Method Article

Varikosel Tedavisinde Polidokanol Kullanılarak Yüksek Ligasyon ve İntraoperatif Embolizasyon Kombinasyonu

DOI:

10.3791/65696

⸱

December 22nd, 2023

 ,  ,  ,  ,  ,  ,  , 
1Department of Andrology, The First Affiliated Hospital, Sun Yat-sen University

In This Article

Summary

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Varikoselektomi sonrası nüks oranını azaltmak için varikoselin yüksek ligasyonu ile intraoperatif embolizasyonu kombine ettik. Ameliyat sırasında spermatik ven ve kollateral venlerin dallarını embolize etmek için spermatik venden polidokanol enjekte ettik. Varikosel tedavisi için alternatif bir cerrahi yöntemdir.

Abstract

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Varikoseller, pampiniform pleksus içindeki genişlemiş damarlardır ve genel erkek popülasyonunda nispeten yaygındır. Spermatik ven, skrotal segmentte birçok dala sahiptir ve daha sonra iç kasık halkasından geçtikten sonra yavaş yavaş 1-2 gövdeye birleşir. Başarılı bir varikoselektominin anahtarı, testiküler arterleri ve spermatik lenfatik damarları hasardan korurken tüm spermatik damarları serbest bırakmaktır. Spermatik venlerin dalları ve kollateral venlerin dalları da dahil olmak üzere küçük venler, postoperatif nüksün önemli bir nedeni olarak öne sürülen konvansiyonel yüksek varikosel ligasyonu sırasında ligasyon için kolayca gözden kaçabilir. Mikrocerrahi, ameliyat sırasında spermatik damarların ligasyonunu kaçırma riskini etkili bir şekilde azaltsa da, uzun ameliyat süresi ve dik bir öğrenme eğrisi gibi çeşitli eksiklikleri vardır. Daha da önemlisi, özel ekipman gereksinimi nedeniyle bu tekniğin birinci basamak hastanelerde uygulanması zordur. Bu nedenle, postoperatif nüks oranını azaltmayı amaçlayan geleneksel yüksek ligasyonu modifiye etmeye yönelik bir girişimde bulunulmuştur. Buradaki protokol, spermatik ven ve kollateral venlerin dallarını kapatmak için geleneksel yüksek ligasyonu intraoperatif embolizasyonla birleştirir. Spermatik ven ayrıldıktan sonra direkt gözlem altında iç spermatik ven içine hızlı bir şekilde köpüklü sklerozan enjekte ettik ve ardından tüm damarları bağladık. Varisli damar yoluyla köpüklü sklerozan, endotel hücre büyümesini engeller, trombüs ve fibrozun büyümesini teşvik eder ve sonuçta venözleri kalıcı olarak dolduran fibröz çizgiler oluşturur. Sonuçlar, geleneksel yüksek ligasyona kıyasla postoperatif nüks oranını azaltmada daha tatmin edici bir etki gösterdi. Bu protokolün uygulanmasının basit olması ve nüks oranını azaltmada daha iyi sonuçlar vermesi nedeniyle, özellikle birinci basamak hastanelerde varikosel tedavisi için alternatif bir cerrahi yöntem olabilir.

Introduction

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Varikoseller, genel erkek popülasyonda yaklaşık %15-20, infertil popülasyonda ise %35-40 oranında görülme sıklığı ile infertilitenin en önemli nedenlerinden biridir 1,2,3. Ek olarak, varikoseller ağrı ve rahatsızlığa ve androjen seviyelerinde düşüşe neden olabilir4. Son yıllarda, varikoselleri tedavi etmek için yüksek varikosel ligasyonu, kasık ve dil altı mikro varikoselektomi, laparoskopik spermatik ven ligasyonu ve girişimsel embolizasyon dahil olmak üzere farklı cerrahi prosedürler tutarlı bir şekilde uygulanmaktadır5. Spermatik venin yüksek retroperitoneal ligasyonu, varikoselleri tedavi etmek için kullanılan geleneksel cerrahi prosedürdür6. Ayrıca varikoselin cerrahi tedavisi için en basit cerrahi işlemdir ve herhangi bir merkezde uygulanması kolaydır. Bununla birlikte, bu yöntem dal damarlarının bağlanmasını kolayca gözden kaçırır ve bu da daha sonra ameliyat sonrası nükslere yol açabilir. Spermatik venin laparoskopik ligasyonu abdominal organlara zarar verme riski taşıyabilir. Ayrıca, arteriyel hasar riski ve özel ekipman gereksinimi yüksektir. Mikro varikoselektominin semen kalitesini artırmada ve ameliyat sonrası nüks oranını azaltmada diğer cerrahi işlemlere göre daha iyi sonuçlar verdiği gösterilmiştir. Bu nedenle mikro varikoselektomi, varikosel için cerrahi tedavilerin altın standardı olarak kabul edilmiştir. Bununla birlikte, bu tekniğin uzun çalışma süresi ve dik bir öğrenme eğrisi gibi çeşitli eksiklikleri vardır. Daha da önemlisi, özel ekipman gereksinimi ve tekniğin birinci basamak hastanelerde uygulanmasının zorluğu.

Sadece ekipmanla sınırlı olmayan ve bu sayede her merkezde uygulanabilecek yeni bir cerrahi işlem sunuyoruz. Ayrıca bu işlemin ameliyat sonrası nüks oranını azaltmada daha iyi bir etki elde etmesini bekliyoruz. Geleneksel yüksek ligasyon prosedürüne dayanarak, yüksek ligasyon ile eş zamanlı olarak intraoperatif embolizasyon uyguladık. Ameliyat sırasında direkt gözlem altında internal spermatik venden embolik ajanlar enjekte ederek spermatik ven dallarını embolize ettik ve eksik ligasyon olasılığını kapatmayı amaçladık. İşlem damarları mümkün olduğunca tamamen tıkayabilir ve ameliyat sonrası nüks oranını azaltabilir. İşlem, spermatik venin geleneksel yüksek ligasyonundan kaynaklandığından, ekipman sınırı yoktur ve herhangi bir cerrah tarafından yapılması kolaydır ve çoğu merkezde gerçekleştirilebilir.

İntraoperatif embolizasyon (HLIE) ile kombine edilen yüksek ligasyon, kısa bir öğrenme eğrisine sahiptir ve spermatik venin tamamen tıkanmasına yol açabilir. 10 Ocak 2013 tarihinde Sun Yat-sen Üniversitesi Birinci Bağlı Hastane tarafından gözden geçirilip onaylandıktan sonra, HLIE'yi uygulamaya ve sonuçlarını geleneksel yüksek ligasyonla karşılaştırmalı olarak değerlendirmeye başladık.

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Protocol

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Aşağıdaki protokolde yer alan tüm prosedürler, Sun Yat-sen Üniversitesi Birinci Bağlı Hastanesi tarafından gözden geçirilmiş ve onaylanmıştır.

1. Hasta hazırlığı

  1. Aşağıdaki dahil etme kriterlerini uygulayın: erkek cinsiyeti; fizik muayene sırasında ve ultrasonografide varikoseller; kısırlık veya anormal meni veya ilaçlarla rahatlamayan ağrı.
  2. Aşağıdaki dışlama kriterlerini uygulayın: kriptorşidizm, kanser, skrotum ve üreme sistemi cerrahisi, hipogonadizm ve azospermi gibi erkek kısırlığının bilinen diğer nedenleri.
  3. Varikoselin sınıflandırmasını belirlemek için testis ve spermatik kord palpasyonu ve ultrason muayenesi yapın. Hastayı ayakta durur pozisyona getirin ve skrotum cildinde genişlemiş ve topaklanmış bir venöz pleksus olup olmadığını onaylayın.
  4. Spontan solunum ve Valsalva'nın hareketleri sırasında spermatik damarların genişleyip genişlemediğini doğrulamak için hastanın spermatik kordonunu inceleyin (derin solumadan sonra, glottisi sıkıca kapatın, ardından karın basıncını artırmak için kuvvetlice nefes verin). Spermatik venin çapını değerlendirmek için ultrason muayenesi yapın.
  5. Hastayı aşırı kanama ve kan transfüzyonu, testis atrofisi, nüks, skrotal ödem, hidrosel ve ameliyat sonrası enfeksiyon dahil olmak üzere ameliyatın yararları ve riskleri hakkında bilgilendirin, ardından yazılı onay alın.
  6. Ameliyatı epidural anestezi veya genel anestezi altında, hasta sırtüstü pozisyonda iken gerçekleştirin.

2. HLIE öncesi hazırlık

  1. Ameliyat sırasında hastanın yaşamsal belirtilerini bir anestezi uzmanı tarafından dikkatlice izleyin.
  2. Uyluk, perine ve karın derisini 2 kez iyodofor ile sterilize edin. Bir neşter ile yaklaşık 2-3 cm uzunluğunda uzunlamasına bir kesi oluşturun. İnsizyonu standart teknikle oluşturun: iç kasık halkasının 2 cm yukarısında.

3. Yüksek ligasyon ve intraoperatif embolizasyon (HLIE)

  1. Deri altı dokusunun insizyonundan sonra, obliquus externus abdominis'in aponevrozunu yaklaşık 3 cm kesin ve periton ve retroperitoneal yağ dokusunu ortaya çıkarmak için kasları ve enine fasyayı körce ayırın.
  2. Net bir görüş elde etmek için kasları ve peritonu bir kenara çekmek için bir ekartör kullanın. Spermatik kordon, peritonun hemen arkasında, periton ve retroperitoneal yağ dokusu arasındadır. Yağ dokusunu bir kenara çekmek için bir ekartör kullanın ve peritona bitişik spermatik kordonu bulun, ardından spermatik kordonu forseps ile çevredeki bağ dokusundan künt bir şekilde ayırın.
  3. İpsilateral skrotumu elinizle kavrayın ve spermatik veni doğrulamak için testisi çekin. Polidokanol ile intraoperatif embolizasyon için faydalı olacak venöz drenajı teşvik etmek için testisi sıkın. Spermatik damarı ortaya çıkarmak için spermatik fasyayı makasla kesin, ardından spermatik damarı forseps ile kör bir şekilde ayırın.
    NOT: Spermatik venin cerrahi diseksiyonu sırasında, eşlik eden arterlerde ve lenfatik damarlarda herhangi bir yaralanmadan kaçınılmalıdır.
  4. Embolizasyon için vasküler sertleştirici ajan hazırlayın: 5 mL polidokanol ve 5 mL havayı karıştırmak için iki adet 10 mL steril şırınga kullanın. Bunu 10 mL polidokanol köpük sklerozan karışımı elde edilene kadar yapın; Bunu embolizasyon için kullanın.
  5. Spermatik ven üzerinde neşter ile yaklaşık 0,2-0,3 cm boyuna bir kesi yapın. Spermatik damara 0,8 cm'lik steril bir şırınga iğnesi yerleştirin.
  6. 10 mL polidokanol köpük sklerozan karışımını iğne yoluyla spermatik venin distal segmentine hızla enjekte edin.
  7. İğneyi çıkarın ve spermatik veni, damar insizyonunun yaklaşık 0,5 cm proksimal ve distalindeki bölgelerde 3-0 emilemeyen sütür hattı ile çift ligasyon yapın.
  8. Son olarak, spermatik kordon, retroperitoneal yağ dokusu ve kaslar dahil olmak üzere herhangi bir noktada kanama olup olmadığını kontrol edin. Cevabınız evet ise, bir elektrokoagülasyon elektrotomu ile kanamayı dikkatlice durdurun. Karın kesisini 3-0 emilebilir dikiş materyali ile dikin.

4. Ameliyat sonrası yönetim

  1. Ultrason muayenesi sonuçlarına göre spermatik venin çapları, ameliyat süresi (insizyonun başından dikişin sonuna kadar) ve kan kaybı (vakum drenajı ile hesaplanır) dahil olmak üzere intraoperatif ve sonrası parametreleri dikkatlice belgeleyin.
  2. Ameliyat sonrası 1 ay, 3 ay, 6 ay ve 1 yılda bir hasta takibi yapın. Testis muayeneleri ve ultrason yapmak, ağrı skorları (varikosel hastalarının ameliyat öncesi ve sonrası ağrılarını değerlendirmek için görsel analog skala (VAS) ağrı skoru; Şekil 1), semen analizi ve hastaların emprenye edilip edilmediği veya skrotal ödem, varikosel nüksü veya testis atrofisi yaşayıp yaşamadığı.
  3. Semen parametreleri ve ağrı skoru, nüks oranı ve HLIE'nin komplikasyon olasılığı dahil olmak üzere tedavinin etkisini değerlendirir ve SPSS yazılımı ile istatistiksel analiz yapar, p < 0.05'i istatistiksel olarak anlamlı kabul eder.

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Results

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

2013-2019 yılları arasında 53 hastaya HLIE (Şekil 2), 81 hastaya geleneksel HL uygulandı. İki grubun yaş ortalaması sırasıyla 31.29 yıl (dağılım 15-65) ve 29 yıl (dağılım 15-64) idi. Bu örnekte hastaların y,1'i (n=106) sol taraflı varikosel nedeniyle tedavi edildi. En sık görülen klinik dereceler Grade II ve Grade III'tür (Grade II: skrotum yüzeyinde venöz kümeler görülemez, ancak spermatik ven palpasyonla varislidir; Derece III: skrotumun yüzeyinde venöz kümeler görülebilir; Tablo 1...

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Discussion

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Bu protokol, iç spermatik ven dallarını yeterince kapatmak için geleneksel yüksek ligasyon ile intraoperatif embolizasyonu birleştiren varikosel için yeni bir cerrahi yöntem sunmaktadır. Bu yöntemle ameliyat sonrası nüks oranını azaltmak için küçük dalların eksik ligasyon olasılığını azaltmayı bekliyoruz. Takip sonuçları, bu yöntemin ameliyat sonrası nüks oranını azaltabileceğini ve kısa vadede varisli damarlarla kaplı skrotum görünümünü iyileştirebileceğini göstermektedir. Spesifik pros...

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Disclosures

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Rekabet eden hiçbir finansal çıkar yoktur.

Acknowledgements

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,

Bu çalışma, Guangzhou Bilim ve Teknoloji Programı-Temel ve Uygulamalı Temel Araştırma (Hibe No. 2023A04J2180) tarafından finanse edilmektedir.

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Materials

List of materials used in this article
NameCompanyCatalog NumberComments
3-0 emilebilir dikiş malzemesiJohnson ve Johnson-Ethicon20203021529
3-0 emilmeyen dikiş hattıJohnson ve Johnson20202020196
elektrokoagülasyon elektrotomuŞiva20183010484
ForsepsŞiva20140168
iyodoforADF Hi-tec Dezenfektanlar Co., Ltd.2019029215
polidokanolShanxi Tianyu İlaç Co., Ltd.H20080445
RetraktörüŞiva20150218
ŞırıngaSağlık Şirketi20153140848

References

$$\rightleftharpoonup{xx}$$ $$\longleftharp{xx}$$, $$\longrightharp{xx}$$,
  1. Sasson, D. C., Kashanian, J. A. Varicoceles. JAMA. 323 (21), 2210(2020).
  2. Templeton, A. Varicocele and infertility. Lancet. 361 (9372), 1838-1839 (2003).
  3. Kang, C., Punjani, N., Lee, R. K., Li, P. S., Goldstein, M. Effect of varicoceles on spermatogenesis. Semin Cell Dev Biol. 121, 114-124 (2022).
  4. Alkaram, A., McCullough, A. Varicocele and its effect on testosterone: implications for the adolescent. Transl Androl Urol. 3 (4), 413-417 (2014).
  5. Johnson, D., Sandlow, J. Treatment of varicoceles: techniques and outcomes. Fertil Steril. 108 (3), 378-384 (2017).
  6. Cho, C. L., Esteves, S. C., Agarwal, A. Indications and outcomes of varicocele repair. Panminerva Med. 61 (2), 152-163 (2019).
  7. Tulloch, W. S. Varicocele in subfertility; results of treatment. Br Med J. 2 (4935), 356-358 (1955).
  8. Heaton, J. P. Varicocelectomy, evidence-based medicine and fallibility. Eur Urol. 49 (2), 217-219 (2006).
  9. Black, J., Beck, R. O., Hickey, N. C., Windsor, C. W. Laparoscopic surgery in the treatment of varicocele. Lancet. 338 (8763), 383(1991).
  10. Saylam, B., Cayan, S., Akbay, E. Effect of microsurgical varicocele repair on sexual functions and testosterone in hypogonadal infertile men with varicocele. Aging Male. 23 (5), 1366-1373 (2020).
  11. Ding, H., et al. Open non-microsurgical, laparoscopic or open microsurgical varicocelectomy for male infertility: a meta-analysis of randomized controlled trials. BJU Int. 110 (10), 1536-1542 (2012).
  12. Cayan, S., Shavakhabov, S., Kadioglu, A. Treatment of palpable varicocele in infertile men: a meta-analysis to define the best technique. J Androl. 30 (1), 33-40 (2009).
  13. Al-Said, S., et al. Varicocelectomy for male infertility: a comparative study of open, laparoscopic and microsurgical approaches. J Urol. 180 (1), 266-270 (2008).
  14. Cayan, S., Kadioglu, T. C., Tefekli, A., Kadioglu, A., Tellaloglu, S. Comparison of results and complications of high ligation surgery and microsurgical high inguinal varicocelectomy in the treatment of varicocele. Urology. 55 (5), 750-754 (2000).
  15. Ghanem, H., Anis, T., El-Nashar, A., Shamloul, R. Subinguinal microvaricocelectomy versus retroperitoneal varicocelectomy: comparative study of complications and surgical outcome. Urology. 64 (5), 1005-1009 (2004).
  16. May, M., et al. Laparoscopic surgery versus antegrade scrotal sclerotherapy: Retrospective comparison of two different approaches for varicocele treatment. Eur Urol. 49 (2), 384-387 (2006).
  17. Nyirady, P., et al. Evaluation of 100 laparoscopic varicocele operations with preservation of testicular artery and ligation of collateral vein in children and adolescents. Eur Urol. 42 (6), 594-597 (2002).
  18. Prasivoravong, J., et al. Beneficial effects of varicocele embolization on semen parameters. Basic Clin Androl. 24, 9(2014).
  19. Di Bisceglie, C., et al. Follow-up of varicocele treated with percutaneous retrograde sclerotherapy: technical, clinical and seminal aspects. J Endocrinol Invest. 26 (11), 1059-1064 (2003).
  20. Storm, D. W., Hogan, M. J., Jayanthi, V. R. Initial experience with percutaneous selective embolization: A truly minimally invasive treatment of the adolescent varicocele with no risk of hydrocele development. J Pediatr Urol. 6 (6), 567-571 (2010).
  21. Bechara, C. F., et al. Percutaneous treatment of varicocele with microcoil embolization: comparison of treatment outcome with laparoscopic varicocelectomy. Vascular. 17 (Suppl 3), S129-S136 (2009).
  22. Bigot, J. M., et al. Anastomoses between the spermatic and visceral veins: a retrospective study of 500 consecutive patients. Abdom Imaging. 22 (2), 226-232 (1997).
  23. Feneley, M. R., Pal, M. K., Nockler, I. B., Hendry, W. F. Retrograde embolization and causes of failure in the primary treatment of varicocele. Br J Urol. 80 (4), 642-646 (1997).
  24. Rooney, M. S., Gray, R. R. Varicocele embolization through competent internal spermatic veins. Can Assoc Radiol J. 43 (6), 431-435 (1992).
  25. Orsini, C., Brotto, M. Immediate pathologic effects on the vein wall of foam sclerotherapy. Dermatol Surg. 33 (10), 1250-1254 (2007).
  26. Ikponmwosa, A., Abbott, C., Graham, A., Homer-Vanniasinkam, S., Gough, M. J. The impact of different concentrations of sodium tetradecyl sulphate and initial balloon denudation on endothelial cell loss and tunica media injury in a model of foam sclerotherapy. Eur J Vasc Endovasc Surg. 39 (3), 366-371 (2010).
  27. Yavetz, H., et al. Efficacy of varicocele embolization versus ligation of the left internal spermatic vein for improvement of sperm quality. Int J Androl. 15 (4), 338-344 (1992).
  28. Watanabe, M., et al. Minimal invasiveness and effectivity of subinguinal microscopic varicocelectomy: a comparative study with retroperitoneal high and laparoscopic approaches. Int J Urol. 12 (10), 892-898 (2005).
  29. Orhan, I., et al. Comparison of two different microsurgical methods in the treatment of varicocele. Arch Androl. 51 (3), 213-220 (2005).
  30. Ito, H., Kotake, T., Hamano, M., Yanagi, S. Results obtained from microsurgical therapy of varicocele. Urol Int. 51 (4), 225-227 (1993).
  31. Ferguson, J. M., Gillespie, I. N., Chalmers, N., Elton, R. A., Hargreave, T. B. Percutaneous varicocele embolization in the treatment of infertility. Br J Radiol. 68 (811), 700-703 (1995).
  32. Peterson, A. C., Lance, R. S., Ruiz, H. E. Outcomes of varicocele ligation done for pain. J Urol. 159 (5), 1565-1567 (1998).
  33. Biggers, R. D., Soderdahl, D. W. The painful varicocele. Mil Med. 146 (6), 440-441 (1981).
  34. Nabi, G., Asterlings, S., Greene, D. R., Marsh, R. L. Percutaneous embolization of varicoceles: outcomes and correlation of semen improvement with pregnancy. Urology. 63, 359-363 (2004).
  35. Breu, F. X., Guggenbichler, S., Wollmann, J. C. 2nd European consensus meeting on foam sclerotherapy 2006, Tegernsee, Germany. Vasa. 37 (Suppl 71), 1-29 (2008).

Access restricted. Please log in or start a trial to view this content.

Reprints and Permissions

Request permission to reuse the text or figures of this JoVE article

Request Permission

Tags

Varicocele TreatmentHigh LigationIntraoperative EmbolizationPolidocanol FoamSpermatic VeinPampiniform PlexusScrotal EdemaVenous LigationSclerosant InjectionTesticular Arteries

Related Articles