Foregut Cerrahisinin Yeniden Yapılması için Teknik Hususlar ve Yaklaşım

Geçtiğimiz yüzyıl boyunca, ön bağırsak bozukluklarının anlaşılması ve teşhisindeki gelişmeler, daha iyi prosedürlerin ve cerrahi yaklaşımların evrimine yol açmıştır. Bu yenilik, ön bağırsak cerrahı için komplikasyonlar ve yeniden ameliyat ile ilgili yeni zorluklar getirmektedir. Cerrahi yeniden girişimler, yoğun yapışıklıklar, yara izi, doku düzlemlerinin obliterasyonu ve değişen anatomi 1,2,3,4,5 gibi birçok faktör nedeniyle teknik açıdan özellikle zordur. Bu redo foregut ameliyatları, özofagus perforasyonu, gecikmiş mide boşalması ve vagal sinir yaralanması insidansı daha yüksek olan hastalarda morbiditeyi artırmıştır 1,6,7,8. Hiatusta yapılan meş onarımları, kompleks rekonstrüksiyon gerektiren majör rezeksiyon oranlarının daha yüksek olması nedeniyle reintervention'ı daha da karmaşık hale getirir ^9,10. Gelişmiş endoskopik tedavilerin ortaya çıkışı, foregut cerrahları için ilişkili komplikasyonları veya başarısızlıkları ile uğraşırken sürekli gelişen zorluklar yaratmaktadır 11,12,13. Ayrıca, redo foregut operasyonları, primer girişime kıyasla ardışık reoperasyonlarla kötüleşen başarı oranları ve hasta memnuniyeti ile ilişkilidir 14,15,16,17. Bu, optimal sonuçlar için yeniden cerrahiden önce hasta seçiminin ve doğru teşhisin önemini vurgulamaktadır.

Geleneksel olarak açık bir yaklaşım kullanılarak gerçekleştirilirken, foregut cerrahisini yeniden yapmak için laparoskopik yaklaşımlar güvenli ve etkilidir^14,18. Bununla birlikte, değişmiş anatomi ve adezyonlarla ilişkili daha büyük zorluk nedeniyle, açık cerrahiye dönüşüm hala bir olasılıktır. Üroloji ve jinekolojik cerrahide robot yardımlı cerrahinin ortaya çıkmasıyla^19,20, laparoskopiye kıyasla üstün görselleştirme ve el becerisinin, redo foregut cerrahisinde de bir miktar faydası olduğu görülmektedir. Gerçekten de, ortaya çıkan araştırmalar, redo foregut cerrahisi için laparoskopik yaklaşıma kıyasla açık cerrahiye daha az dönüşüm ve daha az hastanede kalış dahil olmak üzere güvenlik ve daha iyi sonuçlar göstermiştir 21,22,23.

En güvenli prosedürü belirlemek nihai olarak ön bağırsak cerrahına bağlı olsa da, bu makale, bu zorlukla karşı karşıya kaldığında bir "çerçeve" sağlamak için ön bağırsak cerrahisinin yeniden yapılması için yaklaşımı ve teknik hususları göstermeyi amaçlamaktadır. Robotik yardımlı bir yaklaşım tarif edilirken, tarif edilen prensipler laparoskopiye benzer şekilde uygulanabilir.

Burada açıklanan protokol ve yöntemler onaylandı ve Minnesota Üniversitesi Kurumsal İnceleme Kurulu'nun (IRB) etik yönergelerine uyuldu. Burada anlatılan 73 yaşında bir kadında reoperatif hiatal herni onarımı ve önceki bir Nissen fundoplikasyonunun çıkarılmasıdır. Hasta 5 yıl önce dış hastanede epigastrik ağrı ve yemek sonrası dolgunluk nedeniyle laparoskopik hiatal herni onarımı ve fundoplikasyon öyküsü ile kliniğe başvurdu. Ayrıca katı gıda alımı ile önemli reflü ve yutma güçlüğünden şikayet etti. İlk ameliyattan sonra semptomları geçici olarak düzelmişti, ancak şimdi nüksetmişti. Konsültasyon sırasında vücut kitle indeksi (VKİ) 40 idi. Konsültasyondan önce herhangi bir preoperatif çalışma yapılamadı. Hasta, redo foregut cerrahisi öncesi yazılı bilgilendirilmiş onam verdi.

1. Hasta hazırlığı ve ameliyat kurulumu

1. Ameliyat öncesi çalışma ve test
   1. Yeniden ameliyat olasılığını tartışın ve belirtildiği gibi kapsamlı bir çalışma ile devam edin:
      1. Bir özofagram yapın. Bu hastanın özofagramında orta-şiddetli özofagus dismotilitesi görüldü (Şekil 1).
      2. Endoskopi yapın. Bu hastada üst endoskopide darlık veya darlık saptanmadı, ancak geriye dönük olarak midenin bir kısmının diyaframdan yukarı doğru fıtıklaştığı görüldü ve bu da hiatal herni olduğunu doğruladı.
      3. Karın bilgisayarlı tomografisini yapın. Bu test aynı zamanda fıtıklaşmış bir sargıyı da doğruladı (Şekil 2).
      4. Kablosuz özofagus pH testi yapın. Bu, asit reflüsü için sınırda semptom ilişkilendirme olasılığı olan^24,25 üzerinden 38.4'lük bir DeMeester skoru gösterdi.
      5. Yüksek çözünürlüklü manometri gerçekleştirin. Bu hastada nonspesifik motilite bozukluğu gösterdi.
2. Ameliyat öncesi planlama
   1. İlk önerilerin kilo kaybını içerdiğinden emin olun ve bu nedenle gerekirse bir bariatrik cerraha başvurun.
      NOT: Hasta kilo verme programında başarılı oldu ve kilosunu 32 BMI'ye düşürebildi. Bu noktada, semptomları devam etti ve vakası operatif planlama için multidisipliner özofagus konferansında tartışıldı. Manometrik bulguların muhtemelen reflü ve fıtıka bağlı olduğu ve gevşek fundoplikasyonlu reoperatif fıtık onarımının uygun olacağı konusunda fikir birliğine varıldı.
3. Anestezi
   1. Kurumsal yönergeleri izleyerek anestezi yapın. Reflü ve hiatal herniden aspirasyon riski nedeniyle hastayı hızlı sekans entübasyonu ile tek lümenli endotrakeal tüp ile entübe edin. Hemodinamik monitörizasyon için arteriyel bir hat vardı.
4. Konumlandırma
   1. Dik ters Trendelenburg konumlandırmasını kolaylaştırmak için hastayı kolları dışarıda ve bir ayak tahtası ile sırtüstü yatırın²⁶. Göğüs ve karın, gerektiğinde karın ve göğse yeterli erişime sahip olmak için ön bağırsak ameliyatları için her zaman sahaya hazırlanır.
5. Bağlantı noktası yerleşimi ve yanaşma
   1. Sol göbek üstü boşluktaki periton boşluğuna girmek için açık Hasson tekniğini²⁷ kullanın. Kamera bağlantı noktasını buraya takın.
   2. Sol üst çeyreğe iki adet 8 mm'lik bağlantı noktası ve sağ üst çeyreğe bir adet 8 mm'lik bağlantı noktası daha takın. Bağlantı noktalarını göbek deliğinin yaklaşık 10 cm yukarısına yerleştirin ve bağlantı noktaları arasında geniş bir boşluk bırakın.
   3. Yardımcı bağlantı noktasını sağ alt çeyreğe yerleştirin. Karaciğer ekartörünü (Malzeme Tablosuna bakınız) sağ üst kadranın en uç yan kısmına yerleştirilmiş 5 mm'lik bir bağlantı noktasından geçirin.
      NOT: Özellikle reoperatif ameliyatlarda fıtık kesesi akciğer zarına bağlı olma eğiliminde olduğu için ameliyat sırasında sol taraflı göğüs tüpü yerleştirilmesi yazarların tercihidir.
   4. Diseksiyon sırasında akut gelişen bir pnömotorakstan önemli hemodinamik değişiklikler varsa, operasyon sırasında ayrılma ve yeniden konumlandırma olasılığını en aza indirmek için diseksiyona başlamadan önce bunu yapın.
   5. Robotu yerleştirin ( Malzeme Tablosuna bakın).

2. Cerrahi prosedür

1. Hiatal herni'nin azaltılması
   1. Bağırsağın karın duvarına yapışıklıklarını çıkarın ve robotik bipolar cerrahi enerji cihazı kullanarak gastrohepatik ligamenti açın.
   2. Yapışıklıkları ve ek kısa gastrik arter dallarını çıkararak küçük kesesi açın.
   3. Robotla künt ve elektrokoter diseksiyonunun bir kombinasyonunu kullanarak fıtık kesesini boşlukta çevresel olarak inceleyin.
   4. Karaciğer ve mide arasındaki yoğun yapışıklıkları laparoskopik makasla dikkatlice inceleyin (bkz. Malzeme Tablosu).
2. Önceki fundoplikasyonların kaldırılması.
   NOT: Önceki sargıdaki dikişlerin tümü olmasa da bir kısmı görüldü.
   1. Laparoskopik makasla keskin bir diseksiyon yapın ve mideyi tamamen serbest bırakmak için sargıyı geri alın.
   2. Mide veya yemek borusuna zarar vermemek için ince yara dokusunda dikkatlice kalın.
3. Özofagus mobilizasyonu
   1. Özofagusu mediastende transhiatal olarak mobilize edin. Bunu künt ve keskin diseksiyon kombinasyonu ile gerçekleştirin ve yemek borusuna yakın enerji kullanımını en aza indirin.
   2. Ardından, karın içi yemek borusu uzunluğunun en az 3 cm'sini onaylayın. Gastroözofageal bileşkeyi (GEJ) bulmak için endoskopi kullanın ve yeterli uzunluğu doğrulamak için özofagusu hiatustan GEJ'e kadar ölçün.
4. Sızıntı testi
   1. Yaralanma olmadığından emin olmak için endoskopi yapın ve mukozayı net bir şekilde görüntüleyin. Üst karın bölgesini ılık suyla doldurun ve hava sızıntısı olmamasını sağlamak için yemek borusunu ve mideyi şişirin.
5. Hiatal onarım
   1. İki posterior krural dikiş ve bir ön krural dikiş ile 0 ipek sütürler kullanarak krural onarımı gerçekleştirin.
   2. 56 Fr'lik bir bujiyi ( Malzeme Tablosuna bakınız) yemek borusuna geçirin ve buji yerindeyken, bir kavrayıcıyı boşluğa rahatça geçirin. Bu, kırsal onarımın çok sıkı olmamasını sağlamak içindir.
6. Nissen fundoplikasyonu
   1. Fundusu sağ tarafa, yemek borusunun arkasına ve vagus sinirinin altına getirin.
   2. 58 Fr'lik bir buji ( Malzeme Tablosuna bakınız) yemek borusuna geçirin.
   3. Üç adet 2-0 ipek sütür ile buji üzerine gevşek bir fundoplikasyon yapın.
      NOT: Endoskopi, madeni para benzeri gevşek bir görünüm yığınını doğruladı.
7. Gastropeksi ve G tüpü
   1. Gastropeksi ve havalandırma tüpü olarak işlev görmesi için mideye perkütan bir endoskopik gastrostomi tüpü yerleştirin.

3. Takip prosedürü

1. Ameliyat sonrası, ameliyat sonrası bulantı ve kusma riskini en aza indirmek için antiemetik uygulayın, çünkü öğürme fıtık onarımını bozabilir veya erken nüksetmeye neden olabilir.
2. Başlangıçta, mide tüpü mide şişkinliğini önlemek için bir havalandırma deliği görevi görmesi için açık bırakılır. Sonunda, hasta sıvıları tolere etmeye başladığında ameliyat sonrası 2. veya 3. günde klempleyin.
3. Ameliyat gecesi hastaya buz parçaları sağlayın. Ameliyat sonrası 1. günde, mide tüpü hala açıkken hastadan berrak sıvı yudumlarıyla başlamasını isteyin. Ameliyat sonrası 2. günde, berrak bir sıvı diyeti başlatın ve hasta iyi tolere ederse, mide tüpünü klempleyin.
   NOT: Klempliyken berrak sıvıları tolere ediyorsa, tam sıvı diyetine başlanır.
4. Son olarak, hastaya 1 hafta sonra yumuşak bir diyete geçme konusunda talimat verin, 4 hafta içinde bir özofagram ile klinik takip planları ve önemli bir havalandırma gerektirmiyorsa mide tüpünün çıkarılması için planlar yapın.

Hastanın ameliyat sonrası sorunsuz bir seyir izledi. 3 günlük bir süre boyunca yavaş yavaş tam sıvı bir diyete ilerledi ve daha sonra 1 hafta sonra yumuşak bir diyete geçmek için talimatlarla birlikte sıvı bir diyetle taburcu edildi.

Dört aylık bir sevk merkezi ve büyük bir üniversite hastanesi olmamız nedeniyle, reoperatif foregut cerrahisine ihtiyaç duyan hastaları sıklıkla yönetiyoruz. Reoperatif hiatal herni onarımı yapılan 43 hasta ile son 5 yıldaki verilerimiz ortalama yatış süresi 7 gün ve # 30 günlük komplikasyon oranı gösterdi. Sonuçlar Tablo 1'de özetlenmiştir. Reoperatif hiatal herniler hakkında yayınlanmış verilerin çoğu benzer sonuçları göstermektedir 1,2,6,18.

Şekil 1: Orta ila şiddetli özofagus dismotilitesini gösteren özofagram. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Şekil 2: Fıtıklaşmış bir Nissen fundoplikasyon sargısını gösteren abdominal BT taraması. Bu rakamın daha büyük bir sürümünü görüntülemek için lütfen buraya tıklayın.

Tablo 1: Hiatal herni onarımı sonrası postoperatif sonuçlar. Sürekli veriler ortalama ± SD olarak özetlenir; Kategorik veriler frekans ve yüzde olarak ifade edilir.

Yazarların ifşa edecek hiçbir şeyi yok.