Yöntem makalesi

Laparoskopik Sağ Posterior Seksiyonektomi Teknikleri: Glissonyen Yaklaşım ve Parankimal Transeksiyon Tekniği

DOI:

10.3791/65668

⸱

6 Ekim 2023

 ,  ,  , 
1Department of Surgery, Kwong Wah Hospital

Bu makalede

Özet

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Burada, laparoskopik sağ posterior seksiyonektomi yapmak için iki temel hususa odaklanan bir protokol sunuyoruz: giriş kontrolü için intrahepatik Glissonian yaklaşım ve ultrasonik cerrahi aspiratör kullanılarak parankimal transeksiyon tekniği.

Özet

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Laparoskopik karaciğer rezeksiyonları (LLO), karaciğer tümörleri için bir tedavi seçeneği olarak yaygın olarak kabul edilmektedir. Açık karaciğer rezeksiyonlarına göre daha az kan kaybı, daha az yara ağrısı ve karşılaştırılabilir onkolojik sonuçlarla daha kısa hastanede kalış süreleri dahil olmak üzere çeşitli avantajlar sunarlar. Bununla birlikte, karaciğerin sağ arka bölümündeki lezyonların laparoskopik rezeksiyonu, kanama kontrolü ve cerrahi alanın görüntülenmesindeki zorluklar nedeniyle zordur. Geçmişte, laparoskopik sağ posterior seksiyonektomi (LRPS), 2014 yılında LLR ile ilgili İkinci Uluslararası Konsensüs Konferansı'nda tanımlanmamış risklerle hala keşif aşamasındaydı. Bununla birlikte, son teknolojik gelişmeler ve artan cerrahi deneyim, LRPS'nin güvenli ve uygulanabilir olabileceğini göstermiştir. Açık cerrahiye göre hastanede kalış süresini ve kan kaybını azalttığı tespit edilmiştir. Bu makale, LRPS'de yer alan adımların ayrıntılı bir açıklamasını sağlamayı amaçlamaktadır. Bu zorlu prosedürde başarımıza katkıda bulunan temel faktörler arasında uygun karaciğer retraksiyonu ve maruziyeti, giriş kontrolü için intrahepatik Glissonian yaklaşımının kullanılması, parankimal transeksiyon için 'ultrasonik neşter taklidi Cavitron ultrasonik cerrahi aspiratör (CUSA)' adı verilen bir teknik, sağ hepatik venin erken tanımlanması ve bipolar diatermi kullanılarak titiz kanama kontrolü yer almaktadır.

Giriş

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Laparoskopik karaciğer cerrahisinin, karşılaştırılabilir onkolojik sonuçları korurken kan kaybının azalması, yara ağrısının azalması ve daha kısa hastanede kalış süresi dahil olmak üzere açık karaciğer rezeksiyonuna göre çeşitli avantajları olduğu gösterilmiştir 1,2,3,4. LRPS, derin yerleşimli anatomik yerleşimi ve kanama kontrolündeki zorluklar nedeniyle daha önce göreceli bir kontrendikasyon olarak kabul edilmesine rağmen, son gelişmeler güvenliğini ve fizibilitesini kanıtlamıştır 2,5,6,7. Bu zorlukların üstesinden gelmek için çeşitli stratejiler ve cerrahi cihazlar geliştirilmiştir. Bununla birlikte, LRPS için en iyi cerrahi teknik ve cihazlar konusunda bir fikir birliği yoktur.

Bu makalede, giriş kontrolü için intrahepatik Glissonian yaklaşımı, parankimal transeksiyon için 'ultrasonik neşter taklidi Cavitron ultrasonik cerrahi aspiratör (CUSA)' adı verilen yeni bir teknik, sağ hepatik venin erken teşhisi ve bipolar diatermi ile titiz kanama kontrolü konularına özel olarak odaklanarak, merkezimizde LRPS'de yer alan adımların ayrıntılı bir açıklamasını sunmayı amaçlıyoruz. Machado ve ark. ve Topal ve ark. laparoskopik intrahepatik Glissonian yaklaşımının fizibilitesini ve güvenilirliğini bildirmişlerdir 8,9,10. Laparoskopik teknikler, Glissonian pedikülünün diseksiyonunda gelişmiş görselleştirme ve hassasiyet sunar. Yaklaşım, kalan karaciğere kan akışını koruyarak iskemik yaralanma riskini azaltır. Ek olarak, bu yaklaşım, rezeke edilen karaciğer segmentlerinin tam olarak sınırlandırılmasına izin vererek ameliyatı daha hassas hale getirir ve kanama riskini azaltır. Profesör Kwon, 2019'da 'ultrasonik neşter taklidi CUSA' tekniğinitanıttı 11, intraoperatif kan kaybını ve ameliyat süresiniazalttığı gösterilmiştir 11,12.

Bu çalışmada protokolde gerçekleştirilen adımları detaylandırmak için temsili bir vaka tartışılmıştır. Hasta, kronik hepatit B taşıyıcısı olan 54 yaşında bir erkektir. Tarama ultrasonografisinde segment 6'da karaciğer kitlesi saptandı. Preoperatif trifazik bilgisayarlı tomografi (BT) taramasında segment 7'de arteriyel tutulum ve portovenöz yıkama ile seyreden 5.7 cm'lik hipervasküler tümör saptandı (Şekil 1). Alfa-fetoprotein (AFP) düzeyi 2 ng/ml idi. Child-Pugh skoru 5 (Grade A) idi. 15 dakikada indosiyanin yeşili tutulumu% 7.5 idi. Rezidüel karaciğer hacmi (RLV) %45 idi. Hastanın hepatit durumu ve tümörün radyolojik özelliklerine göre kitle hepatosellüler karsinom olarak tedavi edildi. Hastaya sağ hepatik veni de içeren laparoskopik sağ posterior seksiyonektomi önerildi.

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Protokol

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Protokol, Kwong Wah Hastanesi'nin insan araştırmaları etik komitesinin yönergelerini takip ediyor.

1. Ameliyat öncesi çalışma

  1. Hastalığın derecesini ve vasküler anatomiyi değerlendirmek için trifazik BT taramalarını kontrol edin.
  2. Karaciğer fonksiyonunu düzgün bir şekilde değerlendirmek için bir indosiyanin yeşili (ICG) tutma testi yapın. Tercihen, hastaların majör karaciğer rezeksiyonu geçirmesi için %15'ten daha az ICG retansiyonu gereklidir13.
  3. Yeterli rezidüel karaciğer hacmini (RLV) sağlamak için BT hacimölçer yapın. Sirotik karaciğer için %40 RLV gerekirken, normal karaciğer için %30 RLV gereklidir14.

2. Anestezi

  1. Anestezi indüksiyonu üzerine intravenöz olarak ameliyat öncesi antibiyotikler, tipik olarak 1.2 g amoksisilin ve klavulanik asit uygulayın.
  2. Sıralı kompresyon cihazı ve kompresyon çorapları ile derin ven trombozu profilaksisi yapın15.
  3. Bir arteriyel hat ve bir merkezi venöz hat yerleştirin.
  4. Düşük merkezi venöz basıncı 3-8 mmHg'ye kadarkontrol edin 16. Bunu bir anestezist yapar.

3. Hasta konumlandırma

  1. Hastayı Lloyd-Davis pozisyonunda ayrık bacaklı bir masaya yerleştirin.
  2. Cerrahın hastanın bacakları arasında durmasına izin verecek şekilde tiyatroyu Şekil 2'de gösterildiği gibi ayarlayın.
    NOT: Bu pozisyon, cerrahın bacakların arasında dururken çalışmasına izin vererek, bu kadar uzun bir işlem sırasında ergonomik faydalar sağlar ve erken yorgunluğu önler.
  3. Ameliyat sırasında hastayı bir yastıkla 30° sol lateral pozisyona yükseltin.

4. Liman yeri yerleştirme ve laparoskop

  1. Açık Hasson Tekniği ile göbek altı bir kesi ile karın içi boşluğa erişim sağlayın17.
  2. Kalan bağlantı noktalarını Şekil 3'te gösterildiği gibi yerleştirin.
  3. Orta klaviküler çizgi boyunca sağ üst kadrana 12 mm'lik bir port yerleştirin.
  4. 5 mm laparoskopik asistan portunu epigastriuma, ön aksiller çizgi boyunca sağ tarafa ve sol üst kadrana yerleştirin.
    NOT: Karaciğer kubbesinin üzerinde daha iyi bir görüş için esnek uçlu bir laparoskop tercih edilir (Şekil 4).

5. Operatif adımlar

  1. Karaciğerin tüm sağ lobunun mobilizasyonu
    1. Sağ hepatik venin kökünü üstün bir şekilde ortaya çıkarın.
      1. Çıplak alan açığa çıkana kadar üçgen bağın tam bölünmesi.
      2. Sağ hepatik damarlar ile orta ve sol hepatik damarların ortak gövdesi arasındaki oluğu ortaya çıkarın.
    2. IVC'nin kökünü daha düşük bir şekilde ortaya çıkarın.
      1. İnferior peritoneal eki kesin ve adrenal bezi retroperitoneuma bırakın.
      2. Kısa hepatik venleri ve vena kava ligamentini sağ hepatik venin alt sınırı görülene kadar bölün.
  2. İntrahepatik Glissonian yaklaşım ile sağ posterior pedikül kontrolü18.
    1. Laennec kapsülünü sağlam tutarken Rouviere sulkus boyunca sağ posterior Glissonian pedikülün üst sınırı boyunca diseksiyon yapın.
    2. Sağ posterior Glissonian pedikülün alt kenarını ortaya çıkarmak için kaudat işlemini transekte edin.
    3. Laennec kapsülünü sağlam tutarken Rouviere sulkus boyunca sağ posterior Glissonian pedikülün alt sınırı boyunca diseksiyon yapın.
    4. Sağ posterior pedikülü geçici olarak bir bulldog kelepçesi ile kontrol edin.
  3. İskemik çizgi boyunca transeksiyon düzleminin belirlenmesi
    1. Sağ hepatik venin seyrini belirlemek için İntraoperatif ultrasonografi (USG) yapın19.
    2. Doğru bir transeksiyon düzlemini sabitlemek için karaciğer kapsülünü sağ hepatik venin sol kenarı boyunca karaciğerin kubbesinde ultrasonik bir neşter (Malzeme Tablosu) ile açın.
    3. Transeksiyon çizgisinin geri kalanını iskemik çizgi boyunca diatermi ile işaretleyin.
  4. Pringle manevrası
    1. Kısaltılmış bir Foley kateteri20 kullanarak Huang's Loop ile laparoskopik Pringle manevrası için intrakorporeal turnike hazırlayın.
  5. Parankimal transeksiyon
    1. Karaciğer kapsülünü planlanan transeksiyon çizgisi boyunca ultrasonik bir neşter ile açın.
    2. Daha sonra 'ultrasonik neşter taklidi CUSA' tekniği ile derin parankimal transeksiyon yapın12.
      1. Ultrasonik neşterin her iki kolunu da açık tutun.
      2. Dokuyu incelemek için ultrasonik neşterin aktif bıçağını kullanın.
      3. Maksimumu etkinleştirin ve aktif bıçağı vaskülolobiyer yapıya paralel yatay bir sallanma hareketiyle hareket ettirin.
      4. Tek tek intrahepatik damarları açığa çıkarırken ve onları sağlam bırakırken parankimi inceleyin.
      5. Cerrahi alanı kuru tutmak için sürekli olarak sol elinizle bir aspirasyon cihazı kullanın.
      6. Ultrasonik neşter ile küçük damarları bölün.
      7. Büyük kapları veya pedikül yapılarını plastik klipsler (Malzeme Tablosu) veya metal klipsler arasında bölün.
  6. Sağ posterior pedikül transeksiyonu
    1. Sağ posterior pedikülü vasküler bantla çevreleyin.
    2. Sağ posterior pedikülü vasküler bir zımba ile kesin.
  7. Sağ hepatik ven transeksiyonu
    1. Sağ hepatik veni vasküler bir zımba ile kesin.
  8. Kanama kontrolü
    1. Sağ posterior pedikül, parankimal transeksiyon sırasında kısmi Pringle manevrasının bir şekli olarak geçici olarak kontrol edilir. Titiz diseksiyon ve intrahepatik damarların tanımlanması kritik öneme sahiptir. Portal ve hepatik venülleri klips veya ultrasonik neşter ile bölün.
    2. Cerrahi alanı temizlemek için eşzamanlı emme ile kanama için bipolar diatermi kullanın.
    3. Hepatik venlerden kanamayı yavaşlatmak için karbondioksit pnömoperitoneumu (15-20 mmHg) artırın ve örneğin sağ hepatik venden kanama gibi önemli kanamalar için intrakorporal sütür kullanın.
    4. Büyük damarlardan veya arterlerden kanamayı güvence altına almak için bir dikiş kullanın.

6. Numune alma

  1. Örnek plastik bir torbaya konur ve Pfannenstiel insizyonundan alınır.

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Sonuçlar

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Temsili durumda, toplam ameliyat süresi 738 dakika idi ve tahmini kan kaybı 400 mL idi. Hasta 2 gün yoğun bakımda tedavi edildi. Sorunsuz iyileşen hasta postoperatif 5. günde taburcu edildi. Histopatolojik incelemede 8.0 cm x 5.5 cm x 4.5 cm boyutlarında orta derecede diferansiye kolanjiokarsinom saptandı. Perinöral ve lenfovasküler perfeksiyon yoktu. Rezeksiyon sınırı 14 mm idi. Amerikan Kanser Ortak Komitesi (AJCC) evrelemesi (8. baskı) pT1bN0M0 idi. Ameliyat sonrası düzenli olarak takip edildi. Takip protok...

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Tartışma

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Cerrahinin kritik bileşenleri arasında giriş kontrolü için intrahepatik Glissonian yaklaşımı, 'ultrasonik neşter taklidi CUSA' parankimal transeksiyon tekniği, sağ hepatik venin erken teşhisi ve bipolar diatermi ile titiz kanama kontrolü yer almaktadır.

Bu protokoldeki ilk kritik adım, sağ posterior pedikülün tanımlanması ve kontrol edilmesidir. Glissonian yaklaşımı ilk olarak açık karaciğer cerrahisinde ekstrahepatik Glissonian pedikül kontrolü olarak tanıtıldı23 ve ka...

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Açıklamalar

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Yazarların açıklayacak hiçbir şeyi yok.

Teşekkürler

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Çalışma kendi kendine sponsor olmuştur.

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Malzemeler

Bu makalede kullanılan malzemelerin listesi
AdŞirketKatalog numarasıYorumlar
3D ENDOEYE FlexOlympus LTF-S190-10-3DEsnek uçlu laparoskopik kamera
5 mm ROBI Bipolar Kavrama ForsepsKARL STORZ38851 ONatravmatik, fenestre forseps
AESCULAP Challenger Ti-PBarunPL520LPnömatik tahrikli çok ateşlemeli klips aplikatör. 5 mm metal klipsler
Endo GIA, Tri-Staple Teknolojili Yeniden Yükleniyor, 30 mm, Ten rengiMedtronic SIG30AVMKademeli sıkıştırma ve üç sıra çeşitli yükseklikte zımba sağlayan kademeli kartuş yüzüne sahip Tristaple sistemi. Zımba yüksekliği 2 mm, 2,5 mm, 3 mm.
Endo GIA Ultra Üniversal ZımbaMedtronic EGIAUSTNDDokuyu sıkıştırırken aynı anda bir zımba hattı döşeyen ve dokuyu kesen manuel zımba
HARMONIC ACE+7 MakaslarEthiconHARH36Kavisli uç, enerji sızdırmazlığı ve diseksiyon, çap 5 mm, uzunluk 36 cm
Hem-o-lok Klipsler LWeck Cerrahi Aletler, Teleflex Medikal, Durham, NC544240Vasküler klips 5– 13 mm Boyut Aralığı
Hem-o-lok Klipsleri MLWeck Cerrahi Aletler, Teleflex Medikal, Durham, NC544230Vasküler klips 3– 10 mm Boyut Aralığı
Hem-o-Lok Polimer Ligasyon SistemiWeck Cerrahi Aletler, Teleflex Medikal, Durham, NC544965
Profocus 2202 Ultraview 800BK Medikal N/Aİntraoperatif Ultrasonografi

Kaynaklar

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. van der Heijde, N., et al. Laparoscopic versus open right posterior sectionectomy: an international, multicenter, propensity score-matched evaluation. Surgical Endoscopy. 35 (11), 6139-6149 (2021).
  2. Cheng, K. C., Yeung, Y. P., Ho, K. M., Chan, F. K. Laparoscopic right posterior sectionectomy for malignant lesions: An anatomic approach. Journal of Laparoendoscopic & Advanced Surgical Techniques. Part A. 25 (8), 646-650 (2015).
  3. Fretland, A. A., et al. Laparoscopic versus open resection for colorectal liver metastases: The OSLO-COMET randomized controlled trial. Annals of Surgery. 267 (2), 199-207 (2018).
  4. Landi, F., et al. Short-term outcomes of laparoscopic vs. open liver resection for hepatocellular adenoma: a multicenter propensity score adjustment analysis by the AFC-HCA-2013 study group. Surgical Endoscopy. 31 (10), 4136-4144 (2017).
  5. Cho, A., et al. Safe and feasible extrahepatic Glissonean access in laparoscopic anatomical liver resection. Surgical Endoscopy. 25 (4), 1333-1336 (2011).
  6. Oztas, M., Lapsekili, E., Fatih Can, M. Laparoscopic liver right posterior sectionectomies; surgical technique and clinical results of a single surgeon experience. Turkish Journal of Surgery. 38 (1), 18-24 (2022).
  7. Siddiqi, N. N., et al. Laparoscopic right posterior sectionectomy (LRPS): surgical techniques and clinical outcomes. Surgical Endoscopy. 32 (5), 2525-2532 (2018).
  8. Machado, M. A., Makdissi, F. F., Galvao, F. H., Machado, M. C. Intrahepatic Glissonian approach for laparoscopic right segmental liver resections. The American Journal of Surgery. 196 (4), e38-e42 (2008).
  9. Machado, M. A., Kalil, A. N. Glissonian approach for laparoscopic mesohepatectomy. Surgical Endoscopy. 25 (6), 2020-2022 (2011).
  10. Topal, B., Aerts, R., Penninckx, F. Laparoscopic intrahepatic Glissonian approach for right hepatectomy is safe, simple, and reproducible. Surgical Endoscopy. 21 (11), 2111(2007).
  11. Park, J., et al. Safety and Risk factors of pure laparoscopic living donor right hepatectomy: Comparison to open technique in propensity score-matched analysis. Transplantation. 103 (10), e308-e316 (2019).
  12. Yang, Y., et al. Laparoscopic liver resection with "ultrasonic scalpel mimic CUSA" technique. Surgical Endoscopy. 36 (12), 8927-8934 (2022).
  13. Kitano, S., Kim, Y. I. ICG clearance in assessing cirrhotic patients with hepatocellular carcinoma for major hepatic resection. HPB Surgery. 10 (3), 182-183 (1997).
  14. Lim, M. C., Tan, C. H., Cai, J., Zheng, J., Kow, A. W. C. CT volumetry of the liver: Where does it stand in clinical practice. Clinical Radiology. 69 (9), 887-895 (2014).
  15. Sachdeva, A., Dalton, M., Lees, T. Graduated compression stockings for prevention of deep vein thrombosis. Cochrane Database of Systematic Reviews. 11 (11), CD001484(2018).
  16. Liu, T. S., et al. Application of controlled low central venous pressure during hepatectomy: A systematic review and meta-analysis. Journal of Clinical Anesthesia. 75, 110467(2021).
  17. Ellison, E. C., Zollinger, R. M. Zollinger's Atlas of Surgical Operations. , Tenth Edition, McGraw-Hill Education, New York. (2016).
  18. Kato, Y., et al. Minimally invasive anatomic liver resection for hepatocellular carcinoma using the extrahepatic Glissonian approach: Surgical techniques and comparison of outcomes with the open approach and between the laparoscopic and robotic approaches. Cancers (Basel). 15 (8), 2219(2023).
  19. Kamiyama, T., Kakisaka, T., Orimo, T. Current role of intraoperative ultrasonography in hepatectomy. Surgery Today. 51 (12), 1887-1896 (2021).
  20. Huang, J. W., Su, W. L., Wang, S. N. Alternative laparoscopic intracorporeal Pringle maneuver by Huang's loop. World Journal of Surgery. 42 (10), 3312-3315 (2018).
  21. Olympus. Laparoscopes articulating HD 3D videoscope ENDOEYE FLEX 3D (LTF-190-10-3D). , https://medical.olympusamerica.com/products/laparoscopes/endoeye-flex-3d (2023).
  22. Welling, A., Scoggins, P., Cummings, J., Clymer, J., Amaral, J. Superior dissecting capability of a new ultrasonic device improves efficiency and reduces adhesion formation. Global Surgery. 3 (1), (2017).
  23. Lortat-Jacob, J. L., Robert, H. G., Henry, C. Case of right segmental hepatectomy. Memoires. Academie de Chirurgie (Paris). 78 (8-9), 244-251 (1952).
  24. Takasaki, K. Glissonean pedicle transection method for hepatic resection: a new concept of liver segmentation. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Surgery. 5 (3), 286-291 (1998).
  25. Ramacciato, G., et al. Effective vascular endostapler techniques in hepatic resection. International Surgery. 83 (4), 317-323 (1998).
  26. Figueras, J., et al. Hilar dissection versus the "glissonean" approach and stapling of the pedicle for major hepatectomies: a prospective, randomized trial. Annals of Surgery. 238 (1), 111-119 (2003).
  27. Jegadeesan, M., Jegadeesan, R. Anatomical basis of approaches to liver resection. Acta Scientific Gastrointestinal Disorders. 3 (12), 17-23 (2020).
  28. Eikermann, M., et al. Prevention and treatment of bile duct injuries during laparoscopic cholecystectomy: the clinical practice guidelines of the European Association for Endoscopic Surgery (EAES). Surgical Endoscopy. 26 (11), 3003-3039 (2012).
  29. Imamura, H., et al. Prognostic significance of anatomical resection and des-gamma-carboxy prothrombin in patients with hepatocellular carcinoma. British Journal of Surgery. 86 (8), 1032-1038 (1999).
  30. Lee, N., et al. Application of temporary inflow control of the Glissonean pedicle method provides a safe and easy technique for totally laparoscopic hemihepatectomy by Glissonean approach. Annals of Surgical Treatment and Research. 92 (5), 383-386 (2017).
  31. Otsuka, Y., et al. What is the best technique in parenchymal transection in laparoscopic liver resection? Comprehensive review for the clinical question on the 2nd International Consensus Conference on Laparoscopic Liver Resection. Journal of Hepato-Biliary-Pancreatic Sciences. 22 (5), 363-370 (2015).
  32. Jia, C., et al. Laparoscopic liver resection: a review of current indications and surgical techniques. Hepatobiliary Surgery and Nutrition. 7 (4), 277-288 (2018).

Erişim kısıtlı. Bu içeriği görüntülemek için lütfen giriş yapın veya deneme sürümünü başlatın.

Yeniden basım ve izinler

Bu JoVE makalesinin metnini veya şekillerini yeniden kullanmak için izin iste

İzin iste

Etiketler

Laparoscopic Liver ResectionUltrasonic ScalpelPringle ManeuverHepatic Vein ExposureBipolar DiathermyVascular StaplerRouviere s Sulcus

İlgili makaleler