükemmel olarak derecelendirilirken, yedi hasta 23 iyi puan aldı. Postoperatif kozmetik sonuçlardan evrensel olarak memnuniyetlerini dile getirdiler.

Resim 1: Hastadan alınan preoperatif ultrason görüntüleme verileri. (A) Görüntü, sol memenin saat 6 konumunda bulunan katı bir nodülü göstermektedir. (B) Görüntüde sağ memenin saat 10 pozisyonunda yer alan çoklu kalsifikasyonlar görülmektedir. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Resim 2: Preoperatif histopatolojik sonuç: Resimde duktal karsinoma in situ görülmektedir. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 3: Ameliyat öncesi işaretleme. Görüntülerde aksillanın alt kıvrımı, meme kenarı ve iki taraflı memelerin meme altı kıvrımı işaretlendi. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 4: Cerrahi aletler. Resimde yara koruyucusu, dört trokar tek portu ve elektrikli kanca gösterilmektedir. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 5: Diseksiyon sekansı. Resimde retromeme boşluğundaki diseksiyon sekansı gösterilmektedir. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 6: İmar diseksiyon sırası. Görüntüde subkutan tabakadaki diseksiyon sekansı gösterilmektedir. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 7: Ameliyat sonrası sonuç. Görüntü, implantasyon, drenaj ve sütürün tamamlandığını göstermektedir. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 8: Ameliyat sonrası fotoğraflar. Görüntüler,ameliyat sonrası 8 . günde drenaj tüplerinin çıkarılmasından sonra hastanın ameliyat sonrası iyileşmesini göstermektedir. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 9: Postoperatif kozmetik sonuçlar. (A) Görüntüde ameliyat öncesi meme görünümü görülmektedir. (B) Görüntü, 5 ay sonra postoperatif kozmetik sonuçları göstermektedir. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Tablo 1: 10 olgunun klinik parametreleri. Kısaltmalar: BMI = vücut kitle indeksi; CPM = kontralateral profilaktik mastektomi; BBC = iki taraflı meme kanseri.

Çıkar çatışması yok.