Yöntem makalesi

Lomber Diskektomi için Tam Endoskopik Transforaminal Yaklaşım

1.7K görüntüleme

⸱

DOI:

10.3791/65508

⸱

8 Eylül 2023

 ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Neurosurgery, Istanbul University, Istanbul Faculty of Medicine

Bu makalede

Özet

Bu protokol, kas retraksiyonu veya kemik çıkarılması gerektirmeyen güvenli bir teknik olan lomber diskektomi için tam endoskopik transforaminal yaklaşımı tanımlamaktadır.

Özet

Teknik gelişmelerle birlikte, lomber diskektomi (ETALD) için tam endoskopik transforaminal yaklaşım popülerlik kazanmaktadır. Bu teknik, bir dilatör, eğimli bir çalışma manşonu ve 9,3 çapında oval bir şaft ve 5,6 mm çapında bir çalışma kanalı ile donatılmış, 20 derecelik açılı ve 177 mm uzunluğunda bir endoskop dahil olmak üzere çeşitli alet ve aletleri kullanır. Ek olarak, prosedür bir Kerrison zımbası (5.5 mm), rongeur (3-4 mm), zımba (5.4 mm), 4 MHz'lik bir radyofrekans akımı uygulayan uç kontrol radyoablatörü, sıvı kontrol sulama ve emme pompası cihazı, yanal korumalı 5.5 mm oval çapak, çapak yuvarlak ve elmas yuvarlak kullanmayı içerir. Ameliyat sırasında, kaudal pedikül, çıkan faset, annulus fibrozis, posterior longitudinal ligament ve çıkan sinir kökü dahil olmak üzere önemli yer işaretlerini tanımlamak önemlidir. Tekniğin adımlarını, özellikle uygun aletleri kullanırken ve anatomiyi iyi anlarken takip etmek nispeten kolaydır. Araştırma çalışmaları, açık mikrodiskektomi teknikleriyle karşılaştırılabilir sonuçlar göstermiştir. ETALD, doku bozulmasını en aza indirdiği, ameliyat sonrası cerrahi alan ağrısının düşük olmasına neden olduğu ve erken mobilizasyona izin verdiği için lomber diskektomi için güvenli bir seçenek olarak kendini göstermektedir.

Giriş

Lomber diskektomi (ETALD) için tam endoskopik transforaminal yaklaşım, çeşitli tıp merkezlerinde minimal invaziv bir teknik olarak popülerlik kazanmaktadır. Konvansiyonel tekniklere kıyasla daha az kas retraksiyonu ve kemik çıkarılması gerektirme avantajı sunar 1,2. Zamanla, teknik ilk tanımından bu yana ilerlemeler kaydetti. Konvansiyonel ameliyatlar iyi sonuçlar göstermiştir; Bununla birlikte, epidural fibroz vakaların yaklaşık% 10'unda görülür ve semptomlara yol açar 3,4.

Transforaminal yaklaşım, spinal kanal yapılarını bozma riskini ortadan kaldırarak yanal erişim sağlar, daha fizyolojik bir rota haline getirir ve operasyona bağlı destabilizasyon riskini azaltır. İhtiyaç halinde revizyon cerrahisini de kolaylaştırır 5,6,7,8. ETALD hem intraforaminal hem de ekstraforaminal disk herniasyonlarının çıkarılmasında etkilidir ve disk boşluğunayaklaşarak disk materyalinin omurilik kanalından çıkarılmasını sağlar 9,10.

Avantajlarına rağmen, ETALD'ın abdominal ve pelvik yapılara bağlı sınırlı erişim ve yüksek iliak krest tarafından tıkanma gibi sınırlamaları vardır 8,11,12,13. Başlangıçta, yeterli dekompresyon için disk boşluğu tahliyesi gerekliydi, ancak cerrahi aletler ve optikteki ilerlemelerle, doğrudan görselleştirme, disk parçasının bulunduğu yerdençıkarılmasını sağlar 14,15,16.

Bu yeni prosedürün birincil amacı, doku hasarını en aza indirmek ve olumsuz uzun vadeli sonuçları azaltmaktır. Bu çalışmanın amacı, ETALD için mevcut tekniği ayrıntılı olarak tanımlamaktır.

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Protokol

Bu çalışma protokolü, İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi Kurumsal İnceleme Kurulu tarafından onaylanmış, etik kurallara uyum ve hasta güvenliği sağlanmıştır. Ek olarak, çalışmaya katılmadan önce tüm hastalardan bilgilendirilmiş onam alındı.

1. Ameliyat öncesi prosedürler

  1. Ameliyatı, anestezi için kurumsal olarak onaylanmış protokole bağlı kalarak genel anestezi altında gerçekleştirin. Endoskopu, optik aletleri ve C-kol cihazlarını ameliyathaneye yerleştirin (bkz. Malzeme Tablosu).
  2. Prosedüre başlamadan önce araçları kontrol edin.
    NOT: Gerekli aletler şunlardır: dilatör, eğimli çalışma manşonu, 20 derece açılı ve 177 mm uzunluğunda endoskop, 5.6 mm çapında çalışma kanalına sahip 9.3 çapında oval şaft, rongeur 3-4 mm, Kerrison zımba 5.5 mm, zımba 5.4 mm, çapak yuvarlak, akışkan kontrollü sulama ve emme pompası cihazı, 4 MHz'lik bir radyofrekans akımı uygulayan uç kontrol radyoablatörü, Yanal korumalı 5,5 mm oval çapak ve elmas yuvarlak (bkz.

2. Cerrahi teknik

  1. Hastayı göğüs ve pelvis destek yastıkları ile yüzüstü pozisyona getirin. Bir cerrah ameliyatı yapabilir, ancak bir asistan prosedürü kolaylaştıracaktır.
  2. C kolunu yerleştirin ve fasetin arka çizgisini işaretlemek için yanal bir X-ışını görünümü elde edin. Diskektominin amaçlandığı intervertebral disk boşluğunun ortasını işaretlemek için anteroposterior (AP) görünümü elde edin.
    NOT: X-ışınlarını alırken, uç plakaların paralel olduğundan emin olun. Taramada çift kontur olmadığında ve yalnızca üst üste bindirilmiş tek bir çizgi olduğunda uç plakalar paraleldir.
  3. Çizgilerin kesişme noktasında 11 bıçakla 1 cm'lik bir cilt kesisi yapın.
  4. 10 inç uzunluğundaki 18 G omurga iğnesini AP X-ışını altına yerleştirin view pedikülün medial sınırına kadar. Lateral X-ışını görüntüsünün intervertebral foramenin alt sınırında ve annulus fibrozisin dorsal sınırına dorsal ve kaudal olduğunu kontrol edin.
  5. Kılavuz teli omurilik iğnesinin içine yerleştirin. Omurga iğnesini çıkarın ve ardından dilatörü kılavuz telin üzerine yerleştirin. Dilatörü tanıtırken, yönünün kılavuz tel ile aynı olduğundan emin olun.
  6. Güvenli giriş için dilatörü ilerletirken AP X-ışını görünümleri elde edin. Dilatör foramenin kaudal kısmında ve AP'de pedikülün medial sınırındayken kılavuz teli çıkarın. Yanal görünümü kontrol edin, böylece dilatör disk boşluğunda değil, halkaya dorsal olur.
  7. Eğimli çalışma manşonunu dilatörün üzerine yerleştirin. Eğimli çalışma manşonunun sapının, aletin ucunun uzun kenarı ile aynı tarafta olduğundan emin olun.
    1. Çalışma manşonunu tanıtırken, çıkan sinir kökünü korumak için sapın sırt tarafında olduğundan emin olun. Çalışma manşonu yerindeyken, çalışma manşonunu kaudal taraftan 180 derece döndürün.
      NOT: Kuyruk tarafından rotasyon yine çıkan sinir kökünü korumak içindir çünkü sinir kökü çalışma manşonundan daha üstündür. Alt tarafta, eğimli çalışma manşonunun uzun kenarını döndürmek için daha güvenli bir yer olan kaudal pedikül bulunur.
  8. Dilatörü çıkarın ve endoskopu çalışma manşonundan geçirin.
  9. Anulus fibrozisi, posterior longitudinal ligament (PLL) ve epidural yağ dokusunu görselleştirin. Patoloji orada olmadığı için omurilik kanalına girmeyin.
  10. İşlem boyunca net bir görselleştirme elde etmek için kanamayı pıhtılaştırın. Burada, sırt kısmında yükselen faset görülecek ve alt kısımda kaudal pedikül görülecektir.
  11. Çalışma manşonunu ve endoskopu kraniyal yönüne döndürün. Bu manevra, intervertebral foramen içindeki damarların, yağ dokusunun ve bağların net bir şekilde görülmesini sağlar. Bu yapıları pıhtılaştırmak için bipolar radyoablatörü kullanın ve ardından bunları 3 mm'lik rongeur ile çıkarın.
  12. Yumuşak dokuları çıkardıktan sonra, disk parçasının görünür hale geldiğinden ve halka defektinin üzerine yerleştirildiğinden emin olun. Disk materyalinin üzerinde, disk parçası tarafından sıkıştırılan çıkan sinir kökü görülebilir.
  13. Disk parçasını Kerrison zımbası ve rongeur ile çıkarın. Disk parçası, sınırlı bir alandaki kompresyon nedeniyle ameliyat sırasında ameliyat öncesi manyetik rezonans görüntülemede (MRG) göründüğünden daha büyük görünebilir. Bununla birlikte, disk materyalinin çıkarılmasından sonra, sinir kökü etkili bir şekilde sıkıştırılır.
    NOT: İntervertebral foramende kemik darlığı varsa, kemik çıkarma, yanal korumalı 5,5 mm'lik oval bir çapak, çapak yuvarlak veya elmas yuvarlak ile sağlanabilir.
  14. Mevcut halka kusurunu rongeur ile kullanarak disk alanını boşaltın. Özellikle yüksek intervertebral disk aralığında, tekrarlayan disk herniasyonunu önlemek için disk aralığının boşaltılması önerilir.
  15. Tekrarlamayı önlemek için boşaltılan alanı ve halka defekti kenar boşluklarını pıhtılaşma yoluyla kapatın.
  16. Hemostaz sonrası endoskopik sistemi çıkararak işlemi tamamlayın. Kapatmak için tek bir 3-0 sütür kullanın; Drenaj gerekli değildir.

3. Ameliyat sonrası işlemler ve takip

  1. Hastalardan ameliyat sonrası 6 saat içinde oral alıma başlamalarını isteyin. Ameliyatın ertesi günü hastaları mobilize edin.
    NOT: Ameliyat sonrası ağrı seviyeleri minimaldir, bu da uzun süreli ağrı kesici kullanımı gerekliliğini ortadan kaldırır. Ameliyat bölgesindeki herhangi bir rahatsızlığı gidermek için steroid olmayan antienflamatuar ilaçlar (NSAID'ler) uygulanabilir.
  2. Fizik tedavi ve rehabilitasyon ya da bel korsesi önermeyin.
  3. Ameliyattan sonra hastanın semptomları düzeldiyse, ameliyat sonrası MR çekmeyin.
  4. Ameliyatın ilk haftasında dikişi çıkarın.
  5. Ameliyatın birinci ve dördüncü haftalarında polikliniğe başvuracak hastaları önerin.

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Sonuçlar

Ameliyat öncesi Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG) taramaları, sol L5 sinir kökünde basıya neden olan bir sol parasantral ekstrüzyon disk herniasyonunu ortaya çıkardı. Bununla birlikte, postoperatif MRG taramaları, Şekil 1'de gösterildiği gibi sol L5 sinir kökünün başarılı bir şekilde dekompresyonunu göstermektedir. Prosedür boyunca sürekli sulama kullanıldı ve bu da kan kaybının tam miktarını hassas bir şekilde ölçmeyi zorlaştırdı. Bununla birlikte, hiçbir hastanın ameliyat sırasında öneml...

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Tartışma

Omurga fıtığı vakalarında, tam dekompresyon elde etmek esastır ve görsel kontrol altında en iyi şekilde gerçekleştirilebilir 17,18,19. Teknik gelişmeler, tam endoskopik bir yaklaşımla bile bu tür bir dekompresyon elde etmeyi mümkün kılmıştır. Çalışma kanalı aracılığıyla tanıtılan gelişmiş optikler, endoskoplar ve aletlerin geliştirilmesi, bu tekniğin güvenli kullanımını genişletmiştir

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Açıklamalar

Yazarlar, bu çalışmada kullanılan materyal veya yöntemlerle ilgili herhangi bir çıkar çatışması bildirmemektedir.

Teşekkürler

Bu çalışma için herhangi bir finansman kaynağı bulunmamaktadır.

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Malzemeler

Bu makalede kullanılan malzemelerin listesi
AdŞirketKatalog numarasıYorumlar
BURR OVAL Ø 5,5 mmRiwoOmurga899751505PAKET=1 ADET, WL 290 mm, yanal korumalı
C KOLUZIEHM SOLOEntegre monitörlü C kolu
DİLATÖR KIMLIĞI 1,1 mm Dış Çap 9,4 mmRiwoOmurga892209510Tek aşamalı dilatasyon için, TL 235 mm, tekrar kullanılabilir
ENDOSKOPRiwoOmurga89210325320 derece görüş açısı ve 177 mm uzunluk, 9,3 mm çapında oval şaft ve 5,6 mm çapında çalışma kanalı
KERRISON PUNCH 5,5 x 4,5 mm WL 380 mmRiwoOmurga89240944560&derece; , TL 460 mm, menteşeli itme çubuğu, tekrar kullanılabilir
PUNCH Ø 3 mm WL 290 mmRiwoOmurga89240.3023TL 388 mm, sulama bağlantılı, tekrar kullanılabilir
PUNCH Ø 5,4 mm WL 340 mmRiwoOmurga892409020TL 490 mm, sulama bağlantılı, tekrar kullanılabilir
RADYOABLATÖR RF BNDLRiwoOmurga23300011
RF ENSTRÜMAN BİPO Ø 2,5 mm WL 280 mmRiwoOmurga4993691endoskopik omurga cerrahisi için, esnek insert, entegre bağlantı kablosu WL 3 m
cihaz fişi ile Radioblator RF 4 MHz, steril, tek kullanımlık 
RONGEUR Ø 3 mm WL 290 mmRiwoOmurga89240.3003TL 388 mm, sulama bağlantılı, tekrar kullanılabilir
ÇALIŞMA MANŞONU İÇ KİMLİĞİ 9,5 mm Dış Çap 10,5 mmRiwoOmurga8922095000TL 120, distal uç eğimli, dereceli, tekrar kullanılabilir

Kaynaklar

  1. Eustacchio, S., Flaschka, G., Trummer, M., Fuchs, I., Unger, F. Endoscopic percutaneous transforaminal treatment for herniated lumbar discs. Acta Neurochirurgica. 144 (10), 997-1004 (2002).
  2. Haag, M. Transforaminal endoscopic microdiscectomy. Indications and short-term to intermediate-term results. Orthopade. 28 (7), 615-621 (1999).
  3. Ebeling, U., Reichenberg, W., Reulen, H. J. Results of microsurgical lumbar discectomy. Review on 485 patients. Acta Neurochirurgica. 81 (1-2), 45-52 (1986).
  4. Holtas, S., Jonsson, B., Strornqvist, B. No relationship between epidural fibrosis and sciatica in the lumbar postdiscectomy syndrome. A study with contrast-enhanced magnetic resonance imaging in symptomatic and asymptomatic patients. Spine (Phila Pa 1976). 20 (4), 449-453 (1995).
  5. Kim, S. S., Michelsen, C. B. Revision surgery for failed back surgery syndrome. Spine (Phila Pa 1976). 17 (8), 957-960 (1992).
  6. Fritsch, E. W., Heisel, J., Rupp, S. The failed back surgery syndrome: reasons, intraoperative findings, and long-term results: a report of 182 operative treatments. Spine (Phila Pa 1976). 21 (5), 626-633 (1996).
  7. Ruetten, S., Komp, M., Merk, H., Godolias, G. Full-endoscopic interlaminar and transforaminal lumbar discectomy versus conventional microsurgical technique: a prospective, randomized, controlled study. Spine (Phila Pa 1976). 33 (9), 931-939 (2008).
  8. Ruetten, S., Komp, M., Godolias, G. An extreme lateral access for the surgery of lumbar disc herniations inside the spinal canal using the full-endoscopic uniportal transforaminal approach-technique and prospective results of 463 patients. Spine (Phila Pa 1976). 30 (22), 2570-2578 (2005).
  9. Kambin, P., Casey, K., O'Brien, E., Zhou, L. Transforaminal arthroscopic decompression of lateral recess stenosis. Journal of Neurosurgery. 84 (3), 462-467 (1996).
  10. Lew, S. M., Mehalic, T. F., Fagone, K. L. Transforaminal percutaneous endoscopic discectomy in the treatment of far-lateral and foraminal lumbar disc herniations. Journal of Neurosurgery. 94 (2 Suppl), 216-220 (2001).
  11. Hua, W., et al. Full-endoscopic discectomy via the interlaminar approach for disc herniation at L4-L5 and L5-S1: An observational study. Medicine. 97 (17), e0585(2018).
  12. Ruetten, S. The full-endoscopic interlaminar approach for lumbar disc herniations. Minimally Invasive Spine Surgery (Second Edition): A Surgical Manual. , 346-355 (2006).
  13. Ruetten, S., Komp, M. Endoscopic Lumbar Decompression. Neurosurgery Clinics of North America. 31, 25-32 (2020).
  14. Haag, M. Transforaminal endoscopic microdiscectomy. Indication and results. Orthopade. 28 (7), 615-621 (1999).
  15. Hoogland, T., Van Den Brekel-Dijkstra, K., Schubert, M., Miklitz, B. Endoscopic transforaminal discectomy for recurrent lumbar disc herniation: a prospective, cohort evaluation of 262 consecutive cases. Spine (Phila Pa 1976). 33 (9), 973-978 (2008).
  16. Jang, J. S., An, S. H., Lee, S. H. Transforaminal percutaneous endoscopic discectomy in the treatment of foraminal and extraforaminal lumbar disc herniations. Journal of Spinal Disorders and Techniques. 19 (5), 338-343 (2006).
  17. Yeung, A. T., Tsou, P. M. Posterolateral endoscopic excision for lumbar disc herniation: Surgical technique, outcome, and complications in 307 consecutive cases. Spine (Phila Pa 1976). 27 (7), 722-731 (2002).
  18. Tsou, P. M., Yeung, A. T. Transforaminal endoscopic decompression for radiculopathy secondary to intracanal noncontained lumbar disc herniations: Outcome and technique. Spine Journal. 2 (1), 41-48 (2002).
  19. Kambin, P., Casey, K., O'Brien, E., Zhou, L. Transforaminal arthroscopic decompression of lateral recess stenosis. J Neurosurg. 84, 462-467 (1996).
  20. Ruetten, S., Komp, M., Godolias, G. A New full-endoscopic technique for the interlaminar operation of lumbar disc herniations using 6-mm endoscopes: prospective 2-year results of 331 patients. Minim Invasive Neurosurg. 49, 80-87 (2006).
  21. Ruetten, S., Komp, M., Godolias, G. An extreme lateral access for the surgery of lumbar disc herniations inside the spinal canal using the full-endoscopic uniportal transforaminal approach-technique and prospective results of 463 patients. Spine (Phila Pa 1976). 30, 2570-2578 (2005).
  22. Ruetten, S., Komp, M., Merk, H., Godolias, G. Full-endoscopic interlaminar and transforaminal lumbar discectomy versus conventional microsurgical technique: a prospective, randomized, controlled study. Spine (Phila Pa 1976). 33, 931-939 (2008).
  23. Mayer, H. M., Brock, M. Percutaneous endoscopic discectomy: surgical technique and preliminary results compared to microsurgical discectomy. Journal of Neurosurgery. 78 (2), 216-225 (1993).
  24. Hermantin, F. U., Peters, T., Quartararo, L., Kambin, P. A prospective, randomized study comparing the results of open discectomy with those of video-assisted arthroscopic microdiscectomy. Journal of Bone and Joint Surgery. 81 (7), 958-965 (1999).
  25. Ahn, Y., Lee, U., Kim, W. K., Keum, H. J. Five-year outcomes and predictive factors of transforaminal full-endoscopic lumbar discectomy. Medicine. 97 (48), e13454(2018).
  26. Park, H. W., et al. The Comparisons of surgical outcomes and clinical characteristics between the far lateral lumbar disc herniations and the paramedian lumbar disc herniations. Korean Journal of Spine. 10 (3), 155(2013).
  27. O'Hara, L. J., Marshall, R. W. Far lateral lumbar disc herniation. The key to the intertransverse approach. Journal of Bone and Joint Surgery. 79 (6), 943-947 (1997).
  28. Nellensteijn, J., et al. Transforaminal endoscopic surgery for symptomatic lumbar disc herniations: a systematic review of the literature. European Spine Journal. 19 (2), 181-204 (2010).
  29. Kambin, P. Arthroscopic microdiscectomy. Arthroscopy. 8 (3), 287-295 (1992).
  30. Kim, M. J., et al. Targeted percutaneous transforaminal endoscopic diskectomy in 295 patients: comparison with results of microscopic diskectomy. Surgical Neurology International. 68 (6), 623-631 (2007).
  31. Kafadar, A., Kahraman, S., Akbörü, M. Percutaneous endoscopic transforaminal lumbar discectomy: a critical appraisal. Minimally Invasive Neurosurgery. 49 (2), 74-79 (2006).

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Yeniden basım ve izinler

Bu JoVE makalesinin metnini veya şekillerini yeniden kullanmak için izin iste

İzin iste

Etiketler

Tam Endoskopik DiskektomiEndoskopik Omurga CerrahisiAnnulus FibrosisSinir K k DekompresyonuPosterior Longitudinal LigamanKerrison PunchDisk HernisiErken Mobilizasyon

İlgili makaleler